第一篇：葉酸質量控制方案

海衛發〔2010〕53號

海勃灣增補葉酸預防神經管缺陷

質量控制方案

區婦幼保健院、各鎮（社區）衛生服務站（中心）：

為切實推進我區增補葉酸預防神經管缺陷項目實施，有效落實項目任務，達成工作目標，提高人口素質，特制訂項目質量控制方案如下：

一、加強組織管理，明確責任分工 各醫療機構要成立項目領導小組，負責項目實施小組成員要明確各自職責，分工協作，建立增補葉酸預防神經管缺陷項目工作信息月報制度，保證各項上報數據的真實、準確。

二、完善服務體系，強化出生干預

不斷健全以縣婦幼保健機構為主體，區、村（社區）兩級醫療衛生機構為基礎，其它醫療機構為支撐，覆蓋全縣的婦幼保健服務網絡，提高產科質量，降低神經管缺陷發生率，為待孕及已孕育齡婦女提供規范安全的出生缺陷干預工作及孕產期保健。

三、開展健康教育，提高干預效果

各區衛生院及村（社區）衛生所積極開展宣傳和健康教育，利用婚育學校、孕前保健、早孕檢查等服務項目向服務對象進行一對一的預防出生缺陷知識健康宣傳，提高相關知識知曉率，認真做好葉酸的組織和發放工作，將干預措施落到實處。

四、定期開展自查，及時整改

各區衛生院必須積極開展增補葉酸項目的自查工作，自查內容為項目管理，藥品發放，健康教育等，并將自查小結上報縣衛生局醫政婦幼科，對存在的問題要及時整改，對違紀行為要追究相關人員責任。

五、加強項目監管，嚴格考評制度

區衛生局每季度將組織一次對各區衛生、村（社區）衛生所項目工作進行督導，重點是對項目管理、藥品發放、相關知識培訓、健康宣傳、質量控制及效果、信息報送、服用人群滿意度等進行考評，并將考評結果納入本年度考核范圍，以保證項目達到預期目標。

海勃灣衛生局

二〇一〇年六月三十日

主題詞：增補葉酸 質量控制

第二篇：增補葉酸預防神經管缺陷質量控制方案

增補葉酸預防神經管缺陷質量控制方案

為切實推進我鎮增補葉酸預防神經管缺陷項目實施，有效落實項目任務，達成工作目標，提高人口素質，特制訂項目質量控制方案如下：

一、加強組織管理，明確責任分工

衛生院成立項目領導小組，成員要明確各自職責，分工協作，建立增補葉酸預防神經管缺陷項目工作信息月報制度，保證各項上報數據的真實、準確。

二、完善服務體系，強化出生干預

不斷健全以衛生院主體，村級衛生室為基礎，覆蓋全鎮的婦幼保健服務網絡，提高產科質量，降低神經管缺陷發生率，為待孕及已孕育齡婦女提供規范安全的出生缺陷干預工作及孕產期保健。

三、開展健康教育，提高干預效果

衛生院及村衛生室積極開展宣傳和健康教育，利用婚育學校、孕前保健、早孕檢查等服務項目向服務對象進行一對一的預防出生缺陷知識健康宣傳，提高相關知識知曉率，認真做好葉酸的組織和發放工作，將干預措施落到實處。

四、定期開展自查，及時整改

衛生院必須積極開展增補葉酸項目的自查工作，自查內容為項目管理，藥品發放，健康教育等，并將自查小結上報衛生局基婦科，對存在的問題要及時整改，對違紀行為要追究相關人員責任。

蟒川鎮衛生院

第三篇：質量控制方案

質量控制方案

第一章 總則

為了實施項目管理，加強項目質量管理工作，創建優質工程，提高我集團公司經濟效益和社會信譽，特制定本辦法。

工程質量是企業素質的綜合反映，是項目管理水平的重要標志。工程質量的優劣，直接關系國家財產和人民的利益，關系到企業的興衰榮辱。項目管理中必須牢固樹立以質量求生存，以質量求信譽，以質量求效益、以質量求發展的質量管理經營觀念，使項目全體職工都認識到質量是企業的生命線。

