第一篇：慢性肺心病病人的護理診斷及護理措施

慢性肺心病病人的護理診斷及護理措施

肺心病由于治療周期長,病情反復發作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強觀察與護理可以預防并發癥的發生,并能延長患者壽命。

常見的護理問題有：①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③心輸出量減少；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥體液過多；⑦潛在的并發癥--電解質紊亂及酸堿失衡。氣體交換受損 [相關因素] 肺組織功能下降。心衰、呼衰所致。[主要表現] 呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。

動脈血氣分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).有喘憋癥狀。[護理目標] 病人的動脈血氣值在基礎范圍內。病人主訴喘憋癥狀減輕。[護理措施] 保持病室內空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。

給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。

遵醫囑給予持續低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時向病人說明其意義和目的。

指導病人有效的呼吸技巧，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。病情允許時鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。發生呼吸困難時，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。

定時監測動脈血氣分析值的變化。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。

必要時遵醫囑應用呼吸興奮劑及支氣管擴張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。[重點評價] 心率和呼吸的頻率，節律及紫紺狀態的改變。動脈血氣分析植的變化。

清理呼吸道無效

[相關因素] 疲乏、無力咳嗽。痰多且痰液粘稠。無效的咳嗽方式。[主要表現] 咳嗽，咳痰。無力，呼氣急促。

呼吸音改變，如呼吸的頻率、節律、深度異常。[護理目標] 病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。[護理措施] 向病人講解排痰的意義，指導其進行有效排痰技巧。觀察相關因素，并消除或減少相關因素，使痰排出。指導端正病人根據自身病情，按解剖位，采取適當體位，進行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。

排痰前向病人解釋并協助其翻身、拍背、自外向內，由下向上。囑病人多飲水，每日1000-1500ml。排痰后作好口腔護理。

遵醫囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰。若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進排痰。[重點評價] 痰液的量、性狀、氣味、顏色。呼吸的型態及呼吸音的改變。心輸出量減少 [相關因素] 肺動脈高壓所致。右心室肥厚。心臟泵出血量減少。[主要表現] 呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識不清。活動后呼吸困難加重，心率快，尿少。[護理目標] 病人活動耐力增加。

呼吸平穩，尿量增加，神志清楚。[護理措施] 有計劃地進行護理、治療活動，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。給病人提供一個安靜、舒適的環境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時間。協助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動量。

給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。

必要時遵醫囑使用強心、利尿藥，減輕心臟負荷，并密切觀察用藥后反應及療效。[重點評價] 生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。

精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。心臟負荷增加的原因及誘因，如活動、紫張、吸煙等。活動無耐力 [相關因素] 肺動脈高壓所致。心肌受損所致。情緒不穩，焦慮不安。[主要表現] 呼吸困難，紫紺，稍活動呼吸困難加重或喘憋不適。身體虛弱，疲乏無力。[護理目標] 活動耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血氣分析值在正常范圍內。活動時虛弱/疲勞感減輕或消失。[護理措施] 評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。

遵醫囑給予持續低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，必要時吸氧緩慢增加活動量。耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間。

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。

加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，先讓病人在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進，以病人耐受為宜。外出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。[重點評價] 病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現。活動時呼吸、心率頻率，節律及紫紺的變化。動脈血氣分析值的變化。語言溝通障礙 [相關因素] 呼吸困難導致說話費力。

呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。肺心病。[主要表現] 呼吸困難，定向力差，措詞不當，不能說通用的語言。說話含糊不清，難以用語言表達思想。不說話或不能說話。[護理目標] 病人能表達基本需要。

能滿意地使用改變后交流方式進行交流。[護理措施] 觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式。保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。

借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點頭、搖頭來回答。

安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續性護理，以養活無效交流次數。[重點評價] 病人的聽、寫、讀和理解能力及表達能力。病人能夠表達的基本語言。

六、體液過多 [相關因素] 1心輸出量減少引起排尿減少。

2飲食不當，液體攝入量過多，鈉入量過多。3心衰、呼吸致內分泌功能失調引起水、鈉潴留。主要表現

1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音異常。護理目標

1病人對有關飲食和飲水的限制，表示理解。2尿量增加，水腫減輕。護理措施

1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有關限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3準確記錄24h出入水量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。

4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。

5遵醫囑指導病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應。

6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加500mL為標準控制入量。重點評價

1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。

2每日攝入的蛋白質，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。

七、潛在的并發癥--電解質紊亂及酸堿失衡 相關因素

1感染致痰多，使通氣和換氣功能進一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2利尿劑的應用。

3心肺功能不全，致體液總量發生改變，引起電解質濃度改變。

4心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。主要表現

1血氣分析、E4A異常。2尿量改變、體液改變、水腫。

3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。護理目標

1實驗室監測血氣分析、E4A正常。2無尿少、水腫不適表現。3病人精神狀況好，食欲正常。護理措施

1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補充水和電解質。2及時采集血標本，測定電解質；血氣分析監測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。

3密切觀察病情變化，定時監測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。

4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其是出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。

