第一篇：感冒病常見護理診斷及措施

護理問題：發熱-外邪襲表，衛表不和

預期目標；1.病人能配合降溫措施 2.避免高熱所致的并發癥

護理措施：1.觀察體溫變化，每四小時測體溫1次，若體溫上升至39.0℃以上者可予針刺合谷、曲池等穴，留針20分鐘，或遵醫囑肌注柴胡注射液4毫升以退熱。若邪熱入里，高熱有汗，予以50%酒精或溫水擦浴等物理降溫，半小時后觀察熱退效果2.臥床休息，病史溫、濕度適宜，空氣流通，避免直接吹風3.鼓勵病人多飲水如溫開水、淡鹽水、蘆根煎湯代茶，每日飲水量不少于2000毫升4.保持口腔清潔，用銀花甘草液漱口，每日3次5.中藥宜溫服，藥后蓋被安臥，并觀察汗出情況。汗多者用干毛巾拭干，更換濕衣，切勿吹風6.保持大便通暢，以通腑退熱7.飲食宜清淡、富含營養的半流質 護理問題，頭痛-風寒、風熱、暑濕之邪上犯清竅 預期目標：病人能掌握緩解頭痛的方法，使癥狀減輕

護理措施：多食新鮮蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、雞蛋、肉類等高蛋白食物1.觀察頭痛部位、痛勢及程度，若頭痛項強、高熱抽風，應立即匯報醫生，做好急救準備2.按摩或針刺印堂、太陽、合谷等穴，留針20分鐘，以緩解頭痛3.頭痛畏風者囑用布包扎頭部或帶帽4.頭脹者用菊花10克泡茶，以清利頭目；暑濕頭痛者可用藿香、佩蘭、薄荷煮湯代茶，以清暑利濕

護理問題：鼻塞、流涕-外邪襲表，肺氣失宣

預期目標：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人癥狀減輕至消失

護理措施：注意保暖，避免直接吹風，外出戴口罩2.熱敷鼻額部，蒸汽吸入每日3次。經常按揉迎香穴，以通鼻竅3.觀察流涕的色、質、量、氣味的變化，以了解屬寒屬熱的性質4.指導病人掌握正確的取涕方法，切忌暴力擠壓，以防止導致急性失聰或鼻腔出血 護理問題：咳嗽-外協犯肺，肺失宣降

預期目標：病人得到有效的護理，使癥狀減輕至消失

護理措施：1.風寒咳嗽可用生姜、蔥白、紅糖適量煎湯代茶，以祛邪止咳，或遵醫囑給服肺寧合劑30毫升或半夏露15毫升2.風熱咳嗽可吃梨、枇杷、蘿卜等新鮮水果或遵醫囑給服麻杏止咳糖漿20毫升3.咽痛者給予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜噴喉，每日3次4.咳聲嘶啞者督促病人不要高聲講話，安靜休息，并給予胖大海數枚泡茶5.觀察咳嗽的性質、時間，咯痰夾血應報告醫生6.風熱感冒忌食辛辣煙酒刺激之品，風寒感冒忌食生冷瓜果 護理問題：四肢酸痛-風寒夾濕，困遏肌表

預期目標：1.病人能掌握緩解疼痛的方法2.癥狀緩解至消失

護理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指導病人掌握按摩四肢的方法：用手掌從上到下書序按摩2.時感流行，每日用紫外線行空氣消毒30分鐘至1小時3.痛甚可針灸足三里、陽陵泉、三陰交，留針20分鐘，以活血通絡4.取舒適體位 護理問題：缺乏保健知識-1對病因不了解2.生活起居無規律 預期目標：病人得到合理保健指導

護理措施：1.向病人介紹預防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加強體育鍛煉，增強體質。疾病流行季節外出要戴口罩，少去公共場所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒應及時治療，避免病邪傳變入里，出現發熱不退、心悸、心慌等癥狀 護理問題：潛在心悸-外邪由表入心

