第一篇：某醫院病理檢查的相關規定

××醫院病理檢查相關規定及考核辦法

各臨床科室：為滿足《三級綜合醫院評審標準實施細則》中病理管理與持續改進的相關規定要求，特制定本制度，請遵照執行。

1、標本采集時間、送達時間、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定：

（1）、標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。

（2）、標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3-5倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。

（3）、標本從離體到固定時間不宜超過半個小時。

（4）、空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（5）、原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不出具書面病理報告。

2、病理申請單書寫的相關規定：

（1）、有患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）、有患者臨床病史和其他（檢驗、影響）檢查結果、手術所見及臨床診斷。

（3）、有取材部位、標本件數。

（4）、既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。

（5）、結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

3、術中快速病理檢查的操作規定：

（1）、在術前臨床醫師向患者或近親屬告知術中快速病理檢查診斷的局限性，簽署術中快速病理檢查診斷的知情同意書。

（2）、需做快速病理檢查診斷的應提前與病理科預約，以便病理科提前做好相關準備。

（3）、對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫師可以不作出明確診斷，等待常規石蠟切片報告

（4）、術中快速病理報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸等），防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。

（5）、從接收到發出報告的時間，應在病理申請單上注明，術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。

4、醫務科每月對上述制度的執行情況進行檢查與考核：

（1）、臨床醫師未做好扣績效分0.5分。

（2）、病理科未及時上報醫務科扣績效分0.5分。

附件：

1、快速病理檢查診斷的適用范圍：

（1）、需要確定病變性質（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤等），以決定手術方案的標本。

（2）、了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤臨近組織、有無區域淋巴結轉移等。

（3）、確定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織殘留。

（4）、確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。

2、慎用范圍：

涉及截肢和其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本。需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規活檢確定。

3、不宜應用范圍：

（1）、疑為惡性淋巴瘤。

（2）、過小的標本（檢材長徑≤0.2厘米者）。

（3）、術前易于進行常規活檢者。

（4）、脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

（5）、需要依據核分裂象判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

（6）、主要依據腫瘤生物學行為特征而不能依據組織形態判斷良、惡性的腫瘤。如甲狀腺濾泡性腫瘤及其他具有內分泌功能腫瘤等。

（7）、已知具有傳染性的標本（如結核、病毒性肝炎、艾滋病等）。

第二篇：病理檢查手冊

合肥市二級綜合醫院評審醫技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、病理科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后查病理科設置、布局、設備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質。

2、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、對醫院感染控制和環境安全管理相關知識、程序與措施；查病理診斷相關制度和執行情況；查為臨床提供支持服務和支持下級醫院解決病理診斷問題情況；查質量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

1、現場查看：病理科布局，區域劃分，專業技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫院感染控制相關知識。

3、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫師資格及主任專業技術職務資格，人才培養計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格，規范病理診斷的相關制度與流程，上級醫師復查和科內會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規范化診斷的規范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫師與臨床醫師溝通制度、流程和記錄，支持基層醫院的工作，質量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監管記錄、標本處理的規定和記錄），病理操作相關規范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規定。

4、檢查檔案：抽查常規病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告（開展惡性腫瘤手術的醫院必須有），疑難病例報告，病理會診記錄，小活檢病理切片（至少每張切片有6點）。

5、追蹤檢查 追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發管理

選取工作日當天，詢問收發室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發交接規程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理（物價局相關規定）。

追蹤檢查之二，病理標本制片管理

選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規定執行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規病理切片診斷管理

選取工作當日，詢問診斷醫師相關知識→了解診斷醫師有無培訓，是否考核合格和執業資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發是否準確、完整等。

追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理（開展惡性腫瘤手術的醫院）選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質量→診斷過程中有無與臨床手術醫生溝通情況→有無簽發書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發時間、診斷、簽名等）。四 檢查方法