5根據病情及時調整病人飲食及治療方案：

對于低鈉血癥：①指導病人進含鹽過高的飲食；②遵醫囑補充電解質及鈉的攝入量，并定時監測。

對于低鉀血癥：①遵醫囑口服或靜脈補液，口服補鉀應在飯后或進餐時，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。

對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補充體液時定時監測（因心衰病人的水平衡不穩定，變化很快）。

對于高鉀血癥：①減少鉀的攝入量，并停有保留利尿劑；②指導病人避免食用含鉀過高的食物和藥物；③必要時遵醫囑靜脈滴注胰島素及高滲糖，使鉀離子向細胞內移動；④必要時進行血液透析治療，并做好透析前、后護理。[重點評價] 監測病人的E4A、血氣分析值的變化。體液、尿量及利尿后的尿量。

第二篇：手術室護理診斷及措施

手術室護理病歷

（一）術前訪視

1、患者一般情況

（二）護理診斷及措施

護理問題 護理措施

1、有皮膚完整性受損的危險：與術中體位，術中變換體位，手術時間過長及患者年齡過大有關。

（1）術前為病人安排舒適的體位在重要部位及關節處加保護墊。該病人為仰臥位，應注意在肩胛處，肘關節，骶尾部，足跟部加保護墊；注意身下床墊保持平整。

（2）術前在手術床兩側加床擋保護，術中調床時患者體位是否發生改變，如有不適立即調整體位。

（3）避免患者皮膚直接接觸床等鐵質物品，防止使用單雙極時發生電傷。

2、有跌倒墜床的危險；與患者發病以來一直頭暈，肢體活動不利有關。

（1）接患者時在患者上平車前應該在患者下床時給予提醒和攙扶（2）上床是注意攙扶，防止墜床（3）注意合理約束患者，并對患者坐好解釋工作，態度和藹親切。

3、有感染的危險；與手術中免疫機制下降有關

（1）洗手護士嚴格執行無菌操作（2）熟練配合，盡量縮短手術時間（3）防止患者體溫過低，加強保溫措施。

4、焦慮；與陌生環境，不了解手術室知識有關。

與病人解釋腦膜瘤手術相關知識，并告知相關成功病歷，增強病人自信心，消除患者緊張心理。

護理問題 護理措施

5、體溫過低；與室內溫度過低有關；麻醉造成全身代謝減慢有關；低溫液體的輸入；術中開放體腔散熱增加 減少不必要的暴露，靜脈操作應及早完成，操作后及時為患者蓋好被褥，為患者加蓋保溫毯，選用溫鹽水沖切口。

（三）術后交接 手術結束后，巡回護士與麻醉師和手術師一起送病人回病房，巡回護士與病房護士做好交接包括：

1、病人意識清楚；

2、病歷及影像資料已隨病人帶回病房；

3、各種管路保持通暢切勿脫出；

4、病房護士簽字。

（四）術后隨訪

訪視時間 2012-4-15 術后第3天

患者精神良好；傷口愈合良好，未感覺疼痛；體溫正常；給予健康指導：

1、保持規律生活方式，保證良好的休息和充足的睡眠；

2、手術切口處，半個月內避免浸濕搓擦； 3、2個月后可回院復查，或遵醫囑復診；

4、加強自我觀察，若有病情加重、疼痛、視力障礙等情況應隨時就診。

第三篇：骨科護理診斷及措施

骨科護理診斷及措施

護理診斷

P1清理呼吸道無效（頸椎患者）P2疼痛

P3焦慮恐懼

P4皮膚完整性受損 P5自理能力缺陷 P6軀體移動障礙

P7高危險性傷害 有跌倒的危險 P8知識缺乏

P9有廢用綜合癥的危險 P10有便秘的危險

P11潛在并發癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉

上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感染 7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥 P12.營養需要量低于機體需要量 P13：自我形象紊亂

P14：溝通障礙

P15：體溫增高

護理措施

P1呼吸道護理

保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停.1.加強觀察和保持氣道通暢 2.吸氧

3.減輕脊髓水腫 4.加強呼吸道護理（1）翻身叩背（2）輔助咳嗽排痰（3）吸痰（4）霧化吸入

（5）持續泵入滅菌注射用水濕化氣道 5.深呼吸鍛煉

6.氣管切開及拔管后護理

（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管

（2）學習有效咳嗽，囑患者深吸氣后連續輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。

（3）避免氣道干燥：導氣管口用雙層濕紗布覆蓋，持續做濕化護理

（4）氣管切開者需指導患者學習用動作表情，書寫或圖片方式與陪護人員交流。5）拔管后護理：

當原發疾病治愈，病人可經喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管24—48h觀察，如患者呼吸平穩、發聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然愈合。

體位護理：

絕對仰臥位，嚴格限制頸部活動，避免頸部過伸活動、過早起床，頭兩側置沙袋。若需翻身，軸位翻身。讓病人了解頸椎骨折發生錯位的危險性，取得病人的配合，使其頭部不隨意轉動。

