第一篇：質(zhì)量控制方案

質(zhì)量控制方案

第一章 總則

為了實(shí)施項(xiàng)目管理，加強(qiáng)項(xiàng)目質(zhì)量管理工作，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)工程，提高我集團(tuán)公司經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)信譽(yù)，特制定本辦法。

工程質(zhì)量是企業(yè)素質(zhì)的綜合反映，是項(xiàng)目管理水平的重要標(biāo)志。工程質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系國家財(cái)產(chǎn)和人民的利益，關(guān)系到企業(yè)的興衰榮辱。項(xiàng)目管理中必須牢固樹立以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求信譽(yù)，以質(zhì)量求效益、以質(zhì)量求發(fā)展的質(zhì)量管理經(jīng)營觀念，使項(xiàng)目全體職工都認(rèn)識到質(zhì)量是企業(yè)的生命線。

項(xiàng)目施工必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)工程建設(shè)的法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行合同要求。

堅(jiān)決執(zhí)行“質(zhì)量第一，預(yù)防為主”的方針，向社會(huì)提供更多更好的優(yōu)質(zhì)工程。項(xiàng)目質(zhì)量管理的基本任務(wù)是制定項(xiàng)目質(zhì)量方針目標(biāo)，成立項(xiàng)目質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，建立項(xiàng)目質(zhì)量管理制度以及項(xiàng)目質(zhì)量體系，編制質(zhì)量目標(biāo)計(jì)劃，實(shí)施過程質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)。

項(xiàng)目質(zhì)量管理工作是涉及各專業(yè)、各部門、各班組的綜合性系統(tǒng)工作。因此，項(xiàng)目質(zhì)量管理人員應(yīng)選配事業(yè)心與責(zé)任感強(qiáng)，有較高專業(yè)技術(shù)水平和豐富管理經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員擔(dān)任。

為保證工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性，質(zhì)量管理人員不得頻繁調(diào)動(dòng)，如確屬工作需要，應(yīng)報(bào)請上級批準(zhǔn)。

第二章 項(xiàng)目質(zhì)量管理體系

項(xiàng)目應(yīng)按ISO9000，ISO14000，OHSAS18001三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要求建立健全質(zhì)量保證體系，使其有效運(yùn)行。

項(xiàng)目應(yīng)配備與工程質(zhì)量管理相適應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)和資源，其一般機(jī)構(gòu)設(shè)置為：工程部、經(jīng)營部、物設(shè)部、行政部等部門。管理層應(yīng)進(jìn)行程序化管理，對施工過程進(jìn)行有效控制。

項(xiàng)目工程部是質(zhì)量技術(shù)主管部門，從事專業(yè)技術(shù)質(zhì)量試驗(yàn)檢測工作，部門直接受總工程師領(lǐng)導(dǎo)，全面履行質(zhì)量技術(shù)管理工作。

項(xiàng)目部的經(jīng)營部、物設(shè)部、行政部是質(zhì)量工作的相關(guān)部門，其部門職能人員是質(zhì)量工作的相關(guān)責(zé)任者。

項(xiàng)目經(jīng)理是企業(yè)法人代表在項(xiàng)目上的代理人，對項(xiàng)目工程質(zhì)量實(shí)行全面管理。項(xiàng)目總工程師在項(xiàng)目經(jīng)理授權(quán)下，代表經(jīng)理對質(zhì)量管理實(shí)施組織、領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量決策，并接受上級總工程師的指導(dǎo)。項(xiàng)目內(nèi)部監(jiān)理工程師在總工程師或工程部的直接領(lǐng)導(dǎo)下行使其質(zhì)量工作權(quán)利，項(xiàng)目管理層應(yīng)支持內(nèi)部監(jiān)理的工作。

操作層生產(chǎn)班組（或工段）設(shè)質(zhì)檢員，從事自檢、互檢、交接檢等質(zhì)檢工作。項(xiàng)目質(zhì)量質(zhì)量管理體系應(yīng)有效配合“政府監(jiān)督”、“社會(huì)監(jiān)理”工作，確保“企業(yè)自檢”環(huán)節(jié)的有效性。應(yīng)及時(shí)收集質(zhì)量信息，并采取有效的糾正和預(yù)防措施。

第三章 項(xiàng)目質(zhì)量管理職責(zé)及權(quán)限

一 項(xiàng)目經(jīng)理的質(zhì)量職責(zé)

1．項(xiàng)目經(jīng)理是工程質(zhì)量第一責(zé)任人，對工程質(zhì)量負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2．負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)質(zhì)量工作方針政策，工程建設(shè)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

