第一篇：服務水平及質量控制、方案

服務水平及質量控制方案 餐廳衛生整理標準

（一）餐廳整體衛生標準 1 大門干凈、無污漬；把手光亮；大門開啟自如。2 墻面無污漬；墻腳漆完好；無剝落，無灰塵、印跡、水印。3 地面每餐清理干凈，無食物碎屑，無廢紙、雜物、污垢、積水，餐廳內各角落無浮土，無衛生死角。4 裝飾物及粘貼標語牌潔凈，觸摸表面無灰塵。

（二）分餐設備衛生標準 1 分餐保溫臺里外無污漬、菜湯、隨時清潔衛生、消毒、保持光亮。2 各餐車、服務車光亮干凈、無異味，每餐清潔。3 劃卡工作臺每餐擦拭，用品餐具擺放整潔，干凈、無污染。

（三）桌椅衛生標準 1 餐桌上無水漬、食品殘渣、雜物，員工用餐后立即清潔桌面及周圍。2 椅子上無水漬、食品殘渣、雜物，用餐后碼放整齊。3 桌椅安全穩固，桌椅腿每天清潔無印跡、無浮土。

（四）餐廳用品衛生標準 1 調料瓶保持瓶體、瓶口清潔衛生 2 托盤里外隨時干凈衛生。3 盛裝咸菜的盆每餐后清潔、消毒。

（五）員工操作衛生 1 員工分菜操作前需將手及操作用具進行消毒，員工無各類傳染性疾病。2 分菜間內干凈、整潔，不存放其他無關雜物。定期消毒。3 員工操作時需做到生熟、冷熱分開，備有專用的擦手布使用并每餐更換洗滌。4 操作完畢要對用具進行徹底清洗和消毒。

（六）員工個人衛生 1 員工頭發、身體無異味，不準留指甲并保持清潔，女員工頭發進帽子、不準涂彩色指甲油。男員工需每天刮胡子，保持面部清潔。2 員工制服平整干凈，工鞋保持光亮、無污漬。3 員工當班時不準面對客人摳鼻、挖耳、搔癢。

（七）餐具消毒衛生 1 餐具按《食品衛生法》規定及相關程序每餐消毒，保證無毒、無菌、無衛生事故發生。2 餐具定時消毒，由專人負責，并使用專門機械對餐具消毒，水溫不低于80度。3 消毒液需按有關標準和要求，使用飯店指定的品牌產品。

員工餐廳菜品質量標準

（一）員工餐廳菜點品種安排 1 每餐菜點品種豐富，烹調方法和口味多樣，營養搭配平衡，以滿足員工不同需求。2根據季節變化，不斷更新原料搭配、菜肴色彩，給予美的享受，并降低成本。3菜肴及面點品種視市場貨源、庫房能力、廚師加工能力等情況而定，保證供應。4根據員工反饋意見調整菜品種類、口味、顏色、以求最好。

（二）員工餐廳菜點品質要求 1 菜點應符合營養、衛生要求，不得采用國家明令禁止使用的、有毒的、變質的原材料生產、加工食品。2 加工食品原材料時，加工人員自我檢查、領班廚師分類檢查，保證原料加工的質量、形狀、大小、厚薄、規格等符合標準，和烹調要求。3 菜點烹制過程按標準進行，不得有偷工減料、粗制濫造現象發生。4菜點根據員工用餐情況，隨吃隨制作，保證新鮮、熱度、并杜絕浪費。5 廚師積極有效的展開工作，保證開餐時間食品供應。員工廚房服務質量標準