項目施工必須嚴格執行有關工程建設的法律、法規、技術標準和規范，嚴格執行合同要求。

堅決執行“質量第一，預防為主”的方針，向社會提供更多更好的優質工程。項目質量管理的基本任務是制定項目質量方針目標，成立項目質量管理組織機構，建立項目質量管理制度以及項目質量體系，編制質量目標計劃，實施過程質量控制，實現項目質量目標。

項目質量管理工作是涉及各專業、各部門、各班組的綜合性系統工作。因此，項目質量管理人員應選配事業心與責任感強，有較高專業技術水平和豐富管理經驗的技術人員擔任。

為保證工作的連續性和穩定性，質量管理人員不得頻繁調動，如確屬工作需要，應報請上級批準。

第二章 項目質量管理體系

項目應按ISO9000，ISO14000，OHSAS18001三個標準要求建立健全質量保證體系，使其有效運行。

項目應配備與工程質量管理相適應的組織機構和資源，其一般機構設置為：工程部、經營部、物設部、行政部等部門。管理層應進行程序化管理，對施工過程進行有效控制。

項目工程部是質量技術主管部門，從事專業技術質量試驗檢測工作，部門直接受總工程師領導，全面履行質量技術管理工作。

項目部的經營部、物設部、行政部是質量工作的相關部門，其部門職能人員是質量工作的相關責任者。

項目經理是企業法人代表在項目上的代理人，對項目工程質量實行全面管理。項目總工程師在項目經理授權下，代表經理對質量管理實施組織、領導和質量決策，并接受上級總工程師的指導。項目內部監理工程師在總工程師或工程部的直接領導下行使其質量工作權利，項目管理層應支持內部監理的工作。

操作層生產班組（或工段）設質檢員，從事自檢、互檢、交接檢等質檢工作。項目質量質量管理體系應有效配合“政府監督”、“社會監理”工作，確保“企業自檢”環節的有效性。應及時收集質量信息，并采取有效的糾正和預防措施。

第三章 項目質量管理職責及權限

一 項目經理的質量職責

1．項目經理是工程質量第一責任人，對工程質量負全面領導責任。2．負責貫徹執行國家有關質量工作方針政策，工程建設法律、法規、技術標準和規范。

3．負責組織建立質量管理體系，使其有效運行，并在運行中不斷改進。4．根據集團公司質量目標控制計劃要求，組織編制質量目標實施計劃和具體實施措施。

5．組織編寫項目施工組織設計，并合理進行資源配備（人員、設備、資金等）。

6．指定并授權總工程師負責質量管理日常工作。

7、負責加強全面質量管理，處理好費用、進度與質量的關系，在確保質量的前提下抓好進度和費用管理。

8．主持建立項目的激勵機制，根據集團公司有關要求組織制定具體的質量獎罰辦法（方案）。二 項目總工程師質量職責

1．在項目經理的領導下對工程質量負全面技術責任。

2．貫徹落實國家和上級關于質量工作的方針、政策、法律、法規、制度、辦法、技術標準和規范。

3．負責建立項目質量保證體系，協調質量相關部門的接口工作，檢查質量職責的落實情況，定期向項目經理報告質量體系運行情況和改進措施。4．主持編寫施工組織設計和項目質量目標實施計劃，并進行宣傳和貫徹。5．項目總工要嚴把審核關，確保技術管理的工作質量。

6．負責計量管理工作，貫徹國家計量法規和局計量管理辦法，確保設備滿足預期使用要求，確保數據準確可靠。

7．審定檢測成果和試驗報告。

8．認真執行“預防為主”的方針，組織定期進行工程質量檢查，落實三檢制度（自檢、互檢、交接檢），發現問題及時采取糾正和預防措施，避免質量問題或質量事故再次發生。

9．代表項目經理部發布質量信息，并及時處理來自內部及外部的質量信息，定期向上級匯報工程質量情況。

10．組織工程質量事故的調查與處理。

11．負責開展精品工程及優質工程活動，制定實施措施，并根據上級有關規定，制定項目的具體獎勵辦法。

12．組織項目技術質量總結和交流。三 內部監理工程師質量職責

1．內部監理工程師對工程質量負直接監督責任，對內嚴把質量關。2．認真貫徹執行國家質量工作方針，工程建設法律、法規及施工技術規范、技術標準、施工合同技術條款等規定。