P2疼痛的護理措施

尊重并接受病人對疼痛的反應，多與病人交流感覺，給予適度的關懷，鼓勵病人述說疼痛的感覺

給患者提供安靜舒適的休息環境，通過與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。必要時遵醫囑適當應用鎮痛藥

盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛生護理；保持室內環境舒適等。

①休息：適當休息可以減輕疼痛，預防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴重者應絕對臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；

②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協調而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應輕柔，盡量減少疼痛刺激；(四肢患者)③指導病人采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態。如放慢節奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；

④物理治療：利用中藥進行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經活絡而起到止痛作用。

⑤必要時給予鎮痛藥物。

P3:焦慮恐懼

相關因素：與疼痛，活動受限，擔心術后

效果，環境的改變有關 預期結果：病人情緒穩定。護理措施：

1.向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感

2.向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。

3.經常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。

4.進行各項操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。

5.幫助病人結識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。

6.鼓勵其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。

7.指導病人使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽音樂等。效果評價：病人焦慮恐懼情緒減輕.P4皮膚完整性受損的護理措施

加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。

保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。

加強營養，保持破損處皮膚清潔干燥，避免受壓

及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環。

認真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換

P5自理能力缺陷的護理措施

加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。

協助病人床上大小便，進餐等，滿足日常生活所需

為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

安慰患者不要急于活動，所有動作要慢而穩，循序漸進

P6軀體移動障礙護理措施

協助患者進食、排便及個人衛生

移動患者軀體時，動作應穩，準，輕，以免加重肢體損傷 指導并協助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節僵硬或強直

P7高危險性傷害 有跌倒的危險

1做好放跌倒工作，及時掛上防跌倒標志，拉好床欄

做好患者的宣教工作，盡量不要下床，穿好防滑鞋

P8知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關，給予講解相關知識。

P9有廢用綜合癥的危險

糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位

經常翻身并檢查受壓部位，預防長期臥床易發生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形 與患者及其家屬共同制定康復計劃，指導并鼓勵患者堅持活動關節及肌肉，防止關節僵硬，制定并實施功能鍛煉計劃

告知患者及其家屬要求患肢（左下肢）保持外展中立位，腳尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或后伸，仰臥位時要將患肢墊高使患側肩與軀干平行

P10有便秘的危險護理措施

鼓勵患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化食物，多飲水，每天飲水量＞2000ml 給患者創造合適的環境，鼓勵患者床上大小便，并用屏風遮擋，注意保護患者隱私 指導并教會患者定時按摩腹部，促進腸蠕動，按摩時右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者養成定時排便的習慣，必要時遵醫囑適當應用緩瀉劑，如：開塞露

P11潛在并發癥:（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感

染7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合癥

預防并發癥（一，二，三，四@1使用于頸椎患者）

（一）頸部血腫

頸部明顯增粗，進行性呼吸困難

發生在術后24~48小時內。

處理：嚴密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經常詢 問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀。

一旦發生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫。

二）呼吸困難

病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費力、心率加速、口唇紫紺，血氧飽和度低于95%等。

處理：即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時氣管切開。（故術前床頭要備氣管切開包、氧氣筒、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監護儀等。）

三）、喉返神經、喉上神經損傷

喉返神經損傷表現： 聲音嘶啞、憋氣、喉上神經損傷表現：飲水嗆咳

處理：

向患者及家屬做好解釋工作，囑進食水時要慢慢吞咽。

遵醫囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕癥狀。指導患者進行發聲訓練。

四）@1預防墜積性肺炎 處理：

1）每2小時翻身排背一次 2）保持呼吸道通暢（吸痰）

3）霧化吸入：地塞米松5mg、慶大8萬U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4）指導病人做呼吸操，以排盡肺部殘痰

5）氣道濕化

以上部分使用于頸椎患者

四）@2預防墜積性肺炎

置空調房間，保持適宜的溫濕度，每天開窗通風30分鐘，避免對流風 指導病人做有效的咳痰，鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清潔衛生，保持口腔清潔

嚴格執行無菌操作，防止感染

謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人

㈤切口感染 處理：

1)及時在無菌操作下更換傷口敷料 2)抗生素隨用隨配，保證藥效．

3)觀察體溫變化，若術后高熱（39℃）或術后1周后無其他誘因的低熱（35℃）或高熱，要高度懷疑感染所致。

㈥泌尿系感染

處理：

留置尿管者：

1.囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，可每2小時夾閉尿管一次，保持會陰部清潔，根據病情進行膀胱沖洗，定時更換尿管。

2指導按摩、熱敷，促進小便順利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出現尿潴留，及時通知醫師處理。留置導尿者定時開放尿管，會陰消毒2次/d，盡量在術后2~3天拔除尿管

（七）壓瘡 處理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。2）、骨隆突處加用棉墊，定期用賽膚潤涂抹。3）、保持床鋪清潔，平整，干燥，松軟。4）、加強營養，多進食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強抵抗。

