第一篇：6.6.1病理檢查的質量管理措施資料

病理科質量管理小組的組成和職能

一.病理科質量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。

二.質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。

5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。

6．定期抽查病理報告完成質量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規。9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科各類管理常規和管理標準。11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫療設備操作和維護常規。13．負責科室醫療安全方面的工作。14．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。15．負責處理病理科與相關科室的醫療糾紛。16．負責處理病理科與病人的醫療糾紛。

17．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。18．負責病理科檔案的管理和指導工作。19．負責醫療設備購置和論證。20．負責醫療設備的安裝和驗收。21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。22．負責對病理科醫師和技術人員的年度考核。23．負責科室人員的繼續教育工作。

24．負責臨床教學基地輪轉醫師培訓計劃的制定和考核。25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26．負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。27．負責接待設備維修人員對設備的維護。28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

病理科質控組長職責

一、在醫院黨委、院長領導下，負責本科業務、科研、教學、質量監管及行政管理工作.二、負責組織本科業務技術建設規劃、年度工作計劃和診療質量監測控制方案的制定、實施、定期檢查和總結。對科內醫、技人員進行科學分工。

三、加強科室管理，不斷完善各項規章制度和技術操作規程，并認真實施。

四、督促檢查本科人員履行各級崗位職責，認真執行規章制度及技術操作常規。經常進行醫療安全教育，嚴防事故、差錯。對工作中出現的問題及時處理解決。

五、負責本科醫德醫風建設。掌握所屬人員思想、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、獎懲和培養任用意見。

六、負責解決本科復雜、疑難病例的診斷工作，審核簽發重要的病理診斷報告，主持集體讀片，參加臨床病理會診；主持外院疑難病理會診，并簽發報告。

七、經常檢查儀器、設備的使用、保管、維修情況；指定人員負責登記、統計和資料積累、保管工作。

八、制定學科發展規劃，組織學習開展新技術，不斷提高本科室在本市及周邊地區學術地位。

九、負責本科業務訓練、人才培養和技術考核并擔任教學。不斷學習專業理論，提高專業技術水平。

十、密切與臨床科室和相關醫技科室的聯系，定期征求有關醫務人員的意見，不斷改進工作提高病理診斷水平。

十一、鼓勵本科室醫、技人員積極參加本地區及醫院組織的有關專業學術報告、病理讀片會、臨床病理討論會等繼續醫學教育學習，定期組織技術考核。

十二、廉潔行醫，嚴格遵守《中華人民共和國衛生部八條行業紀律》《四川省衛生系統醫務工作人員五不準規定》以及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理科質控副組長職責

一、在科主任領導下，參加本科室病理診斷、科研、教學和科室質量監管工作，協助組長做好各項工作。

二、遵紀守法、遵守職業道德及科室各種工作規程和制度。

三、參加臨床病理會診和科內集體閱片會診、負責疑難病例和疑難冷凍切片的病理診斷，以及免疫病理等診斷，負責疑難診斷報告的審簽；參與外院疑難病理會診，并簽發報告。

四、負責病理檢查和診斷復查工作，解決下級醫師的疑難病理診斷，解決本科復雜、疑難技術問題。

五、組織并擔任教學，指導下級醫師的業務學習和基本功的訓練，培養主治醫師解決復雜、疑難技術問題的能力。

六、掌握國內外本專業進展情況，開展并指導下級醫師開展新業務、新技術和科研工作，總結經驗，撰寫學術論文。

七、參與制定病理科的科研和學科發展規劃及部分管理工作。

八、積極參加本市及醫院組織的有關專業學術報告、病理讀片會、臨床病理討論會等繼續醫學教育學習。

九、指導和督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療技術操作常規，嚴防差錯事故的發生。

十、認真做好本科室下級醫師、進修醫生和輪轉醫生、實習學生的帶教任務。

病理科組員職責

一、在科主任和副主任（主任）醫師的指導下，分擔本專業的診療、教學、科研和質量監管工作，協助科主任和副主任（主任）醫師做好各項工作。

二、遵紀守法、遵守職業道德及各種工作規程和制度。

三、負責病理科外檢、細胞學檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等項病理常規工作，審簽下級醫師的病理診斷報告。

四、參加集體讀片會診、疑難病例討論及臨床病理討論會，解決較復雜、疑難技術問題；負責病理檢查和診斷的復查工作，解決下級醫師的疑難病理診斷，參與簽發重要的病理診斷報告。

五、擔任教學，指導下級醫師的業務學習和基本功的訓練，培養下級醫師解決較復雜、疑難技術問題的能力，指導進修、實習醫師的培訓，并負責其技術考核。

六、掌握先進精密儀器的使用，掌握國內外本專業進展情況，開展并指導下級醫師開展新業務、新技術和科研工作，總結經驗，積極撰寫學術論文。

七、參與疑難病理（病例）和疑難冷凍切片的病理診斷，以及免疫病理診斷；參與外院疑難病理會診，并簽發報告。

八、積極參加本地區及醫院組織的有關專業學術報告、病理讀片會、臨床病理討論等繼續教育學習。

九、指導和督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療技術操作常規，嚴防差錯事故的發生。

病理科技師組員職責

一、在科主任領導和病理診斷醫師的指導下進行工作，負責技術室全面工作。

二、遵紀守法、遵守職業道德及各種工作規程和制度。

三、負責本科病理技術全面工作，具體擔任常規制片、活檢、細胞學及尸檢等相應的技術常規工作，保證工作質量，做好相應檢查記錄。

四、負責制定各項病理技術的操作常規并熟練掌握，解決復雜技術問題。

五、協助科主任做好科室主要儀器、設備的購置論證、驗收、安裝、調試及建檔等工作，并制定病理科各種儀器設備的使用、維修保養操作常規和質量控制措施。

六、熟悉各種儀器的原理、性能和使用，負責儀器、設備的使用和維修保養，并做好記錄。

七、負責儀器及其零配件、器材、化學試劑、藥品和耗材的請領、保管、建帳，以及登記和統計工作。

八、負責做好病理檔案資料的歸檔和保管工作。

九、負責指導和培訓技士及科室新進人員的病理技術操作，并負責其技術考核。

十、學習、應用國內外先進技術，積極開展新業務、新技術，總結經驗。

十一、參加科室值班。

十二、廉潔行醫，嚴格遵守《中華人民共和國衛生部八條行業紀律》《四川省衛生系統醫務工作人員五不準規定》以及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理科檔案管理員職責