預期目標：病人得到嚴密觀察，及時發現心悸先兆

護理措施：1.注意觀察心率、脈搏的變化及有無胸悶、心慌等癥，若心率每分鐘120次以上或40-50次以下，有頻發早搏，應及時報告醫生，并給予吸氧2.協助、陪送病人進行各項檢查3.保持病室環境安靜，減少探視，各項操作動作輕緩，杜絕突發響聲 護理問題：潛在風溫-風熱犯肺，肺氣失肅 預期目標：病人得到嚴密觀察，及時發現風溫先兆 護理措施：參照風溫篇護理措施

第二篇：ICU常見護理診斷及護理措施（定稿）

ICU常見護理診斷及護理措施

清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關

護理措施

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1、設專人護理。

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2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

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3、每2小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.?

4、保持室內空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。

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5、密切監測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發生。

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6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質、顏色和氣味，并記錄。?

7、非禁食的病人每日水攝入量在2000以上。

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8、聽診雙側呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時行霧化吸入。?

9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。

中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調節失常

? ? ? ? ? ? ? 護理措施

1監測病人體溫，每4小時一次

2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時要囑病人多飲水，或遵醫囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。加強基礎護理

皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關

? 護理措施: ?

1、根據患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

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2、穿棉質衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。?

3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。?

4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚 ?

5、適當使用壓束帶，以免抓破皮膚。

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6、加強飲食護理，改善營養狀況，增強機體抵抗力。

氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關

? 護理措施

? 1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。? 2保持病房內合適的溫度和濕度。

? 3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。

? 4遵醫囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

引流低效能與術后引流管折疊，扭曲等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫。

5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口

6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。

營養失調低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養供給不能滿足身體所需有關

? 護理措施

? 1非禁食患者鼓勵其進食流質，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質。

? 2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質，調查輸液速度和順序，保證按時按量補給。

? 3 遵醫囑定時抽血查生化指標，及時追回結果，如有異常，及時報告醫師加以糾正。

? 7長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質的心電圖表現，結合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。

軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1保證病人舒適體位。

2翻身拍背，每2小時一次。3做好生活護理。

4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

6補充足夠水分，加強腹部按摩，預防便秘。

自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關

? 護理措施: ? 1做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。

? 2每2小時翻身拍背一次。

? 3及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。? 4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。? 5嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死 語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關

? ? ? ? 護理措施：

1主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達清楚。

3氣管插管、氣管切開病人發音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達自己的需要。

腦組織灌注量不足與顱內出血，顱內壓升高，腦水腫等有關

? 護理措施：

? 1病人靜臥，抬高床頭15-30o體位，意識障礙者去頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。

? 2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。

? 3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。

? 4持續心電監護監測生命體征的變化，一旦出現異常，及時報告醫生處理。? 5視病情調節輸液速度，準確記錄24小時出入水量。

? 6保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現異常及時報告醫生并協助處理。

? 7遵醫囑及時、準確留取各種檢驗標本

意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1監測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。2保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。3保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。

4預防繼發性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。? 5做好相關生活護理

有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1嚴格按醫囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現異常及時報告醫生。2高熱時及時補充水分、及時采取降溫措施。3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負擔。

4嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫囑使用抗利尿及降糖藥物。

? 5腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。

有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關

? 護理措施：

? 1臥床病人使用氣墊床。

? 2幫助病人改變體位時，動作輕穩，方法正確。? ? ? ? 3使用約束帶時，不可環形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4對躁動、精神障礙患者遵醫囑使用鎮靜劑。

5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6做好生活護理。

腹脹、腹瀉的可能與腸內營養應用有關

? ? ? ? ? 護理措施

1、滴入速度應緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調節滴速。

2、營養液溫度適宜，采取各種保溫方法。

3、自備營養液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。

4、加強活動，作腹部環行按摩促進腸蠕動，每日3-5次，每次10-20分鐘。

生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關

? 護理措施

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1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐，清醒及血壓平穩后給予半臥位。

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2、掌握病人基礎生命體征，根據要求監測生命體征并正確記錄，發現異常變化及時匯報醫生并處理。

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3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

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4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現象。

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5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。?