4.16.1.1病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

1.病理科/室設臵滿足醫院功能任務需要。2.查服務項目。

3.查病理收費服務項目。

4.查委托服務協議（對醫院尚不能提供的部分病理學診斷服務項目可與有資質的三甲醫院簽訂委托服務協議，有明確的委托服務形式與質量保障條款）。5.病理科/室集中設置，統一管理。4.16.1.2病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區、半污染區和清潔區劃分明確，有緩沖區，有嚴格的消毒及核查制度。

2.有標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備，查消毒執行情況。3.病理科用房面積滿足工作需要。4.環境達到安全防護標準。

4.16.1.3病理科有必需的專業技術設備。1.查看各種常用設備（最少不得缺3項）2.病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。3.有專用標本存放柜。

4.16.2 從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。1.查看病理診斷人員配置及各級各類人員崗位職責。2.抽查2名相關人員知曉并履行本崗位工作職責。

3.病理醫師按照每百張病床0.5～1人配備，技術人員和輔助人員按照與醫師1:1的比例配備。

4.16.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理.的診斷工作。1.查醫師雙證及進修證

2.查快速病理診斷醫師任職資格(中級以上)。

3.無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。

4.有病理科醫師人才培養計劃，并落實。5.有完善的醫師專業水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規定。（“免疫組化”可選）

1.查技術員的資格證。查制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化的質量與時限。

2.查從事各項病理技術的技術員的授權書。3.繼續教育與技能培訓人員≥90%。

4.對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。5.對授權的工作人員有再評價、再授權。4.16.3 4.16.3.1有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

1、檢查有害氣體檢測報告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液體回收處理制度和程序（有記錄）。

3、分區和洗手濺眼噴淋設施。

4、有害物品登記和管理規范。

5、定期體檢（1~2年一次）。

6.查看安全防護用品及職業安全防護資料完整。

7.查院感辦的監管職責：定期檢查、培訓學習和發現問題進行指導改進措施。8.查醫務人員銳器傷防護標準操作規程（有登記記錄、上報）4.16.4 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）1.查看規范病理診斷的相關制度與流程（圖表）。2.有上級醫師會診制度并簽名，并有相應記錄。3.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。

4.查看科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。

5.常規診斷報告準確率（活檢標本與根治標本在病變性質上的一致或外院會診結果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查醫務處對相關制度的監管和檢查情況（醫務處質控檢查）4.16.4.2病理診斷報告書應準時、規范、文字準確，字跡清楚。

1.抽查不同時期（2）的病理報告（50份）：診斷用語規范、準確、完整性；如遇病理診斷與臨床診斷在病變性質和部位不符時，有無及時與臨床聯系并復審，且記錄在申請單上；報告發出時限（5個工作日≥85%）；如需進一步檢查，有無建議內容

2、過小或擠壓的標本處理（急危值）

4.16.4.3 有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。1.有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序： 2.查看延遲報告書

3.查發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師的授權書。4.16.4.4 有保證細胞學診斷規范、準確的相關制度。（可選）1.有細胞學標本采集的相關規范，并嚴格執行無菌操作。2.查細胞學診斷有相關的制度與流程：

3.查報告時限（2個工作日內），疑難病例和特殊病例除外。4.查病理醫師資質，查授權書。

4.16.4.5 建立規范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）查書面文件/協議及相關制度與流程。

4.16.5 臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。

1.查病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實：電話聯系記錄本、術中冰凍交流記錄和平常與主治醫師溝通記錄情況（可在申請單上或單獨記錄本）。

2.至少每季度一次召開臨床病理討論會（病歷上有記錄）。3.查看臨床滿意調查表。

4.16.6 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質量管理措施到位。1.檢查有無質量與安全管理小組 2.查各種制度文件