一、病理科檔案管理員由科主任委派病理科醫師和/或技師兼任，在科主任和高年資病理醫師指導下進行檔案管理工作。

二、遵守科室檔案管理規章制度。

三、負責病理科蠟塊、切片、文字資料的分類收集、整理和歸檔。文字資料的裝訂。

四、負責科內文字資料、病理切片借閱和管理。

五、負責病理科各種儀器設備檔案的整理和保管。

六、負責病理科各類申請單、檢查單的清領。

七、負責病理科各種消耗器材的清領。

八、廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理科物價管理員職責

一、病理科物價管理員受科主任委派，在科主任領導下，負責病理科物價管理工作，接受醫院審計檢查科及財務管理科地監督。

二、根據廣安市物價局關于病理收費規定，核定和規范病理科收費標準，保證醫院和患者雙方的利益。

三、督促和檢查病理科收費行為，發現問題及時整改。

四、負責制訂醫療收費明細單。

五、負責協調病理科與醫院審計檢查科及財務管理科、醫保辦及臨床各科室的關系。

六、負責新開展檢查項目的收費申請。

七、廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理科安全管理員職責

一、病理科安全管理員受科主任委托，在科主任領導下，負責病理科日常安全管理工作。

二、負責制定病理科安全保衛預案及安全防范措施。

三、配合醫院保衛科組織的安全檢查，對檢查發現的隱患和問題及時上報，加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報分管領導，并采取積極有效措施。

四、維護好本科的預備的滅火器材，經常檢查儀器設備的安全使用。

五、經常督促和檢查科室人員做好安全工作，做到防火、防盜；下班后關好門窗，水電、保管好室內儀器設備。

六、負責安全器材的清領。

七、負責病理科貴重儀器、物品的管理和保管。

八、廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定。病理科實驗室生物安全管理小組職責

一、生物安全管理小組組成：由病理科主任（組長）、一名病理科醫師及一名病理技術骨干組成。

二、生物安全管理小組職責：

（一）對醫院實驗室生物安全管理委員會負責，對病理科實驗室生物安全事件處理統籌安排。

（二）定期檢查病理科實驗室的生物安全，進行相關知識及法規的培訓。組織有關人員進行實驗室生物安全應急處理演練。

（三）在發生突發生物安全事件時，指揮有關人員立即到達現場的規定崗位，采取相應措施。

（四）安排有關人員開展相關的搶險排危或實施救治工作。

（五）根據實際情況及時報請醫院實驗室生物安全管理領導小組，上報上級領導及部門迅速依法采取緊急措施。

（六）廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理科主任生物安全職責

一、在院長的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研、行政管理的管理工作。

二、制訂本科生物安全管理工作計劃，組織實施，經常督促檢查。

三、督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，做好登記、統計和消毒隔離工作。

四、督促本科各級人員正確使用毒劇藥品和器材，經常檢查生物安全措施，嚴防差錯事故。

五、參加部分檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。

六、負責本科人員的生物安全制度及知識培訓、考核。

七、廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定。

病理技師生物安全職責

一、在科主任領導下，負責指導本科技術工作、教學、科研和實驗室安全工作。

二、親自參加檢驗，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

三、負責毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。

四、開展科學研究和技術革新，學習使用國內外新技術，不斷改進各種檢測方法。

五、積極參加生物安全制度及知識培訓、考核。擔負一定的生物安全知識教學。

六、負責開展對本專業質量控制工作。

七、廉潔自律，嚴格遵守醫院各項規章制度及醫院制定的醫德醫風相關規定

病理科實驗室規章制度

1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。

6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。

8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物。

病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執行北京市物價局的收費標準。

8.常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。9.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

病理科醫療廢物(廢液 標本)管理制度

分類收集工作制度

1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內）。2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。

5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。醫療廢物產生地工作制度

1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法按院感染科指示進行。

2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。6.醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫療廢物對外交接、登記制度 1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

2.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名）,登記資料保存3年。3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度

1.對于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門專人負責,負責人員應具有高度的責任感和警惕性,保證科室的安全。

2.為了防止科室發生火災的危險,必須盡最大可能減少科室內的易燃液體的存儲量,只保持平時使用的最小量。

3.冰箱內不能存儲酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內;易腐蝕的物品應避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應用自來水反復沖洗。