3．負(fù)責(zé)組織建立質(zhì)量管理體系，使其有效運(yùn)行，并在運(yùn)行中不斷改進(jìn)。4．根據(jù)集團(tuán)公司質(zhì)量目標(biāo)控制計(jì)劃要求，組織編制質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃和具體實(shí)施措施。

5．組織編寫項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)，并合理進(jìn)行資源配備（人員、設(shè)備、資金等）。

6．指定并授權(quán)總工程師負(fù)責(zé)質(zhì)量管理日常工作。

7、負(fù)責(zé)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，處理好費(fèi)用、進(jìn)度與質(zhì)量的關(guān)系，在確保質(zhì)量的前提下抓好進(jìn)度和費(fèi)用管理。

8．主持建立項(xiàng)目的激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)集團(tuán)公司有關(guān)要求組織制定具體的質(zhì)量獎(jiǎng)罰辦法（方案）。二 項(xiàng)目總工程師質(zhì)量職責(zé)

1．在項(xiàng)目經(jīng)理的領(lǐng)導(dǎo)下對工程質(zhì)量負(fù)全面技術(shù)責(zé)任。

2．貫徹落實(shí)國家和上級關(guān)于質(zhì)量工作的方針、政策、法律、法規(guī)、制度、辦法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

3．負(fù)責(zé)建立項(xiàng)目質(zhì)量保證體系，協(xié)調(diào)質(zhì)量相關(guān)部門的接口工作，檢查質(zhì)量職責(zé)的落實(shí)情況，定期向項(xiàng)目經(jīng)理報(bào)告質(zhì)量體系運(yùn)行情況和改進(jìn)措施。4．主持編寫施工組織設(shè)計(jì)和項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃，并進(jìn)行宣傳和貫徹。5．項(xiàng)目總工要嚴(yán)把審核關(guān)，確保技術(shù)管理的工作質(zhì)量。

6．負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作，貫徹國家計(jì)量法規(guī)和局計(jì)量管理辦法，確保設(shè)備滿足預(yù)期使用要求，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

7．審定檢測成果和試驗(yàn)報(bào)告。

8．認(rèn)真執(zhí)行“預(yù)防為主”的方針，組織定期進(jìn)行工程質(zhì)量檢查，落實(shí)三檢制度（自檢、互檢、交接檢），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取糾正和預(yù)防措施，避免質(zhì)量問題或質(zhì)量事故再次發(fā)生。

9．代表項(xiàng)目經(jīng)理部發(fā)布質(zhì)量信息，并及時(shí)處理來自內(nèi)部及外部的質(zhì)量信息，定期向上級匯報(bào)工程質(zhì)量情況。

10．組織工程質(zhì)量事故的調(diào)查與處理。

11．負(fù)責(zé)開展精品工程及優(yōu)質(zhì)工程活動(dòng)，制定實(shí)施措施，并根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，制定項(xiàng)目的具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法。

12．組織項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量總結(jié)和交流。三 內(nèi)部監(jiān)理工程師質(zhì)量職責(zé)

1．內(nèi)部監(jiān)理工程師對工程質(zhì)量負(fù)直接監(jiān)督責(zé)任，對內(nèi)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家質(zhì)量工作方針，工程建設(shè)法律、法規(guī)及施工技術(shù)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工合同技術(shù)條款等規(guī)定。

3．認(rèn)真研究設(shè)計(jì)圖紙和文件，熟悉施工組織設(shè)計(jì)，掌握操作規(guī)程，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)操作層施工。

4．協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理和總工建立健全項(xiàng)目質(zhì)量保證體系，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)章制度。

5．負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)操作層質(zhì)檢員的工作。

6．對工段或工班自檢合格的分項(xiàng)工程或重點(diǎn)工序進(jìn)行抽檢，對分部工程或關(guān)鍵工序及所有隱蔽工程必檢，檢查合格后報(bào)業(yè)主或業(yè)主委托的外部監(jiān)理工程師檢查簽認(rèn)。

7．發(fā)生下列情況之一時(shí)，在業(yè)主或者外部監(jiān)理要求之前，行使糾正、停工、返工等質(zhì)量否決權(quán)。

a、不按圖紙施工，變更設(shè)計(jì)未經(jīng)審批的工程。b、不按批準(zhǔn)的施工工藝和操作規(guī)程作業(yè)。

c、工程原材料、半成品、成品未經(jīng)檢驗(yàn)或不符合規(guī)范圖紙要求。d、未經(jīng)檢查的工序交接和施工質(zhì)量不合格。e、隱蔽工程未經(jīng)檢查簽認(rèn)。F、臨時(shí)工程未經(jīng)檢查簽認(rèn)。

