第一篇：湖南省醫院病理質量控制與方案

湖南省臨床病理質量控制與評價標準

一、病理科的設置及基本條件

（一）病理科的設置

1．一級各類醫院及二級中醫、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫院原則上不要求設立病理科。

2．三級各類醫院及二級綜合、中西醫結合、腫瘤、兒童及婦產科專科醫院具備條件者可設立病理科。但病理檢查例數少、條件不具備者，原則上不宜建立病理科。特殊情況需設立病理科者，應經省病理質控中心論證考核，報衛生行政主管部門審核批準后方能設立。

（二）病理科的基本條件

1、人員配置

病理科業務人員的素質是保證病理診斷質量的最基本因素，各級醫院必須嚴格按照規范要求，選派素質優良的人員從事病理工作。

（1）人員數量

1）工作量達1500例/年的醫院，原則上設專職醫師及技術員各1名；或按醫院實際床位數，以每100張床位2名專業人員的比例設置。

2）醫師與技術員的比例不得大于1:1，分工必須明確。技術員與醫師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業的工作，如內窺鏡檢查、外科等工作。三級以上醫院因開展新技術及科研等需要，總人數及醫技人員的比例應相應提高。

3）三級醫院病理科主任須由副主任醫師或以上職稱人員擔任，二級醫院病理科主任須由主治醫師或以上職稱人員擔任。

（2）病理醫師及技術員的任職要求 1）病理醫師

①從2005年元月起，凡從事組織病理學和細胞病理學診斷醫師必須由具有臨床醫學本科或以上學歷，取得執業醫師資格證書，經病理醫師注冊，并在規定培訓基地進修病理專業1～1.5年，考核合格的人員承擔。

②目前雖未達上述要求學歷，但已參加組織或細胞病理學診斷5年以上，并同時具備下列條件者，可從事病理診斷醫師工作，并獨立簽署診斷報告：

a、已取得執業醫師資格證書，經病理醫師注冊； b、已有中級專業技術職稱；

c、已按規定要求在培訓基地進修完成相應專業培訓，考核合格。2）技術員

①應有醫學院校大專或以上學歷。

②應在進修基地進行6個月以上的常規切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學培訓，經考核合格，獲得病理技術員培訓合格證后，方可從事病理技術工作。

2、病理科用房

（1）二級甲類醫院的病理科用房總面積不小于150m2，病理科應分別設置診斷室、巨檢室、制片室、細胞室、檔案室、標本存放室。

（2）三級甲類醫院的病理科用房總面積不小于400 m2，除二級醫院的病理科用房外，應設主任室、冷凍切片室、組織化學、免疫組化及學術活動室等。教學基地應有獨立的進修學習工作室。

3、病理科基本儀器設備（1）診斷用設備

1）雙目帶光源優質生物顯微鏡按1臺/醫師、1—2臺/技術室裝備。

2）三級醫院最好裝備多人共覽顯微鏡、顯微投影設備、圖像傳輸設備、萬能顯微鏡（熒光及攝影）。

3）有條件者，可裝備冷凍切片會診報告單傳真設備。（2）技術室設備

基本設備：包括優質脫水機、包埋機、染色機、封片機、石蠟切片機、冷凍切片機、離心機或專用的細胞離心機、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、空調、電腦及打印機等。

（3）病理科用房特需裝備

1）巨檢室：排風裝置、熱水器、專用下水道、空調。2）制片室：排風裝置、專用下水道、空調。3）標本存放室：排風裝置

4）有條件時，可設置標本傳送專用管道。（4）參考圖書

病理科業務涉及臨床各學科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫院應提供病理科專用圖書資料。

二、臨床病理質控評價的主要參數

（一）科室設置及人員要求

1．考核內容：

（1）科室用房、基本設施、設備。

（2）病理科各項工作量。

（3）醫技人員配備（人數及比例）。

2（具體要求參見第一章第二節）

2．檢查方法：

（1）查科室現有設施、設備、人員的配備情況。

（2）查受檢科室當年的工作量情況。

（3）查閱有關病理文本資料及登記情況。

3．評價與計分：不符要求者按項扣分。

（二）室內質控情況 1．考核內容

（1）室內質控各項制度、規范應健全完善，有章可依，落實到人。

（2）定期（每季度或按科實際情況每天報表）檢查制片及診斷質量，及時發現問題，確保質量穩定，并做好室內檢查評價記錄和整改措施記錄。

（3）嚴格執行標本驗收、報告發送、登記、歸檔、資料借閱等制度，保證資料完整。（4）定期檢查實驗用試劑及器械性能，并有檢查、維修、保養等完整的記錄。（5）實行電腦管理。

（6）執行三級復片制和疑難病例集體討論讀片制。

（7）執行疑難病理送上級醫院及省中心病理專家會診組會診的制度。2．檢查方法

（1）查室內質控制片、診斷質量檢查記錄本，了解室內質控評價情況。

（2）抽查部分檔案，檢查所訂制度及規范的執行情況、報告發送期限，檢查其對存在問題的整改措施和落實情況。

（3）檢查使用計算機管理數據及病理資料存檔等情況。（4）檢查疑難病理處理情況，如是否申請會診，并進行登記等。3．評價與計分

（1）未訂制度或發現問題未按規定及時改進的，全扣。（2）執行不齊全或不規范的，酌情扣分。

（三）病理診斷質量 1．考核內容

根據省臨床病理質控中心制訂的有關病理診斷規范標準，查病理規范化巨檢及診斷的準確性、冷凍（快速石蠟）切片與常規石蠟切片診斷的符合率、報告書寫規范及開展細胞學檢查的情況。

