第一篇：2017年醫院質量與安全控制指標體系（范文）

附件2：

天等縣人民醫院

2017年醫院質量與安全控制指標體系

一、總體目標

（一）以衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》為基本標準，確定我院質量總體目標。

（二）第一章至第六章質量目標達標率：

基本標準為C級≥90%、B級≥60%、A級≥20%；

核心標準為C級100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章 日常統計學評價：

各項指標中各個項目質量目標達標率符合相關規定。

二、醫院質量與安全控制指標體系

根據《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》中評價指標和監測指標，將各章節質量與安全管理相關指標進行了收集、整理和匯總，設立我院質量與安全控制指標體系，指標分為以下九類：

1.醫院運行評價指標 2.醫院運行基本監測指標

3.住院患者醫療質量與安全監測指標

（1）住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

（2）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

（3）麻醉質量監測指標（4）手術后并發癥與患者安全指標 4.單病種質量指標

5.重癥醫學（ICU）質量監測指標 6.急診質量監測指標

7.合理使用抗菌藥物質量監測指標 8.醫院感染控制質量監測指標 9.血液透析室質量監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤10天，內科二病區≤10天，內科三病區≤10天，兒 科≤6.3天，新生兒科≤6.5天，ICU≤6.5天，中醫康復科≤14天,外科一病區≤8.5天，外科二病區≤10天，外科三病區≤11天，婦 科≤6.2天，產 科≤4.3，眼 科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.擇期手術術前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%）4.病床周轉次數≥2.5次／月

費用指標

5.門診人均費用合理 6.住院醫療人均費用合理 醫療質量指標

7.醫療核心制度落實率100% 8.入院與出院診斷符合率≥95％ 9.治愈好轉率≥90％ 10.急危重癥搶救成功率≥85％ 11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％

13.特殊檢查、特殊治療、病情等患者知情同意書執行簽署率100%

14.醫療安全不良事件每百張床年報告≥15件

15.住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）16.住院環節病歷優級率≥90% 17.門診病歷合格率≥90% 18.門診處方合格率≥95% 19.出院病歷7日歸檔率100％ 20.各種檢查申請單合格率≥90% 21.法定傳染病報告率100％ 22.三基三嚴考試合格率100% 23.崗位職責考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者隨訪率≥80% 26.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 27.住院手術死亡率 ≤0.28‰

28.手術前后診斷符合率≥90％

29.麻醉術前、術后訪視率100% 30.麻醉死亡率≤0.02％ 31.產后出血率＜5% 32.圍產兒死亡率＜15‰

33.清潔手術切口甲級愈合率≥97％ 醫技指標

34.CT檢查陽性率≥70% 35.大型X光機檢查陽性率≥70％ 36.危急值報告率100%

臨床路徑與單病種管理

37.符合臨床路徑標準的患者入組率≥50% 38.入組后完成率≥70% 39.臨床路徑管理病種平均住院日較實施病種管理前縮短或合理

40.臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比持平或合理 41.臨床路徑管理病種治愈及好轉率同比上升或合理 42.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 43.并發癥比例下降或合理

44.非計劃再次手術比例下降或合理

45.住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求 藥品使用指標

46.醫院抗菌藥物品種≤35個。

47.藥品收入占業務總收入≤25% 48.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（各科另有指標）49.門診患者抗菌藥物使用率不超過20%（各科另有指標）50.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指標）

51.I類手術切口患者預防抗菌藥物使用率不超過30%（使用≤24小時）（各科另有指標）

52.手術前預防用藥時間正確率100%（術前30分鐘至2小時）臨床用血管理

53.開展成分輸血比例≥90％ 54.輸血申請單審核率100% 醫院感染管理

55.無菌切口感染率≤1.5％

56.一人一針一管一用一滅菌執行率100%

57.醫院感染現患率≤10％ 58.醫院感染暴發事件例數0 59.醫院感染現患調查核查率≥96% 60.全員手衛生依從性≥80％、洗手方法正確率≥95% 61.重點部門洗手方法正確率100% 62.醫療器械消毒滅菌合格率100％ 護理服務指標