（一）員工廚房衛生質量標準 1 每日清潔，每餐擦拭整理，地面、墻面保持清潔，各種廚柜、案板操作臺整齊潔凈、無污漬、無油漬。2 灶臺、餐具、廚具、刀具、餐車每日用后洗滌、擦拭，定期消毒，保持清潔無污垢。3 各種洗菜、洗碗、泡菜用的水池每天用后洗擦，表面清潔、無污漬，下水口無蟲害。4 盛菜的盆、筐、蓋布每天用后清洗，抹布常洗常換，專布專用，無油漬、無異味。5灶上使用的各種調料罐、盛器擺放整齊；每天洗換，不用時加蓋布，保持衛生。6 排風、換氣、排油煙的設備定期清洗，表面無嚴重污垢、無油漬。7 廚房各種燈具定期擦拭，有安全保護罩，照明充足。8 儲藏食品按食品衛生法進行，生熟分開、冰箱定期清潔，專人專管。9 定期對廚房設備進行維護保養。10注意節約能源，注意防火安全，并由專人負責。

（二）廚房員工衛生標準 1員工服裝干凈整潔、頭發清潔無頭屑。2 廚師人員必須戴工作帽、穿圍群和工作鞋上崗，工作時間不得戴戒指、不留長指甲、不灑濃香水。3 廚房工作區域內不許吸煙、不嚼口香糖、不梳頭發，不得面對食品咳嗽或打噴嚏。4 員工不得在消毒池洗手、及其他無關物品。

員工餐廳用餐服務標準

（一）餐前準備服務標準 1 檢查員工餐廳衛生良好，溫度適宜，空氣新鮮、環境優美，使員工有舒適感。2 檢查餐廳分菜設備、容器、工具處于清潔完整及良好的使用狀態。3 根據菜單及廚師操作情況，在公布欄上填寫每餐菜肴及操作廚師。4 餐廳內調料瓶、牙簽瓶做好補充，擺放整齊、劃線如一。

（二）員工用餐服務標準 1引導員工排隊用餐,監督員工劃卡方可就餐，如客人憑餐券用餐，收餐券時點清面額及用餐人數準確。2見到員工用餐要面帶微笑，主動打招呼問好，并向員工介紹當日菜肴口味及特點。3盛菜時，要有禮貌、有耐心，盛菜量按標準進行，注意節約。4 與廚房積極配合做到菜肴隨吃隨炒，保證主副食、湯的及時供應。5 隨時提醒員工注意節約飯菜，嚴禁浪費，并及時與員工溝通，向廚房反映飯菜質量。6 隨時整理餐廳桌面、地面補充調味料及咸菜。7準確記錄就餐人數，及時記錄在案，配合廚師長成本核算。8及時將員工用過的碗筷送到洗碗間過機消毒。9定期對餐廳設備進行維護保養。10 注意節約能源，注意防火安全，并由專人負責。

第二篇：質量控制方案

質量控制方案

第一章 總則

為了實施項目管理，加強項目質量管理工作，創建優質工程，提高我集團公司經濟效益和社會信譽，特制定本辦法。

工程質量是企業素質的綜合反映，是項目管理水平的重要標志。工程質量的優劣，直接關系國家財產和人民的利益，關系到企業的興衰榮辱。項目管理中必須牢固樹立以質量求生存，以質量求信譽，以質量求效益、以質量求發展的質量管理經營觀念，使項目全體職工都認識到質量是企業的生命線。

項目施工必須嚴格執行有關工程建設的法律、法規、技術標準和規范，嚴格執行合同要求。

堅決執行“質量第一，預防為主”的方針，向社會提供更多更好的優質工程。項目質量管理的基本任務是制定項目質量方針目標，成立項目質量管理組織機構，建立項目質量管理制度以及項目質量體系，編制質量目標計劃，實施過程質量控制，實現項目質量目標。