3．認真研究設計圖紙和文件，熟悉施工組織設計，掌握操作規程，監督、檢查、指導操作層施工。

4．協助項目經理和總工建立健全項目質量保證體系，認真執行和落實質量管理的有關規章制度。

5．負責監督指導操作層質檢員的工作。

6．對工段或工班自檢合格的分項工程或重點工序進行抽檢，對分部工程或關鍵工序及所有隱蔽工程必檢，檢查合格后報業主或業主委托的外部監理工程師檢查簽認。

7．發生下列情況之一時，在業主或者外部監理要求之前，行使糾正、停工、返工等質量否決權。

a、不按圖紙施工，變更設計未經審批的工程。b、不按批準的施工工藝和操作規程作業。

c、工程原材料、半成品、成品未經檢驗或不符合規范圖紙要求。d、未經檢查的工序交接和施工質量不合格。e、隱蔽工程未經檢查簽認。F、臨時工程未經檢查簽認。

8、負責操作層工程計量資料報駐地工程師的簽認工作。9．積極配合經理部或外部質量檢查及檢測工作。10．建立監理工作日志，按時上報質量月報，周報。11．參加質量事故的調查、分析和處理。

12、對質量事故直接責任者，及違反操作規程和隱瞞質量事故的人員、班組（或工段），及時提出行政處罰和經濟處罰建議。

13．對工程質量有突出成績的人員，提出表彰和獎勵建議。14．負責建立項目質量事故及返工損失臺帳。

15．有權越級向分公司或者集團公司上報工程質量情況 四 項目工程部的質量職責

1．全面貫徹落實各項質量工作的方針政策和規章制度，對施工過程的質量控制、質量檢驗評定進行系統管理。

2．在項目總工的領導下，負責項目質量管理的具體事務。

3．根據項目質量目標計劃，制訂項目質量實施計劃，確定各工序的質量目標、控制方法，下發各相關部門和施工工段，并定期檢查落實情況。

4．向工段技術人員提供施工所需的技術規范、質量標準、操作規程、施工圖紙等，并檢查其執行情況。

5．研究編制項目各分部或分項工程的施工技術方案、施工工藝、質量保證措施，制定冬、季雨季施工方案和質量保證措施。

安排專人負責試驗檢測及外委試驗工作，并對工程定位、工程標高、沉降觀測等測量記錄進行復核，保證工程質量達標。

6．監督檢查關鍵崗位操作人員的持證上崗情況，及技術人員質量職責的落實情況。復核施工圖紙和技術資料，根據項目提出的變更設計要求，整理并向社會監理或業主報送相關資料。7．及時收集、整理、審查施工原始記錄，并分類妥善保管，應確保其真實、準確、齊全，不得涂改和偽造。

8．對潛在的質量隱患及時制訂預防措施，以便及時消除質量隱患和杜絕質量事故。

9．參加質量事故和質量問題的調查工作，并根據調查結果研究、制訂處理方案，報項目總工或上級主管部門批準后，監督有關人員予以實施。

10．對違章操作、野蠻施工的行為及使用不合格材料的現象及時制止，并向項目有關領導建議給予相應的經濟處罰。

11．參加上級組織的質量檢查活動和業主組織的交工驗收工作。12．配合駐地監理工程師或者業主進行工程質量檢查和中間交工驗收。13．負責建立項目“質量通病檔案”、“質量事故檔案”、“返工損失檔案”、“交工驗收檔案”。

14．負責計量管理工作，做好計量器具管理，正確使用法定計量單位，確保項目質量檢測和經營管理工作中單位統一，量值準確。

15．組織項目質量管理工作經驗交流和總結。

16．工程部自行制定其內部各業務口相應的質量職責。五 行政部的質量職責

1．對從事各種質量活動的人員進行質量宣貫，提高職工的質量意識，并對其進行考核評價，實行效益工資與質量指標掛鉤的分配辦法。

2．合理安排特殊（重要）工作和新工藝崗位人員的培訓、崗位新人員的業務培訓、不合格人員的再培訓。以提高其技能、技術和質量管理素質。

3．培訓方法和措施包括培訓班、操作訓練、專業指導、資格評定、考核考試等。建立職工培訓記錄。六 物設部的質量職責

1．根據合同文件、施工組織設計和經營部提供的材料供應計劃進行市場調查、取樣試驗，經主管領導審查同意后，確定采購意向。負責選擇和配置本項目適用的各類生產設備。

2．對供應商的業績、資質進行調查和評價，確認合格后才能與其簽訂采購合同。同時，要保存合格供應商的有關資料，并對其進行有效的質量控制。負責生產設備技術狀態鑒定，認真執行維護保養制度，確保設備的正常使用性能，杜絕因設備故障而造成質量事故。