6、床邊備好搶救藥物及用物。

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7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。

自我形象紊亂與術后功能受損，引流管留置有關

? 護理措施

? 1.與病人建立良好的護患關系，關心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。

? 2.鼓勵病人提出內心所憂慮的事情，并耐心解釋。? 3.努力使病人了解此形象只是暫時的。? 4.與家屬聯系，給病人更多的愛和關心。

? 5.鼓勵病人進行適當的自我修飾，增強自信心。

? 6.鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交住等

ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮靜止痛藥物等有關

? 護理措施：

? 1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發現先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質的平衡、補充營養。

2保持室內清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監護儀等儀器設備發出的聲音調至合適大小。

? 3熟練掌握儀器的性能、操作規程、注意事項，并能對有關數據、圖像、檢驗結果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監護儀報警時，要沉著鎮定，反應迅速，避免造成進展氣氛。

4加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參與心理護理

? 5及時有效地鎮痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力

疼痛與手術創傷或外傷等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。

2對慢性疼痛病人進行注意力轉移，創造積極愉快的環境與情緒。

3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。

4對于病人不恰當的疼痛表現不予積極鼓勵和關心，幫助病人培養健康有益的行為。

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5遵醫囑適當使用鎮痛藥。

有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關

? 護理措施：

? 1正確判斷窒息原因，對因處理.2床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關搶救用物。

? 3凡氣管切開或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。

? 4插胃管時，將胃管常規長度再往深延長7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復原體位以防意外。

有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監測等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內溫度22～24℃，相對濕度55%～65%。2遵守ICU的制度，規范無菌操作，避免交叉感染

3嚴格控制非工作人員出入ICU，規范消毒隔離制度

4密切觀察病人感染的征象，遵醫囑合理使用抗生素。5正確護理切開的管道和其他引流管。6如有皮膚破損，及時換藥，預防受壓。7監測體溫變化，每4小時一次 有顱內再出血的可能與顱內壓增高，術中止血不徹底等有關

? 護理措施: ? 1監測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。

? 2昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300 ml，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。

? 3翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩后開始被動運動訓練.? 4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。

? 5神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮靜劑。

? 6舌根后墜明顯時，取側臥位；及時清除氣管內分泌物，合并呼吸節律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢 ? 7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。

潛在并發征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等

? ? ? ? ? 護理措施: 1密切觀察病人病情，定期監測血氣、血象、生化值等變化。2完善相關檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。

3可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發作等，發作時可用安定等控制抽搐。4適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發生。

有牽引無效的可能與牽引設置不當有關

護理措施：

1做好心理護理，使病人積極配合

2維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有周圍神經血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關

? 護理措施: ? 1在承受范圍下，每2小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

? 2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。? 3加強肢體的功能鍛煉

? 4維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察 ? 5保持有效牽引

? 6加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關 ?

護理措施有：

? 1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；

? 2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫囑給予鎮靜劑；

? 3迅速建立各種監測：配合醫生進行中心靜脈壓或漂浮導管監測，留置導尿監測尿量，準備好靜脈切開包；

? 4昏迷者按昏迷常規護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；

? 5密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發生急性肺水腫。升壓藥物應根據血壓進行調節，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；

? 6病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。

心輸出量減少與肺動脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關

? 護理措施

? 1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現，持續心電監護儀監測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。? 2用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。

? 3保持安靜，必要時給予鎮靜劑。

? 4觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。

? 5遵醫囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。

? 6準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮靜藥物。

體液過多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲留有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。

4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。

? 5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量。

潛在并發癥低心排出量與術后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關

? 護理措施：

? 1及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。

? 2 測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時1次，重癥病人每小時1次。? 3 監測心電圖，了解心律情況。