8、負(fù)責(zé)操作層工程計(jì)量資料報(bào)駐地工程師的簽認(rèn)工作。9．積極配合經(jīng)理部或外部質(zhì)量檢查及檢測工作。10．建立監(jiān)理工作日志，按時(shí)上報(bào)質(zhì)量月報(bào)，周報(bào)。11．參加質(zhì)量事故的調(diào)查、分析和處理。

12、對質(zhì)量事故直接責(zé)任者，及違反操作規(guī)程和隱瞞質(zhì)量事故的人員、班組（或工段），及時(shí)提出行政處罰和經(jīng)濟(jì)處罰建議。

13．對工程質(zhì)量有突出成績的人員，提出表彰和獎(jiǎng)勵(lì)建議。14．負(fù)責(zé)建立項(xiàng)目質(zhì)量事故及返工損失臺帳。

15．有權(quán)越級向分公司或者集團(tuán)公司上報(bào)工程質(zhì)量情況 四 項(xiàng)目工程部的質(zhì)量職責(zé)

1．全面貫徹落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量工作的方針政策和規(guī)章制度，對施工過程的質(zhì)量控制、質(zhì)量檢驗(yàn)評定進(jìn)行系統(tǒng)管理。

2．在項(xiàng)目總工的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量管理的具體事務(wù)。

3．根據(jù)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)計(jì)劃，制訂項(xiàng)目質(zhì)量實(shí)施計(jì)劃，確定各工序的質(zhì)量目標(biāo)、控制方法，下發(fā)各相關(guān)部門和施工工段，并定期檢查落實(shí)情況。

4．向工段技術(shù)人員提供施工所需的技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、施工圖紙等，并檢查其執(zhí)行情況。

5．研究編制項(xiàng)目各分部或分項(xiàng)工程的施工技術(shù)方案、施工工藝、質(zhì)量保證措施，制定冬、季雨季施工方案和質(zhì)量保證措施。

安排專人負(fù)責(zé)試驗(yàn)檢測及外委試驗(yàn)工作，并對工程定位、工程標(biāo)高、沉降觀測等測量記錄進(jìn)行復(fù)核，保證工程質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

6．監(jiān)督檢查關(guān)鍵崗位操作人員的持證上崗情況，及技術(shù)人員質(zhì)量職責(zé)的落實(shí)情況。復(fù)核施工圖紙和技術(shù)資料，根據(jù)項(xiàng)目提出的變更設(shè)計(jì)要求，整理并向社會(huì)監(jiān)理或業(yè)主報(bào)送相關(guān)資料。7．及時(shí)收集、整理、審查施工原始記錄，并分類妥善保管，應(yīng)確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、齊全，不得涂改和偽造。

8．對潛在的質(zhì)量隱患及時(shí)制訂預(yù)防措施，以便及時(shí)消除質(zhì)量隱患和杜絕質(zhì)量事故。

9．參加質(zhì)量事故和質(zhì)量問題的調(diào)查工作，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果研究、制訂處理方案，報(bào)項(xiàng)目總工或上級主管部門批準(zhǔn)后，監(jiān)督有關(guān)人員予以實(shí)施。

10．對違章操作、野蠻施工的行為及使用不合格材料的現(xiàn)象及時(shí)制止，并向項(xiàng)目有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)建議給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

11．參加上級組織的質(zhì)量檢查活動(dòng)和業(yè)主組織的交工驗(yàn)收工作。12．配合駐地監(jiān)理工程師或者業(yè)主進(jìn)行工程質(zhì)量檢查和中間交工驗(yàn)收。13．負(fù)責(zé)建立項(xiàng)目“質(zhì)量通病檔案”、“質(zhì)量事故檔案”、“返工損失檔案”、“交工驗(yàn)收檔案”。

14．負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作，做好計(jì)量器具管理，正確使用法定計(jì)量單位，確保項(xiàng)目質(zhì)量檢測和經(jīng)營管理工作中單位統(tǒng)一，量值準(zhǔn)確。

15．組織項(xiàng)目質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)交流和總結(jié)。

16．工程部自行制定其內(nèi)部各業(yè)務(wù)口相應(yīng)的質(zhì)量職責(zé)。五 行政部的質(zhì)量職責(zé)

1．對從事各種質(zhì)量活動(dòng)的人員進(jìn)行質(zhì)量宣貫，提高職工的質(zhì)量意識，并對其進(jìn)行考核評價(jià)，實(shí)行效益工資與質(zhì)量指標(biāo)掛鉤的分配辦法。

