第一篇：我國常用護理診斷教案

我國常用20個護理診斷/問題介紹

注：衛生部護理中心，受衛生部醫政司委托，于1998年6月16日成立了全國護理診斷問題研究小組，以下是首次經討論研究通過的20個護理診斷/問題名稱、定義、相關因素、診斷依據和護理措施。謹供參考使用。

睡眠型態紊亂（睡眠紊亂）

定義：由于睡眠規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

依據：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

相關因素：

1.與疾病引起的不適有關，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。

注：該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因，如與呼吸困難有關、與尿失禁有關。

2.與焦慮或恐懼有關；

3.與環境改變有關；

4.與治療有關； 5.與持續輸液有關。

預期目標：

1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力較充沛。

護理措施：

1.安排有助于睡眠和休息的環境，如：（1）保持睡眠環境安靜，避免大聲喧嘩。（2）在病人睡時間關閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。（3）保持病室內溫度舒適，蓋被適宜。

2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。

4.有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

5.提供促進睡眠的措施，如：（1）睡前減少活動量。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。（4）給以止痛措施和舒適的體位。（5）聽輕柔的音樂，提供娛樂性的讀物。（6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫囑給鎮靜催眠藥，并評認效果。

8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

軀體移動障礙

定義：個體獨立移動軀體的能力受限。

依據：

1.不能有目的地移動軀體。

2.強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引、石膏固定。

相關因素：

1.與體力和耐力降低有關。

2.與疼痛和不適有關。

3.與意識障礙有關。

4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。

5.與骨折有關。

6.與醫療限制有關，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）

預期目標：

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2.病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡、無血栓性靜脈炎、排便正常。

3.病人在幫助下可以進行活動。

4.病人能獨立進行軀體活動。

護理措施：

1.評估病人軀體移動障礙的程度。

2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。

3.指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。

4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。

5.在移動病人時保證病人的安全。

6.預防不活動的并發癥，如：（1）保持肢體功能位。（2）協助病人經常翻身，更換體位。（3）嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。（4）適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。（5）鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。（6）采用預防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑）。

7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

自理缺陷

【定義】個體處于不能獨立完成自理活動的狀態。

【依據】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關因素】

1.與體力或耐力下降有關。

2.與意識障礙有關。

3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。

4.與骨折有關。

5.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定。

6.與臥床有關。

7.與精神障礙有關。

【預期目標】

1.病人能夠安全地進行自理活動。

2.病人能恢復到原來的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現為＿＿＿＿＿＿＿。

【護理措施】

1.評估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。

7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

皮膚受損（度褥瘡）

【定義】個體的皮膚已有損傷。

【依據】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：Ⅱ°的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關因素】

1.與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關）。3.與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。5.與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關）。

6.與皮膚水腫有關。

7.與惡液質有關。

8.與放射治療有關。

9.與皮膚感覺障礙有關。

10.與瘙癢有關。

【預期目標】

1.破損皮膚不出現繼發感染。

2.不出現新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復述皮損護理的要點。

【護理措施】

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：⑴保證局部清潔、干燥、免持續受壓、按時換藥；⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士；⑶關節處皮損需嚴格限制局部活動。

3.預防發生皮損的護理措施：⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養不良者：①內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時、適宜；③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受傷的危險（有褥瘡的危險）

【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態

【預期目標】

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。

2.病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。

3.病人不發生皮膚損傷。

【相關因素】與【護理措施】請參考“皮膚受損”的相關內容。

清理呼吸道無效

定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態。

依據：

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現。

相關因素：

1.與痰液粘稠有關。

2.與痰量多有關。

3.與身體虛弱或疲乏有關。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。

5.與限制咳嗽疼痛有關。

6.與昏迷有關。

預期目標： 1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫紺、呼吸困難等表現減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發生窒息。

護理措施：

1.觀察病人痰液的性質、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發生。

3.囑患者每2-4小時做深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然 后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室濕在18-22℃，濕度在50-60%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。

7.有大量膿液的患者應做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應及時吸痰。

9.對于痰液粘稠的患者：（1）應保證攝入足夠的水份，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水在1500ml以上。（2）遵醫囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。

疼痛

定義：個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。

依據：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。

相關因素：

1.與組織創傷有關。

2.與組織炎癥有關。

3.與組織缺血、缺氧有關。

4.與體位不適有關。

5.與臥床過久有關。

6.與局部受壓有關。

7.與化學物質刺激有關。

8.與晚期癌癥有關。

預期目標：

1.主訴疼痛消除或減輕。

2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。

護理措施：

1.觀察、記錄疼痛性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素。

2.遵醫囑給予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后效果。

3.調整舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導病人和家屬正確使用鎮痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導。

