第一篇：城鎮職工基本醫療保險基金支付檢查工作啟動

我市城鎮職工基本醫療保險基金支付檢查工作啟動 為進一步加強醫療保險基金管理，提高基金使用效率，促進醫療保險制度穩健運行，根據省人社廳的統一部署，我市決定從10月起開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查，并接受群眾對醫療保險基金違法違規行為的舉報投訴。

此次檢查將持續到11月中下旬，采取省、市兩級直接檢查的方式，通過自查、現場檢查、整改落實等環節對醫療保險基金的管理和使用情況進行檢查。檢查對象為2012年度各級醫療保險經辦機構管理使用的城鎮職工基本醫療保險基金，必要時，可根據需要延伸檢查基本醫療保險定點服務機構、待遇享受人員及以前年度基金。

第二篇：城鎮職工基本醫療保險基金檢查方案[范文模版]

根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）2012年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2012〕324號）的情況。

（三）2012年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。

必要時，可延伸到以前和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前稽核、檢查和整改情況，考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬于醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬于定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防范醫保基金管理使用風險。

第三篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印