項目質量管理工作是涉及各專業、各部門、各班組的綜合性系統工作。因此，項目質量管理人員應選配事業心與責任感強，有較高專業技術水平和豐富管理經驗的技術人員擔任。

為保證工作的連續性和穩定性，質量管理人員不得頻繁調動，如確屬工作需要，應報請上級批準。

第二章 項目質量管理體系

項目應按ISO9000，ISO14000，OHSAS18001三個標準要求建立健全質量保證體系，使其有效運行。

項目應配備與工程質量管理相適應的組織機構和資源，其一般機構設置為：工程部、經營部、物設部、行政部等部門。管理層應進行程序化管理，對施工過程進行有效控制。

項目工程部是質量技術主管部門，從事專業技術質量試驗檢測工作，部門直接受總工程師領導，全面履行質量技術管理工作。

項目部的經營部、物設部、行政部是質量工作的相關部門，其部門職能人員是質量工作的相關責任者。

項目經理是企業法人代表在項目上的代理人，對項目工程質量實行全面管理。項目總工程師在項目經理授權下，代表經理對質量管理實施組織、領導和質量決策，并接受上級總工程師的指導。項目內部監理工程師在總工程師或工程部的直接領導下行使其質量工作權利，項目管理層應支持內部監理的工作。

操作層生產班組（或工段）設質檢員，從事自檢、互檢、交接檢等質檢工作。項目質量質量管理體系應有效配合“政府監督”、“社會監理”工作，確保“企業自檢”環節的有效性。應及時收集質量信息，并采取有效的糾正和預防措施。

第三章 項目質量管理職責及權限

一 項目經理的質量職責

1．項目經理是工程質量第一責任人，對工程質量負全面領導責任。2．負責貫徹執行國家有關質量工作方針政策，工程建設法律、法規、技術標準和規范。

3．負責組織建立質量管理體系，使其有效運行，并在運行中不斷改進。4．根據集團公司質量目標控制計劃要求，組織編制質量目標實施計劃和具體實施措施。

5．組織編寫項目施工組織設計，并合理進行資源配備（人員、設備、資金等）。

6．指定并授權總工程師負責質量管理日常工作。

7、負責加強全面質量管理，處理好費用、進度與質量的關系，在確保質量的前提下抓好進度和費用管理。

8．主持建立項目的激勵機制，根據集團公司有關要求組織制定具體的質量獎罰辦法（方案）。二 項目總工程師質量職責

1．在項目經理的領導下對工程質量負全面技術責任。

2．貫徹落實國家和上級關于質量工作的方針、政策、法律、法規、制度、辦法、技術標準和規范。

3．負責建立項目質量保證體系，協調質量相關部門的接口工作，檢查質量職責的落實情況，定期向項目經理報告質量體系運行情況和改進措施。4．主持編寫施工組織設計和項目質量目標實施計劃，并進行宣傳和貫徹。5．項目總工要嚴把審核關，確保技術管理的工作質量。

6．負責計量管理工作，貫徹國家計量法規和局計量管理辦法，確保設備滿足預期使用要求，確保數據準確可靠。

7．審定檢測成果和試驗報告。

8．認真執行“預防為主”的方針，組織定期進行工程質量檢查，落實三檢制度（自檢、互檢、交接檢），發現問題及時采取糾正和預防措施，避免質量問題或質量事故再次發生。

9．代表項目經理部發布質量信息，并及時處理來自內部及外部的質量信息，定期向上級匯報工程質量情況。

10．組織工程質量事故的調查與處理。

11．負責開展精品工程及優質工程活動，制定實施措施，并根據上級有關規定，制定項目的具體獎勵辦法。

12．組織項目技術質量總結和交流。三 內部監理工程師質量職責

1．內部監理工程師對工程質量負直接監督責任，對內嚴把質量關。2．認真貫徹執行國家質量工作方針，工程建設法律、法規及施工技術規范、技術標準、施工合同技術條款等規定。