2．合理安排特殊（重要）工作和新工藝崗位人員的培訓(xùn)、崗位新人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、不合格人員的再培訓(xùn)。以提高其技能、技術(shù)和質(zhì)量管理素質(zhì)。

3．培訓(xùn)方法和措施包括培訓(xùn)班、操作訓(xùn)練、專業(yè)指導(dǎo)、資格評定、考核考試等。建立職工培訓(xùn)記錄。六 物設(shè)部的質(zhì)量職責(zé)

1．根據(jù)合同文件、施工組織設(shè)計(jì)和經(jīng)營部提供的材料供應(yīng)計(jì)劃進(jìn)行市場調(diào)查、取樣試驗(yàn)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審查同意后，確定采購意向。負(fù)責(zé)選擇和配置本項(xiàng)目適用的各類生產(chǎn)設(shè)備。

2．對供應(yīng)商的業(yè)績、資質(zhì)進(jìn)行調(diào)查和評價(jià)，確認(rèn)合格后才能與其簽訂采購合同。同時(shí)，要保存合格供應(yīng)商的有關(guān)資料，并對其進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)生產(chǎn)設(shè)備技術(shù)狀態(tài)鑒定，認(rèn)真執(zhí)行維護(hù)保養(yǎng)制度，確保設(shè)備的正常使用性能，杜絕因設(shè)備故障而造成質(zhì)量事故。

3．加強(qiáng)進(jìn)貨檢驗(yàn)管理，做好進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄，不合格的材料禁止進(jìn)場，確保進(jìn)貨符合規(guī)定要求。

4．做好庫存物資的貯存及防護(hù)工作，確保物資的使用質(zhì)量。5．認(rèn)真做好材料的發(fā)放和使用，避免發(fā)生錯(cuò)誤，影響質(zhì)量。

6.負(fù)責(zé)對設(shè)備操作人員進(jìn)行技術(shù)知識和操作能力的考核，堅(jiān)持崗前培訓(xùn)和資格認(rèn)可制度。

7．參加調(diào)查處理因設(shè)備故障造成的工程質(zhì)量事故。六 經(jīng)營部的質(zhì)量職責(zé)

1．經(jīng)營部是項(xiàng)目的合同管理部門，在簽訂合同時(shí)必須明確質(zhì)量要求和質(zhì)量保證金。

2．負(fù)責(zé)對操作層的資質(zhì)、業(yè)績、信譽(yù)和質(zhì)量保證措施進(jìn)行調(diào)查和評價(jià)，在評價(jià)的基礎(chǔ)上選擇合格的操作層隊(duì)伍，并與其簽訂承包合同。

3．操作層承包合同中關(guān)于工程質(zhì)量的條款應(yīng)能滿足總合同的要求。4．經(jīng)營部應(yīng)隨時(shí)檢查操作層對承包合同的執(zhí)行情況，對操作層的工作質(zhì)量實(shí)行全過程監(jiān)督管理。七 現(xiàn)場技術(shù)人員的質(zhì)量職責(zé)

1．現(xiàn)場技術(shù)人員必須加強(qiáng)工作責(zé)任心，敬崗愛業(yè)，提高質(zhì)量管理水平。2．負(fù)責(zé)對原材料、半成品或成品的質(zhì)量進(jìn)行檢查，制止不合格材料、半成品或成品用于工程實(shí)體中。

3．認(rèn)真做好施工現(xiàn)場質(zhì)量質(zhì)量把關(guān)工作，對施工過程中的工程質(zhì)量進(jìn)行有效的控制，尤其對關(guān)鍵工序更要采取合理的方案和措施，以保證工程質(zhì)量。

4．負(fù)責(zé)對已完工程進(jìn)行自檢，自檢合格后要及時(shí)向監(jiān)理工程師或業(yè)主報(bào)驗(yàn)。5．嚴(yán)格按規(guī)范要求組織施工，糾正違章操作，發(fā)現(xiàn)和解決質(zhì)量問題。6．認(rèn)真填寫施工日志，詳細(xì)記錄工程質(zhì)量狀況和有關(guān)質(zhì)量信息，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患和質(zhì)量缺陷要及時(shí)上報(bào)。

7．貫徹執(zhí)行“質(zhì)量第一、預(yù)防為主”的方針，指導(dǎo)本工段（班、組）人員遵守操作規(guī)程，不斷提高質(zhì)量意識，搞好文明施工。八 操作人員的質(zhì)量職責(zé)