7.指導病人應用松馳療法。

體溫升高

定義：機體體溫高于正常范圍。

依據：體溫高于正常范圍，病人主訴發熱、不適。

相關因素：

1.與感染有關。

2.與無菌性組織損傷有關。

3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、內分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調節中樞功能失調有關。

注：某些病人體溫升高原因不明時，最好不使用此診斷，建議從發燒導致對其他功能影響的反應，如活動無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫過高”作為相關因 素陳述。

預期目標：

1.體溫不超過38.5℃。

2.病人自述舒適感增加。

護理措施：

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

3.保持室內通風，室溫在18-22℃，濕度在50-70%。

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時測量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。

11.高熱患者予吸氧。

便秘

【定義】個體排便次數減少，糞便干硬，伴排便費力。

【依據】

1.大便次數少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時費力、疼痛。

【相關因素】

1.與液體攝入不足有關。

2.與攝入纖維不足有關。

3.與長期臥床有關。

4.與排便環境有關。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關。6.與長期使用緩瀉劑有關。

【預期目標】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時排便習慣。

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。

3.為臥床病人創造良好的排便環境。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制排便。

7.指導病人養成定時排便的好習慣。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養不足

【定義】個體處于攝入的營養不能滿足機體需要的狀態。【依據】

1.體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105）。

2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關因素】

1.與機體代謝率有關。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。

2.與營養物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。

3．與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關；與吞咽困難有關）。

4．與缺乏正確營養知識有關。

5．與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態時

6．與偏食有關。

7．與節食或神經性厭食有關。

8．機體對營養物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。

【預期目標】

1.能說出導致營養不足發生的原因。

2.能攝入足夠的營養素。

3.營養狀態有所恢復，表現在-。

【護理措施】

1.將病人的營養狀況的評估結果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6.協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。

8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。

9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養的攝入量。

12.對疼痛病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫囑進食前給予止吐劑。

14.注意監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。15.向病人及家屬推薦食物營養成份表。

有外傷的危險

【定義】個體適應好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態。

【相關因素】

1.與頭暈/眩暈有關。2.與疲乏、無力有關。

3.與意識改變有關。

4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。

5.與平衡障礙有關。

6.與肢體活動障礙有關。

7.與缺乏防護知識有關。

8.與癲癇有關。

9.與精神障礙有關。

【預期目標】

1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

3.病人不發生意外。

【護理措施】

1.向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用呼叫系統。

2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協助病人按時服用鎮痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為

次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發作時間及持續時間。

14.病人抽搐發作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險

【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統功能退化的危險狀態。如肌肉萎縮、關節僵直、足下垂。

【相關因素】

1.與重度營養不良有關。

2.與無力活動有關。

3.與長期臥床有關。

4.與活動減少有關。

5.與缺乏正確訓練有關。

6.與癱瘓有關。

7.與劇痛有關。

8.與限制活動有關。

9.與大范圍燒傷（創傷、瘢痕）有關。

【預期目標】

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復訓練器具。

3.病人顯示主動進行康復訓練。

4.病人不出現廢用綜合征。

【護理措施】

1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。

2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。3.計劃病知道病人主動活動。

4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛生護理：皮膚、頭發、口腔、會陰護理。

7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔粘膜改變

【定義】指個體口腔黏膜/組織已發生破損。

【依據】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。2.主訴口腔內疼痛不適。

【相關因素】

1.與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關。

2.與禁食有關。

3.與感染（發燒）有關。

4.與唾液分泌減少有關。

5.與張口呼吸有關。

6.與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關。

【預期目標】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛生的方法。

【護理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛生（根據病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛生保健知識。

有口腔粘膜改變的危險

【定義】個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預期目標】

1.病人能積極配合口腔清潔護理。

2.病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態。

【護理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內容參考“口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力 【定義】個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。

【依據】

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動后有異常的心率或血壓反應；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。

【相關因素】

1.與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。

3.與長期臥床有關。

4.與營養不良有關。

5.與過度肥胖有關。

6.與身體虛弱有關。

注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關（活動無耐力：與重度感染有關）。

【預期目標】活動耐力提高。

【護理措施】

1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

2.合理安排活動計劃。

3.監測患者對活動的反應并交給患者自我監測的技術： ⑴ 測量休息時脈搏。⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。⑶活動后3分鐘測脈搏。⑷告訴患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫務人員：活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規律；活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動后疲勞。