3．認真研究設計圖紙和文件，熟悉施工組織設計，掌握操作規程，監督、檢查、指導操作層施工。

4．協助項目經理和總工建立健全項目質量保證體系，認真執行和落實質量管理的有關規章制度。

5．負責監督指導操作層質檢員的工作。

6．對工段或工班自檢合格的分項工程或重點工序進行抽檢，對分部工程或關鍵工序及所有隱蔽工程必檢，檢查合格后報業主或業主委托的外部監理工程師檢查簽認。

7．發生下列情況之一時，在業主或者外部監理要求之前，行使糾正、停工、返工等質量否決權。

a、不按圖紙施工，變更設計未經審批的工程。b、不按批準的施工工藝和操作規程作業。

c、工程原材料、半成品、成品未經檢驗或不符合規范圖紙要求。d、未經檢查的工序交接和施工質量不合格。e、隱蔽工程未經檢查簽認。F、臨時工程未經檢查簽認。

8、負責操作層工程計量資料報駐地工程師的簽認工作。9．積極配合經理部或外部質量檢查及檢測工作。10．建立監理工作日志，按時上報質量月報，周報。11．參加質量事故的調查、分析和處理。

12、對質量事故直接責任者，及違反操作規程和隱瞞質量事故的人員、班組（或工段），及時提出行政處罰和經濟處罰建議。

13．對工程質量有突出成績的人員，提出表彰和獎勵建議。14．負責建立項目質量事故及返工損失臺帳。

15．有權越級向分公司或者集團公司上報工程質量情況 四 項目工程部的質量職責

1．全面貫徹落實各項質量工作的方針政策和規章制度，對施工過程的質量控制、質量檢驗評定進行系統管理。

2．在項目總工的領導下，負責項目質量管理的具體事務。

3．根據項目質量目標計劃，制訂項目質量實施計劃，確定各工序的質量目標、控制方法，下發各相關部門和施工工段，并定期檢查落實情況。

4．向工段技術人員提供施工所需的技術規范、質量標準、操作規程、施工圖紙等，并檢查其執行情況。

5．研究編制項目各分部或分項工程的施工技術方案、施工工藝、質量保證措施，制定冬、季雨季施工方案和質量保證措施。

安排專人負責試驗檢測及外委試驗工作，并對工程定位、工程標高、沉降觀測等測量記錄進行復核，保證工程質量達標。

6．監督檢查關鍵崗位操作人員的持證上崗情況，及技術人員質量職責的落實情況。復核施工圖紙和技術資料，根據項目提出的變更設計要求，整理并向社會監理或業主報送相關資料。7．及時收集、整理、審查施工原始記錄，并分類妥善保管，應確保其真實、準確、齊全，不得涂改和偽造。

8．對潛在的質量隱患及時制訂預防措施，以便及時消除質量隱患和杜絕質量事故。

9．參加質量事故和質量問題的調查工作，并根據調查結果研究、制訂處理方案，報項目總工或上級主管部門批準后，監督有關人員予以實施。

10．對違章操作、野蠻施工的行為及使用不合格材料的現象及時制止，并向項目有關領導建議給予相應的經濟處罰。

11．參加上級組織的質量檢查活動和業主組織的交工驗收工作。12．配合駐地監理工程師或者業主進行工程質量檢查和中間交工驗收。13．負責建立項目“質量通病檔案”、“質量事故檔案”、“返工損失檔案”、“交工驗收檔案”。

14．負責計量管理工作，做好計量器具管理，正確使用法定計量單位，確保項目質量檢測和經營管理工作中單位統一，量值準確。

15．組織項目質量管理工作經驗交流和總結。

16．工程部自行制定其內部各業務口相應的質量職責。五 行政部的質量職責

1．對從事各種質量活動的人員進行質量宣貫，提高職工的質量意識，并對其進行考核評價，實行效益工資與質量指標掛鉤的分配辦法。

2．合理安排特殊（重要）工作和新工藝崗位人員的培訓、崗位新人員的業務培訓、不合格人員的再培訓。以提高其技能、技術和質量管理素質。

3．培訓方法和措施包括培訓班、操作訓練、專業指導、資格評定、考核考試等。建立職工培訓記錄。六 物設部的質量職責

1．根據合同文件、施工組織設計和經營部提供的材料供應計劃進行市場調查、取樣試驗，經主管領導審查同意后，確定采購意向。負責選擇和配置本項目適用的各類生產設備。

2．對供應商的業績、資質進行調查和評價，確認合格后才能與其簽訂采購合同。同時，要保存合格供應商的有關資料，并對其進行有效的質量控制。負責生產設備技術狀態鑒定，認真執行維護保養制度，確保設備的正常使用性能，杜絕因設備故障而造成質量事故。

