第一篇：護(hù)理診斷大全大全

護(hù)理診斷大全：1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量4 有感染的危險(xiǎn)5有體溫改變的危險(xiǎn)6體溫過(guò)低 7 體溫過(guò)高 8 體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 9 反射失調(diào) 10 便秘11 腹瀉12大便失禁13排尿異常14壓迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿儲(chǔ)留20組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)21體液過(guò)多 23體液不足24體液不足的危險(xiǎn)25心輸出量減少26氣體交換受損27清理呼吸道無(wú)效28低效性呼吸型態(tài)29 不能維持自主呼吸30呼吸機(jī)依賴31有受傷的危險(xiǎn)32有窒息的危險(xiǎn) 33有外傷的危險(xiǎn)34有誤吸的危險(xiǎn)35自我防護(hù)能力改變36組織完整性受損37口腔粘膜改變38皮膚完整性受損39有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)40 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降42語(yǔ)言溝通障礙43 社會(huì)障礙44 社交孤立 45有孤立的危險(xiǎn)46角色紊亂 47父母不稱職 48有父母不稱職的危險(xiǎn)49精神困擾50增進(jìn)精神健康：潛能性 51 個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效52 調(diào)節(jié)障礙53防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)54防衛(wèi)性否認(rèn)55家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：失去能力Family 56家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性57家庭應(yīng)對(duì)：潛能性58社區(qū)應(yīng)對(duì)：潛能性 59社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效60遵守治療方案無(wú)效(個(gè)人的)61不合作(特定的)62遵守治療方案無(wú)效(家庭的)63遵守治療方案無(wú)效(社區(qū)的)64遵守治療方案有效(個(gè)人的)65抉擇沖突(特定的66尋求健康行為(特定的)67軀體移動(dòng)障礙68有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn) 69有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn) 70活動(dòng)無(wú)耐力71 疲乏 72有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn) 73睡眠狀態(tài)紊亂74娛樂(lè)活動(dòng)缺乏 75 持家能力障礙76保持健康的能力改變77 進(jìn)食自理缺陷78吞咽障礙79 沐?。l(wèi)生自理缺陷80穿戴／修飾自理障礙81入廁自理缺陷 82 自我形象紊亂83自尊紊亂84長(zhǎng)期自我貶低 85 情境性自我貶低86自我認(rèn)同紊亂87感知改變(特定的)(視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅)88 單側(cè)感覺喪失89絕望90無(wú)能為力91 知識(shí)缺乏(特定的)92定向力障礙93突發(fā)性意識(shí)模糊94漸進(jìn)性意識(shí)模糊 95思維過(guò)程改變記憶力障礙96 疼痛 97 慢性疼痛98功能障礙性悲哀99預(yù)感性悲哀

第二篇：常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱

知識(shí)缺乏

心輸出量減低

活動(dòng)無(wú)耐力

有感染的危險(xiǎn)

生活自理能力缺陷

體溫過(guò)高

清理呼吸道無(wú)效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險(xiǎn)

體液不足

有體液不足的危險(xiǎn)

體液過(guò)多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過(guò)低

軀體移動(dòng)障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語(yǔ)言溝通障礙

活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護(hù)理措施】

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

④ 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。

⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

4、腹瀉

① 評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。④ 評(píng)估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

5、尿失禁

①評(píng)估尿失禁的原因

②促進(jìn)排尿： 確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③ 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

④ 評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

⑥心理護(hù)理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語(yǔ)言溝通障礙

? 和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。

③鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。? 把信號(hào)燈放在病人手邊。

? 鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

? 與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。? 訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。?用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

①幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預(yù)防壓瘡：

⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

8、軀體移動(dòng)障礙

①指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。

②講解活動(dòng)的重要性。

③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

⑦預(yù)防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

10、知識(shí)缺乏

①評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。

④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

⑤ 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評(píng)估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對(duì)病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。⑤ 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。⑧對(duì)焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險(xiǎn)

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。

? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無(wú)效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護(hù)理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評(píng)估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

⑤ 避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動(dòng)無(wú)耐力

活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)

①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；

②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險(xiǎn)

① 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

②體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識(shí)障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

②定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。

③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險(xiǎn)

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第三篇：護(hù)理診斷英語(yǔ)

128個(gè)護(hù)理診斷-醫(yī)學(xué)英語(yǔ)NANDA通過(guò)的以人類反應(yīng)型態(tài)（Human ResPonse Patterns）的分類方法。現(xiàn)將人類反應(yīng)型態(tài)分類方法的128個(gè)護(hù)理診斷分列如下：