語言溝通障礙

【定義】個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據】

1.說話或發音困難。

2.嚴重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會使用、不理解通用語言。

【相關因素】

1.與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。

2.與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關。

【預期目標】建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。

⑵對于有精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】病人即將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。

【依據】 1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。

2.認知方面：可表現為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現實等。

3.生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現。

【相關因素】

1.與預感到個體健康受到威脅有關。

2.與手術/檢查有關。

3.與診斷不明（預后不清）有關。

4.與不適應環境有關。

5.與已經預感到將要失去親人（離婚）有關。

6.與擔心社會地位改變（擔心事業受到影響）有關。

7.與經濟困難有關。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。

【預期目標】

1.能說出應對焦慮的原因及自我具體表現。

2.能運用應對焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，并對其焦慮程度作出評價。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。

5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯系。

6.創造安靜、無刺激的環境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不良影響。

9.幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。

10．幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。

11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。

【依據】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

4.軀體反應可表現為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈厥、胃腸活動減退、厭食等。

【相關因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體征減少。【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫源性相關因素。

3.充分地介紹與病人有關的醫務人員、衛生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。

6.兒童患者可請父母適當陪伴。

7.根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松弛術、瑜珈術等。

8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

潛在并發癥（Potential Complication簡稱P.C）

【概念】是護理人員無法獨立預防的一些生理并發癥，這些并發癥是需要護理人員通過檢測及時發現，同時又是能運用護理措施和執行醫囑來共同處理的。

【各系統常見的并發癥】

1.心血管系統常見的并發癥：

PC：心力衰竭

PC：心律失常 PC：心源性休克 PC：心肌梗塞/再梗塞 PC：心臟驟停 PC：出血 PC：栓塞 PC：高血壓危象

2.呼吸系統常見并發癥：

PC：呼吸衰竭

PC：氣胸 PC：肺性腦病 PC：咯血/再咯血 PC：窒息 PC：感染

3.消化系統常見并發癥：

PC：消化道出血

PC：穿孔 PC：肝昏迷 PC：消化道梗阻 PC：電解質紊亂

4.神經系統常見并發癥：

PC：顱內高壓 PC：腦出血 PC：驚厥發作 PC：腦水腫 PC：窒息PC：感染

5.泌尿系統常見并發癥：

PC：急性腎衰

PC：尿潴留 PC：水電解質酸堿平衡失調 PC：感染 PC：出血/再出血

6.生殖系統常見并發癥：

PC：產前出血

PC：早產 PC：胎兒窘迫 PC：產后出血 PC：妊娠合并高血壓綜合征 PC：產褥感染

7.血液系統常見并發癥：

PC：出血

PC：感染 PC：貧血

8.肌肉骨骼系統常見并發癥：

PC：病理性骨折

PC：廢用綜合征 PC：下肢靜脈血栓形成 PC：微循環障礙

9.內分泌系統常見并發癥：

PC：甲癥

10.免疫系統常見并發癥：

PC：感亢危象

PC：低血糖反應 PC：酮癥酸中毒 PC：電解質紊亂 PC：低鈣血染

PC：過敏反應

11.藥物治療常見并發癥：

抗凝血治療的副作用

PC：出血；抗腫瘤治療的副作用 PC：化療藥物副作用； 抗心律失常治療的副作用 PC：洋地黃中毒

注：此合作性問題的陳述方式可以寫名相關因素，如PC出血與抗凝治療有關。

12.與手術有關的常見并發癥：

PC：切口裂開

PC：切口感染 PC：肺不張 PC：失血/術后休克

【舉例說明】

一、潛在并發癥：心律失常

【護理措施】

1.采取檢測措施及時發現心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。

2.及時發現與識別常見心律失常的心電圖。

3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監護儀。

4.嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。

5.必要時給予氧氣吸入。

6.監測電解質及氧飽和度的情況。

7.監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

二、潛在并發癥：消化道出血/再出血

【護理措施】

1.嚴密觀察嘔血與黑便的發生（變化），并記錄其量與性質。監測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。