3．加強進貨檢驗管理，做好進貨檢驗記錄，不合格的材料禁止進場，確保進貨符合規定要求。

4．做好庫存物資的貯存及防護工作，確保物資的使用質量。5．認真做好材料的發放和使用，避免發生錯誤，影響質量。

6.負責對設備操作人員進行技術知識和操作能力的考核，堅持崗前培訓和資格認可制度。

7．參加調查處理因設備故障造成的工程質量事故。六 經營部的質量職責

1．經營部是項目的合同管理部門，在簽訂合同時必須明確質量要求和質量保證金。

2．負責對操作層的資質、業績、信譽和質量保證措施進行調查和評價，在評價的基礎上選擇合格的操作層隊伍，并與其簽訂承包合同。

3．操作層承包合同中關于工程質量的條款應能滿足總合同的要求。4．經營部應隨時檢查操作層對承包合同的執行情況，對操作層的工作質量實行全過程監督管理。七 現場技術人員的質量職責

1．現場技術人員必須加強工作責任心，敬崗愛業，提高質量管理水平。2．負責對原材料、半成品或成品的質量進行檢查，制止不合格材料、半成品或成品用于工程實體中。

3．認真做好施工現場質量質量把關工作，對施工過程中的工程質量進行有效的控制，尤其對關鍵工序更要采取合理的方案和措施，以保證工程質量。

4．負責對已完工程進行自檢，自檢合格后要及時向監理工程師或業主報驗。5．嚴格按規范要求組織施工，糾正違章操作，發現和解決質量問題。6．認真填寫施工日志，詳細記錄工程質量狀況和有關質量信息，發現質量隱患和質量缺陷要及時上報。

7．貫徹執行“質量第一、預防為主”的方針，指導本工段（班、組）人員遵守操作規程，不斷提高質量意識，搞好文明施工。八 操作人員的質量職責

1．認真學習和掌握本工種的基本知識和應知應會要求。積極學習科學文化知識，掌握與本工種相關的技能技巧，不斷提高崗位操作技能水平。

2．參加技術交底。掌握施工工藝、施工方法、操作規程和質量標準。嚴格執行崗位操作規程，接受施工技術人員的指導。

3．積極參加技術革新、質量改進、民主管理活動。

4．熟悉設備的基本原理和操作規程，實行規范化操作。并按規定進行維護保養，確保設備正常運轉，杜絕野蠻操作和設備帶病工作。

5．發現有關質量方面的異常情況時，及時向技術人員報告。6．注意保護現場施工標志。7．按規定要求保護施工成品。

第四章 施工過程質量控制

項目管理層應對施工過程進行合理的資源配備，以保證滿足施工過程中質量控制的要求。

項目各有關部門應嚴把各自的質量關，并對操作層施工過程進行控制，對重要環節和工藝嚴格監督檢查。

項目施工過程實行叁級質量控制，即工班實行質量自控自檢，工段（分部）實行專控互檢和工序交接檢，項目經理部實行專控專檢。

1．工班是施工的基層單位，應按規定要求進行施工操作，當一道工序結束時，工班質檢員組織質量自檢，并填寫“質量自檢表”，自檢合格后，向工段（分部）申報互檢和交接檢。工班未進行自檢或自檢資料不全，不準申報互檢后交接檢。

2．工序完工后，工段（分部）技術負責人在自檢的基礎上，組織上下工序進行互檢和交接檢，并填寫“互檢和交接檢表”檢查合格后向項目經理部專職質檢員申報專職檢。工段未進行互檢和交接檢或檢驗資料不全，不準報專職檢。