4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發生被盜,要有出入庫手續,每次領取使用時要簽字。

5.使用易燃易爆物品時必須遠離火源(如烤箱、開關及正在工作的電器設備等。)工作人員應會使用滅火器材,會報火警。

6.易燃、易爆物品壓迫存儲在避光、通風、防潮和避免煙火,房間應牢固,藥柜應上鎖。

7.科室嚴格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時,不得離人。8.實驗室內嚴禁吸煙。

9.科防火安全員定期對防火安全情況進行檢查,發現隱患及時上報。

病理科生物安全管理制度

1、禁止在工作區禁止吸煙。

2、禁止在技術室放置食物、飲料及類似的存在有潛在的從手到口的接觸途徑的其他物質；禁止用技術室的冰箱（柜）儲存食物。

3、處理腐蝕性或毒性物質時必須做好防護工作，應使用安全鏡、面罩或其他的眼睛和面部防護用品。

4、在科室應穿白大衣，戴口罩。

5、應穿著舒適，防滑能保護整個腳面的鞋子。

6、在技術室工作區頭發不可下垂，避免與污染物質接觸或影響實驗操作，有此類危險的飾物應避免帶入工作區，不可留長胡須。

7、由實驗工作區進入非污染區要洗手，接觸污染物后要立即洗手。

8、禁止堆積過多的垃圾，至少應每日清理一次。

9、禁止在技術室工作區存放個人物品。

10、在技術室指定清潔區和非清潔區，非本室工作人員禁止進入工作區。

11、每天至少消毒一次工作臺面，活性物質濺后要隨時消毒。

12、所有廢棄物在運出技術室之前必須進行分類包裝，移交時清單數量，確認后登記簽字送交專業部門處理。

13、生活垃圾和醫用垃圾一定要分開裝放。

14、技術室入口貼有生物危險標志，內部顯著位置須貼上有關的生物危險信息，注明危險因子、生物安全級別、負責人姓名。

15、禁止非工作人員進入技術室，或必須經技術室負責人同意后方可進入。

16、禁止用手處理破碎的玻璃器具。

17、每日工作臺面、儀器表面用84消毒液消毒擦拭消毒。

相關記錄及表格：

1、病理切片與染色質量控制記錄；

2、病理診斷與細胞學檢查質量控制記錄；

3、醫療廢物焚燒記錄；

4、違禁藥品領取及使用記錄；

第二篇：病理檢查手冊

合肥市二級綜合醫院評審醫技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、病理科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后查病理科設置、布局、設備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質。

2、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、對醫院感染控制和環境安全管理相關知識、程序與措施；查病理診斷相關制度和執行情況；查為臨床提供支持服務和支持下級醫院解決病理診斷問題情況；查質量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

1、現場查看：病理科布局，區域劃分，專業技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫院感染控制相關知識。

3、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫師資格及主任專業技術職務資格，人才培養計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格，規范病理診斷的相關制度與流程，上級醫師復查和科內會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規范化診斷的規范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫師與臨床醫師溝通制度、流程和記錄，支持基層醫院的工作，質量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監管記錄、標本處理的規定和記錄），病理操作相關規范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規定。

4、檢查檔案：抽查常規病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告（開展惡性腫瘤手術的醫院必須有），疑難病例報告，病理會診記錄，小活檢病理切片（至少每張切片有6點）。

5、追蹤檢查 追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發管理

選取工作日當天，詢問收發室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發交接規程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理（物價局相關規定）。

追蹤檢查之二，病理標本制片管理

選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規定執行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規病理切片診斷管理

選取工作當日，詢問診斷醫師相關知識→了解診斷醫師有無培訓，是否考核合格和執業資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發是否準確、完整等。

追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理（開展惡性腫瘤手術的醫院）選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質量→診斷過程中有無與臨床手術醫生溝通情況→有無簽發書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發時間、診斷、簽名等）。四 檢查方法

4.16.1.1病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

1.病理科/室設臵滿足醫院功能任務需要。2.查服務項目。

3.查病理收費服務項目。

4.查委托服務協議（對醫院尚不能提供的部分病理學診斷服務項目可與有資質的三甲醫院簽訂委托服務協議，有明確的委托服務形式與質量保障條款）。5.病理科/室集中設置，統一管理。4.16.1.2病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區、半污染區和清潔區劃分明確，有緩沖區，有嚴格的消毒及核查制度。

2.有標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備，查消毒執行情況。3.病理科用房面積滿足工作需要。4.環境達到安全防護標準。

4.16.1.3病理科有必需的專業技術設備。1.查看各種常用設備（最少不得缺3項）2.病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。3.有專用標本存放柜。

4.16.2 從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。1.查看病理診斷人員配置及各級各類人員崗位職責。2.抽查2名相關人員知曉并履行本崗位工作職責。

3.病理醫師按照每百張病床0.5～1人配備，技術人員和輔助人員按照與醫師1:1的比例配備。

4.16.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理.的診斷工作。1.查醫師雙證及進修證

2.查快速病理診斷醫師任職資格(中級以上)。

3.無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。

4.有病理科醫師人才培養計劃，并落實。5.有完善的醫師專業水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規定。（“免疫組化”可選）

1.查技術員的資格證。查制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化的質量與時限。

2.查從事各項病理技術的技術員的授權書。3.繼續教育與技能培訓人員≥90%。

4.對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。5.對授權的工作人員有再評價、再授權。4.16.3 4.16.3.1有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

1、檢查有害氣體檢測報告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液體回收處理制度和程序（有記錄）。

3、分區和洗手濺眼噴淋設施。

4、有害物品登記和管理規范。

5、定期體檢（1~2年一次）。

6.查看安全防護用品及職業安全防護資料完整。

7.查院感辦的監管職責：定期檢查、培訓學習和發現問題進行指導改進措施。8.查醫務人員銳器傷防護標準操作規程（有登記記錄、上報）4.16.4 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）1.查看規范病理診斷的相關制度與流程（圖表）。2.有上級醫師會診制度并簽名，并有相應記錄。3.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。

4.查看科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。

5.常規診斷報告準確率（活檢標本與根治標本在病變性質上的一致或外院會診結果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查醫務處對相關制度的監管和檢查情況（醫務處質控檢查）4.16.4.2病理診斷報告書應準時、規范、文字準確，字跡清楚。

1.抽查不同時期（2）的病理報告（50份）：診斷用語規范、準確、完整性；如遇病理診斷與臨床診斷在病變性質和部位不符時，有無及時與臨床聯系并復審，且記錄在申請單上；報告發出時限（5個工作日≥85%）；如需進一步檢查，有無建議內容