2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫囑應用止血劑或輸血。

7.給予患者舒適體位。

8.準備好一切急救藥物。

三、潛在并發癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護理措施】

1.嚴密監測血壓、尿常規及24小時出入量。

2.每日監測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。

4.根據病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。

5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養環境安靜、空氣流通。

7.監測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時發現胎盤早剝等情況。

9.按醫囑及時給予鎮靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。

四、潛在并發癥：洋地黃中毒

【護理措施】

1.給藥時間、劑量準確。

2.應用洋地黃藥物前后監測心率、心律，當HR＜60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監測血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴重損傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒）。

7.如發現各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。

有感染的危險

【定義】個體處于易受病原體侵犯的危險狀態

【相關因素】

1.與皮膚破損有關。

2.與靜脈留置有關。

3.與分泌物排出不暢有關。

4.與長期臥床有關。

5.與留置導尿有關。

注：“有感染的危險”與“潛在并發癥：感染”的根本區別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染發生。

【預期目標】

1.病人能復述感染的危險因素。

2.病人無感染發生。

【護理措施】

1.嚴格執行無菌操作技術。

2.嚴格觀察與感染相關的早期征象。

3.按需要進行保護性隔離。

4.限制探視人數。

5.鼓勵病人進食營養豐富的飲食。

6.檢測體溫每四小時1次。

7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。

8.向病人講解導致感染發生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。

9.按醫囑使用抗生素。

第二篇：護理診斷

護理診斷大全：1營養失調：高于機體需要量 2營養失調：低于機體需要量3營養失調：潛在高于機體需要量4 有感染的危險5有體溫改變的危險6體溫過低 7 體溫過高 8 體溫調節無效 9 反射失調 10 便秘11 腹瀉12大便失禁13排尿異常14壓迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿儲留20組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)21體液過多 23體液不足24體液不足的危險25心輸出量減少26氣體交換受損27清理呼吸道無效28低效性呼吸型態29 不能維持自主呼吸30呼吸機依賴31有受傷的危險32有窒息的危險 33有外傷的危險34有誤吸的危險35自我防護能力改變36組織完整性受損37口腔粘膜改變38皮膚完整性受損39有皮膚完整性受損的危險40 調節顱內壓能力下降42語言溝通障礙43 社會障礙44 社交孤立 45有孤立的危險46角色紊亂 47父母不稱職 48有父母不稱職的危險49精神困擾50增進精神健康：潛能性 51 個人應對無效52 調節障礙53防衛性應對54防衛性否認55家庭應對無效：失去能力Family 56家庭應對無效：妥協性57家庭應對：潛能性58社區應對：潛能性 59社區應對無效60遵守治療方案無效(個人的)61不合作(特定的)62遵守治療方案無效(家庭的)63遵守治療方案無效(社區的)64遵守治療方案有效(個人的)65抉擇沖突(特定的66尋求健康行為(特定的)67軀體移動障礙68有周圍血管神經功能障礙的危險 69有圍手術期外傷的危險 70活動無耐力71 疲乏 72有活動無耐力的危險 73睡眠狀態紊亂74娛樂活動缺乏 75 持家能力障礙76保持健康的能力改變77 進食自理缺陷78吞咽障礙79 沐浴／衛生自理缺陷80穿戴／修飾自理障礙81入廁自理缺陷 82 自我形象紊亂83自尊紊亂84長期自我貶低 85 情境性自我貶低86自我認同紊亂87感知改變(特定的)(視、聽、運動、味、觸、嗅)88 單側感覺喪失89絕望90無能為力91 知識缺乏(特定的)92定向力障礙93突發性意識模糊94漸進性意識模糊 95思維過程改變記憶力障礙96 疼痛 97 慢性疼痛98功能障礙性悲哀99預感性悲哀

第三篇：常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態紊亂

營養失調

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發紺。

（1和2為必要依據）

便秘：1）每周排便次數少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養失調：低于機體需要量 ① 監測并記錄病人的進食量

② 按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。

④要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據不同的原因制定相應的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。②

根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫囑給病人用有關藥物。⑧

按醫囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規的排便型態。④預防壓瘡：

⑤進行關節活動鍛煉（次數依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關節活動的鍛煉。

（2）從主動的全關節活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。

④臥床期間協助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫生做出正確判斷

②根據病情鼓勵患者進流質或半流質，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據醫囑靜脈補充營養

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發生、發展規律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。②將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環境，如：

（1）保持周圍環境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監測病人受感染的癥狀、體征。? 監測病人化驗結果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監督搞好個人衛生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。

?

各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養、水分和維生素。

?