2．檢查方法

（1）抽查當年（或前一年）常規病理切片20例（包括申請單、切片、組化、免疫組化資料等），必要時抽查某時段全部病理資料并對其進行復查統計。

（2）抽查冷凍（或快速石蠟）切片10例，要求冷凍與常規診斷符合率達95%以上（三級 3 乙類醫院90%以上）。

（3）抽查細胞學陽性及可疑陽性涂片10例（包括申請單、涂片等）；必要時備帶病理切片（或細胞學涂片）考核資料若干例，進行現場考核或考試。

3．評價與計分

（1）診斷原則性錯誤，按比例全扣分。（2）非原則性錯誤，但影響治療，按比例扣分。

（3）特異性與非特異性炎癥概念含糊，對常見典型腫瘤的分型不規范及對描述性診斷術語不規范的酌情扣分。

（4）巨檢或書寫報告不符合要求者，按比例扣分。

（四）病理制片質量 1．考核內容

（1）切片質量（石蠟、冷凍）的完整性要求，包括厚薄均勻（石蠟小于4μm，冷凍6μm）、附貼端下、平坦無皺褶、無刀痕、無污染、色彩分明清晰、樹膠適當而無氣泡、編號清楚。

（2）切片優良率：三級甲類醫院大于90%，三級乙類醫院大于85%。（3）常規制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。

（4）冷凍切片要求15～20min完成（快速石蠟要求30min完成），質量應符合要求。根據上述“病理診斷質量”檢查項隨意抽查的常規、冷凍、細胞學病例資料，檢查制片質量情況。必要時現場考核常規或冷凍制片操作。

3、評價與計分

（1）制片質量未達標者或未按要求時限完成制片者，按比例扣分。

（2）未開展冷凍切片（快速石蠟切片）或制片質量影響診斷者不給分；不達標者酌情扣分。

（五）特殊（輔助）檢測技術（組織化學、免疫組織化學、分子生物學、電鏡等）

1、考核內容

（1）開展特染和免疫組化染色，要求三級甲類醫院超過20種，三級乙類醫院超過15種。（2）鼓勵開展原位雜交、基因重組、電鏡和特種專科新技術檢查。2．檢查方法

結合常規應用情況，進行質量評價。3．評價與計分

（1）未開展規定項目者，不給分。（2）不過標者酌情扣分。

（六）病理尸檢工作 1．考核內容

能完成全身（或局部）尸檢，作出正確的病理診斷、死因分析及對猝死的病理診斷。2．檢查方法 查一年中有無尸體送檢情況（登記本、全部切片及資料歸檔情況，包括尸檢申請手續、尸檢記錄、尸檢報告、尸檢切片檔案等），評價執行尸檢規范的情況。3．評價與計分

根據大小尸檢的診斷難易情況，結合診斷、技術質量及執行尸檢規范的情況綜合評分；醫院如無尸體送解剖，酌情扣分；病理科若拒絕尸檢，扣全分。

（七）專業人員崗位培訓 1．考核內容

（1）積極參加省市質控中心的各項活動。

（2）積極配合做好上崗培訓工作，完成繼續教育任務。2．檢查方法

（1）參加省市質控活動情況（查參加培訓學習班、室間質控檢查情況記錄資料）。（2）查科室各類人員持證上崗情況及繼續教育完成的情況。3．評價與計分 未達標者按規定扣分。

說明：上述各項參數，要求檢查時逐項填寫考核細則表（另行設計），并按檢查時全省總體實際情況，決定評分比例和扣分標準。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達標者，停止病理診斷工作。

第二篇：湖南省醫院普外腹腔鏡質量控制與方案

湖南省普外腹腔鏡治療質量控制基本標準

為了規范普外臨床腹腔鏡治療工作，保證醫療質量與醫療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結合我省實際情況，制定普外臨床腹腔鏡治療質量控制基本標準。

一、基本要求

（一）開展普外腹腔鏡治療項目的醫療機構應具備下列條件：

1、有獨立的普外腹腔鏡治療醫療組。

2、腹腔鏡治療醫療組由具有普外腹腔鏡治療技術資質的醫師和經過培訓的專業護士組成。

3、有符合要求的普外腹腔鏡治療手術室和腹腔鏡手術器械消毒間；手術室和消毒間有1名以上專職護士進行管理。

4、普外腹腔鏡治療手術室要求配備有符合國家要求的成套腹腔鏡手術設備1套，多功能麻醉機1臺，多功能手術床1臺以及供氧設備和急救藥品箱。

5、單獨設置腹腔鏡治療病房的醫院要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1至數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

（二）新開展臨床普外腹腔鏡治療項目的醫療機構應當向省級衛生行政部門提出專業技術項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展普外腹腔鏡治療技術項目的申請報告；

2、《醫療機構執業許可證》；

3、開展該項技術項目的人員資質和技術條件；

4、開展該項技術相應的設備、設施配備情況。

（三）根據全省醫療機構具體情況，一級醫院目前暫不宜開展普外腹腔鏡治療工作。

二、專業技術人員要求

（一）醫療機構開展普外腹腔鏡治療需配備一支專業的、經過培訓合格的醫護隊伍。從事普外腹腔鏡治療的醫療組長應同時具備以下條件：

1、取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

2、具有普外專業主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格，并有3年以上普外專業臨床診療工作經驗；