2、過小或擠壓的標本處理（急危值）

4.16.4.3 有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。1.有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序： 2.查看延遲報告書

3.查發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師的授權書。4.16.4.4 有保證細胞學診斷規范、準確的相關制度。（可選）1.有細胞學標本采集的相關規范，并嚴格執行無菌操作。2.查細胞學診斷有相關的制度與流程：

3.查報告時限（2個工作日內），疑難病例和特殊病例除外。4.查病理醫師資質，查授權書。

4.16.4.5 建立規范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）查書面文件/協議及相關制度與流程。

4.16.5 臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。

1.查病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實：電話聯系記錄本、術中冰凍交流記錄和平常與主治醫師溝通記錄情況（可在申請單上或單獨記錄本）。

2.至少每季度一次召開臨床病理討論會（病歷上有記錄）。3.查看臨床滿意調查表。

4.16.6 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質量管理措施到位。1.檢查有無質量與安全管理小組 2.查各種制度文件

3.檢查科室醫療質量與安全控制指標。

4.檢查有無科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。5.新技術新項目的審批文件

6.抽查4人（醫技各2人）對各種制度的知曉率 7.查醫療質量和安全管理培訓教育的制度和流程。

8.對出現安全隱患的事件進行合理的處置、分析原因、評估對臨床的影響和日后預防措施（查記錄）9.查近3年的質控材料

4.16.6.2 病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整 1.隨機抽查50份病理申請單：各項填寫完整，包括重要的輔助檢查結果、以往病理檢查的結果（病理號）、傳染性標本有無注明。2.信息系統方便調取病例資料。

4.16.6.3 有制度保證從病理標本的采集到標本運送到病理科不出現差錯，除特別要求外，標本需要10%中性福爾馬林緩沖液固定

1、查手術室標本離體時間和固定時間的記錄、10%中性甲醛固定液的量是否足夠（3~5倍）。

2、查病理科有無補充固定、切開固定的記錄。

3、查不合格標本的處置方式和記錄。

4.有不合格標本的原因分析并反饋責任科室與個人并有記錄。5.接診人員對制度的知曉率95%（提問）。

4.16.6.4 病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄

1．主要查核對制度（取材醫師與記錄醫師核對取材病人標本的有關內容）、流程是否合理，取材結束后核對組織塊并記錄。

2．查病理申請單記錄欄目是否規范、完整（30份）（描述完整、規范、取材準確、大小適宜）。

3．取材后標本的保存與處置（要有處置記錄）。

4．科室自查、總結和改進的資料記錄（質控單和補取情況）。4.16.6.5 常規病理制片應按照相應的規范、有質量控制措施和記錄

1、查對制度的執行（要記錄）

2、提供常規切片在1~2個工作日限時完成的依據

3、小標本在切片上至少有6個組織塊

4、切片優良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規范、準確（可選，開展惡性腫瘤醫院為必選）

1.查術中快速病理的制度和流程（圖表）。2．檢查術中快速病理診斷知情同意書（要有患者或其委托人簽字）。3．查單個標本的制片時間和報告時間（抽30例，并查10例冰凍切片質量）。4．查冰凍報告的報告形式（要書面）并簽字。

5．查冰凍切片病理診斷與常規切片病理診斷的符合率≥90%（抽30例）6．查冰凍切片病理診斷的醫師在診斷時與臨床醫師溝通交流的記錄。4.16.6.7 有制度保證特殊染色操作規范（可選）

1.查從事特殊染色的技術員有無崗前培訓（要有培訓內容、考核記錄）以及授權文件。

2.查有無設立陽性對照（可用內對照）：抽查PAS和AB染色片各2張。3.查文字記錄且將染色片存檔2年。4.查特染的制度和流程（圖表）。

4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學染色操作技術的規范和準確（可選）1．查從事IHC的技術員崗前培訓的證明和授權文件

2．抽查6種抗體的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理醫師詢問對不同抗體的表達部位的知曉情況。4．查免疫組化相關制度和流程（圖表）。

4.16.6.9 病理實驗室儀器、試劑的質控管理制度和完善記錄 1.查醫工部購買儀器是否符合國家有關規定（證件）。2.查購買試劑是否符合國家有關規定。

3.查病理科對各種設備的使用、保養、維護記錄；如出現安全隱患，處置的流程；冰箱溫度記錄。

4.查病理科試劑的登記使用檔案。5.有無完整記錄。

第三篇：質量管理措施

工程質量管理措施

一、質量保證措施

實行項目經理負責制，建立質量保證體系（見下圖），設立質量管理領導小組，由項目經理、總工程師及質量技術科主要人員組成。制訂創優目標規劃、方針和措施。嚴格要求，要求全員、全工序、全過程進行質量控制。

質量保證體系圖

1建立完整的質量保證體系

1.1實行項目工程目標管理，確保工程質量，工序驗收檢查合格率100%，竣工驗收達到優質工程。

1.2建立健全質量管理體系，推行全面管理，廣泛開展QC小組活動，把住質量關。對施工難點，關鍵工序，進行計劃分析。嚴把每道工序質量關。

1.3建立健全內部監理體制和各項規章制度，完善管理體制。1.4嚴格按照合同程序、設計圖紙及規范要求和監理工程師指示辦事。1.5實現項目內部質量三級簽證制，嚴格按照跟蹤檢測、復檢、抽檢三個等級對每個施工環節進行行之有效的全面質量控制。

1.6為保證施工現場質量檢測的要求，施工現場試驗室配備滿足工程需要的檢測試驗儀器設備，對原材料、混合料、成品進行試驗和檢測。

1.7執行施工組織設計審批制度、開工報告制度、技術質量交底制度，工序交接制度，技術復核制度，隱蔽工程驗收制度，材料采購與試驗檢驗制度。定期由領導小組進行檢查，并設專職質檢工程師全面檢查。