63.基礎護理合格率（合格分≥12分）100％

64.特、一級護理合格率≥90% 65.危重患者護理合格率（合格分≥90分）≥85％

66.年壓瘡（可避免的）發生率 0 67.年護理事故發生次數 0 68.優質護理服務病房覆蓋率≥60% 69.核心護理制度落實率100% 70.患者身份識別正確率100% 服務指標

71.門診掛號、繳費、取藥等候時間≤10分鐘 72.急診留觀時間≤72小時

73.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥90％ 74.職工對醫院行風總體評價滿意度≥90％ 75.職工對院務公開滿意度≥90％ 76.職工對醫院職能科室滿意度≥90％

77.患者、醫師與護理人員對醫技科室服務滿意度≥90％

78.患者、醫師與護理人員對藥劑科服務滿意度≥90％

79.患者、職工對醫院后勤保障部門服務滿意度≥90％ 80.患者、職工對醫院環境、衛生、秩序的滿意度≥90％ 81.已出院患者對醫療服務滿意度≥90％ 82.門診患者滿意度≥90％ 83.住院患者治療膳食就餐率≥60% 84.職工對醫院飯堂服務滿意率≥90% 安全生產指標

85.急救物品完好率100％

86.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%

87.人員掌握滅火器使用率100％ 88.大型醫療設備安檢率100% 89.大型后勤設備合格率100% 90.消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100% 91.依法執業、持證上崗率100% 92.醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100%

3.麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

6.全身麻醉患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。

7．麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%

8．麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養合格率100%

放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.誤診率≤2％

3.X線報告單質量合格率95％

標準：①填寫項目完整；②報告內容全面；③運用醫學術語恰當準確；④填寫認真；⑤字跡清晰；⑥簽字、蓋章清晰無誤。

4.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。5.設備運行完好率在95%以上。6.X線片保管達標100％

標準：①索引完整、準確；②查閱制度嚴格執行；③無丟失 7.X線甲片率≥40％，廢片率≤3％ 8.發報告及時率100％

要求：大型設備（CT、MRI）檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤48小時；門診常規影像檢查項目自檢查結束至出具結果≤2小時；急診檢查自檢查結束至出具結果≤30分鐘；病房平診平片次日報告。9.患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度≥90% 10.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 功能檢查科

1.超聲診斷與臨床診斷符合率≥90％ 2.超聲定性、定位診斷符合率≥90％ 3.心電診斷與臨床診斷符合率≥90％ 4.心電圖圖像優良率≥95％ 5.檢查單報告合格率100％

標準：無漏項，無錯誤，無涂改，簽名清楚。6.發報告及時率100％

要求：門診常規心電圖、超聲影像常規檢查項自檢查結束至出具報告時間≤30分鐘；急診檢查項自檢查結束至出具報告時間≤30分鐘。

7.患者、醫師、護理人員對功能檢查科服務滿意度≥90% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規范、統 一，合格率≥95% 3.檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過1周時間。）

4.報告單審核率100% 5.規范操作合格率≥95% 6.項目比對≥95% 7.相關人員對化學危險品制度和預案的知曉率≥95% 8.患者、醫師、護理人員對檢驗科服務滿意度≥90% 9.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 要求：血袋標簽清楚，貯存溫度達各類血液要求，無過期、變質。6.發血及時率100％ 7.血液報廢率≤0.3％

8.患者、醫師、護理人員對輸血科服務滿意度≥90% 病理科

1.病理與臨床主要診斷符合率≥90％ 2.常規診斷報告準確率≥97% 3.病理診斷報告在5個工作日內發出≥90% 4.病理報告書內容與格式書寫合格率≥90% 5.標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95% 6.常規切片的優良率≥95% 7.石蠟切片診斷準確率≥95% 8.患者、醫師、護理人員對病理科服務滿意度≥90% 高壓氧室

1.空氣加壓艙內氧濃度∠23% 2．對入艙患者安全教育率100%

3．每年事故發生率為0

4.按照規定安排醫用氧艙定期檢驗100% 供應室

1.感染控制制度與措施的執行率100% 2.清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，滅菌合格率100% 3.處理后待滅菌物品合格率﹥98% 4.“兩下”（下收、下送）及時率100% 5.臨床、醫技科室對供應室服務滿意度≥90% 6.必須采購的物品入庫合格率100%