3、經過省級衛生部門認可的三甲醫院普外腹腔鏡治療相關專業不少于6個月的系統培訓并考試、考核合格；

4、在三甲醫院普外腹腔鏡治療相關專業完成培訓后1年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展臨床普外腹腔鏡治療條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

5、經2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術資質、具有副主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

6、所在醫療機構同意；

7、在境外接受普外腹腔鏡治療系統培訓3個月或3個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可申請開展相應的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）新開展臨床普外腹腔鏡治療項目的醫療組長應當向省普外腹腔鏡治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

1、從事臨床普外腹腔鏡治療活動申請表；

2、有效身份證件；

3、《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

4、專業技術職務任職資格證書；

5、臨床診療工作經歷證明；

6、省級衛生部門認可的培訓基地（或三甲醫院普外腹腔鏡治療相關專業）系統培訓證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床普外腹腔鏡治療技術要求的醫療機構出具的該名醫師完成普外腹腔鏡治療規定病例數的證明； 8、2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術資質、具有副主任醫師專業技術職務任職資格醫師的推薦書。

（三）臨床普外腹腔鏡治療組和手術室都配備有護師或者護師以上職稱的專職護理人員。二級醫院開展普外腹腔鏡治療工作時，原則上要求專職護理人員在培訓基地（或三甲醫院普外腹腔鏡治療相關專業）系統學習培訓半年以上，并經考試、考核合格方可開展普外腹腔鏡治療護理工作。

三、執業要求

（一）不具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術條件的醫療機構和醫師不得開展相應的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術條件的醫療機構和專業技術人員所開展的臨床普外腹腔鏡治療項目，應嚴格遵循湖南省衛生廳2005年10月13日下發的《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》執行。

（三）醫療機構必須使用經國家食品藥品監督管理局批準的臨床普外腹腔鏡診療器材，不得重復使用一次性診療器材。

（四）實施臨床普外腹腔鏡治療應當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

（五）從事臨床普外腹腔鏡治療的醫師發生二級以上負主要責任的醫療事故，應當接受再次相關培訓并經考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床普外腹腔鏡治療工作。

（六）積極參加學術交流活動，獨立從事臨床普外腹腔鏡治療的醫師和專職護理人員每年至少取得國家一類繼續教育學分8分或二類繼續教育學分10分。

四、科室管理與工作要求

（一）建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫師，副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士、護士長、主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士等專業技術人員的崗位責任制度，職責明確。

（二）嚴格實行三級查房制度、交接班制度，分級手術制度，術前告知制度，術前討論制度、疑難病例會診制度，定期質量評估制度，層層把關，必要時組織省普外腹腔鏡治療質量控制中心專家會診或省外專家會診，以確保病人獲得滿意的療效。

（三）臨床資料借閱工作制度。

（四）嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格履行無菌操作原則。

（五）堅持手術病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。

（六）建立差錯事故登記、嚴重不良事件的討論和報告制度。

（七）普外腹腔鏡治療科室成立以科主任、醫療組長、護士等人組成的醫療質控考評小組。

五、醫德醫風建設要求

從事普外腹腔鏡治療的醫務人員具有良好的醫德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規范執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利，履行告知義務。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

附件：

1、各類普外腹腔鏡治療項目的質量控制要求；

2、普外腹腔鏡手術室工作制度；

3、普外腹腔鏡手術器械清洗、消毒、滅菌技術規范；

一、腹腔鏡膽囊切除術

（一）適應證：

1．各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結石。

2.膽囊良性隆起樣病變，未懷疑或證實為非膽囊惡性隆起樣病變，如膽囊巨大息肉、膽囊乳頭狀腺瘤或膽囊腺肌增生癥。3．無癥狀性單純膽囊結石。4．糖尿病患者合并膽囊結石。

5.慢性膽囊炎并結石急性發作患者，經對癥治療后急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎

慢性膽囊結石病有嚴重的腹腔內感染

嚴重高危膽囊結石病人，對患有膽囊結石且有心功能不全、嚴重

高血壓、腎功能不全、慢性肺部嚴重疾病患者應慎重處理 5． 6． 7． 8． 9． 伴有嚴重肝硬化、門脈高壓患者 Mirizzi綜合征 伴有嚴重出血性疾病 疑有膽囊癌患者 妊娠期膽囊結石

10． 麻醉禁忌者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8．電凝鉤。9．吸引沖洗器。

二、腹腔鏡膽道探查術

（一）適應證: 1．原發性、繼發性的膽總管或肝總管結石以及伴有左右肝內膽管結石,診斷明確，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結石者。2．慢性或急性結石性膽囊炎、繼發膽總管結石病。3．膽總管結石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎者。

4．膽總管結石曾有上腹部手術史（非膽道手術），手術切口瘢痕不影響套針放入者。

5．膽道蛔蟲病，需手術治療者。

6．膽囊結石Mirizzi綜合征，伴重癥膽管炎者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 膽總管結石伴凝血機制障礙者 膽道手術后殘石或再生石

膽道結石伴膽管狹窄，纖維膽道鏡取石有困難者 肝內膽管結石需做肝切除手術或膽管整形者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.吸引沖洗器。9.膽道鏡。10.腹腔鏡持針鉗。

11.可吸收、無損傷化學合成縫合線3－0到5－0圓針縫線 12．腹腔鏡左彎微型手術剪。

13．腹腔鏡尖（彎）細無損傷絕緣抓鉗。14．電凝鉤。

三、腹腔鏡脾臟切除術

（一）適應證: 1．需行脾切除治療的血液系統疾病(如特發性血小板減少性紫癜、遺傳性紅細胞增多癥等)、繼發性脾功能亢進、脾臟腫瘤、外傷性脾破裂、脾囊腫和脾膿腫等。2．肝硬化伴脾功能亢進、巨脾者。