1.8定期進行質量教育，定期評比。

1.9做好技術工作，計劃工作。現場管理工作是落實質量控制工作的可靠保證。

2強化質量意識，健全規章制度

2.1牢固樹立質量意識。在企業職工中樹立“質量是企業生存的關鍵”的觀念，使其認識到質量工作與企業、個人利益的關系，把質量工作貫穿到施工的全過程中，深入到企業的每個人，形成道道工序齊抓共管，上下自律，使工程質量始終處于受控狀態。

2.2確立總工程師技術負責制，總工程師主管施工技術。堅持質量雙檢制、隱蔽工程簽證制、質量掛牌、質量講評、質量事故分析等質量管理制度。嚴格執行施工前的技術交底制度，對作業人員堅持進行技術交底。

2.3經理部建立嚴格的質量檢查組織機構，全力支持和充分發揮質檢機構和人員的作用。

2.4主動接受建設單位質量監督和監理單位監理工程師的監督，積極為現場設計人員和監理工程師的工作生活提供便利條件。

3實現科學先進試驗檢測手段

試驗、檢測工作是控制工程質量的核心，是評價工程質量的手段。3.1認真落實各項管理制度，強化監測試驗工作管理。

(1)健全檢測試驗設備管理制度，建立臺帳并設專人管理，定期對設備進行檢定。

(2)加強文件和資料的管理，設專人負責。堅持對檢測試驗人員定期進行培訓教育，提高職業道德和業務技術水平。

4強化施工管理，確保工程質量

4.1對項目主要管理人員選配水平高，經驗豐富，業績優良的人員擔任。對施工管理人員和特殊工種工作人員實施持證上崗制度，保證人員素質，滿足工程創優需要。

4.2做好施工圖紙審核工作，避免不必要的質量事故發生。4.3對施工的每道工序必須要有施工技術交底書。對施工草圖、鋼筋表、加工單等,都必須復核無誤后再下發。并收集整理內業資料。

4.4在施工過程中，實行全面質量管理，嚴格貫徹執行施工質量保證

措施，認真做好施工原始記錄和質量評定資料的簽認整理，歸檔工作。

4.5嚴格質量檢查制度，各級質量檢查人員，要深入現場做好檢查工作。以專職為主，群專結合，確保工程質量符合規定。

4.6各級施工負責人親自抓施工質量，積極組織職工學習有關質量工作規程，確保工作質量。

4.7質量檢測和質量評定以《驗標》為依據，用數據說話。4.8做好分部分項工程評定工作。每道工序要先自檢，然后質檢人員復檢，監理工程師抽檢，簽認后才能進行下道工序施工。隱蔽工程要事先通知監理工程師簽認后再進行施工。

4.9在施工中，對每道工序，每個工種，每個操作工人，做到質量工作“三個落實”即：

(1)施工前，施工管理人員必須對施工班組明確操作要點及質量要求。(2)施工過程中施工管理人員必須隨時檢查指導施工，制訂工序流程圖，確定關鍵工序和特殊工序的關鍵點。

(3)每道工序施工結束后，要及時組織質量檢查評比，認真做好檢查評定的簽證工作，做好各項試驗資料的處理分析。

5嚴把原材料采購、進場、使用檢驗關

5.1以試驗室為中心，通過試驗檢測使進入工地的材料符合規范和設計要求。所有廠制材料必須有出廠合格證和必要的檢驗、化驗單，否則，不得在工程中使用。

5.2每批進場水泥、鋼材等主要材料，要向監理工程師提供貨附件，明確生產廠家，材料品種、型號、規格、數量，出廠日期及出廠合格證、檢驗、化驗單據等，并按國家有關標準和材料使用要求，分項進行抽樣檢查試驗，試驗結果報監理工程師審核，作為確定使用依據。

5.3施工中所用中粗砂、片（卵）石材料，經監理工程師批準后才能使用。

市政公司質量技術科

2010年11月25日

質量保證體系圖

第四篇：質量管理措施

質量管理措施

工程質量對工程建設致關重要，要保證工程質量，首先要通過認真學習、會審圖紙，掌握施工規范，確保按設計及規范施工；第二，要通過各級技術交底，明確各級施工責任；第三，要把好材料關，保證優質材料用于工程上；第四，要加強信息溝通，做到及時發現和解決問題。在施工中采取事前策劃 →崗位培訓 → 過程控制 →事后總結 →持續改進的PDCA循環方法，確保工程質量 → 一次成優。

一、工程質量目標

本工程確保合格工程，其中主體結構工程實現優良，分項工程允許偏差項目不合格點控制在6%以下。

二、以施工組織設計和施工方案為龍頭，全面實施質量控制

各分項施工方案在定稿前召開專題討論會，充分考慮一切可能的影響因素，通過方案的提出、討論、編制、審核、修改、定稿、交底、實施幾個步驟進行。現場實施中，項目部派專人負責施工方案在實施中的跟蹤調查工作，將方案與現場實際中不一致的情況及時匯報給項目技術負責人，通過內部協商或繼續完善施工方案，以保證方案完備、可行。

有完備、可行的施工方案前提下，現場施工重點抓落實執行。在施工中從嚴要求，把對方案的執行程度與管理人員和施工人員經濟收入掛鉤，對出現的質量問題，不論大小不能放過，責任人未受到教育不能放過，形成原因不清楚不放過。

各分項工作施工前，各專業工長根據施工方案編制詳細的技術交底，技術交底中應明確施工方法、施工步驟、質量要求、安全環保措施以及施工中的難點等內容。技術交底經項目技術負責人審批，項目經理審定后方

可實施。施工前由各分項工長對操作人員進行質量意識教育及交底培訓，通過教育提高管理人員與施工人員的質量意識，人人樹立百年大計，質量第一的思想，并貫穿到實際工作中去，以確保項目創優計劃的順利實現；通過交底提高施工隊伍的管理水平和技術實力。