要求：按相關采購制度做好驗收，各項記錄齊全。門 診

1.實行醫師首診負責制率100％ 2.門診日志登記合格率≥90% 3.門診病歷書寫合格率≥90%

4．處方合格率≥95%

5．申請單書寫合格率≥90%

6．法定傳染病報告率100%

7．計量器具（體溫計、血壓計、體重計等）檢測合格率并在有效期內100% 8．特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

9.預約診療率≥ 20 % 急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％

2.留觀病歷甲級率≥90％，無不及格病歷 3.門診處方合格率≥95％

4.門診病歷書寫格式合格率≥90％ 5．申請單書寫合格率≥90%

6.實行醫師首診負責制率100％ 7.實行24小時應診達100％ 8.法定傳染病報告率100% 9.急診留觀時間≤72小時

10.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 11.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80% 12.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 13.“五機八包”合格率100% 14.搶救物品完好率100% 15.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%

16.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 藥劑科

1.處方正確執行核對程序≥95% 2.特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學 品等）的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率≥95% 3.高危藥品（高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品），儲存必須做到專柜加鎖，有標識，做到全院統一“警示標識”，符合率 ≥95%。

4.定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率 ≥99.8% 5．藥品庫房帳、卡、物符合率100% 6．藥品入庫驗收率100%

7.庫房發出藥品質量合格率100% 8．調劑室年出門差錯率≤0.01%

9.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評

10.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份 處方、醫囑。

11.采購抗菌藥物品種≤35種

12.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

（1）住院患者抗菌藥物使用率∠60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例∠20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例∠40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 13.臨床藥師按有關規定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85% 14.藥品品種集中招標采購率≥80％（其中自治區規定列入招標采購范圍藥品實行率100%）

15.藥品采購入庫合格率100% 要求：按相關采購制度做好驗收，各項記錄齊全。16.藥品報廢率≤0.2％ 17.病人取藥等候時間≤10分鐘

18.患者、醫師、護理人員對藥劑科服務滿意度≥90% 體檢部

1.健康體檢建檔率100% 2．體檢報告回報合格率100% 醫保和物價管理辦

1.抽查在院病歷：月〃科5份 2.抽查出院病歷：月〃科5份 3.醫藥價格檔案資料完整率100％ 4.醫療服務收費政策傳達率100% 5.投訴（醫保、物價）處理及時率100% 6.醫保項目檢查完成率100%

7.物價執行情況檢查完成率100% 住院收費處

1.掛號、收費等候時間≤10分鐘 2.收費準確率100%

3.處方錯漏收費、差錯率≤2％ 4.現金收據和報帳正確率100％ 職能科室質量管理目標

職能科室共同質量管理目標： 1．完成政府指令性任務100% 2．手衛生依從性≥60%

3．員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥95%

4．醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%

5．科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%

6.對相關人員“相關崗位的常用法律法規和規章制度、崗位職責”、“醫院的規劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務”培訓率100%、考核合格率≥90% 7．衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%

8.對本部門分管工作及時進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，完成率≥95% 9．綜合滿意度≥90%

黨 辦

1.對“常用法律法規和醫德規范”全院員工培訓率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90% 2.對“醫院價值取向”全院員工培訓和教育率100%、考核合格率≥90% 4.醫德醫風個人檔案建檔率100% 5.黨委緊急通知傳達、報告上送及時率100％ 6.傳達黨委集體決議準確率100％，及時率100％ 7.相關投訴調查處理及時率100％ 8.醫務人員醫德醫風及黨員教育率100%

9.每月監督組織召開工休座談會執行率100% 院 辦 1.醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務全院員工知曉率≥80%（考核）。

2.傳達院領導層集體決議及時率、準確率100％ 3.緊急通知傳達、報告上送及時率100％ 4.相關投訴調查處理及時率100％ 5.各類通知、文件下發及時率100% 6.外來文件、院內受控文件建檔率100% 7.文件審批發放及時、準確率100%