（二）絕對禁忌證：

1．嚴重心肺功能障礙等不能耐受手術者。

（三）相對禁忌證： 1． 外傷性脾破裂。

2． 巨脾（長度超過20cm或重量大于1000kg）。3． 脾動脈瘤。

4． 脾惡性病變和感染性疾病等。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。10.超聲刀。

11.Endo-GIA（直線切割關閉器）。12.三葉拉鉤。13．腸抓鉗。14．標本袋。15．電凝鉤。

四、腹腔鏡肝葉切除術

（一）適應證: 1.肝臟左外葉、左內葉下緣及肝右葉下緣的良性腫瘤（血管瘤、局灶性結節增生、囊腫等）及較小的惡性腫瘤，遠離肝門及大血管。2.良性腫瘤不宜超過8cm，無明顯粘連。

3．病變位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的惡性腫瘤可考慮行腹腔鏡切除，但已與器官粘連或已被大網膜、結腸覆蓋包裹的肝癌不宜選作腹腔鏡切除。

4．肝膽管結石，肝內結石主要局限于左肝外葉或右肝后葉，并伴有相應肝葉段的纖維化。

5．患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分級Ｂ級以上,其它臟器無嚴重器質性病變,剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要。

（二）禁忌證：

1．位于肝實質內及膈頂部的腫瘤（無法顯露，不易控制出血）。2．巨大良性腫瘤（往往緊靠肝門或大血管，且操作鉗不易抓住腫瘤）。3．較大的肝惡性腫瘤，其邊緣達第一、二或三肝門者。4．嚴重肝硬化、門脈高壓、肝功能衰減者。5．影響學檢查提示門靜脈癌栓。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關閉器）。13．12mm穿刺器。14．三葉拉鉤。15．腸抓鉗。

五、腹腔鏡闌尾切除術

（一）適應證：

1． 急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，需排除其他疾病。3． 慢性闌尾炎。

（二）禁忌證：

一般禁忌證：

1.腹部手術史或曾患各種疾病，導致腹腔嚴重粘連者。2.心肺等重要臟器功能嚴重受損。3.膈疝。4.妊娠。

闌尾病變的禁忌證：

1.合并有彌漫性腹膜炎及嚴重全身感染癥狀的闌尾炎。2.闌尾周圍膿腫和闌尾周圍炎性包塊。

（三）必備的腔鏡器械： 1．10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。10.標本袋。11．電凝鉤。

六、腹腔鏡甲狀腺切除術

（一）適應證：

1、結節性甲狀腺腫或伴囊性增生。

2、甲狀腺腺瘤。

3、II度腫大以內的原發或繼發性甲亢。

（二）相對適應證： 1.巨大甲狀腺腫瘤。2.大甲亢。3.甲狀腺癌。

4.術后復發甲狀腺疾病。

（三）禁忌證：

1、甲狀腺惡性腫瘤需要擴大切除及淋巴結清掃者為相對禁忌癥。

2、甲狀腺過大、實質腫塊太大超過6cm，無足夠的手術操作空間者。

3、甲狀腺術后復發的比較大而固定的實質性腫物為相對禁忌癥。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。

10、無損傷抓鉗和分離鉗。

11、超聲刀，并配有5mm彎刀頭及10mm刀頭。

12、腹腔鏡用持針器。

13、皮下分離器。

14、皮下注水器。

15、甲狀腺剝離器。

七、結腸癌根治術

（一）適應證：

1．根治性手術：僅限于腫瘤切除不需要過多繁瑣操作的原發性腫瘤和切除平面未被腫瘤浸潤的病例。從Dukes分期的A期到C期，只有腫瘤大小小于6cm和未浸潤臨近器官和腹壁的病例才有可能經腹腔鏡切除。對于直腸腫瘤的保肛手術，要求腫瘤至少距齒狀線5cm以上。2．姑息性治療：對于局部進展性腫瘤，有大塊的淋巴結轉移或淋巴結轉移侵犯主動脈旁以及有遠處轉移，如肝和大網膜轉移的病例，行大腸切除或造口是腹腔鏡手術的適應證。

（二）禁忌證：

1.心肺功能不佳、出血傾向、肥胖、以前手術造成的嚴重腹腔內粘連、并發嚴重的疾病和急診入院等。

2.腫瘤過大、位于中、低位的直腸腫瘤、已浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等鄰近臟器的腫瘤。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器。

12.Endo-GIA（直線切割關閉器）。13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。14.經肛門環形吻合器。15．10mm微波手術刀和手術剪。16．5mm雙極剪。17．腹腔鏡用持針器 18.超聲刀。

八、腹腔鏡疝修補術

（一）適應證：

1.嬰幼兒的腹股溝疝、在其他腹腔鏡手術中發現的成人隱性斜疝,適合行單純疝囊高位結扎術。

2.成人腹股溝直、斜疝、股疝,包括雙側疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ。3.成人難復性疝、術后復發疝、滑動性疝及下腹部有手術疤痕者和有同時需腹腔鏡處理的腹腔內疾病者,需選擇行ＴＡＰＰ。

（二）禁忌證：

1.合并有重要器官功能不全，難以耐受手術者。2.阻塞性肺氣腫伴有高碳酸血癥者。3.出血性疾病以及凝血功能障礙。4.肝硬化以及出血傾向。5.梗阻或絞窄性疝。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器