(八)．預防肌肉僵硬及萎縮

脊柱骨折早期協助病人被動關節運動

中期病人宜在床上作主動性鍛煉，先上肢后下肢的屈伸運動，按摩肌肉。

后期練習抓住床上支架做起或坐輪椅到戶外活動，繼而練習站起的平行動作。還可配合針灸，艾灸等物理治療，以輔助肢體功能重建。

四肢骨折患者進行正確的早期動能鍛煉，等長，等張肌肉舒縮鍛煉，遠近關節活動

（九）.預防血栓形成的護理措施

嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發現異常及時報告醫生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發現血液循環障礙，應及時報告醫生并做相應的處理

鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多做深呼吸及咳嗽動作。

病情允許的情況下，盡早進行功能鍛煉,指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓練量。避免直腿抬高活動。

鍛煉原則：次數由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序 應用氣壓泵，藥物低分子肝素鈉等。

（十）有發生骨筋膜室綜合征的可能：與解剖特點與外固定過緊有關。護理措施

①骨折復位固定后，臥床時應抬高患肢，以利于腫脹消退；

②嚴密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調節外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴重而致固定過緊，發生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴重，皮膚溫度低下，手指發紺、麻木，疼痛明顯，應立即檢查，匯報醫生，適當放松外固定。

P12營養需要量低于機體需要量

根據病人病情可進高蛋白、高熱量、高

維生素飲食，并給予足夠的水份，每日不低于2000 ml。

P13自我形象紊亂：與社會角色轉變不適應有關，給予心理護理。

P14：溝通障礙：語言溝通，和非語言溝通，耐心講解直至理解，神志不清者，與其家屬溝通。

P15：體溫增高：給予物理降溫或者藥物降溫，囑其多飲水。

Uaysfd iuuAUOUQ

第四篇：常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態紊亂

營養失調

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發紺。

（1和2為必要依據）

便秘：1）每周排便次數少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養失調：低于機體需要量 ① 監測并記錄病人的進食量

② 按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。

④要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據不同的原因制定相應的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。②

根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫囑給病人用有關藥物。⑧

按醫囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規的排便型態。④預防壓瘡：

⑤進行關節活動鍛煉（次數依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關節活動的鍛煉。

（2）從主動的全關節活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。

④臥床期間協助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫生做出正確判斷

②根據病情鼓勵患者進流質或半流質，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據醫囑靜脈補充營養

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發生、發展規律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。②將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環境，如：

（1）保持周圍環境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監測病人受感染的癥狀、體征。? 監測病人化驗結果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監督搞好個人衛生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。

?

各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養、水分和維生素。

?

根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經常檢查并協助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質、部位、持續時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫囑給予鎮痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關

①教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；

②監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態檢測與評估格拉斯意識障礙指數及反應程度，了解意識情況，發生變化立即通知醫生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當的肢體活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質的平衡，給予營養支持，計錄出入量，不能經口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內壓：無禁忌抬高床頭，遵醫囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創造安全安靜環境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第五篇：護理診斷、并發癥、護理措施

甲狀腺瘤

【常見護理診斷/問題】

1.焦慮 與頸部腫塊性質不明、環境改變、擔心手術及預后有關。

2.清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。

【潛在并發癥】

呼吸困難和窒息、喉返和（或）喉上神經損傷、手足抽搐等。

【護理措施】 1.有效緩解焦慮(1)術前：熱情接待病人，介紹住院環境。告知病人有關甲狀腺腫瘤及手術方面的知識，說明手術必要性及術前準備的意義。

1)多與病人交談，消除其顧慮和恐懼；了解其對所患疾病的感受、認識和對擬行治療方案的想法。

2)指導病人進行手術體位的練習(將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位），以利于術中手術野的暴露。

3)對精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當應用鎮靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態。

（2）術后：指導病人保持頭頸部于舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。行頸淋巴結清掃術者，因手術創傷大，疼痛不適會加重病人對預后的擔憂，故需遵醫囑及時給予鎮痛，以利于休息和緩解焦慮。此外，對已被證實為患惡性腫瘤的病人，加強心理安慰，引導其能正視現實，積極配合后續治療。

2.有效預防或及時處理并發癥

(1)術前：充分而完善的術前準備和護理是保證手術順利進行和預防甲狀腺手術術后并發癥的關鍵。

1)影像學檢查：甲狀腺巨大腫塊者術前除需完善全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還需作頸部透視或攝片，了解氣管有無受壓或移位。

2)喉鏡檢查：確定聲帶功能。

3)血清電解質檢測：測定血磷和血鈣的含量，了解甲狀腺功能狀態。

(2)術后：護士在重視術后病人主訴的同時，通過密切觀察其生命體征、呼吸、發音和吞咽狀況、及早發現甲狀腺術后常見并發癥，并及時通知醫師、配合搶救。

1)呼吸困難和窒息：主要預防和急救措施包括：

體位：病人回病房后取平臥位，待其血壓平穩后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。

引流：對手術野放置橡皮片或引流管者，護士應告知病人一般引流會持續24—48小時，引流目的為便于觀察切口內出血情況和及時引流切口內的積血，預防術后氣管受壓。此外護士還應定期觀察引流是否有效。

飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發手術部位血管擴張，加重創口滲血；

急救準備：常規在床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用；

急救配合：對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，須立即配合進行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結扎出血的血管。若病人呼吸仍無改善則需行氣管切開、吸氧；待病情好轉，再送手術室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應即刻遵醫囑應用大劑量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入，如呼吸困難無好轉，可行環甲膜穿刺或氣管切開。

2)喉返和喉上神經損傷：鼓勵術后病人發音，注意有無聲調降低或聲音嘶啞，以及早發現喉返神經損傷的征象、及早對癥護理。縫扎引起的神經損傷屬永久性；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致損傷者多為暫時性的，經理療等處理后，一般在3—6個月內可逐漸恢復；若嚴重損傷所致呼吸困難和窒息者多需即刻作氣管切開。喉上神經內支受損者，因喉部粘膜感覺喪失所致反射性咳嗽消失，病人在進食、尤其飲水時，易發生誤吸和嗆咳；故要加強對該病人在飲食過程中得觀察和護理，并鼓勵其多進固體類食物，一般經理療后可自行恢復。

3)手足抽搐：主要措施包括：

觀察：加強血鈣濃度動態變化的監測；

飲食：適當限制肉類、乳品和蛋類等含磷高食品的攝入，以免影響鈣的吸收；

補鈣：指導病人口服補充鈣劑；癥狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，以促進鈣在腸道內吸收。最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊作用；

預防：關鍵在于切除甲狀腺時，注意保留腺體背面的甲狀腺旁腺。3.保持呼吸道通暢

(1)術前：指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法。(2)術后：

1)保持引流通暢，注意避免因引流阻塞導致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。2)鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，以助痰液及時排出。3)對于手術范圍較大，如進行頸淋巴結清掃者，可遵醫囑給予適量鎮痛劑，以減輕病人因切開疼痛而不敢或不愿排痰的現象，以保持呼吸道通暢和預防肺部并發癥。

乳房癌

【常見護理診斷/問題】

1.自我形象紊亂 與手術前膽小乳房缺失、術后乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。

2.有組織完整性受損的危險 與留置引流管、患側上肢淋巴結引流不暢、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞或感染有關。

3.知識缺乏：缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識。

【護理措施】

1.正確對待手術引起的自我形象改變（1）做好病人的心理護理：護理人員應有針對性地進行心理護理，多了解和關心病人，向病人和家屬耐心解釋手術的必要性和重要性，鼓勵病人表述創傷對自己今后角色的影響，介紹病人與曾接受類似手術且痊愈的婦女聯系，通過成功的現身說法幫助病人渡過心理調適期，使之相信一側乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵其戰勝疾病的信心、以良好的心態面對疾病和治療。

（2）取得其丈夫的理解和支持：對已婚病人，應同時對其丈夫進行心理輔導，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，讓丈夫認識其手術的必要性和重要性以及手術對病改變。人的影響，取得丈夫的理解、關心和支持，并能接受妻子手術后身體形象的

2.促進傷口愈合、預防術后并發癥

（1）術前嚴格備皮：對手術范圍大、需要植皮的病人，除常規備皮外，同時做好供皮區（如腹部或同側大腿區）的皮膚準備。乳房皮膚潰瘍者，術前每天換藥至創面好轉，乳頭凹陷者應清潔局部。

（2）體位：術后麻醉清醒、血壓平穩后取半臥位，以利于呼吸和引流。（3）加強病情觀察：術后嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液的情況，并予以記錄。乳房癌擴大根治術有損傷胸膜可能，病人若感胸悶、呼吸困難，應及時報告醫師，以便于早期發現和協助處理肺部并發癥，如氣胸等。

（4）加強傷口護理 1)保持皮瓣血供良好

1手術部位用彈力繃帶加壓包扎，使其皮瓣緊貼胸壁，防止積氣積液。包扎松緊度以能○容納一手指、能維持正常血供、不影響病人呼吸為宜。

2觀察皮瓣顏色及創面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側略低，顏色紅潤，并與胸壁緊○貼；若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環欠佳，有可能壞死，應報告醫生及時處理。

3觀察患側上肢遠端血循環狀況，若手指發麻、皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋○窩部血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度。

4繃帶加壓包扎一般維持7-10日，包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時不能○將手指伸入敷料下抓搔。若繃帶松脫，應及時重新加壓包扎。

2）維持有效引流：乳房癌根治術后，皮瓣下常規放置引流管并接負壓吸引，以便于及時、有效地吸出殘腔內的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。護理時應注意：

①保持有效的負壓吸引：負壓吸引的壓力大小要適宜。若負壓過高可導致引流管腔癟陷，致引流不暢；過低則不能達到有效引流的目的，易致皮下積液、積血。若引流管外形無改變，但聞及負壓抽吸聲，應觀察連接是否緊密，壓力調節是否適當。②妥善固定引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時將其固定于床旁，起床時固定于上身衣服。