8.院長辦公會決議督導及時率100%

9.主持召開相關會議及時完成率100% 10.“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）信息”公布及時率100%、全院員工考核合格率≥80% 人事科

1.按要求組織“相關管理人員接受培訓”人數≥80% 2.辦理調資、職改、聘任及退休手續及時率100％ 3.辦理各種請銷假手續合格率100％ 4.醫院人事檔案建檔率100％

5.人事工作投訴調查處理及時率100％ 6.崗前培訓率100%，合格率≥95% 醫務科

1.在崗的衛技人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95% 2.在崗的衛技人員“三基”考核（合格分≥80分；心肺復蘇術合格分≥90分）合格率≥95% 3.新員工崗前培訓和住院醫師病歷書寫考核合格率≥95% 4.對輸血不良反應評價結果（會同輸血科）的反饋率為100% 5.對患者安全目標的衛技人員培訓率100%、考核合格率≥90%。6.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率＞85% 7.對相關的“應急預案與流程”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95% 8.對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95% 9.對“不良事件報告制度”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95% 10.衛技人員年度繼續醫學教育達標率≥90% 11.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%

12.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%

13.新技術準入論證、審批、監管率100%

14.年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

15.對實施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%

16.醫療質量安全事件報告率≥90%

17.完成院領導和上級衛生行政部門指令性任務100%

18.院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 19.相關投訴調查處理及時率100％ 醫患糾紛協調辦

1.醫療投訴登記率100%

2.患者及患者家屬一般投訴處理及時率98%以上

3.醫療糾紛投訴向有關領導及上級衛生行政部門報案及時率100%

護理部 1.在崗的護理人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95% 2.在崗的護理人員“三基”考核（合格分≥80分；心肺復蘇術合格分≥90分）合格率≥95% 3.護理人員年度繼續醫學教育達標率≥90% 4.對護理人員相關的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 5.對護理人員“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 6.對護理人員“高危患者入院時跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫等風險評估”培訓率100%、考核合格率≥95% 7.對護理人員“不良事件報告制度”培訓率100%、考核合格率≥95% 8.緊急情況下人力資源調配機動護士占護士總數≥16.6% 9.對相關管理人員、護士“優質護理服務的目標和內涵”培訓率100%、考核合格率≥80% 10.開展優質護理病房數≥60% 11.對護士“績效考核方案查詢途徑”培訓率100%、考核合格率≥80% 12.年度目標達標率≥95％

13.相關投訴調查處理及時率100％ 醫院感染管理科

1.重大醫院感染責任事件為0 2.院內感染發病率≤10％ 3.院內感染漏報率≤10％

4.醫院感染現患率調查實查率≥96% 5.控制院內感染各項指標達到部頒的衛生學標準

6.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 7.對相關人員“職業防護和職業暴露處置”培訓率100%、考核合格率≥95% 8.對相關人員“醫院感染暴發報告流程和處置預案”培訓率、考核合格率100% 9.對相關人員“手衛生知識與技能”的培訓率、考核合格率100% 10.醫務人員手衛生依從性≥80%，洗手方法正確率≥95%（手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%）質管辦

1.質量管理考核匯總及時率100％ 2.質量管理簡報出版及時率100% 3.各科舉報質量問題調查處理及時率100% 4.各種質量與安全管理方案、計劃出臺及時率100% 5.督導檢查完成率100% 宣傳科

1.按規定時間出板報，完成率100% 2.醫政工作信息公報及時率≥95% 3.取證（拍照/錄像等）工作任務完成率100% 4.對院內各科室宣傳員宣傳知識/技能培訓率≥95% 信息科

1.計算機故障處理及時率100％（特殊除外）2.全院計算機建檔率100% 3.系統數據備份及時率100% 4.監控設備設施完好率100%（監控安全有效）

5.對相關的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 6.對醫院運行各種數據統計及時、完整率100% 7.向上級主管部門及院內各種報表及時率100% 病案科

1.患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100% 2.督導“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95% 3.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 4．下科室收取病歷及時率100% 5.檢查和指導相關人員規范錄入住院病案首頁信息，主要診斷正確率100%。預防保健科