三、過程控制制度

1、質量例會制度、質量講評制度

（1）每日生產例會質量講評

項目經理部每周一下午召開生產例會，把質量講評放在例會的重要議事議程上，除布置任務外，對前日現場質量問題做出總結，指出施工中存在的質量問題，經過討論制定解決問題的切實可行、具可操作性的措施，并形成會議紀要，在下次例會時逐項檢查執行情況，對執行落實不利或對工程質量表現差的給予處罰。

（2）每月質量檢查講評

每月底由項目質量員組織施工隊伍負責人及技術負責人對施工的分項工程進行實體質量檢查，之后，填寫本月度在施工程質量總結報告，匯總后以《月度質量管理情況簡報》的形式發至項目經理部有關領導，各部門和各施工隊伍。簡報中對質量好的予以獎勵；需整改的部位明確整改截止期限，并在下周質量例會逐項檢查是否徹底整改。

2、樣板制度

在每一道工序施工前先做樣板，請監理共同驗收，樣板未通過驗收前不得進行大面積施工。樣板施工部位掛牌注明工序名稱、施工責任人、技術交底人、操作班長、施工日期。通過樣板施工，使施工人員接受了技術標準、質量標準的培訓，作到統一操作程序，統一施工做法，統一質量驗收標準。

3、三檢制及檢查驗收制度（1）三檢制

1）自檢：在每一項分項工程施工完后由施工班組對所施工產品進行自檢，如符合質量驗收標準要求，由班組長填寫自檢記錄表。

2）互檢：經自檢合格的分項工程，由專業工長和質量員組織上、下工序的施工班組進行互檢，對互檢中發現的問題，上、下工序班組認真及時地予以解決。

3）交接檢：上下工序班組通過互檢認為符合分項工程驗收標準要求，雙方填寫交接檢記錄，經工長簽字認可后，方可進行下道工序施工。（2）檢查驗收程序為通過班組自檢和班組間的互檢合格后交給下道工序進行交接檢，并對三檢進行記錄評定，上報項目工程部質量部門初驗，合格后申請監理工程師核查驗收，符合標準之后貼標識轉入下道工序。當某層驗收不合格時則轉入上道程序重新整改驗收，對經常出現的質量問題應做通病分析攻關。

4、掛牌制度（1）技術交底掛牌

在工序開始前針對施工中的重點和難點現場掛牌，將施工操作的具體要求寫在牌子上。利于管理人員對操作工人進行現場交底，又便于工人自覺閱讀技術交底，達到理論和實踐的統一。

（2）施工部位掛牌

執行施工部位掛牌制度：在現場施工部位掛“施工部位牌”，牌中注明施工部位、工序名稱、施工要求、檢查標準、檢查責任人、操作責任人、處罰條例等，保證出現問題可以追查到底，并且執行獎罰制度，從而提高相關責任人的責任心和業務水平，達到練隊伍，造人才的目的。

（3）半成品、成品掛牌制度

對施工現場使用的鋼筋原材、半成品、水泥、砂石等進行掛牌標識，標識注明使用部位、規格、產地、進場時間等，必要時注明存放要求。（4）問題追根制度

對施工中出現的質量問題，根據以往成功的施工經驗，追根制度是其最好的解決方法。追根工作按以下程序嚴格執行：

1）、會診

2）、查原因、挖根源； 3）、追查責任人； 4）、限期整改；

5）、驗收結果，不達到效果不罷休； 6）、寫總結，立規矩。

5、獎懲制度

實行獎懲公開制，制定詳細、切合實際的獎懲制度和細則，貫穿工程施工的全過程。對施工隊伍實行量化打分制度，由項目經理組織有關管理人員對在施作業面進行檢查和實測實量，對嚴格按標準施工的班組和人員進行獎勵，對未達到質量要求和整改不認真的班組進行處罰。

四、質量控制措施

每一過程的質量控制好壞均會影響到下一過程的質量控制，要控制好一個施工項目的質量，必須從先到后控制好每一個環節的質量，最關鍵的是應做好工作質量和工序質量的控制。

1、施工工序質量控制（1）嚴格遵守工藝規程；

（2）主動控制工序活動條件的質量，主要控制影響質量的五大因素：

（即施工操作者、材料、施工機械設備、施工方法和施工環境）；

（3）及時檢驗工序活動效果的質量；

（4）在關鍵部位或薄弱環節設置工序質量控制點。

為確保各施工人員嚴格遵守各分項工程的施工工藝規程，在施工展開前，編制施工方案，由技術員對照既定的工藝流程及相應的施工操作規程現場交底，使每一位職工心領神會。

2、工序活動條件的質量控制（1）人的控制

操作者是施工現場中保證工程質量的重要因素，施工質量的優劣主要取決于每一個操作者的技術水平、責任心和質量意識，本工程工序活動條件的質量控制重點應抓牢人的控制。

1）、操作工人的選用持證上崗的人員。

2）、項目部對全體員工進行包括政治思想教育、勞動紀律教育、職業道德教育、項目管理制度的學習、治安保衛的教育，安全、文明衛生教育等的全面教育，使各施工人員充分了解公司的管理制度，加強自身素養的建設。

3）、為創造好的施工質量，工人的技術水平是關鍵，為使各技術工人的技術水平在原有的基礎上有進一步的提高，項目部定期開展質量競賽，請監理單位及質監部門共同參加評定，對于優勝班組給予獎勵，以提高工人的積極性及進取性。

4）、為充分調動工人的工作積極性及加強工人的工作責任心，施工現場制定明確的質量獎罰制度，質量好的重獎，質量差的重罰直至除名。并將質量獎罰名單定期張榜公布，以資鼓勵或警告在職員工。