③保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應報告醫師，及時處理。

④觀察引流液的顏色和量：術后1—2日，每日引流血性液體約50—200ml，以后顏色及逐漸變淡、減少。

⑤拔管：術后4—5日，每日引流液轉為淡黃色、量少于10—15ml、創面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。

⑸預防患側上肢腫脹：患側上肢腫脹系患側腋窩淋巴結切除、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致上肢淋巴回流不暢靜脈回流障礙所致。護理： 1）勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

2）指導病人保護患側上肢：平臥時患肢下方墊枕抬高10°—15°，肘關節輕度屈曲；半臥位時屈肘90°放于胸腹部；下床活動時用吊帶托或用健側手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合；避免患肢下垂過久。

3）按摩患側上肢或進行握拳、屈、伸肘運動、以促進淋巴回流。肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴回流；局部感染者，及時應用抗菌藥治療。

3.指導病人作患側肢體功能鍛煉 由于手術切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側肩關節活動明顯受限制。隨時間推移，肩關節攣縮可導致冰凍肩。術后加強肩關節活動可增強肌肉力量、松解和預防粘連，最大程度地恢復肩關節的活動范圍。為減少和避免術后殘疾，鼓勵和協助病人早期開始患側上肢的功能鍛煉。

⑴術后24小時內：活動手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

⑵術后1—3日：進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液、淋巴回流；可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節的小復位前屈、后伸運動（前屈小于30°，后伸小于15°）。

⑶術后4—7日：病人可坐起，鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側手摸對側肩部或同側耳朵的鍛煉。

⑷術后1—2周：術后1周皮瓣基本愈合后，開始作肩關節活動，以肩部為中心，前后擺臂。術后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進地作抬高患側上肢（將患側的肘關節伸屈、手掌置于對側肩部，直至患側肘關節與肩平）、手指爬墻（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭）、梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭發、捫對側耳朵）等鍛煉。指導病人作患肢功能鍛煉時應注意鍛煉的內容和活動量應根據病人的實際情況而定，一般以每日3—4次，每次20—30分鐘為宜；循序漸進，功能鍛煉的內容應逐漸增加；術后7—10日內不外展肩關節，不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創面愈合。

腹股溝疝

【常見護理診斷/問題】

⒈知識缺乏：缺乏預防腹內壓升高的有關知識。

⒉疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術后切口張力大有關。⒊體液不足 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關。

【潛在并發癥】

術后陰囊水腫、切口感染。

【護理措施】

⒈提供病人預防腹內壓增高的相關知識。⑴術前

1)擇期手術病人術前須注意有無存在腹內壓升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困難或腹水，應先期處理。因這些使腹內壓增高的因素存在，會影響修補部位的愈合，可使手術失敗。

2)積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸煙者應在術前2周戒煙，注意保暖，預防受涼感冒；鼓勵病人多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。

3)術前晚灌腸，清除腸內積糞，防止術后腹脹及排便困難。⑵術后

1)體位與活動：平臥3日，膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，減少腹壁張力。一般于術后3—5天考慮離床活動。采用無張力疝修補術的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。

2)防止劇烈咳嗽：術后劇烈咳嗽可引起腹內壓升高，不利于愈合。因此術后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；指導病人在咳嗽時用手掌按壓、保護切口，以免縫線撕脫造成手術失敗。

3)保持排便通暢：給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。4)積極處理尿潴留：手術后因麻醉或手術刺激引起尿潴留者，可肌肉注射卡巴膽堿或針灸，以促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導尿。

⒉減輕或有效緩解疼痛 ⑴術前

1)疝塊較大者減少活動，多臥床休息；離床活動時，使用疝帶壓住疝環口，避免腹腔內容物脫出而造成疝嵌頓。

2)觀察腹部情況，病人若出現明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發生的可能，需立即通知醫生，及時處理。

⑵術后：平臥3日，髖關節微屈，以松弛腹股溝切口的張力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。必要時根據醫囑應用止痛藥。

⒊維持體液平衡 若發生疝嵌頓或絞窄，應予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質及酸堿平衡，同時備血，做好緊急手術準備。行腸切除吻合術者術后禁食期間，應繼續給予補液和支持治療。

⒋并發癥的預防和護理

⑴預防陰囊水腫：因陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易于積聚于陰囊。為避免陰囊內積血、積液和促進淋巴回流，術后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。

⑵預防切口感染：切口感染是疝復發的主要原因之一。1)術前皮膚準備：手術前應做好陰囊及會陰部的皮膚準備，避免損傷皮膚。

2)應用抗菌藥：絞窄性疝行腸切除、腸吻合術后，易發生切口感染，術后須及時、合理應用抗菌藥。

3)切口護理：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染；若發現敷料污染或脫落，應及時更換。

4)注意觀察：體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發現切口感染，應盡早處理。

⒌其他

⑴心理護理：穩定病人的情緒，向病人講解手術目的、方法、注意事項。若病人希望用無張力補片修補，應向其介紹補片材料的優點及費用等。

⑵送病人進手術室前，囑其排空小便，以防術中誤傷膀胱。

⑶飲食：一般病人術后6—12小時無惡心、嘔吐可進流質，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術者術后應禁食，待腸道功能恢復后，方可進流質飲食，再逐漸過渡為半流質、普食。