3.檢查科室醫療質量與安全控制指標。

4.檢查有無科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。5.新技術新項目的審批文件

6.抽查4人（醫技各2人）對各種制度的知曉率 7.查醫療質量和安全管理培訓教育的制度和流程。

8.對出現安全隱患的事件進行合理的處置、分析原因、評估對臨床的影響和日后預防措施（查記錄）9.查近3年的質控材料

4.16.6.2 病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整 1.隨機抽查50份病理申請單：各項填寫完整，包括重要的輔助檢查結果、以往病理檢查的結果（病理號）、傳染性標本有無注明。2.信息系統方便調取病例資料。

4.16.6.3 有制度保證從病理標本的采集到標本運送到病理科不出現差錯，除特別要求外，標本需要10%中性福爾馬林緩沖液固定

1、查手術室標本離體時間和固定時間的記錄、10%中性甲醛固定液的量是否足夠（3~5倍）。

2、查病理科有無補充固定、切開固定的記錄。

3、查不合格標本的處置方式和記錄。

4.有不合格標本的原因分析并反饋責任科室與個人并有記錄。5.接診人員對制度的知曉率95%（提問）。

4.16.6.4 病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄

1．主要查核對制度（取材醫師與記錄醫師核對取材病人標本的有關內容）、流程是否合理，取材結束后核對組織塊并記錄。

2．查病理申請單記錄欄目是否規范、完整（30份）（描述完整、規范、取材準確、大小適宜）。

3．取材后標本的保存與處置（要有處置記錄）。

4．科室自查、總結和改進的資料記錄（質控單和補取情況）。4.16.6.5 常規病理制片應按照相應的規范、有質量控制措施和記錄

1、查對制度的執行（要記錄）

2、提供常規切片在1~2個工作日限時完成的依據

3、小標本在切片上至少有6個組織塊

4、切片優良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規范、準確（可選，開展惡性腫瘤醫院為必選）

1.查術中快速病理的制度和流程（圖表）。2．檢查術中快速病理診斷知情同意書（要有患者或其委托人簽字）。3．查單個標本的制片時間和報告時間（抽30例，并查10例冰凍切片質量）。4．查冰凍報告的報告形式（要書面）并簽字。

5．查冰凍切片病理診斷與常規切片病理診斷的符合率≥90%（抽30例）6．查冰凍切片病理診斷的醫師在診斷時與臨床醫師溝通交流的記錄。4.16.6.7 有制度保證特殊染色操作規范（可選）

1.查從事特殊染色的技術員有無崗前培訓（要有培訓內容、考核記錄）以及授權文件。

2.查有無設立陽性對照（可用內對照）：抽查PAS和AB染色片各2張。3.查文字記錄且將染色片存檔2年。4.查特染的制度和流程（圖表）。

4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學染色操作技術的規范和準確（可選）1．查從事IHC的技術員崗前培訓的證明和授權文件

2．抽查6種抗體的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理醫師詢問對不同抗體的表達部位的知曉情況。4．查免疫組化相關制度和流程（圖表）。

4.16.6.9 病理實驗室儀器、試劑的質控管理制度和完善記錄 1.查醫工部購買儀器是否符合國家有關規定（證件）。2.查購買試劑是否符合國家有關規定。

3.查病理科對各種設備的使用、保養、維護記錄；如出現安全隱患，處置的流程；冰箱溫度記錄。

4.查病理科試劑的登記使用檔案。5.有無完整記錄。

第三篇：手術后標本病理檢查管理規定和流程

手術病理標本檢查管理制度與流程

手術切取的活體病理標本具有重要的價值，手術標本的病理診斷結果是確定進一步治療方案的重要依據。為規范病理標本管理，避免差錯事故發生，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止病理標本的遺失、漏檢，保證準確及時的發出病理報告，特制定本制度。

一、手術中取下的標本無論組織大小，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。

二、凡需要手術的病人，由主管醫生或手術醫生在術前填好病理申請單，于手術當天與病歷一起送人手術室。

三、手術中切下的標本由巡回護士放入容器內，標本完全浸入10%中性福爾馬林溶液或95%乙醇溶液內，并貼好標碼（姓名、住院號），送交手術室專職人員簽收。

四、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶《病理標本簽收本》，由病理科工作人員核對無誤后簽收，方能留下病理標本。