1．認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握本工種的基本知識和應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求。積極學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識，掌握與本工種相關(guān)的技能技巧，不斷提高崗位操作技能水平。

2．參加技術(shù)交底。掌握施工工藝、施工方法、操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行崗位操作規(guī)程，接受施工技術(shù)人員的指導(dǎo)。

3．積極參加技術(shù)革新、質(zhì)量改進(jìn)、民主管理活動(dòng)。

4．熟悉設(shè)備的基本原理和操作規(guī)程，實(shí)行規(guī)范化操作。并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，杜絕野蠻操作和設(shè)備帶病工作。

5．發(fā)現(xiàn)有關(guān)質(zhì)量方面的異常情況時(shí)，及時(shí)向技術(shù)人員報(bào)告。6．注意保護(hù)現(xiàn)場施工標(biāo)志。7．按規(guī)定要求保護(hù)施工成品。

第四章 施工過程質(zhì)量控制

項(xiàng)目管理層應(yīng)對施工過程進(jìn)行合理的資源配備，以保證滿足施工過程中質(zhì)量控制的要求。

項(xiàng)目各有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)把各自的質(zhì)量關(guān)，并對操作層施工過程進(jìn)行控制，對重要環(huán)節(jié)和工藝嚴(yán)格監(jiān)督檢查。

項(xiàng)目施工過程實(shí)行叁級質(zhì)量控制，即工班實(shí)行質(zhì)量自控自檢，工段（分部）實(shí)行專控互檢和工序交接檢，項(xiàng)目經(jīng)理部實(shí)行專控專檢。

1．工班是施工的基層單位，應(yīng)按規(guī)定要求進(jìn)行施工操作，當(dāng)一道工序結(jié)束時(shí)，工班質(zhì)檢員組織質(zhì)量自檢，并填寫“質(zhì)量自檢表”，自檢合格后，向工段（分部）申報(bào)互檢和交接檢。工班未進(jìn)行自檢或自檢資料不全，不準(zhǔn)申報(bào)互檢后交接檢。

2．工序完工后，工段（分部）技術(shù)負(fù)責(zé)人在自檢的基礎(chǔ)上，組織上下工序進(jìn)行互檢和交接檢，并填寫“互檢和交接檢表”檢查合格后向項(xiàng)目經(jīng)理部專職質(zhì)檢員申報(bào)專職檢。工段未進(jìn)行互檢和交接檢或檢驗(yàn)資料不全，不準(zhǔn)報(bào)專職檢。

3．項(xiàng)目經(jīng)理部專職質(zhì)檢員在互檢和交接檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行專職檢查和驗(yàn)收。檢查合格后，方可報(bào)駐地監(jiān)理工程師或者業(yè)主進(jìn)行檢驗(yàn)和確認(rèn)。

項(xiàng)目每周進(jìn)行一次質(zhì)量問題匯總，并且每月進(jìn)行一次全面質(zhì)量大檢查，把檢查的結(jié)果真實(shí)的向公司報(bào)告，對檢查的情況進(jìn)行分析評價(jià)，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題要及時(shí)加以糾正。

項(xiàng)目應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量信息的管理工作，按要求向分公司及集團(tuán)公司報(bào)告： 1．質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃； 2．工程質(zhì)量月報(bào)，周報(bào)；

3．工程質(zhì)量事故（或質(zhì)量問題）報(bào)告； 4．業(yè)主聯(lián)合檢查的信息； 5．工程交、竣工驗(yàn)收結(jié)論； 6．優(yōu)質(zhì)工程獲獎(jiǎng)證書。

制定本方案后，請各項(xiàng)目認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)，建立健全質(zhì)量監(jiān)督體系，為確保工程質(zhì)量，集團(tuán)公司質(zhì)量和HSE部將對各項(xiàng)目的落實(shí)情況進(jìn)行抽查。具體評分細(xì)則請看附件7。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯(cuò)率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評價(jià)指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價(jià)前10位藥品。

18、新技術(shù)項(xiàng)目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

四、效果評價(jià)

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎(jiǎng)懲

實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

第三篇：質(zhì)量控制方案4

亳州市人民醫(yī)院全面質(zhì)量控制工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，按照《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)衛(wèi)生行政部門的法律法規(guī)要求，依據(jù)《亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和各部門工作職責(zé)，結(jié)合“創(chuàng)三甲”中發(fā)現(xiàn)的工作之不足和實(shí)際質(zhì)控管理中手段之缺乏，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量控制體系（包括執(zhí)行體系、評價(jià)體系），完善質(zhì)量管理制度，建立健全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，運(yùn)用PDCA工具，建立醫(yī)療質(zhì)量的執(zhí)行、監(jiān)督、評價(jià)、反饋、整改和持續(xù)提升的長效機(jī)制。