? 4 術后留置有中心靜脈測壓和，每2小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。

? 5 術后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓1次，記錄每小時引流量，總24小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協助醫師處理。

? 6 協助醫師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發癥-電解質紊亂及酸堿失衡

? 護理措施：

? 1根據病情及時調整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。

? 2準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。? 3及時采集血標本，測定電解質等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。

? 4密切觀察病情變化，定時監測神志及生命體征的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。

? 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。

不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施: 1絕對臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果;嚴密監測呼吸形態的變化,如呼吸頻率、節侓、深度等 3鼓勵及幫助患者實行有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.4嚴格按醫囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進痰液排出.5通氣不足時給予人工輔助呼吸,必要時行氣管切開或氣管插管.6在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注.7合理安排治療和操作時間,盡量保證病人充足的休息時間.潛在并發癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶內水太少，長管與外界相通有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發生意外緊急處理的方法 妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發現并處理意外情況。4 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發感。聽診雙肺呼吸音，及時發現和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。6 發現有引流管脫出，應立即通知醫師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴密觀察，對癥處理。

潛在的出血、感染與腹部損傷有關

? ? ? ? 護理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩，改半坐臥位。2定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。

3手術后48小時內，可給予鎮靜止痛劑。? 4一般術后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質平衡和營養；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

? 5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后24～48小時）協助醫生拔管。

? 6鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。

潛在并發癥：肺不張、肺內感染、呼吸功能衰竭

?

護理措施：

? 1嚴密觀察生命體征的變化，警惕復合傷。

? 2嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現呼吸急促、呼吸困難、發紺，應立即通知醫生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

? 3鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。? 4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有

? 效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調整胸帶的松緊度。? 5血血氣胸病人定時觀察胸腔內積氣積血變化。閉

? 式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀

? 6維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫生行剖胸探查

潛在并發癥-DIC

? 護理措施：

? 1迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環血量，并防止水電解質紊亂。

? 2密切配合迅速做出實驗室檢查，為搶救贏得時機。

? 3遵醫囑使用肝素，應用過程中每4小時測凝血時間一次，并以此來調整用藥量。停藥后連續2-3天仍應檢查凝血時間，以防復發。

? 4補充凝血因子和血小板，密切多器官功能監測：循環、凝血功能、中樞神經系統功能監測等

? 5予2小時監護，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧 ? 6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等 ? 7加強基礎護理

潛在并發癥-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內膜炎

? 護理措施：

? 1注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀 ? 2密切觀察有無血栓和栓塞的表現。

? 3術后根據心功能制定活動計劃，酌情功能鍛煉。? 4加強營養，鼓勵進食。

? 5嚴密監測體溫變化，如出現高熱或持續低熱，瓣膜出現新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應考慮感染性心內膜炎 ? 6抗凝治療過程中定期復查血凝，注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現以上癥狀及時匯報醫生及時處理，暫停用藥，待凝血酶原時間正常后繼續服藥。

? 7安裝臨時心臟起搏器的病人，注意護理時不要牽拉導線，防止脫出，經常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。

低溫麻醉與術中大量輸入低溫液體、庫血以及術中臟器暴露時間過長有關

? 護理措施：

? 1低溫麻醉過程中要監測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達到預期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對保護腦組織有重要意義。

? 2為預防室顫的發生，常規心電監測及血氧飽和度監測。體外除顫器處于備用狀態。

? 3低溫麻醉過程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴張良好，避免發生寒戰。護士應協助麻醉醫生觀察患者唇色、末梢循環的改變并及時報告。

? 4降溫用具如冰水、冰塊，復溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過程中應注意保護好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