（1）交換（Exchanging）

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements）

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）

有感染的危險(xiǎn)（Risk for Infection）

有體溫改變的危險(xiǎn)（Risk for Altered Body Temperature）

體溫過(guò)低（Hypothermia）

體溫過(guò)高（Hyperthermia）

體溫調(diào)節(jié)無(wú)效（Ineffective Thermoregulatlon）

反射失調(diào)（Dysre flexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（Perceived Consttipation）

結(jié)腸性便秘（Colonic Constipation）

腹瀉（Diarrhea）

大便失禁（Bowel Inconttinence）

排尿異常（Altered Urinary Elimination）

壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence）

反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）

急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）

功能性尿失禁（Functional Incontlnence）

完全性尿失禁（Total Incontlnencd

尿儲(chǔ)留（Urinary Retentron）

組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管）（Altered Tissue

Perfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral）體液過(guò)多（Fluid Volume Excess）

體液不足（Fluid Volume Deficit）

體液不足的危險(xiǎn)（Risk for Fluid VolUme Deficit）

心輸出量減少（Deer.a.ed CardlacouPu）

氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse）

清理呼吸道無(wú)效（Ineffecthe Airway Clearance）

低效性呼吸型態(tài)（Ineffective Breathing Pattern）

不能維持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation）

呼吸機(jī)依賴（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR）

有受傷的危險(xiǎn)（Risk for Injury）

有窒息的危險(xiǎn)（Risk for Suffocation）

有外傷的危險(xiǎn)（Risk for Trauma）

有誤吸的危險(xiǎn)（Risk for Aspiration）

自我防護(hù)能力改變（Altered Protection）

組織完整性受損（ImPaired Tissue Integrity）

口腔粘膜改變（Altered Oral Mucous Membrance）

皮膚完整性受損（ImPaired Skin Integrity）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Risk for ImPaired Skin Integrity）

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）

精力困擾（Energy Field distubance）

（2）溝通（Communicating）

語(yǔ)言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon）

（3）關(guān)系（Relating）

社會(huì)障礙（Impaired Soial Interatlon）

社交孤立（Social Isolition）

有孤立的危險(xiǎn)（Risk for.Lonelines.）

角色紊亂（Altered Role Performance）

父母不稱職（Altered Parenting）

有父母不稱職的危險(xiǎn)（Risk for Altered Parenting）

有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障礙（Sexual Dysfunction）

家庭作用改變（Altered Family Process）

照顧者角色障礙（Caresiver Role Strain）

有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)（Risk for Caregiver Role Strain）

家庭作用改變：酗酒（Altered Family Process： Alcoholism）

父母角色沖突（Parental Role Conflict）

性生活型態(tài)改變（Altered SexualityPatterns）

（4）賦予價(jià)值（Valuing）

精神困擾（Spiritual Distress）

增進(jìn)精神健康：潛能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）

（5）選擇（Choosing）

個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效（Ineffctive Individual Coping）

調(diào)節(jié)障礙（ImPaired Adjustment）

防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)（Defensive Coping）

防衛(wèi)性否認(rèn)（Ineffective Denial）

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：失去能力（Ineffective Family Coping：Disabling）

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性（Ineffectiv Family Coping：Compromised）

家庭應(yīng)對(duì)：潛能性（Family CoPing： Potential for Growth）

社區(qū)應(yīng)對(duì)：潛能性（Potential for Enhanced Community CoPing）

社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效（Ineffective Community Coping）

遵守治療方案無(wú)效（個(gè)人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）

不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）

遵守治療方案無(wú)效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（（Families）

遵守治療方案無(wú)效（社區(qū)的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen： Community）

遵守治療方案有效（個(gè)人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual）

抉擇沖突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）

尋求健康行為（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）

（6）活動(dòng)（Moving）

軀體移動(dòng)障礙（ImPaired Physical Mobility）

有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction）有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)（Risk for Perloperatlve Positioning Injury）

活動(dòng)無(wú)耐力（Activity Intolerance）

疲乏（Fatigue）

有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)（Risk for Activity Intolerance）

睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance）

娛樂(lè)活動(dòng)缺乏（Diversional Activity Deficit）

持家能力障礙（Impaired Home Maintenance Management）

保持健康的能力改變（Altered Health Maintenance）

進(jìn)食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）

吞咽障礙（Impaired Swallowing）

母乳喂養(yǎng)無(wú)效（Ineffective Breast Feeding）

母乳喂養(yǎng)中斷（Interrunted Breast1ceding）

母乳喂養(yǎng)有效（Effective Breast feeding）

嬰兒吸吮方式無(wú)效（Ineffective Infant Feeding Pattern）

沐?。l(wèi)生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）

穿戴／修飾自理障礙（Dressing／Grooming Self Care Deficit）

入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）

生長(zhǎng)發(fā)育改變（Altered Growth and Development）

環(huán)境改變應(yīng)激綜合征（Relocation Stress Syndrome）

有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)（Risk for Disorganized Infant Behavior）