胃癌

【常見護理診斷/問題】

⒈焦慮和恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預后有關。⒉營養失調：低于機體需要量 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關。

⒊舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關。

【潛在并發癥】

出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。

【護理措施】

⒈緩解病人的焦慮與恐懼 護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法；并根據病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。此外，護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。

⒉改善病人的營養狀況 ⑴術前營養支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，術前常由于食欲減退、攝入不足、消耗增加和惡心、嘔吐而導致營養狀況欠佳。護士應根據病人的飲食和生活習慣，合理制定食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者，應遵醫囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養狀況，提高其對手術的耐受性。

⑵術后營養支持的護理

1)腸外營養支持：因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質，如鉀、鈉、氮、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水、電解質和酸堿失衡和營養缺乏。因此，術后需及時輸液補充病人所需的水、電解質和營養素，必要時輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養狀況促進切口的愈合。同時應詳細記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據。

2)早期腸內營養支持：對術中放置空腸喂養管的胃癌根治術病人，術后早期經喂養管輸注實施腸內營養支持，對改善病人的全身營養狀況、維護腸道屏障結構和功能、促進腸功能早期恢復、增加機體的免疫功能、促進傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。應根據病人的個體狀況，合理制定營養支持方案。護理應注意：

①喂養管的護理：妥善固定喂養管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持喂養管的通暢，防止營養液沉積堵塞導管，每次輸注營養液前后用生理鹽水或溫開水20—30ml沖管，輸液過程中每4小時沖管1次。

②控制輸入營養液的溫度、濃度和速度：營養液溫度以接近體溫為宜，溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導致腹痛、腹瀉；溫度過高則可灼燒腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營養液濃度過高易誘發傾倒綜合征。

③觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質紊亂等并發癥的發生。

3）飲食護理：腸蠕動恢復后可拔除胃管，拔管后當日可進少量飲水或米湯；第2日進半量流質飲食，每次50—80ml；第3日進全量流質，每次100—150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進半流飲食，如稀飯；第10—14日可進軟食。少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開始時每日5—6餐，以后逐漸減少進餐次數并增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。全胃切除術后，腸代胃容量較小，開始全流質飲食時宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。

⒊采取有效措施，促進舒適感。

⑴體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩定取低半臥位，有利于呼吸和循環，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。

⑵保持有效胃腸減壓，減少胃內積氣、積液。胃癌根治術后病人常因頑固性呃逆而感不舒適。多發生于術后2—3天內，可因術中刺激迷走神經和膈神經、術后留置胃管刺激胃壁或胃內積氣、積液等因素誘發膈痙攣所致。病人表現為喉間呃逆連聲，聲短而頻，不能自制。每次發作的持續時間短則5—10分鐘，長則30分鐘，極其痛苦。因此，應①保持有效的胃腸減壓，抽吸胃內積氣、積液；②壓迫眶上緣；③必要時給予穴位針灸治療等以緩解癥狀；④采取其他有效措施分散病人的注意力，使其松弛，也有利于呃逆的緩解；⑤遵醫囑給予鎮靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。

⑶鎮痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫囑予以鎮痛藥物。⑷休息：為病人創造良好的休息環境，保證病人休息和睡眠。4.并發癥的觀察、預防和護理

（1）術后出血：包括胃和腹腔內出血。

1）病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志和體溫的變化。

2）禁食和胃腸減壓：指導病人禁食。維持適當的胃腸減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃粘膜。加強對胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。胃手術后24小時內可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100~300ml，以后胃液逐漸轉清。若術后短期內從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續不止，應警惕術后出血，需及時報告醫師處理。

3）加強對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質：若術后持續從腹腔內引出大量新鮮血性液體，應懷疑腹腔里出血，須及時通知醫師并協助處理。

4）止血和輸血：若術后病人發生胃出血，應遵醫囑應用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經非手術法不能有效止血和出血量>500ml/h時，應積極完善術前準備并做好相應的術后護理。

（2）感染

1）完善術前準備：術前完善的胃腸道和呼吸道準備，利于有效預防術后并發癥。為預防肺鞥部感染和肺不張，術前應勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效地咳嗽和深呼吸的訓練。

2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐時發生誤吸。麻醉清新后若血壓穩定取低頭臥位，以利腹腔滲出液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

3）口腔護理：保持口腔清潔衛生，減輕口腔內細菌的生長和繁殖。4）保持腹腔內引流通暢：術后放置腹腔引流管的目的是及時引流腹腔內的滲血、滲液，避免腹腔內引流液積聚至繼發感染和囊腫形成。護理時應注意：①妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床是固定于上身衣服；引流管的長度要適宜，過短則易在病人活動時候脫出，過長則易扭曲。②保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察引流液的量、顏色和性質：若術后數日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時伴有體溫下降后又上升，應疑為腹腔內感染，需及時通知醫師。④嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。