根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經常檢查并協助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質、部位、持續時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫囑給予鎮痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關

①教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；

②監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態檢測與評估格拉斯意識障礙指數及反應程度，了解意識情況，發生變化立即通知醫生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當的肢體活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質的平衡，給予營養支持，計錄出入量，不能經口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內壓：無禁忌抬高床頭，遵醫囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創造安全安靜環境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第四篇：護理診斷英語

128個護理診斷-醫學英語NANDA通過的以人類反應型態（Human ResPonse Patterns）的分類方法。現將人類反應型態分類方法的128個護理診斷分列如下：

（1）交換（Exchanging）

營養失調：高于機體需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）營養失調：低于機體需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements）

營養失調：潛在高于機體需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）

有感染的危險（Risk for Infection）

有體溫改變的危險（Risk for Altered Body Temperature）

體溫過低（Hypothermia）

體溫過高（Hyperthermia）

體溫調節無效（Ineffective Thermoregulatlon）

反射失調（Dysre flexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（Perceived Consttipation）

結腸性便秘（Colonic Constipation）

腹瀉（Diarrhea）

大便失禁（Bowel Inconttinence）

排尿異常（Altered Urinary Elimination）

壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence）

反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）

急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）

功能性尿失禁（Functional Incontlnence）

完全性尿失禁（Total Incontlnencd

尿儲留（Urinary Retentron）

組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管）（Altered Tissue

Perfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral）體液過多（Fluid Volume Excess）

體液不足（Fluid Volume Deficit）

體液不足的危險（Risk for Fluid VolUme Deficit）

心輸出量減少（Deer.a.ed CardlacouPu）

氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse）

清理呼吸道無效（Ineffecthe Airway Clearance）

低效性呼吸型態（Ineffective Breathing Pattern）

不能維持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation）

呼吸機依賴（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR）

有受傷的危險（Risk for Injury）

有窒息的危險（Risk for Suffocation）

有外傷的危險（Risk for Trauma）

有誤吸的危險（Risk for Aspiration）

自我防護能力改變（Altered Protection）

組織完整性受損（ImPaired Tissue Integrity）

口腔粘膜改變（Altered Oral Mucous Membrance）

皮膚完整性受損（ImPaired Skin Integrity）

有皮膚完整性受損的危險（Risk for ImPaired Skin Integrity）

調節顱內壓能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）

精力困擾（Energy Field distubance）

（2）溝通（Communicating）

語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon）

（3）關系（Relating）

社會障礙（Impaired Soial Interatlon）

社交孤立（Social Isolition）

有孤立的危險（Risk for.Lonelines.）

角色紊亂（Altered Role Performance）

父母不稱職（Altered Parenting）

有父母不稱職的危險（Risk for Altered Parenting）

有父母親子依戀改變的危險（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障礙（Sexual Dysfunction）

家庭作用改變（Altered Family Process）

照顧者角色障礙（Caresiver Role Strain）

有照顧者角色障礙的危險（Risk for Caregiver Role Strain）

家庭作用改變：酗酒（Altered Family Process： Alcoholism）

父母角色沖突（Parental Role Conflict）

性生活型態改變（Altered SexualityPatterns）

（4）賦予價值（Valuing）

精神困擾（Spiritual Distress）

增進精神健康：潛能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）

（5）選擇（Choosing）

個人應對無效（Ineffctive Individual Coping）

調節障礙（ImPaired Adjustment）

防衛性應對（Defensive Coping）

防衛性否認（Ineffective Denial）

家庭應對無效：失去能力（Ineffective Family Coping：Disabling）

家庭應對無效：妥協性（Ineffectiv Family Coping：Compromised）

家庭應對：潛能性（Family CoPing： Potential for Growth）

社區應對：潛能性（Potential for Enhanced Community CoPing）

社區應對無效（Ineffective Community Coping）

遵守治療方案無效（個人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）

不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）

遵守治療方案無效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（（Families）

遵守治療方案無效（社區的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen： Community）

遵守治療方案有效（個人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual）

抉擇沖突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）

尋求健康行為（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）

（6）活動（Moving）

軀體移動障礙（ImPaired Physical Mobility）

有周圍血管神經功能障礙的危險（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction）有圍手術期外傷的危險（Risk for Perloperatlve Positioning Injury）