12.Endo-GIA（直線切割關閉器）13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗 14.腹腔鏡用持針器

九、腹腔鏡胃次全切除術

（一）適應證：

1.正規內科藥物治療3個月無效的良性潰瘍病 2.經內鏡止血無效的出血性胃潰瘍 3.胃十二指腸穿孔后腹腔污染較輕者

4.慢性十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍經內科治療失敗，或伴有復發性出血、狹窄等。

5.早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

1.有上腹部手術史。

2.有心肺疾病不能耐受長時間的CO2 氣腹 3．中晚期胃癌

4．年齡超過80歲或非常虛弱

：伴有不能耐受全麻的多種其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝臟疾病。

1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管 3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。10.電凝鉤

（二）相對禁忌證：

（三）絕對禁忌證

（四）必備的腔鏡器械：11.超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。12.超聲刀。

13.Endo-GIA（直線切割關閉器）。14．12mm穿刺器。15．三葉拉鉤。16．標本袋。

十、腹腔鏡小腸切除術

（一）適應證: 1.小腸梗阻 2.腸粘連 3.感染性疾病 4.小腸的良性腫瘤 5.病灶局限的小腸惡性腫瘤 6.小腸內出血，經保守治療無效

（二）禁忌證：

1.多次腹部手術后，粘連緊密 2.惡性疾患（如腺瘤、肉瘤）。3.進展迅速的化膿性腹膜炎

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀。12.5mm沖洗吸引器。

13.Endo-GIA（直線切割關閉器）。14.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。15．腹腔鏡用持針器。

十一、腹腔鏡胰十二指腸切除術

（一）適應證： 1.膽總管中下段癌 2.壺腹周圍癌 3.十二指腸惡性腫瘤 4.早期胰頭癌

（二）禁忌證：

腹腔內已有廣泛轉移，或侵犯腸系膜上血管，患者全身情況差，有嚴重的營養不良，重度阻塞性黃疸，有心、肺等重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關閉器）。13．腸抓鉗。14．標本袋。

普外腹腔鏡手術室工作制度

一、手術室環境質量控制

1．人流及物流符合無菌要求，潔污分開。清洗在非限制區進行。2．每天進行空氣消毒，且每月做空氣培養，并有記錄。

3．工作人員著裝標準，防止頭發、衣服等處的菌塵落在手術臺上。4．術中關門，阻止無菌手術間以外的空氣進入。5．限制參觀人數，并規范參觀行為。

6．使用動態空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術間。

7．需接臺手術時，手術室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。

二、器械清洗滅菌的管理

1.要求設置專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責任到人。管理員每天清理器械一次，及時發現問題，及時處理，以保持腔鏡器械性能完好。護士長對器械的數量及質量定期檢查。

2.每臺手術所需器械均須登記清洗、消毒時間及方法、器械編號，以便發生感染時進行追蹤調查。

3.對腔鏡器械滅菌要嚴格按要求進行，必須達到無菌的效果。4.儲存無菌器械時要嚴格按原則進行，存放滅菌腔鏡器械的無菌間應清潔干燥、無塵。無菌包完好無損，工作人員取放時要洗手。

三、腹腔鏡手術后的終末消毒處理

（一）非感染腹腔鏡手術的術后處理 1.使用過的布類送洗衣房集中處理

2.使用過的器械先用流動水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時間浸泡，再用流動水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小時，或等離子低溫滅菌法滅菌。

3.室內地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。

4.室內空氣需每日消毒至無菌狀態。接臺手術時需及時進行空氣消毒。

（二）感染腹腔鏡手術（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的術后處理

1．手術間門口掛隔離牌提示（血液體液隔離）

2．布類用黑色塑料袋單獨打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨處理。

3．使用過的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時以上。

4．室內地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內均按1：100比例放置84消毒液進行處理。一次性用物送燒。

5．術畢手術間需進行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術應進行專本登記。

6．室內空氣每日需常規進行消毒至無菌狀態。

四、腹腔鏡手術的洗手護士工作制度

1.術前一天，進行術前訪視，了解病人情況，做好心理護理。2.術晨根據手術臺次準備好器械包、布類包和手術所需的一次性無菌物品。

3.打開無菌包，準備手術所需的一次性無菌物品。提前30分鐘洗手上臺，準備好腹腔鏡手術器械，檢查各器械性能，發現性能不良及時向巡回護士提出并進行更換。

4.與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺，按手術需要原則安排好擺放順序。

5.腹腔鏡特殊器械的準備：采用2％戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。6.密切配合手術過程，根據手術進程提前準備所需物品，如有特殊需要應提前向巡回護士提出，不能影響手術正常進行。

7.妥善保管術中所用器械、紗布和縫針，隨時清點紗布、縫針。進入腹腔的紗布應做到心中有數，及時提醒醫生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時擦干凈，隨時檢查，避免有損壞。8.妥善保管手術標本，不得遺失。9.手術結束前，與巡回護士共同清點縫針、紗布，對數后方可關閉切口。10．關腹后再次與巡回護士共同清點縫針、紗布。

11．手術完畢，清洗手術器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干），根據手術臺次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺手術，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。

12．若為感染手術器械，則遵循感染手術器械的處理原則進行手術器械的處理。

13．再次清點并核對普通器械包數目無誤后打包進行滅菌處理。14．有接臺手術重新上臺配合手術；若沒有接臺手術，則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內，并清點數目進行登記。15．將器械車清潔處理后送回手術間，整理料理室。