? 5術后維持ICU室內溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等

第三篇：手術室護理診斷及措施

手術室護理病歷

（一）術前訪視

1、患者一般情況

（二）護理診斷及措施

護理問題 護理措施

1、有皮膚完整性受損的危險：與術中體位，術中變換體位，手術時間過長及患者年齡過大有關。

（1）術前為病人安排舒適的體位在重要部位及關節處加保護墊。該病人為仰臥位，應注意在肩胛處，肘關節，骶尾部，足跟部加保護墊；注意身下床墊保持平整。

（2）術前在手術床兩側加床擋保護，術中調床時患者體位是否發生改變，如有不適立即調整體位。

（3）避免患者皮膚直接接觸床等鐵質物品，防止使用單雙極時發生電傷。

2、有跌倒墜床的危險；與患者發病以來一直頭暈，肢體活動不利有關。

（1）接患者時在患者上平車前應該在患者下床時給予提醒和攙扶（2）上床是注意攙扶，防止墜床（3）注意合理約束患者，并對患者坐好解釋工作，態度和藹親切。

3、有感染的危險；與手術中免疫機制下降有關

（1）洗手護士嚴格執行無菌操作（2）熟練配合，盡量縮短手術時間（3）防止患者體溫過低，加強保溫措施。

4、焦慮；與陌生環境，不了解手術室知識有關。

與病人解釋腦膜瘤手術相關知識，并告知相關成功病歷，增強病人自信心，消除患者緊張心理。

護理問題 護理措施

5、體溫過低；與室內溫度過低有關；麻醉造成全身代謝減慢有關；低溫液體的輸入；術中開放體腔散熱增加 減少不必要的暴露，靜脈操作應及早完成，操作后及時為患者蓋好被褥，為患者加蓋保溫毯，選用溫鹽水沖切口。

（三）術后交接 手術結束后，巡回護士與麻醉師和手術師一起送病人回病房，巡回護士與病房護士做好交接包括：

1、病人意識清楚；

2、病歷及影像資料已隨病人帶回病房；

3、各種管路保持通暢切勿脫出；

4、病房護士簽字。

（四）術后隨訪

訪視時間 2012-4-15 術后第3天

患者精神良好；傷口愈合良好，未感覺疼痛；體溫正常；給予健康指導：

1、保持規律生活方式，保證良好的休息和充足的睡眠；

2、手術切口處，半個月內避免浸濕搓擦； 3、2個月后可回院復查，或遵醫囑復診；

4、加強自我觀察，若有病情加重、疼痛、視力障礙等情況應隨時就診。

第四篇：骨科護理診斷及措施

骨科護理診斷及措施

護理診斷

P1清理呼吸道無效（頸椎患者）P2疼痛

P3焦慮恐懼

P4皮膚完整性受損 P5自理能力缺陷 P6軀體移動障礙

P7高危險性傷害 有跌倒的危險 P8知識缺乏

P9有廢用綜合癥的危險 P10有便秘的危險

P11潛在并發癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉

上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感染 7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥 P12.營養需要量低于機體需要量 P13：自我形象紊亂

P14：溝通障礙

P15：體溫增高

護理措施

P1呼吸道護理

保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強觀察和保持氣道通暢 2.吸氧

3.減輕脊髓水腫 4.加強呼吸道護理（1）翻身叩背（2）輔助咳嗽排痰（3）吸痰（4）霧化吸入

（5）持續泵入滅菌注射用水濕化氣道 5.深呼吸鍛煉

6.氣管切開及拔管后護理

（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管

（2）學習有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。

（3）避免氣道干燥：導氣管口用雙層濕紗布覆蓋，持續做濕化護理

（4）氣管切開者需指導患者學習用動作表情，書寫或圖片方式與陪護人員交流。5）拔管后護理：

當原發疾病治愈，病人可經喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管24—48h觀察，如患者呼吸平穩、發聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。

體位護理：

絕對仰臥位，嚴格限制頸部活動，避免頸部過伸活動、過早起床，頭兩側置沙袋。若需翻身，軸位翻身。讓病人了解頸椎骨折發生錯位的危險性，取得病人的配合，使其頭部不隨意轉動。