五、凡送檢冰凍病理標本，手術醫師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術主刀或一助將手術標本給病人家屬或委托人確認后，由手術室將冰凍標本及病理申請單一同送到病理科。

六、病理科收到標本后應及時操作檢查：

（一）一般在收到標本后半小時左右發出臨時冰凍報告，如遇特殊情況延遲報告應及時通知手術室，三天內發出冰凍報告。

（二）石蠟切片報告在收到標本后五個工作日內發出，如遇特殊情況（如需做酶標、特染、脫鈣等）應及時發出臨時報告或延緩報告的通知。

（三）細胞學檢查：穿刺涂片一般在送檢后一小時發出報告，如有特殊情況應和科室約定發出報告日期，脫落細胞檢查在收到標本后二個工作日內發出報告。

七、病理標本檢查后至少保留一個月。

八、違法上述規定者，納入科室績效管理考核處理，造成嚴重后果的追究個人責任。

第四篇：手術后病理標本檢查規定(范小春)

手術后病理標本檢查規定

為了規范病理標本管理，避免各類差錯事故的發生，保證準確及時發出病理報告，根據我院實際情況特制定以下規定。

一、手術中取下的標本（不論組織大小），都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率必須達100%，明確診斷后并記錄。

二、凡需手術的病人，由主管醫師術前填寫“病理申請單”，于手術當天與病歷一起送入手術室。手術中切下的標本由巡回護士或手術醫師給家屬或委托人確認后放入標本袋內，并貼好標碼（姓名﹑住院號、科室、主要診斷等），送交手術室專職人員登記簽收。

三、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。

四、凡送檢冰凍病理標本，手術醫師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術主刀或一助（特殊情況下可由手術室專職人員）將手術標本給病人家屬或委托人確認。然后由手術室專職人員將冰凍標本﹑病理申請單一同送到病理科。凡需送冰凍檢查，臨床醫師應提前一天通知病理科。

五、病理科收到標本后應及時操作檢查。病理報告簽發時限：

1、冰凍報告一般在收到標本后半小時左右通過電話通知手術室臨時冰凍報告結果。手術室及病理室應按照我院有關規定在快速冰凍病理登記表上登記。如遇特殊情況應及時通知手術室，三天后發出正式冰凍報告。

2、石蠟切片報告在實際收到標本后五個工作日內發出，如遇特殊情況（需做酶標﹑特染﹑脫鈣等）應及時發出臨時報告。

3、細胞學檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時發出報告，如有特殊情況需和病人約定發出報告日期，脫落細胞檢查在收到標本后二個工作日內發出報告。

六、病理標本檢查后至少保留一個月。

第五篇：病理細胞學檢查申請單

病理細胞學檢查申請單

申請單位 醫院 門診號 住院號 細胞號

科 病房（病區）床 職業 籍貫 既往細胞號

患者姓名 性別 年齡 聯系人及電話

病歷摘要：

1.主要病史：

2.查體情況：

3.相關的輔助檢查結果：

4.既往病史、病理學檢查及治療情況：

臨床診斷及送檢目的（請在下面用√標注）: 1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.腦脊液[ ] 6.乳頭溢液[ ]7.心包積液 [ ]8.胸腹腔沖洗液[ ] 9.宮頸刮片[ ] 10.內窺鏡刷片 [ ] 11.甲狀腺穿刺細胞學涂片[ ] 12.淋巴結穿刺細胞學涂片 [ ] 13.乳腺腫物穿刺細胞學涂片 [ ] 14.其他穿刺細胞學涂片 [ ] 15.組織腫瘤抹片、印片、壓片 [ ] 16.其他 [ ]

申請醫師：

年

月 日

病理細胞學診斷結果：

病理細胞學報告醫師

****年**月**日