3．項目經理部專職質檢員在互檢和交接檢的基礎上進行專職檢查和驗收。檢查合格后，方可報駐地監理工程師或者業主進行檢驗和確認。

項目每周進行一次質量問題匯總，并且每月進行一次全面質量大檢查，把檢查的結果真實的向公司報告，對檢查的情況進行分析評價，對出現的質量問題要及時加以糾正。

項目應加強質量信息的管理工作，按要求向分公司及集團公司報告： 1．質量目標實施計劃； 2．工程質量月報，周報；

3．工程質量事故（或質量問題）報告； 4．業主聯合檢查的信息； 5．工程交、竣工驗收結論； 6．優質工程獲獎證書。

制定本方案后，請各項目認真執行落實，建立健全質量監督體系，為確保工程質量，集團公司質量和HSE部將對各項目的落實情況進行抽查。具體評分細則請看附件7。

第三篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案 為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。

一、建立健全醫療質量管理責任體系

1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。（2）負責做好醫療工作質控指標評估。（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加

強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫療質量控制

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質

量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質控內容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施： ①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫療質量考核總分100分。

（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。

對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。附件：

1、興國縣人民醫院醫院質控管理網絡

2、醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區臨床科室考核表

4、非病區臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫院質控管理網絡

質控領導小組

醫療質量管理委員會

監督

下設

支持、保障 質控科 醫務科、護理部、院感科

配合、協調

監督 支持

日常管理、協調、督導

監督

支持 管理、監督、支持 科主任 科室質控 開展 監督 個人質控

附件2 醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內科組：

2、外科組： 醫技科室： 說明：

1、根據醫院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫務科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第四篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由質控科及醫務科負責。

4、醫院醫療質量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標：建立任務明確、職責清楚的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

6、監控指標：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR室間質評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。住院產婦病死率≤0.02% 活產新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉次數≥30次/年。

重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成由醫院醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組組成三級質量控制網絡體系。

醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫技科室組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任人。

職責：

（1）、在院長及分管院長領導下負責全院醫療質量管理工作。（2）、審議、制定醫療醫技質量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫療醫技質量控制方案。

（4）、督促、檢查醫療質量管理工作的執行落實情況。（5）、組織醫療醫技質量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫療質量控制科（質控科）醫療質量控制科作為醫療質量管理委員會常設的辦事機構，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫技科室醫療基礎質量、環節質量和終末質量管理標準、制度和措施。

（2）、負責對醫療質量環節和過程進行監督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫療質控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫療質量培訓，加強醫療質量服務意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質量缺陷，對質量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫療質量控制檢查情況，總結質量管理的經驗與教訓，提高質量管理水平。

（7）、對現住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結分析并反饋。

（8）、負責血庫質量控制工作的檢查督促。

（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創操作、重癥監護、會診等過程質量的管理。

（10）、制定單病種質量控制標準，并對單病種質量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關記錄，醫務、質控同時參與，質控科負責記錄。

醫務科

（1）制訂與完善醫療、醫技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫療應急預案，組織協調突發事件、災害事故、重大疫情的醫療救治工作。

（3）負責醫療、醫技人員執業證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續教育實施方案，根據醫院工作的需要，擬訂醫療、醫技人員長短期進修學習計劃，以及根據我院相關規定安排返院后講課和開展新技術項目的審批；

（7）協調解決病人入院、出院、轉科、轉院中存在的醫療問題；（8）對現住院病歷、門診病歷進行檢查把關。

（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責對處方、醫技科室報告及各種指標率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負責醫療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫療糾紛的調查、組織專家鑒定和處理。

（14）監督檢查醫療、醫技人員對各項醫療衛生法律法規、規章制度、診療規范的執行落實情況。重點加強對醫療核心制度的監督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執行醫療技術操作規范進行監督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術、新業務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質量監控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。

醫患關系辦公室

（1）深入臨床醫技科室指導監督落實預防醫療安全不良事件措施，協助醫務科制定預防和處理醫療糾紛的預案。

（2）定期組織院內醫務人員醫療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調解醫療糾紛。

（4）負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調查、處理醫療糾紛及處理過程的醫患雙方協商、鑒定、訴訟活動。