P2疼痛的護理措施

尊重并接受病人對疼痛的反應，多與病人交流感覺，給予適度的關懷，鼓勵病人述說疼痛的感覺

給患者提供安靜舒適的休息環境，通過與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。必要時遵醫囑適當應用鎮痛藥

盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛生護理；保持室內環境舒適等。

①休息：適當休息可以減輕疼痛，預防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴重者應絕對臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；

②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協調而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應輕柔，盡量減少疼痛刺激；(四肢患者)③指導病人采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態。如放慢節奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；

④物理治療：利用中藥進行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經活絡而起到止痛作用。

⑤必要時給予鎮痛藥物。

P3:焦慮恐懼

相關因素：與疼痛，活動受限，擔心術后

效果，環境的改變有關 預期結果：病人情緒穩定。護理措施：

1.向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感

2.向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。

3.經常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。

4.進行各項操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。

5.幫助病人結識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。

6.鼓勵其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。

7.指導病人使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽音樂等。效果評價：病人焦慮恐懼情緒減輕.P4皮膚完整性受損的護理措施

加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。

保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。

加強營養，保持破損處皮膚清潔干燥，避免受壓

及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環。

認真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換

P5自理能力缺陷的護理措施

加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。

協助病人床上大小便，進餐等，滿足日常生活所需

為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

安慰患者不要急于活動，所有動作要慢而穩，循序漸進

P6軀體移動障礙護理措施

協助患者進食、排便及個人衛生

移動患者軀體時，動作應穩，準，輕，以免加重肢體損傷 指導并協助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節僵硬或強直

P7高危險性傷害 有跌倒的危險

1做好放跌倒工作，及時掛上防跌倒標志，拉好床欄

做好患者的宣教工作，盡量不要下床，穿好防滑鞋

P8知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關，給予講解相關知識。

P9有廢用綜合癥的危險

糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位

經常翻身并檢查受壓部位，預防長期臥床易發生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形 與患者及其家屬共同制定康復計劃，指導并鼓勵患者堅持活動關節及肌肉，防止關節僵硬，制定并實施功能鍛煉計劃

告知患者及其家屬要求患肢（左下肢）保持外展中立位，腳尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰臥位時要將患肢墊高使患側肩與軀干平行

P10有便秘的危險護理措施

鼓勵患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化食物，多飲水，每天飲水量＞2000ml 給患者創造合適的環境，鼓勵患者床上大小便，并用屏風遮擋，注意保護患者隱私 指導并教會患者定時按摩腹部，促進腸蠕動，按摩時右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者養成定時排便的習慣，必要時遵醫囑適當應用緩瀉劑，如：開塞露

P11潛在并發癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感

染7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥

預防并發癥（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

（一）頸部血腫

頸部明顯增粗，進行性呼吸困難

發生在術后24~48小時內。

處理：嚴密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經常詢 問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀。

一旦發生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫。

二）呼吸困難

病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費力、心率加速、口唇紫紺，血氧飽和度低于95%等。

處理：即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時氣管切開。（故術前床頭要備氣管切開包、氧氣筒、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監護儀等。）

三）、喉返神經、喉上神經損傷

喉返神經損傷表現： 聲音嘶啞、憋氣、喉上神經損傷表現：飲水嗆咳

處理：

向患者及家屬做好解釋工作，囑進食水時要慢慢吞咽。

遵醫囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕癥狀。指導患者進行發聲訓練。

四）@1預防墜積性肺炎 處理：

1）每2小時翻身排背一次 2）保持呼吸道通暢（吸痰）

3）霧化吸入：地塞米松5mg、慶大8萬U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4）指導病人做呼吸操，以排盡肺部殘痰

5）氣道濕化

以上部分使用于頸椎患者

四）@2預防墜積性肺炎

置空調房間，保持適宜的溫濕度，每天開窗通風30分鐘，避免對流風 指導病人做有效的咳痰，鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清潔衛生，保持口腔清潔