五、腹腔鏡手術的巡回護士工作制度

1.手術前一日需訪視病人,了解患者病情、術中要求及特殊準備。2.手術當日備好推車去病房接患者，與病房護士交接患者。核對床號、姓名、性別、年齡、住院號，檢查患者術前醫囑是否執行。如藥敏試驗、術前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或導電物品，并在確認患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術室。3.讓患者戴好一次性帽子、穿好手術鞋方可進入手術室。4.根據醫囑進行輸液、用藥，協助麻醉。

5.將一次性負極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側，小腿后側，臀部，腰部）

6.將病人機體保持懸浮，用布單隔離，避免與導電物品接觸，左手外展與手托上，（幅度<90℃）右手固定在身體右側緣，并捆好束腳帶。7.將手術用的儀器設備準備好。備好監視器、冷光源、攝像機、氣腹機、電刀機，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。

8.手術開始前30分鐘與洗手護士共同清點縫針、紗布數目，并詳細記錄在手術護理記錄單上。

9.手術開始前幫助手術人員穿好無菌手術衣，安排手術人員就位，打開各儀器設備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協助手術人員套好攝像頭的保護套，清理污物桶，清理手術間地面垃圾。10．保持手術間安靜、整齊、有序。監督手術人員的無菌操作，管理參觀人員，控制參觀人員在2人以內，囑其不要隨意走動。發現參觀人員距離無菌手術臺<30cm或影響手術操作時，應立即糾正。11． 維護手術間的安全，關好手術間的內外走道門，一切無關人員不準任意出入手術間。

12． 密切注意手術進程，緊密主動配合手術，根據手術需要及時添加無菌物品，需點數的無菌物品添加后應及時記錄在手術護理記錄單上。術中嚴密觀察病情變化，保持輸液通暢，定時檢查并按摩肢體防受壓。

13． 手術結束前與洗手護士核對縫針、紗布數目，確認無誤后方可縫皮。縫完皮膚后再次核對縫針、紗布數目，并完善護理記錄單。14． 手術切下的標本應妥善保管，待家屬看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢，在標本登記本上認真登記。

15． 協助麻醉師對病人進行復蘇，并護送病人回病房，與病房護士詳細交待病情及術中情況，待與病房護士交接清楚后及時回手術室。16． 整理手術間，清理物品，有接臺手術時搞好手術間衛生，更換床單、枕套、被套，并進行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺次手術，則將感染手術患者安排在最后，術后按感染手術處理。

腹腔鏡手術器械的清洗、滅菌工作制度

一、腹腔鏡器械的清洗

清潔可去除可見的污染和污漬，降低生物負荷，有效地去除污染微粒，可降低內毒素發熱反應，是無菌的前提。清洗不凈，可形成生物膜，附著于腹腔鏡器械表面，妨礙滅菌媒介與之接觸，影響滅菌效果。不正確的清洗，又可殘留無機鹽，對器械產生腐蝕、損壞，碰撞亦可損傷器械。不正確的清洗，還可造成環境污染。腹腔鏡器械的清洗，必須遵守以下原則：

1．手術完畢，器械應保持濕潤，防止干燥結痂。

2． 清洗應在專用清洗間進行，專用清洗間應配有內鏡清洗設施：專用水池，軟毛刷、高壓氣槍、高壓水槍、干燥裝置，且有經過專業培訓的專人清洗。

3． 清洗器械的工作人員，要做好自身防護：戴護目鏡、口罩，防水圍裙、袖套，膠鞋、手套。

4． 器械能拆的部分，均要拆卸。先經過初洗后，浸入含酶洗液中，浸泡時間及酶量，根據廠方說明使用。酶洗后再進一步清洗。5． 清洗水溫要低于60℃。

6． 采用手工清洗時：使用高壓水槍、軟毛刷等清潔用具，打開器械的卡鎖部位，注意保護銳利器械、精密器械。在水面下清洗，以免產生微生物氣溶膠污染環境及感染工作人員。

7． 采用超聲清洗時：將高頻率的超聲波轉變成機械的振動，使附著于其上的污染松動分離，達到對器械的去污清潔作用。光學鏡頭不能用超聲清洗。

8． 清洗完畢，用高壓氣槍、氣泵等干燥裝置，酒精灌洗等手段對腹腔鏡器械進行干燥。

9． 腹腔鏡器械干燥后，加潤滑劑保護，最好采用水溶性潤滑劑。10． 仔細檢查器械的潔凈度及完整性質。及時包裝無菌

二、腹腔鏡手術器械的滅菌

腹腔鏡手術器械的滅菌，必須在徹底清洗的前提下進行，并嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行。

（一）高壓蒸汽滅菌

腹腔鏡器械耐受高溫高壓，耐濕的部分可采用高壓蒸汽滅菌。其優點是穿透力強、滅菌效果可靠、成本低。采用高溫高壓滅菌，必須首先確定器械的物理性能，才能進行。如穿刺鞘、操作鉗等可采用該法。1．方法：包裝材料應允許物品內部的空氣排出和蒸汽透入。如棉布、無仿布、紙塑包裝等。下排式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm×30cm×25cm；預真空和脈動真空壓力滅菌器的物品包，體積不超過30cm×30cm×50cm。金屬包質量不超過7kg，敷料包不超過5kg。2．監測方法：(1)化學監測法：

① 化學指示卡監測：將既能指示溫度，又能指示溫度持續時間的指示卡置于無菌包中央，滅菌后對比判斷。② 化學指示膠帶法：將化學指示膠帶粘貼于每個包外，滅菌后對比觀察結果。