二、工作目標(biāo)

以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員的為核心，由質(zhì)控中心組織、協(xié)調(diào)，維護(hù)、保障各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行，帶動(dòng)各職能科室切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；調(diào)動(dòng)臨床、醫(yī)技科室切實(shí)執(zhí)行工作規(guī)范，提升質(zhì)量意識。達(dá)到全員參與、全程規(guī)范、全面提升的質(zhì)控目的。

三、工作原則

以《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，落實(shí)工作要求，執(zhí)行制度規(guī)范，按制度辦事、按規(guī)范操作。

以“PDCA”循環(huán)為管理工具，各職能部門、科室質(zhì)控小組認(rèn)真開展日常工作，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，以“學(xué)規(guī)范”為抓手、“規(guī)范做”為目標(biāo)，體現(xiàn)監(jiān)管效果，促進(jìn)質(zhì)量提升。

堅(jiān)持評價(jià)體系和執(zhí)行體系的工作模式，切實(shí)執(zhí)行工作要求，有效開展質(zhì)量評價(jià)，探索建立全員、全過程、全領(lǐng)域的質(zhì)量控制模式。

四、控制項(xiàng)目 1.基礎(chǔ)質(zhì)量

以醫(yī)院全面質(zhì)量管理為核心，由各職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院內(nèi)感染、后勤管理、設(shè)備管理、收費(fèi)管理、藥品管理、信息管理等。定期將檢查情況反饋責(zé)任科室，并督導(dǎo)做好存在問題的原因分析和整改措施的執(zhí)行落實(shí)。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)，針對患者安全目標(biāo)和其他易出現(xiàn)問題、工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高的環(huán)節(jié)目標(biāo)實(shí)施監(jiān)控。

3.終末質(zhì)量

包括門急診人次、出入院人次、病種出院人數(shù)、手術(shù)人次、觀察室留觀人次、健康檢查人次、門診處方總數(shù)、不良事件上報(bào)例數(shù)、醫(yī)技科室工作量完成情況、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、急診搶救成功次數(shù)、危重病人搶救成功例數(shù)和床位使用率、術(shù)后診斷符合率、I類切口愈合率等，按制定質(zhì)控指標(biāo)由質(zhì)控中心定期統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)存在問題，提出整改建議反饋到相關(guān)職能部門定期整改。

五、工作職責(zé) 1.職能科室

結(jié)合質(zhì)控項(xiàng)目，各職能科室每季度制定本部門質(zhì)控計(jì)劃和監(jiān)控重點(diǎn)，其中醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、科教科、醫(yī)保辦、設(shè)備科、院后服務(wù)中心將季度計(jì)劃上報(bào)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心根據(jù)部門計(jì)劃進(jìn)行評價(jià)質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)情況。

2.臨床、醫(yī)技科室

在科主任、護(hù)士長的統(tǒng)一管理下，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量自查。每月對本科室病歷質(zhì)量、三級查房質(zhì)量、圍手術(shù)期質(zhì)量、臺賬質(zhì)量、會(huì)診質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用情況、臨床路徑實(shí)施情況、單病種付費(fèi)落實(shí)情況、技術(shù)攻關(guān)開展情況、設(shè)備維護(hù)情況、不良事件上報(bào)情況、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)情況和質(zhì)量目標(biāo)完成情況等進(jìn)行自查，根據(jù)自查結(jié)果，認(rèn)真討論分析，制定整改措施，保證科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.人員職責(zé)

職能部門負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌全科工作，認(rèn)真制定各項(xiàng)工作規(guī)范和制度并監(jiān)督執(zhí)行。積極組織本部門常規(guī)質(zhì)量檢查，定期召開有關(guān)質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，督促落實(shí)整改計(jì)劃，確保本領(lǐng)域內(nèi)工作質(zhì)量的持續(xù)提升。

臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人要切實(shí)組織質(zhì)控小組活動(dòng)，采用科學(xué)的管理手段，達(dá)到科室管理的精細(xì)化、有效化、科學(xué)化；以規(guī)章規(guī)范、制度文件為依據(jù)，針對實(shí)際工作指出不足，帶領(lǐng)質(zhì)控小組共同制定改進(jìn)方案，督促相關(guān)人員認(rèn)真整改，達(dá)到提高科室整體質(zhì)量的目的。