5）、為了給職工帶來良好的工作環境，宿舍全部按標準化、文明工地 的要求布置，公司領導定期檢查、慰問職工，充分關心職工生活，以給工人創造良好的心情投入到工作中去，創造一流的質量。

6）、對技術復雜、難度大、精度高的工序和操作，操作工人由項目部事前挑選，由技術熟練，經驗豐富的工人完成。

7）、動作復雜的機械設備由項目部統一考察選擇反映敏捷，應變能力好的工人操作。

8）、對搭腳手架、高空作業等要求萬無一失的工序和操作，由專人負責組織班前交底，班前檢查，控制職工的思想活動，穩定工人的情緒。

（2）施工方法的控制：

1）、施工方案、施工工藝、施工技術措施等均以書面形式編制，編制好之后，首先由項目部審批再報監理及建設方批準執行。

2）、預定的施工方案，施工技術措施形成書面資料前，均要結合工程實際，能解決施工難題，技術可行。

3）、施工方案一經確定，在施工正式展開前，必須組織有關技術人員及施工人員熟悉方案，并做出詳細的交底及解釋。

五、工序活動效益的質量檢驗

工序活動效益是評價工序質量是否符合標準的尺度，也是工序活動條件的質量控制是否有效的直接反映，對本工程工序活動效果的質量檢驗要做好以下幾點：

1、每一施工過程均由專職質量員跟蹤檢查，嚴格按照質量評定標準進行及時的質量評定。

2、各專業工長負責施工方案的實施，掌握各施工過程的質量動態。一旦發現有異常情況，隨即研究處理，自始至終使工序活動效果的質量滿足規范和標準的要求。

六、不合格分項（工序）處理規定

施工中出現質量不合格，不得擅自進行處理，必須按照我公司質量體系文件中不合格品處置程序執行，并積極采取糾正預防措施。發現問題及時匯報，由施工單位會同業主、設計院、監理制定處理方案。必須嚴格按照處理方案進行返修，并將處理結果報業主復查，復查達不到合格的應重新處理，直至達到合格為至。

七、工程質量檢驗評定規定

分項工程質量評定應按照國家驗評標準規定進行實事求是的評定，不得閉門造車。

分項工程質量評定，由施工班組組織自檢評定，報項目部質量部門進行核定，主要分部由公司質量部核定。分項工程質量評定必須在班組自檢的基礎上由工長組織有關人員進行，由項目部專職質量員核定質量等級。

分項工程質量評定過程中出現不合格，由專職質量員填寫不合格品通知單，技術部門提出糾正措施，整改后重新評定。

八、工程技術資料管理規定

生產者自我檢查是工程質量驗收的基礎，因此施工中應加強施工班組的自檢、班組間的互檢以及上、下道工序之間的交接檢，并形成資料。

施工隊伍質檢組，必須編制每周質量檢查計劃，并列出檢查標準的依據，嚴格按照檢查計劃進行控制檢查、評定。

在檢驗批、分項工程、分部（子分部）工程完成后，由項目專職質量檢查員對工程質量進行評定。其中地基與基礎分部工程、主體分部工程，由公司技術、質量部門到施工現場進行檢查評定，以保證達到標準的規定，以便進行下道工序。

各種工程技術資料，必須與施工同步進行，不得后補，以保證資料的

完整、真實。項目部有關部門會同技術部門定期對施工班組進行資料查驗。

質量評定資料必須統一，格式要標準化，嚴格按照《建筑安裝工程質量檢驗評定標準》進行質量檢查、評定。

九、工程質量獎罰規定

施工隊伍對工程質量認真負責，分期、分階段、分部門，達到予期質量目標予以獎勵。

分項、分部工程質量、達不到預期目標，或經上級部門檢查工程質量低劣，給工程帶來不良影響的給予處罰。

進場材料嚴格把關，保管、發放從嚴管理，原材、半成品控制嚴格，給施工質量創優奠定良好的基礎，將給予獎勵。

物資把關不嚴，使用不合格材料，給工程質量帶來不可挽回的損失，將給予處罰。

不按圖施工，違章操作，造成返工的，根據返工損失大小給予加倍處罰。

十、獎罰管理細則

為了質量保證體系的有效進行，增強公司信譽，使本工程施工質量達到合同要求和對業主承諾，保證質量等級優良和工期按時向業主竣工交付，應嚴格執行自檢、交接檢、專檢的三檢制度，并制定以下獎罰規定，具體條文如下：

1、單位工程

對竣工工程獎罰按分包合同執行，工程質量優良按優良價結算，工程質量合格按合格價結算。〈工程質量以相關部門評定結果為準〉

2、分項工程

分項工程按國家標準，保證項目、基本項目、允許偏差項目達到優良標準的獎100—500元，評定為合格的不獎不罰，不合格的必須返工，一切損失自負同時罰款100～1000元，并在生產會上通報批評。

3、對工程中出現質量問題的處罰 3.1模板工程：

〈1〉

軸線偏位：基礎偏差5mm以上，柱、剪力墻偏差5mm以上，罰勞務隊100元；

〈2〉

模板爆模每處罰勞務隊組100元；

〈3〉

板、梁、柱接頭細部尺寸超出＋2～－5mm每處罰勞務隊50元； 〈4〉

預留洞、預留鐵偏位10mm或遺漏一處罰勞務隊20元； 〈5〉

樓梯踏步出現跑模一跑罰勞務隊200元； 〈6〉

模板標高超過＋2～－5mm每處罰勞務隊20元；

〈7〉

支撐系統不合格導致事故每處罰勞務隊3000元，且事故損失由勞務隊組全部承擔

〈8〉

柱墻根、角部漏漿嚴重每處罰勞務隊100元； 〈9〉

模板縫寬大于2.5mm每處罰勞務隊10元。3.2鋼筋工程：

〈10〉 鋼筋規格、數量不符合、漏扎每一處罰勞務隊100元； 〈11〉 主筋嚴重偏位，每一處罰勞務隊200元；

〈12〉 受力筋搭接位置和長度不符合要求，錨固不夠，彎鉤角度不正確，分布筋綁扎不夠或多加每發現一處罰勞務隊20元；

〈13〉 鋼筋無保護層或保護層不規范，每發現一處罰勞務隊50元以

上；

〈14〉 鋼筋焊接質量不合格，每發現一處罰勞務隊100元； 〈15〉 箍筋制作尺寸錯誤5mm以上每類罰勞務隊200元； 〈16〉 未正確留設構造柱、拉墻筋鋼筋每處罰勞務隊100元。3.3砼工程：