嬰幼兒行為紊亂（Disorganized Infant Behavior）

增進(jìn)嬰幼兒行為（潛能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor）

（7）感知（Perceiving）

自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance）

自尊紊亂（SolfEsteem disturbance）

長(zhǎng)期自我貶低（Chronic Low Self Esteem）

情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem）

自我認(rèn)同紊亂（Personal Identity disturbance）

感知改變（特定的）（視、聽、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）

（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）

單側(cè)感覺喪失（Unilateral Neglect）

絕望（Honelessness）

無(wú)能為力（Powerlessness）

（8）認(rèn)知（Knowing）

知識(shí)缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）

定向力障礙（Impaired Environmental Interpretation）

突發(fā)性意識(shí)模糊（Acute Confusion）

漸進(jìn)性意識(shí)模糊（Chronic Confusion）

思維過(guò)程改變（Altered Thought Processes）

記憶力障礙（ImPaired Memoryy）

（9）感覺（Feeling）

疼痛（Pain）

慢性疼痛（Chronic Pain）

功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins）

預(yù)感性悲哀（AnticiPatory Crieving）

有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ耍≧isk for Violence： Self-Directed or drected at Others）

有自傷的危險(xiǎn)（Risk for Self－Mutilation）

創(chuàng)傷后反應(yīng)（Post－Trauma Response）

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征（RaPe－Trauma Syndrome）

強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)（Rape－Trauma Syndrome：Silent）

焦慮（Anxiety）

恐懼（Fear）

第四篇：心理護(hù)理診斷

依據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)對(duì)護(hù)理診斷所下的定義，我國(guó)學(xué)者葛慧坤教授對(duì)心理護(hù)理診斷做出這樣的解釋：“心理護(hù)理診斷是對(duì)一個(gè)人生命過(guò)程中心理、社會(huì)、精神、文化方面的健康問(wèn)題反應(yīng)的陳述，這些問(wèn)題是屬于心理護(hù)理職責(zé)之內(nèi)，是能用心理護(hù)理方法加以解決的。”截止到2000年，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)已制訂了155項(xiàng)護(hù)理診斷，其中約三分之二的護(hù)理診斷描述的是心理、社會(huì)方面的健康問(wèn)題。我國(guó)有學(xué)者在學(xué)習(xí)、參照北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)有關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，本著一要對(duì)臨床護(hù)理工作具有實(shí)際指導(dǎo)意義，二要適合我國(guó)的國(guó)情，三要易被我國(guó)廣大護(hù)理工作者所理解、接受的宗旨，篩選出目前我國(guó)臨床常用的九個(gè)心理護(hù)理診斷，現(xiàn)介紹如下。

（1）無(wú)效性否認(rèn)。無(wú)效性否認(rèn)是指?jìng)€(gè)體有意或無(wú)意地采取了一些無(wú)效的否認(rèn)行為，試圖減輕因健康狀態(tài)改變所產(chǎn)生的焦慮或恐懼。

（2）調(diào)節(jié)障礙。調(diào)節(jié)障礙是指?jìng)€(gè)體處于不能改善和調(diào)整其生活方式或行為，以使其適應(yīng)健康狀況變化的狀態(tài)。

（3）語(yǔ)言溝通障礙。語(yǔ)言溝通障礙是指?jìng)€(gè)體在與人交往過(guò)程中，使用或理解語(yǔ)言的能力處于降低或喪失的狀態(tài)。亦即個(gè)體表現(xiàn)出不能與他人進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流。

（4）自我形象紊亂。自我形象紊亂是個(gè)體對(duì)自身身體結(jié)構(gòu)、外觀、功能的改變，在感受、認(rèn)知、信念及價(jià)值觀方面，出現(xiàn)健康危機(jī)。

（5）照顧者角色障礙。照顧者角色障礙是指照顧者在為被照顧者提供照顧的過(guò)程中，所經(jīng)受的或可能將經(jīng)受的軀體、情感、社會(huì)和（或）經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)狀態(tài)，照顧者感受到難以勝任照顧他人的角色。

（6）預(yù)感性悲哀。預(yù)感性悲哀是指由于感知個(gè)人或家庭可能發(fā)生的喪失（人物、財(cái)物、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應(yīng)。