3．加強進貨檢驗管理，做好進貨檢驗記錄，不合格的材料禁止進場，確保進貨符合規定要求。

4．做好庫存物資的貯存及防護工作，確保物資的使用質量。5．認真做好材料的發放和使用，避免發生錯誤，影響質量。

6.負責對設備操作人員進行技術知識和操作能力的考核，堅持崗前培訓和資格認可制度。

7．參加調查處理因設備故障造成的工程質量事故。六 經營部的質量職責

1．經營部是項目的合同管理部門，在簽訂合同時必須明確質量要求和質量保證金。

2．負責對操作層的資質、業績、信譽和質量保證措施進行調查和評價，在評價的基礎上選擇合格的操作層隊伍，并與其簽訂承包合同。

3．操作層承包合同中關于工程質量的條款應能滿足總合同的要求。4．經營部應隨時檢查操作層對承包合同的執行情況，對操作層的工作質量實行全過程監督管理。七 現場技術人員的質量職責

1．現場技術人員必須加強工作責任心，敬崗愛業，提高質量管理水平。2．負責對原材料、半成品或成品的質量進行檢查，制止不合格材料、半成品或成品用于工程實體中。

3．認真做好施工現場質量質量把關工作，對施工過程中的工程質量進行有效的控制，尤其對關鍵工序更要采取合理的方案和措施，以保證工程質量。

4．負責對已完工程進行自檢，自檢合格后要及時向監理工程師或業主報驗。5．嚴格按規范要求組織施工，糾正違章操作，發現和解決質量問題。6．認真填寫施工日志，詳細記錄工程質量狀況和有關質量信息，發現質量隱患和質量缺陷要及時上報。

7．貫徹執行“質量第一、預防為主”的方針，指導本工段（班、組）人員遵守操作規程，不斷提高質量意識，搞好文明施工。八 操作人員的質量職責

1．認真學習和掌握本工種的基本知識和應知應會要求。積極學習科學文化知識，掌握與本工種相關的技能技巧，不斷提高崗位操作技能水平。

2．參加技術交底。掌握施工工藝、施工方法、操作規程和質量標準。嚴格執行崗位操作規程，接受施工技術人員的指導。

3．積極參加技術革新、質量改進、民主管理活動。

4．熟悉設備的基本原理和操作規程，實行規范化操作。并按規定進行維護保養，確保設備正常運轉，杜絕野蠻操作和設備帶病工作。

5．發現有關質量方面的異常情況時，及時向技術人員報告。6．注意保護現場施工標志。7．按規定要求保護施工成品。

第四章 施工過程質量控制

項目管理層應對施工過程進行合理的資源配備，以保證滿足施工過程中質量控制的要求。

項目各有關部門應嚴把各自的質量關，并對操作層施工過程進行控制，對重要環節和工藝嚴格監督檢查。

項目施工過程實行叁級質量控制，即工班實行質量自控自檢，工段（分部）實行專控互檢和工序交接檢，項目經理部實行專控專檢。

1．工班是施工的基層單位，應按規定要求進行施工操作，當一道工序結束時，工班質檢員組織質量自檢，并填寫“質量自檢表”，自檢合格后，向工段（分部）申報互檢和交接檢。工班未進行自檢或自檢資料不全，不準申報互檢后交接檢。

2．工序完工后，工段（分部）技術負責人在自檢的基礎上，組織上下工序進行互檢和交接檢，并填寫“互檢和交接檢表”檢查合格后向項目經理部專職質檢員申報專職檢。工段未進行互檢和交接檢或檢驗資料不全，不準報專職檢。