科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組由科主任、護士長、質控員組成。

職責如下：

科室質控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質控工作，組員分別承擔科室醫療安全、病歷質量、醫療質量及合理用藥的質控工作，主要職責如下：

（1）主要負責制定科室醫療質量與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

（2）結合本專業特點，制定及修正本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學習醫療技術及診療常規，強化醫療質量意識。（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面，負責規范科室醫務人員的醫療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫務、質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

科室質控員

其職責為每月協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，完成科室質控自查報告。

2、建立健全多項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善多種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核，保證醫院質量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫院質量評價標準。

3、嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗。

4、加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

5、加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。

6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫務人員的責任分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診負責制

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規范（4）合理檢查，申請單書寫規范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并做出初步處理，按專科診療常規制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫師匯報。

（7）病人出院的須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關。（5）按科室規定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科室質量管理方案，多項規章制度診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術及特殊檢查治療。（5）組織科內會診或討論。

（6）指導監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）審核主治醫審查的轉科、出院病歷。

7、質控內容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督察，每月組織召開一次全科質控會議（必須有記錄），并在規定的時限內完成科室質控自查報告并上報醫務科和質控科。

②、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術和有創操作的適應癥及術式選擇的適宜性，常規檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術或有創操作的并發癥及處理等。

規章制度涵蓋了保障科室醫療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發現的問題現場反饋給科室負責人。

②、終末病歷檢查，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術病例進行評比，總結，并在質量簡報中進行反饋。

③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發現問題反饋，持續改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結，并在質量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫療質量運行情況進行評價，每季對醫療質量重點指標進行統計。及時發現問題，找出改進方法，達到質量的動態控制持續改進。

環節質量及終末質量檢查結果通過每季度的《醫療質量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日

第五篇：葉酸質量控制方案

海衛發〔2010〕53號

海勃灣增補葉酸預防神經管缺陷

質量控制方案

區婦幼保健院、各鎮（社區）衛生服務站（中心）：

為切實推進我區增補葉酸預防神經管缺陷項目實施，有效落實項目任務，達成工作目標，提高人口素質，特制訂項目質量控制方案如下：

一、加強組織管理，明確責任分工 各醫療機構要成立項目領導小組，負責項目實施小組成員要明確各自職責，分工協作，建立增補葉酸預防神經管缺陷項目工作信息月報制度，保證各項上報數據的真實、準確。

二、完善服務體系，強化出生干預

不斷健全以縣婦幼保健機構為主體，區、村（社區）兩級醫療衛生機構為基礎，其它醫療機構為支撐，覆蓋全縣的婦幼保健服務網絡，提高產科質量，降低神經管缺陷發生率，為待孕及已孕育齡婦女提供規范安全的出生缺陷干預工作及孕產期保健。

三、開展健康教育，提高干預效果

各區衛生院及村（社區）衛生所積極開展宣傳和健康教育，利用婚育學校、孕前保健、早孕檢查等服務項目向服務對象進行一對一的預防出生缺陷知識健康宣傳，提高相關知識知曉率，認真做好葉酸的組織和發放工作，將干預措施落到實處。

四、定期開展自查，及時整改

各區衛生院必須積極開展增補葉酸項目的自查工作，自查內容為項目管理，藥品發放，健康教育等，并將自查小結上報縣衛生局醫政婦幼科，對存在的問題要及時整改，對違紀行為要追究相關人員責任。

五、加強項目監管，嚴格考評制度

區衛生局每季度將組織一次對各區衛生、村（社區）衛生所項目工作進行督導，重點是對項目管理、藥品發放、相關知識培訓、健康宣傳、質量控制及效果、信息報送、服用人群滿意度等進行考評，并將考評結果納入本考核范圍，以保證項目達到預期目標。

海勃灣衛生局

二〇一〇年六月三十日

主題詞：增補葉酸 質量控制