（7）精神困擾。精神困擾是指?jìng)€(gè)體處于一種對(duì)其生命提供力量、希望和意義的信念或價(jià)值系統(tǒng)發(fā)生紊亂的狀態(tài)，也就是說(shuō)個(gè)體的信仰、價(jià)值觀處于一種紊亂的狀態(tài)。

（8）焦慮。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險(xiǎn)時(shí)，所感受到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)。

（9）恐懼?？謶质遣∪嗣媾R某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

第五篇：常用護(hù)理診斷及目標(biāo)

1．意識(shí)障礙 與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。

(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。

(4)譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。2．自理缺陷 與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。(1)給病人講解清潔護(hù)理的重要性。

(2)做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時(shí)注意保暖，避免暴露病人過(guò)久，預(yù)防感冒。(4)保持床單元清潔、干燥。

(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。

3．疼痛 與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。

目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)

(5)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼痛。(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂(lè)、分散注意力等。

4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量 與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。

目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。

(4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。(5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說(shuō)話，以免引起誤吸。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。

(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。

5．語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。(1)給病人解釋不能說(shuō)話的原因。

(2)注意保護(hù)病人的自尊心，因無(wú)法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)

(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。

(6)鼓勵(lì)病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說(shuō)床時(shí)指一下床等等

(8)盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來(lái)回答。利用讀唇語(yǔ)獲得病人要表達(dá)的信息。

(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人。(10)鼓勵(lì)家屬與病人交流。

6．軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。

(1)給病人講解活動(dòng)的重要性。

(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。(3)每2h～4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量。(6)教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)： ①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。②坐在床沿?cái)[動(dòng)腿部數(shù)分鐘。

③下床時(shí)，使用輔助器具或由人攙扶。④活動(dòng)時(shí)間要逐漸延長(zhǎng)。

(8)鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

(9)加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。7.吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。措施：（1）評(píng)估吞咽障礙的程度。

（2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食后保持坐立位30-60min。必要時(shí)給予鼻飼。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8．有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)模糊、肌無(wú)力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。

(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。

(4)急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。(5)觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。

(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)又允許其適當(dāng)活動(dòng)。

(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無(wú)障礙物。

9．有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對(duì)，不發(fā)生誤吸。(1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。(2)喂飯動(dòng)作要輕巧，給病人充分吞咽的時(shí)間。(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿用力過(guò)猛，防止嗆咳。(6)進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。10．便秘 與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。(2)保證充足的液體入量。鼓勵(lì)病人多飲水，每天>1500ml。

(3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。

(4)排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。

11．有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。(1)進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位。

(2)指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵(lì)多活動(dòng)。(3)注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。

(4)定時(shí)給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)咳痰。(5)氣管切開處定時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)

練膀胱機(jī)能。

(7)維持足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。

12．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。(1)避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身。

(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥。(3)有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。(4)長(zhǎng)期臥床的病人使用氣墊床。

13．體溫過(guò)高 與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。(1)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息，減少機(jī)體消耗。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。(4)降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。

(5)降溫處理30min后測(cè)量體溫。

(6)補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

(7)做好口腔護(hù)理。（修訂2011-10-3臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理-發(fā)熱護(hù)理）

14．排尿異常：尿失禁、尿潴留 與排尿功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。(1)留置尿管的病人保持會(huì)陰部清潔。

(2)病情應(yīng)許鼓勵(lì)病人多飲水，每天>2000ml。

(3)更換尿袋時(shí)，注意無(wú)菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。(4)制定病人排尿時(shí)間表，以避免膀胱過(guò)度充盈。

(5)尿失禁的病人要及時(shí)更換尿墊，并清洗會(huì)陰，防止皮膚破損。(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人排尿。15．清理呼吸道無(wú)效 與咳嗽無(wú)力及氣管分泌物增多有關(guān)。

目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。

(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。

(2)及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。(3)定時(shí)翻身、叩背。

(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時(shí)氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。16．焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。

(2)主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。

(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要時(shí)陪伴病人。

(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。

(6)通過(guò)連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

(7)說(shuō)話速度要慢，語(yǔ)調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問(wèn)題。(8)保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸

(9)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂(lè)等。17．知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識(shí) 目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)

(1)通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。

(2)運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹病程及治療。

(3)定時(shí)發(fā)放健康教育處方。提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。(4)鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。

18.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。

(1)早起康復(fù)干預(yù)：腦梗死只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時(shí)后即可進(jìn)行。腦出血可在病后10-14天開始。（重視患側(cè)刺激和保護(hù)，保持良好的肢體位置，翻身和床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練

(3)綜合康復(fù)治療：針灸、理療、按摩等。