嚴格執行無菌操作，防止感染

謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人

㈤切口感染 處理：

1)及時在無菌操作下更換傷口敷料 2)抗生素隨用隨配，保證藥效．

3)觀察體溫變化，若術后高熱（39℃）或術后1周后無其他誘因的低熱（35℃）或高熱，要高度懷疑感染所致。

㈥泌尿系感染

處理：

留置尿管者：

1.囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，可每2小時夾閉尿管一次，保持會陰部清潔，根據病情進行膀胱沖洗，定時更換尿管。

2指導按摩、熱敷，促進小便順利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出現尿潴留，及時通知醫師處理。留置導尿者定時開放尿管，會陰消毒2次/d，盡量在術后2~3天拔除尿管

（七）壓瘡 處理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。2）、骨隆突處加用棉墊，定期用賽膚潤涂抹。3）、保持床鋪清潔，平整，干燥，松軟。4）、加強營養，多進食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強抵抗。

(八)．預防肌肉僵硬及萎縮

脊柱骨折早期協助病人被動關節運動

中期病人宜在床上作主動性鍛煉，先上肢后下肢的屈伸運動，按摩肌肉。

后期練習抓住床上支架做起或坐輪椅到戶外活動，繼而練習站起的平行動作。還可配合針灸，艾灸等物理治療，以輔助肢體功能重建。

四肢骨折患者進行正確的早期動能鍛煉，等長，等張肌肉舒縮鍛煉，遠近關節活動

（九）.預防血栓形成的護理措施

嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發現異常及時報告醫生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發現血液循環障礙，應及時報告醫生并做相應的處理

鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多做深呼吸及咳嗽動作。

病情允許的情況下，盡早進行功能鍛煉,指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓練量。避免直腿抬高活動。

鍛煉原則：次數由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序 應用氣壓泵，藥物低分子肝素鈉等。

（十）有發生骨筋膜室綜合征的可能：與解剖特點與外固定過緊有關。護理措施

①骨折復位固定后，臥床時應抬高患肢，以利于腫脹消退；

②嚴密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調節外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴重而致固定過緊，發生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴重，皮膚溫度低下，手指發紺、麻木，疼痛明顯，應立即檢查，匯報醫生，適當放松外固定。

P12營養需要量低于機體需要量

根據病人病情可進高蛋白、高熱量、高

維生素飲食，并給予足夠的水份，每日不低于2000 ml。

P13自我形象紊亂：與社會角色轉變不適應有關，給予心理護理。

P14：溝通障礙：語言溝通，和非語言溝通，耐心講解直至理解，神志不清者，與其家屬溝通。

P15：體溫增高：給予物理降溫或者藥物降溫，囑其多飲水。

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第五篇：常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態紊亂

營養失調

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發紺。

（1和2為必要依據）

便秘：1）每周排便次數少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養失調：低于機體需要量 ① 監測并記錄病人的進食量

② 按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。

④要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據不同的原因制定相應的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。②

根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫囑給病人用有關藥物。⑧

按醫囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規的排便型態。④預防壓瘡：

⑤進行關節活動鍛煉（次數依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關節活動的鍛煉。

（2）從主動的全關節活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。

④臥床期間協助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫生做出正確判斷

②根據病情鼓勵患者進流質或半流質，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據醫囑靜脈補充營養

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發生、發展規律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。②將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環境，如：

（1）保持周圍環境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監測病人受感染的癥狀、體征。? 監測病人化驗結果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監督搞好個人衛生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。

?

各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養、水分和維生素。

?

根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經常檢查并協助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質、部位、持續時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫囑給予鎮痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關

①教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；

②監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態檢測與評估格拉斯意識障礙指數及反應程度，了解意識情況，發生變化立即通知醫生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當的肢體活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質的平衡，給予營養支持，計錄出入量，不能經口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內壓：無禁忌抬高床頭，遵醫囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創造安全安靜環境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等