〈17〉 砼夾渣、麻面、蜂窩，每發現一處罰勞務隊100元；露筋、爛根每處罰200元

〈18〉 砼施工出現嚴重孔洞，罰勞務隊500元； 〈19〉 砼表面平整超過8mm，每一處罰勞務隊100元； 〈20〉 砼部位標號施工錯誤，每一處罰隊500元；

〈21〉 商品砼強度不合格，每一處罰款10000元，并且商品砼廠家承擔相應一切損失；

〈22〉 砼養護不及時，每發現一次罰勞務隊50元。3.4砌體工程：

〈23〉 門洞尺寸、標高誤差大，每一處罰勞務隊50元；

〈24〉 接槎不規范，墻拉結筋不夠長度或漏埋，拉結筋未留設標志，每一處罰勞務隊20元；

〈25〉 門洞木磚漏埋，未作防腐處理，埋設不規范，每一處罰勞務隊50元；

〈26〉 砂漿飽滿度、灰縫厚度、平直度超過規范每面墻罰勞務隊100元；

〈27〉 干磚上墻、落地灰不清理干凈，每發現一處罰勞務隊50元。

3.5裝飾工程：

〈28〉 墻面空鼓長度大于20cm，每發現一處罰勞務隊100元； 〈29〉 陰陽角線條不順直，梁柱不方正，每發現一處罰勞務隊50元； 〈30〉 外墻線條不順直，大角歪斜每一處罰勞務隊500元； 〈31〉 門窗洞口不正，窗臺滴水線倒泛水，踢腳線高度不一致，出墻厚度不均勻，同地面接縫處不美觀，空鼓長度大于20cm，每發現一處罰勞務隊30元；

〈32〉 女兒墻倒泛水，陽臺、廚房、衛生間倒泛水，每發現一處罰勞務隊100元。

3.6樓地面工程：

〈33〉 樓地面空鼓、起砂、裂縫超規范每發現一處罰勞務隊50元； 〈34〉 樓地面平整度超規范，檢查不合格，每發現一處罰款勞務隊100元；

〈35〉 地漏進雜物不漏水每個罰勞務隊50元。3.7屋面工程：

〈36〉 水管接頭漏水，每發現一處罰勞務隊20元；

〈37〉 水管安裝不符合設計要求，每發現一處罰勞務隊50元； 〈38〉 衛生潔具安裝不合格，每發現一處罰勞務隊100元； 〈39〉 電線預埋管位置不正確，每發現一處罰勞務隊20元； 〈40〉 開關、線盒位置不正確、不平整，每處罰勞務隊10元； 〈41〉 線路走向不正確或不順直，每發現一處罰勞務隊50元。

4、經檢查發現的問題，限期按規定進行整改，如未按規定要求進行整

改，又無分期整改方案、措施，對施工隊伍處以罰款500元，項目部可安排其他人員進行處理，所有費用由原班組承擔。施工隊伍如未按圖施工或不按現行國家規范施工造成的質量事故，除按規定返工外，一切損失費用均由施工隊自己承擔，并按規定罰款。

5所有質量罰款由質檢員統一建帳，罰款在當月工程款發放時予以扣除。

太原市第一建筑工程集團有限公司

呂梁學院文體館項目部

2016年4月

第五篇：病理質量管理與持續改進

病理質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

330

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

8.病理質量管理與持續改進 20

（1）能夠滿足臨床工作需要 6 根據科室工作業務量，配備相應數量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業工作，科主任由正高級職稱醫師擔任。

查閱病理科工作人員的相關證書，1項不符合要求，扣1分。

（2）建立并執行標本核對制度 應建立標本簽收、核對制度并嚴格執行。

無制度，扣 3 分，制度不落實，扣1分。

（3）病理報告及時、準確、規范，有審核制度 6 報告及時（在收到標本后，常規小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片40分鐘內出報告）、規范，診斷準確，不得出現原則性錯誤，診斷概念清晰，分型及描述性術語規范，報告單書寫符合《臨床技術操作規范（病理學分冊）》要求；疑難病理有科內會診審核制度。

抽查各類標本各3例，發現1例報告超時扣1分。抽查當年（或前1年）鏡檢標本20例、常規病理切片20例、細胞病理學陽性或可疑病例10-15例、冰凍切片10例的制片質量和診斷準確情況。診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規范，每例扣0.5分。報告單書寫不符合要求,1份扣0.5分。無會診審核制度扣1分，發現丙級片每例扣0.5分，丁級片每例扣1分。

(4)病理切片、蠟塊保存符合規定 1．冰凍切片與常規石蠟切片診斷符合率≥95%；

2．檢查相關標本保存制度；現場考核標本處理過程的規范程度。

1．抽查存檔冰凍（或快速石蠟）切片10例（包括申請單、冰凍切片及常規石蠟切片資料）。冰凍切片與常規石蠟切片診斷符合率不達標,1例扣 1分；

2．無相關標本保存制度，扣1分，標本資料歸檔不規范，扣0.5分。