3．項目經理部專職質檢員在互檢和交接檢的基礎上進行專職檢查和驗收。檢查合格后，方可報駐地監理工程師或者業主進行檢驗和確認。

項目每周進行一次質量問題匯總，并且每月進行一次全面質量大檢查，把檢查的結果真實的向公司報告，對檢查的情況進行分析評價，對出現的質量問題要及時加以糾正。

項目應加強質量信息的管理工作，按要求向分公司及集團公司報告： 1．質量目標實施計劃； 2．工程質量月報，周報；

3．工程質量事故（或質量問題）報告； 4．業主聯合檢查的信息； 5．工程交、竣工驗收結論； 6．優質工程獲獎證書。

制定本方案后，請各項目認真執行落實，建立健全質量監督體系，為確保工程質量，集團公司質量和HSE部將對各項目的落實情況進行抽查。具體評分細則請看附件7。

第四篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標

按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查 并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

第五篇：質量控制方案4

亳州市人民醫院全面質量控制工作實施方案

為進一步加強科學管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院發展，按照《安徽省三級綜合醫院評審標準》和有關衛生行政部門的法律法規要求，依據《亳州市人民醫院質量控制標準》和各部門工作職責，結合“創三甲”中發現的工作之不足和實際質控管理中手段之缺乏，制定本方案。

一、指導思想

進一步健全醫療質量管理機制、三級質控網絡和質量控制體系（包括執行體系、評價體系），完善質量管理制度，建立健全質量標準、規范和指標體系，運用PDCA工具，建立醫療質量的執行、監督、評價、反饋、整改和持續提升的長效機制。

二、工作目標

以醫院質量與安全管理委員的為核心，由質控中心組織、協調，維護、保障各級質控網絡的正常運行，帶動各職能科室切實履行監管職責，嚴把質量關；調動臨床、醫技科室切實執行工作規范，提升質量意識。達到全員參與、全程規范、全面提升的質控目的。

三、工作原則

以《安徽省三級綜合醫院評審標準》為依據，落實工作要求，執行制度規范，按制度辦事、按規范操作。

以“PDCA”循環為管理工具，各職能部門、科室質控小組認真開展日常工作，切實履行監管職責，以“學規范”為抓手、“規范做”為目標，體現監管效果，促進質量提升。

堅持評價體系和執行體系的工作模式，切實執行工作要求，有效開展質量評價，探索建立全員、全過程、全領域的質量控制模式。

四、控制項目 1.基礎質量

以醫院全面質量管理為核心，由各職能部門負責監督檢查，包括醫療管理、護理管理、院內感染、后勤管理、設備管理、收費管理、藥品管理、信息管理等。定期將檢查情況反饋責任科室，并督導做好存在問題的原因分析和整改措施的執行落實。

2.環節質量

根據醫院工作重點，針對患者安全目標和其他易出現問題、工作量大、風險高的環節目標實施監控。

3.終末質量

包括門急診人次、出入院人次、病種出院人數、手術人次、觀察室留觀人次、健康檢查人次、門診處方總數、不良事件上報例數、醫技科室工作量完成情況、病床周轉次數、急診搶救成功次數、危重病人搶救成功例數和床位使用率、術后診斷符合率、I類切口愈合率等，按制定質控指標由質控中心定期統計分析，總結存在問題，提出整改建議反饋到相關職能部門定期整改。

五、工作職責 1.職能科室

結合質控項目，各職能科室每季度制定本部門質控計劃和監控重點，其中醫務部、護理部、院感科、科教科、醫保辦、設備科、院后服務中心將季度計劃上報質控中心，質控中心根據部門計劃進行評價質控計劃落實情況。

2.臨床、醫技科室

在科主任、護士長的統一管理下，由科室質控小組負責，開展質量自查。每月對本科室病歷質量、三級查房質量、圍手術期質量、臺賬質量、會診質量、護理文書質量、抗菌藥物合理應用情況、臨床路徑實施情況、單病種付費落實情況、技術攻關開展情況、設備維護情況、不良事件上報情況、優質護理服務情況和質量目標完成情況等進行自查，根據自查結果，認真討論分析，制定整改措施，保證科室醫療質量與安全。

3.人員職責

職能部門負責人統籌全科工作，認真制定各項工作規范和制度并監督執行。積極組織本部門常規質量檢查，定期召開有關質量委員會會議，督促落實整改計劃，確保本領域內工作質量的持續提升。