醫(yī)務(wù)人員要積極學(xué)習(xí)和掌握各類規(guī)范、制度，認(rèn)真落實(shí)、正確執(zhí)行各類操作規(guī)范、規(guī)程，認(rèn)真書寫病歷、文書，做好工作記錄，積極參加質(zhì)控培訓(xùn)，在實(shí)際工作中敢于發(fā)現(xiàn)不足，認(rèn)真、正確地面對整改要求，促進(jìn)自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的提升。

四、工作方法

由質(zhì)控中心和各職能部門相互配合、相互協(xié)作，以推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量提升為目的，共同開展以下幾項(xiàng)工作：

（一）履行專業(yè)委員會(huì)職責(zé)。

院級專業(yè)委員會(huì)作為各領(lǐng)域的專業(yè)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步強(qiáng)化各專業(yè)委員工作職責(zé)，各部門在制定制度文件、工作規(guī)范時(shí)，必須提交相關(guān)專業(yè)委員會(huì)討論，通過后方可印發(fā)實(shí)施。并在日常監(jiān)管中及時(shí)修訂、改進(jìn)和完善。

（二）制定質(zhì)量工作指導(dǎo)書。

由質(zhì)控中心對全院工作規(guī)范、質(zhì)量文件、制度流程、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案進(jìn)行歸總、整理，與《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》相結(jié)合，制定工作指導(dǎo)書，供各職能部門、臨床醫(yī)技科室參考、執(zhí)行。

（三）組織質(zhì)量評價(jià)工作。

由質(zhì)控中心結(jié)合各部門季度質(zhì)控重點(diǎn)、工作重點(diǎn)、近期重大質(zhì)量缺陷等情況，制定每月督查計(jì)劃，組織質(zhì)量評價(jià)員開展質(zhì)量評價(jià)工作。

（四）強(qiáng)化主管部門監(jiān)管工作。結(jié)合《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，加強(qiáng)主管部門的日常監(jiān)管工作。所有職能部門組織人員每月至少開展一輪監(jiān)督檢查，對涉及本部門范圍內(nèi)的所有領(lǐng)域、科室、人員進(jìn)行監(jiān)管和考核，并形成文字總結(jié)，報(bào)質(zhì)控中心匯總。需提供質(zhì)量分值的職能部門（包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、科教科、設(shè)備科、院后服務(wù)中心）于每月底將質(zhì)量分值報(bào)質(zhì)控中心匯總。

（五）開展不良事件分析。

每季度對全院不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用根本原因分析法，分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，針對工作中的問題，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（六）開展缺陷追溯工作。

針對近期院內(nèi)出現(xiàn)的重大質(zhì)量問題以及日常檢查、質(zhì)量評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的工作缺陷，召開有分管院長、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和質(zhì)控人員參加的缺陷追溯會(huì)議，討論問題存在的原因和環(huán)節(jié)，制定整改方案，提交院辦辦公會(huì)議研究實(shí)施。

（七）數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)與分析。

通過兩種方式收集數(shù)據(jù)資源，一是結(jié)合有關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求，由各職能部門定期將基本醫(yī)療數(shù)據(jù)、指標(biāo)完成情況等報(bào)質(zhì)控中心；二是通過專項(xiàng)檢查進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法整理質(zhì)量指標(biāo)和數(shù)據(jù)，與國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)、醫(yī)院之間、同期進(jìn)行對比分析。

（八）組織科室訪談。由院長、分管院長帶領(lǐng)，質(zhì)量評價(jià)專家參與，到臨床醫(yī)技科室與科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)行訪談，了解質(zhì)控活動(dòng)情況和人員工作狀態(tài)，交流管理工作心得，針對科室工作難點(diǎn)，提出整改意見。

（九）國內(nèi)重大質(zhì)量問題通報(bào)。

針對近期國內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療安全問題，梳理事件緣由、問題癥結(jié)和應(yīng)對措施，形成文字總結(jié)，通報(bào)職能科室重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)監(jiān)管，杜絕類似事件發(fā)生。

（十）強(qiáng)化培訓(xùn)。

注重管理者質(zhì)量改進(jìn)理念和方法培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量與安全知識培訓(xùn)，樹立全員質(zhì)量與安全意識，積極參與質(zhì)量管理活動(dòng)。

六、工作要求

（一）積極開展質(zhì)控工作。

樹立質(zhì)控工作在全院質(zhì)量管理中的核心地位，各部門、科室要積極開展、參與、配合，落實(shí)改進(jìn)措施，嚴(yán)格完成質(zhì)控任務(wù)。

