第一篇：拒絕治療或檢查申請書

我是床患者，或代理人

拒絕治療或檢查。

醫護人員已反復向我（或親屬）交代病情。根據目前病情，患者應進行治療或檢查。我（或親屬）知道

（患者）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發生的一切后果，經過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發生的一切后果由本人承擔，與院方無關。

第二篇：拒絕檢查申請書

馬蘭衛生院門診號＿＿＿ 科室＿＿＿拒絕治療或檢查申請書住院號＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒絕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治療或檢查。

醫護人員已反復向我（或親屬）交待病情。根據目前病情，患者應進行治療或檢查。我（或親屬）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發生的一切后果，經過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發生的一切后果由本人承擔，與院方無關。

患者本人簽名：＿＿＿＿＿＿

或代理人簽名：＿＿＿＿＿＿＿與患者關系：＿＿＿＿＿＿ 或單位負責人簽名：＿＿＿＿職務：＿＿＿＿工作單位：＿＿＿

醫師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日時分

第三篇：受傷后治療申請書

申 請

因楊xxxx于2008年8月3日在得狼村兩河口煤礦因工受傷，經醫院檢查病情如下：

1、右側4-8肋肋骨骨折，雙肺挫傷，雙側胸腔積血。

2、失血性休克。

3、骨盆外及后腹膜巨大血腫。

4、側復膜及腸系膜挫裂傷。

5、骨盆多發性骨折。

6、L5椎體及附件骨折。

7、L4椎體右側橫突骨折。

到如今所有骨折沒做手術，造成現在病情繼續惡化，多處骨折疼痛和行走困難。希望煤礦工作人能體諒傷者病情，送進醫院住院治療，緩解疼痛。特此感謝得狼村兩河口煤礦所有工作人員。

申請人：

年月日

第四篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進行下列檢查（在“□”內打“√”）： □

1、血常規

□

2、尿常規

□

3、糞常規

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時間：2011-11-19

第五篇：治療室申請書

關于治療室增加輸液層架申請書

尊敬的院領導：

因全院護理輸液用具的更新，部分科室治療室臺面無法滿足治療工作需要，現急需將以下科室治療臺面添置輸液擺放層架。

腦外科、骨科---原二層架改為三層架 感染科、消化科、大五官科---各添置二層架 特此申請，望批準！

護理部

2017 年 10 月 12 日