③ B-D實驗：檢測預真空與脈動真空壓力蒸汽滅菌器的空氣排除效果，每日一次。

（2）生物監測：用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片裝入小紙袋內，置標準試驗包中心滅菌。無菌狀態下取出菌片，放入培養基中培養，在恒溫箱中48小時觀察結果。

（3）工藝監測法：監測無菌溫度、時間、蒸汽質量、包裝等。

（二）2％戊二醛浸泡滅菌

戊二醛為廣譜、高效殺菌劑，適用于不耐熱的鏡頭、光導纖維、電凝線等滅菌。

1.方法：將清洗干燥的內鏡器械浸泡于2％戊二醛溶液中，加蓋浸泡10小時。無菌狀態下取出后，無菌水沖洗干凈。

2.注意事項：

① 對金屬有腐蝕性，使用前先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。② 對皮膚、黏膜有刺激性。③ 盛戊二醛的容器要加蓋。

④ 盛戊二醛溶液的容器視使用頻率每周高壓滅菌更換1－2次。

3.滅菌效果監測：

① 濃度監測：每日進行，用戊二醛濃度測試卡進行監測，達不到標準馬上更換。生物學監測：在滅菌后使用前進行。

（三）過氧化氫等離子低溫滅菌

過氧化氫等離子低溫滅菌柜的滅菌原理，是滅菌器通過電磁波的作用，使過氧化氫在滅菌艙室內擴散，并將其“激勵”成等離子狀態，帶電粒子與細菌的酵素，核酸，蛋白質結合，破壞其新陳代謝而達滅菌目的。當等離子期結束后，將重新形成水和氧氣，無危害物質殘留。優點：安全、快速，28－35mim即可滅菌完畢。作用溫度低，47℃－56℃，無殘留毒，對器械無損傷。缺點:成本高、后續費用高。

1.使用方法及注意事項：

① 可用于鏡頭，光導纖維電凝線及腔鏡器械的滅菌。特別使適于手術量大的接臺腔鏡手術器械滅菌。

② 滅菌器械必須清潔、干燥，水份會干擾滅菌艙壓力，易導致滅菌失敗。

③ 滅菌物品必須是滅菌柜兼容的材料，布類及紙類吸收滅菌劑，油類分子密度大，氣體不易穿透，液體干擾壓力，粉劑吸收無菌劑，不宜用等離子低溫滅菌柜。

④ 管腔內徑<1mm的器械不宜用等離子低溫消毒柜，因消毒因子難以到達管腔表面作用。另外，根據器械的材料，管腔的大小，長度而選擇消毒柜的工作時間。

⑤ 包裝材料有：硅樹脂做成的系統器械盒和內鏡盒，用于滅菌內鏡及成套手術器械；無仿布，兩層包裝，用于避免微生物進入，防塵，無仿布包裝滅菌后可保存3個月；紙塑包裝為與無菌程相容，H2O2穿透力好，不吸收H2O2的材料制作，能防塵，防微生物，滅菌后可存放1年。

2.監測手段：

① 物理監測：滅菌鍋顯示屏及最后打印結果所顯示的數據監測：時間、溫度、壓力等。

② 化學監測：通過指示卡，指示膠帶等化學指示劑顏色的改變來判斷滅菌參數是否達標。

③ 生物學監測：為最直接，最客觀的監測方法，使用嗜熱脂肪桿菌進行滅菌處理后，進行再培養及觀察結果來判斷滅菌是否合格。

（四）過氧乙酸滅菌

過氧乙酸為強氧化劑，其作用方式為氧化滅菌，接觸殺菌，在濃度和溫度較低時有很強的殺菌能力。其效力超過戊二醛32倍，超過福爾馬林64倍。

1.工作程序：基本技術為一種液體化學過程，將35％過氧乙酸稀釋成0.2％溶液，配置成無菌稀釋液開始循環，流經待滅菌器械，滅菌艙及無菌處理器的液體通道，循環持續時間12分鐘。稀釋液從無菌艙中流出后再用無菌水及無菌空氣沖洗器械和滅菌艙4次，滅菌完成。檢查滅菌指示卡，滅菌器械放在無菌盒里待用。其優點時快速、低溫、安全。但其成本高，后續費用不低。滅菌后不能存放，需即時使用。2.滅菌效果監測

（1）物理監測：溫度，稀釋液濃度檢測，滅菌物品在稀釋液中的暴露時間，消毒處理器的序列號，每次滅菌循環打印結果。（2）生物學監測

（五）環氧乙烷滅菌法

環氧乙烷穿透力強，殺菌譜廣，對物品損害小，滅菌效果可靠，包裝無限制，保存時間長。可用于不耐高溫，高壓的鏡頭、光導纖維、電凝線滅菌，也可用于腔鏡器械的滅菌。缺點為易燃易爆、有毒性、對人體損害，滅菌后要通風放置12－14小時后才能安全釋放。

1．使用方法：有效濃度為450－1500mg/L，溫度49℃－60℃，濕度為60％－80％。隨濃度、溫度、濕度的改變而滅菌時間不同。滅菌過程4.5－6小時。

2．注意事項：使用時環氧乙烷鋼瓶應置陰涼通風處，遠離火源，不暴曬。液體不能直接接觸被滅菌物品，以免腐蝕。滅菌后須通風，除去殘余氣體達安全標準后方可使用。操作中如頭昏頭痛等不適時，立即離開現場，到空氣新鮮處休息。