1.法定傳染病報告率100% 2.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 3.按規定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工種（科室）個人健康檔案建檔率100% 門診部

1.門診處方合格率≥95％

2.門診病歷書寫格式合格率≥90％ 3.實行醫師首診負責制率100％

4.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 5.對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95%、知曉率≥90% 6.采血、收費、發藥窗口等候時間≤10分鐘 7.護理工作滿意度≥95% 總務科

1.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 2.特種設備按期年檢，完好率100% 3.樹木、花草、盆景成活率≥95％ 4.后勤“三下” “三通”工作及時率100% 5.醫院建筑的新建改建論證率100% 6.水、電、木工定期下科室巡視，堅持率100% 7.臨床科室計劃物品下送執行率100%

8.醫療廢物處置和污水處理符合規定，環境保潔無害化符合率100%（無環保安全事故）

9.物流供應系統規范，物品采購入庫合格率100% 要求：按相關采購制度做好申購、采購、驗收、入庫、出庫、供應、使用等，各項記錄齊全。

10.帳、卡、物符合率100%

財務科

1.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 2.處方錯漏收費、差錯率≤2％ 3.現金收據和報帳正確率100％。4.打印收費收據準確率100％ 5.各種統計報表上報及時準確率100％

6.嚴格按物價局規定的收費，結帳準確無誤率100％ 7.會計憑證、憑據完好率100% 8.固定資產建檔率100% 9.掛號、收費等候時間≤10分鐘 10.賬、表、證符合率100%

11.績效工資核算準確率 ≥95% 內部審計科

1.對相關人員“相關崗位的常用法律法規和規章制度、崗位職責”、“醫院的規劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務”培訓率100%、考核合格率≥90% 2.審計檔案完好率100％

3.重大經濟項目立項審核及時率100％ 設備科

1.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 2.醫療設備完好率≥80％，特種設備按期年檢完好率100% 3.醫療設備維修及時率100％

要求：X光機、心電圖機等須一周內修好，血壓計當天修好，緊急搶修隨叫隨到，特殊除外。

4.單價在5萬元及以上的醫學設備建檔率100％

要求：裝備按照集中統一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整 準確。

5.單價在50萬元以上醫學設備論證率100% 6.儀器、設備采購入庫合格率100% 要求：按相關采購制度做好驗收、入庫，各項記錄齊全。

7.醫院使用的計量器具合格率并在有效期內100%

要求：有計量檢測合格標志，在有效期內

8.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100% 9.帳、卡、物符合率100%

10.臨床科室計劃物品下送執行率100% 11.一般衛生材料、試劑入庫驗收率100%

客戶服務部

1.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95% 2.對“患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95% 3.對“不良事件報告制度”醫技人員培訓率100%、考核合格率≥95% 4.首訴負責制（醫療糾紛處理、患者及員工投訴）100% 5.意見箱開箱及時率100% 6.職工、病人問卷及匯報及時率100% 7.投訴調查處理及時率100％ 保衛科

1.對相關人員的“應急預案與流程”培訓率100%、考核合格率≥95%。

2.全院職工消防安全培訓率100％（至少每年一次），職工對消防器材使用操作考核合格率100％。

3.院內賭、毒、嫖案件及大案要案為0 4.消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。5.特殊部門進行消防演練每年至少一次。6.特種設備按期年檢，完好率100%。7.院內火災事故發生率為0

8.出警及時率100%

9.交接班及刑事案件登記率100% 監察室

1.掌握醫院監察對象在貫徹落實國家法律、法規、政策及條規方面的情況。

2.受理監察對象的來信來訪，調查處理監察對象違反政紀和醫院規章制度行為，提出監察建議或決定及時合理。

3.職工、患者投訴事件處理或轉移及時，保持記錄。

（二）醫院運行基本監測指標（第七章 一）

1.資源配置

（1）實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

（2）全院員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護士數、醫技人數）。

（3）醫院醫用建筑面積。2.工作質量

（1）年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。（2）年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。（3）年住院手術例數、年門診手術例數。（4）手術冰凍與石蠟診斷符合例數（含上送)。（5）惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。（6）住院患者死亡與自動出院例數。（7）住院手術例數、死亡例數。（8）住院危重搶救例數、死亡例數。（9）急診科危重搶救例數、死亡例數。（10）新生兒患者住院死亡率。