（二）提高對質(zhì)控工作的理解和認(rèn)識。

各級、各類人員要加強(qiáng)對質(zhì)控工作的認(rèn)識，積極配合各職能部門、質(zhì)控中心和質(zhì)控小組工作，參與到質(zhì)量控制工作之中，融入到改進(jìn)工作質(zhì)量、提升自身素質(zhì)的氛圍之中。

（三）維護(hù)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的良好運(yùn)行

各部門、科室、人員在自覺完成工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，監(jiān)督各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)工作狀態(tài)，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷及時(shí)提出，向上級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)反饋；上級質(zhì)控部門結(jié)合自身職責(zé)對質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析、整改或反饋，達(dá)到質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的良好態(tài)勢。

（四）獎(jiǎng)懲結(jié)合，實(shí)行年終考評制。

每年底，統(tǒng)計(jì)各科室質(zhì)量平均分值，統(tǒng)計(jì)重大質(zhì)量缺陷的責(zé)任科室和責(zé)任人，作為考評的重要指標(biāo)，與評選先進(jìn)科室、先進(jìn)個(gè)人和職稱晉升、職務(wù)聘任掛鉤。

第四篇：葉酸質(zhì)量控制方案

海衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號

海勃灣增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷

質(zhì)量控制方案

區(qū)婦幼保健院、各鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站（中心）：

為切實(shí)推進(jìn)我區(qū)增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目實(shí)施，有效落實(shí)項(xiàng)目任務(wù)，達(dá)成工作目標(biāo)，提高人口素質(zhì)，特制訂項(xiàng)目質(zhì)量控制方案如下：

一、加強(qiáng)組織管理，明確責(zé)任分工 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施小組成員要明確各自職責(zé)，分工協(xié)作，建立增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目工作信息月報(bào)制度，保證各項(xiàng)上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確。

二、完善服務(wù)體系，強(qiáng)化出生干預(yù)

不斷健全以縣婦幼保健機(jī)構(gòu)為主體，區(qū)、村（社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，覆蓋全縣的婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生率，為待孕及已孕育齡婦女提供規(guī)范安全的出生缺陷干預(yù)工作及孕產(chǎn)期保健。

三、開展健康教育，提高干預(yù)效果

各區(qū)衛(wèi)生院及村（社區(qū)）衛(wèi)生所積極開展宣傳和健康教育，利用婚育學(xué)校、孕前保健、早孕檢查等服務(wù)項(xiàng)目向服務(wù)對象進(jìn)行一對一的預(yù)防出生缺陷知識健康宣傳，提高相關(guān)知識知曉率，認(rèn)真做好葉酸的組織和發(fā)放工作，將干預(yù)措施落到實(shí)處。

四、定期開展自查，及時(shí)整改

各區(qū)衛(wèi)生院必須積極開展增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目的自查工作，自查內(nèi)容為項(xiàng)目管理，藥品發(fā)放，健康教育等，并將自查小結(jié)上報(bào)縣衛(wèi)生局醫(yī)政婦幼科，對存在的問題要及時(shí)整改，對違紀(jì)行為要追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、加強(qiáng)項(xiàng)目監(jiān)管，嚴(yán)格考評制度

區(qū)衛(wèi)生局每季度將組織一次對各區(qū)衛(wèi)生、村（社區(qū)）衛(wèi)生所項(xiàng)目工作進(jìn)行督導(dǎo)，重點(diǎn)是對項(xiàng)目管理、藥品發(fā)放、相關(guān)知識培訓(xùn)、健康宣傳、質(zhì)量控制及效果、信息報(bào)送、服用人群滿意度等進(jìn)行考評，并將考評結(jié)果納入本考核范圍，以保證項(xiàng)目達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

海勃灣衛(wèi)生局

二〇一〇年六月三十日

主題詞：增補(bǔ)葉酸 質(zhì)量控制

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量控制方案

為保證我院醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，特制定如下醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、院感管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。各委員會(huì)要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎(jiǎng)懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會(huì)工作的切實(shí)開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實(shí)等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個(gè)層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個(gè)科室的質(zhì)量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎(jiǎng)金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

院各級委員會(huì)、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX市人民醫(yī)院目標(biāo)管理方案（修正）》、《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》、《XX市人民醫(yī)院工作制度與人員職責(zé)》、《XX市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《XX市人民醫(yī)院病歷管理辦法及獎(jiǎng)懲措施（修正）》、《XX市人民醫(yī)院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全預(yù)警制度》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎(jiǎng)懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。