第三篇：醫院質量控制方案

為保證我院醫療質量不斷提高，特制定如下醫療質量管理方案。

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

三、醫療質量考核標準

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《XX市人民醫院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《XX市人民醫院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫院病歷書寫要求》、《XX市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫院病歷質量評定標準》及《XX市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第四篇：醫院質量安全控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標 按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

菏澤市中醫醫院2009年“醫療質量安全月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫患關系為目標，全面落實科學發展觀，現結合醫院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想和目的

以“加強醫療質量和醫療安全管理”為主題，圍繞“質量、安全、服務、費用”四個重點環節，通過制度學習、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環節、控制環節工作質量等有效措施，促進我院醫療質量、服務質量及管理水平持續改進。

二、活動目標

通過開展“醫療質量安全月”活動，達到“規范醫療行為，提高醫療服務質量，強化安全意識，構建和諧醫患關系”之目標。

三、活動內容和安排

本次“醫療質量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識，醫院召開科主任、護士長專題會安排部署醫療安全月活動的具體要求，各科室領導應高度重視，形成“人人參加學習，人人重視質量與安全”的良好氛圍，保證“醫療質量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫院定期舉辦講座，對近年發生的醫療糾紛和醫療訴訟案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫務人員以警示教育并從中吸取教訓。

2、舉辦《醫療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫護人員全部參加。通過培訓提高全院醫護人員對加強醫療質量管理緊迫性的認識，強化醫護人員的安全防范意識和自我保護意識。

（三）制度學習及技能、業務培訓

1、核心制度學習。要求各臨床科室重點學習以下醫療質量核心制度：《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫療請示報告制度》、《手術申報審批制度》、《醫療事故處理條例》等。醫務部、護理部每周檢查學習情況。

2、學習《2009年患者安全目標》。

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

目標

二、提高用藥安全

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

3、《三基三嚴》技能培訓及考核，8月上旬醫務部、護理部組織對全院主治醫師、主管護士職稱以下的人員進行三基考核，考核內容包括以上制度學習內容。

（四）、狠抓醫療安全隱患整改，有效提高醫療服務的安全性，各科室要排查薄弱環節，消除安全隱患。認真發動干部職工排查醫療工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發生醫療安全事件的科室要認真剖析發生的所有醫療糾紛案例發生的原因，及時糾正違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，認真落實醫療事故防范措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全。

（五）、增進醫患溝通，防范醫患糾紛。醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容，并附醫患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。醫院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫療質量、安全管理專項檢查

醫務科、護理部每周將對有關醫療護理質量與安全方面內容，有重點、有針對性地對各科室進行督導檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質量進行檢查和評析。檢查考核結果及時反饋。

菏澤市中醫醫院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

1.2實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以有創（身體侵入）治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構 目標

二、提高用藥安全

2.1診療區藥柜內的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規范 2.3所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

2.6病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

3.1在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以醫療、護理、保健、體格檢查為服務手段的單位或機構

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4.1擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 4.2建立手術部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以手術/導管介入治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

5.1手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

5.2操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫療器械

5.4環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

7.1 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

8.1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

9.3 進行“醫院安全文化”建設活動

9.4將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

杭州萬事利安全醫療質量控制方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫院醫療質量控制小組

為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的

領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫療質量職責

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（6）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

第五篇：醫院醫療質量與安全控制指標.方案

醫院醫療質量與安全控制指標

一、所有科室：安全指標

（一）醫囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫療安全不良事件（或隱患）報告例數：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規范，每季度投訴發生次數不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。

（九）手術知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發）

（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業務收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質量管理：

（一）醫院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質量與安全指標：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（二）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。

（三）各類術后患者自控鎮痛例數（PCA）。

六、ICU質量與安全指標:

抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

七、急診科質量與安全指標： 1.急救設備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統計數據：

（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；（3）急診分診與急診就診患者例數之比；

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數；（6）急診患者中收入住院例數與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質量與安全指標：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質量與安全指標：

（一）臨檢常規項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告;微生物常規項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標本合格率≥95%；

（六）儀器設備規范操作合格率≥95%；

（七）POCT項目比對≥95%；

十、輸血科質量與安全指標：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復查率為100%。

（三）血液有效期內使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質量與安全指標：

（一）病理常規診斷報告準確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內發出≥85%；

（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，抽查達到規定要求≥90%。

（四）常規制片應在取材后1～2個工作日內完成。

（五）常規切片的優良率應≥90%。

（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成；病理診斷報告在30分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應≥ 90%。

十二、影像科質量與安全指標：

（一）大型X線設備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設備運行完好率≥95%；

（五）醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質量與安全指標：（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。

（6）可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）平均每名患者透析時間例數。（13）患者主觀舒適度評價。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫質量與安全指標：

（一）中醫臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復科質量與安全指標：

（一）康復治療有效率≥90%；

（二）年技術差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復功能評定率>98%；

（五）設備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護理質量與安全指標：

（一）、基礎護理合格率≥95%；

（二）、分級護理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護理工作的滿意度≥95%；

（七）、護理技術操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護理差錯發生率“0”；

（十）、壓瘡發生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優質護理服務覆蓋率≥50%；

（十三）、病區管理合格率100%。

十七、院感質量與安全指標：

（一）、醫院感染監控率為100%

（二）、醫院感染現患率≤10%，實查率≥96%，醫院感染率≤8%

（三）、醫院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫院感染流行和暴發，暴發報告流程與處置預案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執行率100%；

（十一）、醫務人員手衛生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規定進行監測，合格率100%（十七）、在職醫務人員培訓≥6學時/年，新進人員崗前培訓≥3學時。