活動無耐力（Activity Intolerance）

疲乏（Fatigue）

有活動無耐力的危險（Risk for Activity Intolerance）

睡眠狀態紊亂（SleepPattern Disturbance）

娛樂活動缺乏（Diversional Activity Deficit）

持家能力障礙（Impaired Home Maintenance Management）

保持健康的能力改變（Altered Health Maintenance）

進食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）

吞咽障礙（Impaired Swallowing）

母乳喂養無效（Ineffective Breast Feeding）

母乳喂養中斷（Interrunted Breast1ceding）

母乳喂養有效（Effective Breast feeding）

嬰兒吸吮方式無效（Ineffective Infant Feeding Pattern）

沐浴／衛生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）

穿戴／修飾自理障礙（Dressing／Grooming Self Care Deficit）

入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）

生長發育改變（Altered Growth and Development）

環境改變應激綜合征（Relocation Stress Syndrome）

有嬰幼兒行為紊亂的危險（Risk for Disorganized Infant Behavior）

嬰幼兒行為紊亂（Disorganized Infant Behavior）

增進嬰幼兒行為（潛能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor）

（7）感知（Perceiving）

自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance）

自尊紊亂（SolfEsteem disturbance）

長期自我貶低（Chronic Low Self Esteem）

情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem）

自我認同紊亂（Personal Identity disturbance）

感知改變（特定的）（視、聽、運動、味、觸、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）

（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）

單側感覺喪失（Unilateral Neglect）

絕望（Honelessness）

無能為力（Powerlessness）

（8）認知（Knowing）

知識缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）

定向力障礙（Impaired Environmental Interpretation）

突發性意識模糊（Acute Confusion）

漸進性意識模糊（Chronic Confusion）

思維過程改變（Altered Thought Processes）

記憶力障礙（ImPaired Memoryy）

（9）感覺（Feeling）

疼痛（Pain）

慢性疼痛（Chronic Pain）

功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins）

預感性悲哀（AnticiPatory Crieving）

有暴力行為的危險：對自己或對他人（Risk for Violence： Self-Directed or drected at Others）

有自傷的危險（Risk for Self－Mutilation）

創傷后反應（Post－Trauma Response）

強奸創傷綜合征（RaPe－Trauma Syndrome）

強奸創傷綜合征：復合性反應（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）強奸創傷綜合征：沉默性反應（Rape－Trauma Syndrome：Silent）

焦慮（Anxiety）

恐懼（Fear）

第五篇：心理護理診斷

依據北美護理診斷協會對護理診斷所下的定義，我國學者葛慧坤教授對心理護理診斷做出這樣的解釋：“心理護理診斷是對一個人生命過程中心理、社會、精神、文化方面的健康問題反應的陳述，這些問題是屬于心理護理職責之內，是能用心理護理方法加以解決的。”截止到2000年，北美護理診斷協會已制訂了155項護理診斷，其中約三分之二的護理診斷描述的是心理、社會方面的健康問題。我國有學者在學習、參照北美護理診斷協會有關內容的基礎上，本著一要對臨床護理工作具有實際指導意義，二要適合我國的國情，三要易被我國廣大護理工作者所理解、接受的宗旨，篩選出目前我國臨床常用的九個心理護理診斷，現介紹如下。

（1）無效性否認。無效性否認是指個體有意或無意地采取了一些無效的否認行為，試圖減輕因健康狀態改變所產生的焦慮或恐懼。

（2）調節障礙。調節障礙是指個體處于不能改善和調整其生活方式或行為，以使其適應健康狀況變化的狀態。

（3）語言溝通障礙。語言溝通障礙是指個體在與人交往過程中，使用或理解語言的能力處于降低或喪失的狀態。亦即個體表現出不能與他人進行正常的語言交流。

（4）自我形象紊亂。自我形象紊亂是個體對自身身體結構、外觀、功能的改變，在感受、認知、信念及價值觀方面，出現健康危機。

（5）照顧者角色障礙。照顧者角色障礙是指照顧者在為被照顧者提供照顧的過程中，所經受的或可能將經受的軀體、情感、社會和（或）經濟上的沉重負擔狀態，照顧者感受到難以勝任照顧他人的角色。

（6）預感性悲哀。預感性悲哀是指由于感知個人或家庭可能發生的喪失（人物、財物、工作、地位、理想、人際關系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應。

（7）精神困擾。精神困擾是指個體處于一種對其生命提供力量、希望和意義的信念或價值系統發生紊亂的狀態，也就是說個體的信仰、價值觀處于一種紊亂的狀態。

（8）焦慮。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現的威脅或危險時，所感受到的一種不愉快的情緒體驗。

（9）恐懼。恐懼是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。