臨床醫技科室負責人要切實組織質控小組活動，采用科學的管理手段，達到科室管理的精細化、有效化、科學化；以規章規范、制度文件為依據，針對實際工作指出不足，帶領質控小組共同制定改進方案，督促相關人員認真整改，達到提高科室整體質量的目的。

醫務人員要積極學習和掌握各類規范、制度，認真落實、正確執行各類操作規范、規程，認真書寫病歷、文書，做好工作記錄，積極參加質控培訓，在實際工作中敢于發現不足，認真、正確地面對整改要求，促進自身素質和業務水平的提升。

四、工作方法

由質控中心和各職能部門相互配合、相互協作，以推動醫療質量提升為目的，共同開展以下幾項工作：

（一）履行專業委員會職責。

院級專業委員會作為各領域的專業結構，進一步強化各專業委員工作職責，各部門在制定制度文件、工作規范時，必須提交相關專業委員會討論，通過后方可印發實施。并在日常監管中及時修訂、改進和完善。

（二）制定質量工作指導書。

由質控中心對全院工作規范、質量文件、制度流程、風險預案進行歸總、整理，與《安徽省三級綜合醫院評審標準》相結合，制定工作指導書，供各職能部門、臨床醫技科室參考、執行。

（三）組織質量評價工作。

由質控中心結合各部門季度質控重點、工作重點、近期重大質量缺陷等情況，制定每月督查計劃，組織質量評價員開展質量評價工作。

（四）強化主管部門監管工作。結合《安徽省三級綜合醫院評審標準》要求，加強主管部門的日常監管工作。所有職能部門組織人員每月至少開展一輪監督檢查，對涉及本部門范圍內的所有領域、科室、人員進行監管和考核，并形成文字總結，報質控中心匯總。需提供質量分值的職能部門（包括醫務部、護理部、院感科、科教科、設備科、院后服務中心）于每月底將質量分值報質控中心匯總。

（五）開展不良事件分析。

每季度對全院不良事件進行統計，采用根本原因分析法，分析醫療不良事件發生的系統原因，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續改進醫院服務質量。

（六）開展缺陷追溯工作。

針對近期院內出現的重大質量問題以及日常檢查、質量評價中發現的工作缺陷，召開有分管院長、相關職能部門負責人、相關科室負責人和質控人員參加的缺陷追溯會議，討論問題存在的原因和環節，制定整改方案，提交院辦辦公會議研究實施。

（七）數據收集、統計與分析。

通過兩種方式收集數據資源，一是結合有關質控標準要求，由各職能部門定期將基本醫療數據、指標完成情況等報質控中心；二是通過專項檢查進行數據統計。采用統計學方法整理質量指標和數據，與國家標準、醫院目標、醫院之間、同期進行對比分析。

（八）組織科室訪談。由院長、分管院長帶領，質量評價專家參與，到臨床醫技科室與科主任、護士長、質控醫生進行訪談，了解質控活動情況和人員工作狀態，交流管理工作心得，針對科室工作難點，提出整改意見。

（九）國內重大質量問題通報。

針對近期國內發生的重大醫療安全問題，梳理事件緣由、問題癥結和應對措施，形成文字總結，通報職能科室重點關注、重點監管，杜絕類似事件發生。

（十）強化培訓。

注重管理者質量改進理念和方法培訓，強化全員質量與安全知識培訓，樹立全員質量與安全意識，積極參與質量管理活動。

六、工作要求

（一）積極開展質控工作。

樹立質控工作在全院質量管理中的核心地位，各部門、科室要積極開展、參與、配合，落實改進措施，嚴格完成質控任務。

（二）提高對質控工作的理解和認識。

各級、各類人員要加強對質控工作的認識，積極配合各職能部門、質控中心和質控小組工作，參與到質量控制工作之中，融入到改進工作質量、提升自身素質的氛圍之中。

（三）維護質控網絡的良好運行

各部門、科室、人員在自覺完成工作任務的基礎上，監督各級質控網絡工作狀態，對出現的質量缺陷及時提出，向上級質控網絡反饋；上級質控部門結合自身職責對質量缺陷進行分析、整改或反饋，達到質控網絡運行的良好態勢。

（四）獎懲結合，實行年終考評制。

每年底，統計各科室質量平均分值，統計重大質量缺陷的責任科室和責任人，作為考評的重要指標，與評選先進科室、先進個人和職稱晉升、職務聘任掛鉤。