3.工作效率（項目及數據引自醫院財務報表）（1）出院患者平均住院日。（2）平均每張床位工作日。（3）床位使用率（%）。（4）床位周轉次數。

4.患者負擔（項目及數據引自醫院財務報表）（1）每門診人次費用（元），其中藥費（元）。（2）每住院人次費用（元），其中藥費（元）。5.資產運營（項目及數據引自醫院財務報表）（1）流動比率、速動比率。（2）醫療收入/百元固定資產。（3）業務支出/百元業務收入。（4）資產負債率。（5）固定資產總值。

（6）醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。（7）人員費用支出/百元業務收入。6.科研成果（評審前五年）

（1）參加本地區的常見病、多發病的相關調查研究。（2）完成培訓社區及農村衛生技術人員數。

（三）住院患者醫療質量與安全監測指標（第七章 二）

1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監測指標

4.手術并發癥與患者安全指標

（四）單病種質量指標（第七章

三）

（五）重癥醫學（ICU）質量監測指標（第七章

（六）合理用藥監測指標（第七章 五）

（七）醫院感染控制質量監測指標（第七章 六）

（八）急診質量監測指標（2.3.6.1）

（九）血液凈化質量監測指標（4.20.7.2）

四）

第二篇：醫院質量安全控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標 按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

菏澤市中醫醫院2009年“醫療質量安全月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫患關系為目標，全面落實科學發展觀，現結合醫院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想和目的

以“加強醫療質量和醫療安全管理”為主題，圍繞“質量、安全、服務、費用”四個重點環節，通過制度學習、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環節、控制環節工作質量等有效措施，促進我院醫療質量、服務質量及管理水平持續改進。

二、活動目標

通過開展“醫療質量安全月”活動，達到“規范醫療行為，提高醫療服務質量，強化安全意識，構建和諧醫患關系”之目標。

三、活動內容和安排

本次“醫療質量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識，醫院召開科主任、護士長專題會安排部署醫療安全月活動的具體要求，各科室領導應高度重視，形成“人人參加學習，人人重視質量與安全”的良好氛圍，保證“醫療質量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫院定期舉辦講座，對近年發生的醫療糾紛和醫療訴訟案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫務人員以警示教育并從中吸取教訓。

2、舉辦《醫療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫護人員全部參加。通過培訓提高全院醫護人員對加強醫療質量管理緊迫性的認識，強化醫護人員的安全防范意識和自我保護意識。

（三）制度學習及技能、業務培訓

1、核心制度學習。要求各臨床科室重點學習以下醫療質量核心制度：《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫療請示報告制度》、《手術申報審批制度》、《醫療事故處理條例》等。醫務部、護理部每周檢查學習情況。

2、學習《2009年患者安全目標》。

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

目標

二、提高用藥安全

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

3、《三基三嚴》技能培訓及考核，8月上旬醫務部、護理部組織對全院主治醫師、主管護士職稱以下的人員進行三基考核，考核內容包括以上制度學習內容。

（四）、狠抓醫療安全隱患整改，有效提高醫療服務的安全性，各科室要排查薄弱環節，消除安全隱患。認真發動干部職工排查醫療工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發生醫療安全事件的科室要認真剖析發生的所有醫療糾紛案例發生的原因，及時糾正違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，認真落實醫療事故防范措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全。

（五）、增進醫患溝通，防范醫患糾紛。醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容，并附醫患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。醫院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫療質量、安全管理專項檢查

醫務科、護理部每周將對有關醫療護理質量與安全方面內容，有重點、有針對性地對各科室進行督導檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質量進行檢查和評析。檢查考核結果及時反饋。

菏澤市中醫醫院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

1.2實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以有創（身體侵入）治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構 目標

二、提高用藥安全

2.1診療區藥柜內的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規范 2.3所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