5）術后早期活動：鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防肺不張和墜積性肺炎等肺部并發癥。術后早期協助病人行肢體的伸張運動，預防深靜脈血栓的形成。除年老體弱或病情較重者，一般術后第1日即可協助病人坐起并做輕微的床上活動，第2日下地、床邊活動，第3日可在室內活動。但應根據病人個體差異而決定活動量。

（3）吻合口瘺或殘端破裂 1）術前為腸道準備

胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在病人禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫。

腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。

2)維持有效胃腸減壓：有效地胃腸減壓可防止胃腸道內積液、積氣，減輕胃腸內壓力，有利于術后胃腸吻合口愈合和胃腸道功能的恢復。胃腸減壓的護理包括：

①妥善固定和防止滑脫：圍管固定床旁時，應留有足夠長度，以免翻身或活動時將胃管拽出；若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。

②保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。用注射器抽吸時不宜用用力過大，一面壓力過大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷。

③觀察引流液的顏色、量和性質：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁為黃綠色或草綠色。若胃管引流通暢而引流液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標志。

3)加強觀察和記錄：注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。一般情況下，病人術后體溫逐日趨于正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術后數日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應警惕發生吻合口瘺的可能；須及時告知醫師，協助處理。

4)保護瘺口周圍皮膚：一旦發生瘺，應及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏或用皮膚保護粉（或皮膚膜）加以保護，以免皮膚破損繼發感染。

5)支持治療的護理：對瘺出量多且估計短期內瘺難于愈合的病人，遵醫囑給予輸液糾正水、電解質和酸堿失衡，或腸內、外營養支持及相關護理，以促進愈合。

6）合理應用抗菌藥：對繼發感染的病人，根據醫囑合理應用抗菌藥。

⑷消化道梗阻：若病人在術后短期內再次出現惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應警惕消化道梗阻或殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護理時應根據醫囑予以：

1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2)維持水、電解質和酸堿平衡，給予腸外營養支持，糾正低蛋白。3)對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應用促胃動力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）等。

4)加強對此類病人的心理護理，緩解其術后因長時間不能正常進食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5)若經非手術處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應做好手術處理的各項準備。⑸傾倒綜合征

1)對傾倒綜合征者：主要指導病人通過飲食加以調整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；餐食限制飲水喝湯；進餐后平臥10—20分鐘。多數病人經調整飲食后，癥狀可減輕或消失，術后半年到1年內能逐漸自愈。極少數癥狀嚴重而持久的病人需手術治療。

2）對晚期傾倒綜合征：出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發生。

3)堿性反流性胃炎：對癥狀輕者，可指導其遵醫囑正確服用胃粘膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結合藥物考來烯胺（消膽胺）；對癥狀嚴重者需完善術前準備，做好相應心理護理和解釋工作，擇期行手術治療。

4)營養相關問題：指導病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調節，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素。

腸梗阻

【常見護理診斷/問題】

⒈體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內大量積液及胃腸減壓有關。⒉疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。⒊體溫升高 與腸腔內細菌繁殖有關。

【潛在并發癥】

吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等

【護理措施】 ⒈維持體液平衡

⑴合理輸液并記錄出入量：根據病人脫水情況及有關的血生化指標安排合理的輸液計劃；輸液期間嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。

⑵營養支持：腸梗阻病人應禁食，給予胃腸外營養。若經治療梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可經口進流質飲食，以后逐漸過渡為半流質或普食。

⒉有效緩解疼痛

⑴禁食、胃腸減壓：清除腸腔內積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應注意保持負壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的形狀及量，若抽出血性液體，應高度懷疑絞窄性腸梗阻。

⑵腹部按摩：若病人為不完全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫囑配合應用針刺療法，緩解疼痛。

⑶應用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內注射。⒊維持體溫正常

遵醫囑正確、合理地應用抗菌藥控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應。⒋并發癥的預防和護理 ⑴吸入性肺炎

1）預防：病人嘔吐時，應協助其坐起或將頭偏向一側，嘔吐后及時清潔口腔衛生，并記錄嘔吐物的量及顏色、形狀。

2)病情監測：觀察病人是否發生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰、發熱等全身感染癥狀。

3)護理：若發生吸入性肺炎，除遵醫囑及時予以抗菌藥外，還應協助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

⑵腹腔感染及腸瘺

1）避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術操作，避免逆行性感染的發生。2）營養：根據病人情況合理補充營養，恢復經口飲食后應遵循循序漸進地原則，以免影響吻合口愈合。

3)觀察：觀察病人術后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味、同時病人出現局部或彌漫性腹膜炎的表現，應警惕腹腔內感染及腸瘺的可能，應及時通知醫生。

⑶腸粘連：腸梗阻術后病人若護理不當，仍可能發生再次腸粘連。應注意下列護理措施： 1)術后早期活動：協助病人翻身并活動肢體；鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防粘連。2)密切觀察病情：病人是否再次出現腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現，應及時報告醫生并協助處理，包括按醫囑給予病人口服液體石蠟、胃腸減壓或做好再次手術的準備。