2.6病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

3.1在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以醫療、護理、保健、體格檢查為服務手段的單位或機構

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4.1擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 4.2建立手術部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以手術/導管介入治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

5.1手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

5.2操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫療器械

5.4環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

7.1 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

8.1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

9.3 進行“醫院安全文化”建設活動

9.4將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

杭州萬事利安全醫療質量控制方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫院醫療質量控制小組

為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的

領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫療質量職責

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（6）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

第三篇：醫院醫療質量與安全控制指標.方案

醫院醫療質量與安全控制指標

一、所有科室：安全指標

（一）醫囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫療安全不良事件（或隱患）報告例數：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規范，每季度投訴發生次數不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。

（九）手術知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發）

（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業務收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質量管理：

（一）醫院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質量與安全指標：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（二）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。

（三）各類術后患者自控鎮痛例數（PCA）。

六、ICU質量與安全指標:

抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

七、急診科質量與安全指標： 1.急救設備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統計數據：

（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；（3）急診分診與急診就診患者例數之比；

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數；（6）急診患者中收入住院例數與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質量與安全指標：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質量與安全指標：

（一）臨檢常規項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告;微生物常規項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標本合格率≥95%；

（六）儀器設備規范操作合格率≥95%；

（七）POCT項目比對≥95%；

十、輸血科質量與安全指標：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復查率為100%。

（三）血液有效期內使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質量與安全指標：

（一）病理常規診斷報告準確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內發出≥85%；

（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，抽查達到規定要求≥90%。

（四）常規制片應在取材后1～2個工作日內完成。

（五）常規切片的優良率應≥90%。

（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成；病理診斷報告在30分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應≥ 90%。

十二、影像科質量與安全指標：

（一）大型X線設備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設備運行完好率≥95%；

（五）醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質量與安全指標：（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。

（6）可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）平均每名患者透析時間例數。（13）患者主觀舒適度評價。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫質量與安全指標：

（一）中醫臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復科質量與安全指標：

（一）康復治療有效率≥90%；

（二）年技術差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復功能評定率>98%；

（五）設備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護理質量與安全指標：

（一）、基礎護理合格率≥95%；

（二）、分級護理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護理工作的滿意度≥95%；

（七）、護理技術操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護理差錯發生率“0”；

（十）、壓瘡發生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優質護理服務覆蓋率≥50%；

（十三）、病區管理合格率100%。

十七、院感質量與安全指標：

（一）、醫院感染監控率為100%

（二）、醫院感染現患率≤10%，實查率≥96%，醫院感染率≤8%

（三）、醫院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫院感染流行和暴發，暴發報告流程與處置預案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執行率100%；

（十一）、醫務人員手衛生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規定進行監測，合格率100%（十七）、在職醫務人員培訓≥6學時/年，新進人員崗前培訓≥3學時。

第四篇：醫院病歷質量控制與評價

凌海市中醫醫院

病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務科護理部病案室病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及質控醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職 1

稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務科負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、中醫辯證分析、治則、用藥講解要點等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。

注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行《中醫病歷書寫規范》及評分標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。

當月病歷質量檢查優秀者，適當上浮績效。

六、中醫病案展評規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調10份病歷，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫師1.00/份/天。

3、醫務科及質控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者扣當事醫師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。

第五篇：醫院病歷質量控制與評價

醫院病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師（主治醫師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行2010版《安徽省病歷書寫規范》及評分 標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規范全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院簡報。

六、優秀病案評展規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀

病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數 若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質量管理按此規定執行。

附件一 病案質量單項否決內容

1、首頁醫療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫生所書寫病歷無上級醫生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫師簽名確認。

8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規定傳染病漏報的(臨時醫囑內無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創檢查（治療）協議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫師、試用、實習、進修醫務人員未按規定的內容書寫病歷。

25、缺手術協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書。

附件二 優秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。

5、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規范、內容新穎，具有國內外新進展。

7、醫患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實習醫師、試用期醫師、進修醫師不能模仿或代替本醫療機構合法執業醫師簽字。其所開醫囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫師簽字。

2、上級醫師審查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫患溝通記錄等醫患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。