第一篇：術前討論和請示報告制度

術前討論和請示報告制度

術前討論是對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論（會診）制度的目的是保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥等進行討論，實現個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。

一、術前討論的形式

所有在院接受手術治療的患者都要經過術前討論會診。術前討論分醫療組內討論、全科術前會診、院內術前會診。

（一）醫療組內術前討論是指患者病情穩定、手術難度不大的一、二級手術，由醫療組長主持，醫療組內所有醫師參加的術前討論，并將術前討論在病程記錄中詳細記載。

（二）全科術前討論（會診）是指由醫療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任醫師主持。病例選擇：

1.三級以上手術必須經全科討論；

2.一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術；

3.屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術；

4.為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；

5.患者一般狀態差，或涉及多個臟器疾病的手術；

6.確定需要外請專家的手術；

7.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術；

8.有教學、科研意義的手術；

9.部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術。

（三）院內術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，由醫務部主持，召集相關學科副主任醫師以上醫師進行術前會診，確定手術方案。

二、術前討論完成的時限

（一）組內和全科的術前討論至少應于患者手術前1天完成，具體時間由醫療組、科室自定，一般多在晨會后進行。

（二）多科室術前討論一般應于術前2天進行。

三、術前討論程序

（一）組內術前討論

1．經治醫師準備術前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。

2．經治醫師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內診斷、擬采用麻醉方法和術式名稱。

3．主治醫師提出手術方案，術前準備、術中術后可能發生的并發癥及處置措施。

4．帶組教授（醫療組長）總結歸納，確定完整的手術方案。

5．主治醫師將術前會診內容詳細記錄于病程記錄中。

（二）全科術前討論

1．參加人員：科內所有醫師，特殊病例請麻醉科醫師參加。

2．經治醫師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以用外語匯報。

3．主治醫師、帶組教授指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

4．討論內容包括：進一步明確診斷、手術適應癥、術式、麻醉方法、術中可能遇到的困難、術后注意事項等，同時交流類似手術的經驗。會診意見由主治醫師記錄和整理，經上級醫師審閱后同意，記于術前小結和病程記錄內。

5．其他組醫師發表意見，至少2個副教授以上人員發言。

6．主任或主任委派的主持人總結發言，提出針對會診病例的個性化手術方案。

7．主治醫師將討論內容整理好，請上級醫師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術前小結”中。同時，將科內討論情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。

8．經科內術前討論后，如果同意實施手術，科主任在“術前小結”的審批經過欄目中簽字，科室共同承擔手術風險；如果科內討論不同意手術，科主任不在術前小結審批經過中簽字，而醫療組實施手術，出現醫療糾紛或醫療事故，科室不承擔風險，醫療組承擔風險。科主任因故不能參加術前會診時，由科主任指定的教授代理主持并簽字。

9．夜間、節假日急診患者需要手術時，由當班副主任醫師以上醫

師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施，必要時請醫療組長或科主任參加手術。

（三）院內術前討論

1．多科室術前討論是院內會診的一種形式，主治科室提前3天向醫務部遞交書面的院內會診申請單，醫務部通知相關科室副主任醫師以上醫師參加術前討論。

2．參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫療組的所有醫師、護士長、相關科室副主任醫師以上醫師、麻醉科副主任醫師以上麻醉師。提請科室的其他醫療組醫師可以參加討論。

3．經治醫師匯報病例，主治醫師補充，帶組教授提出目前診治上的難點和診療意見，相關科室醫師就本學科情況發表意見，應明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現的并發癥和相關解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫師將各學科意見記載于病程記錄中，請上級醫師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。

4．急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請示總值班或醫務部予以協調。

四、患者病情交代問題

（一）手術前討論結束之后，應由本組主治醫師以上人員向家屬交代病情。

（二）交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交

代，取得家屬的理解。

（三）如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決。

（四）術前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。

第二篇：術前討論制度

術前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。

2、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。

5、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。

6、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。

8、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。

9、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。

10、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。

11、術前討論程序

（一）患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。

（二）患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。

（三）醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結。

（六）患者主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，由主持人審簽。

第三篇：術前討論制度

術前討論制度

一、手術分級二級及以上級別手術，必須進行術前討論。

二、由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、護士長、護士及有關人員參加；重大、疑難、新開展手術，麻醉醫師應參加術前討論，必要時請醫療管理部門人員參加；請外院專家為術者的，在術前討論中應有外院專家發言記錄；急診手術時，為搶救患者贏取時間可不書寫術前討論記錄，不書寫術前討論記錄的手術病歷，應在術者術前查房記錄中體現相應內容。

三、經治醫師要做好討論前各項準備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術適應癥、術前準備情況、術式設想及根據、手術中的困難及對策、圍手術期處理、家屬意向等意見。

四、討論內容包括：診斷及診斷依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。

五、討論時，由經治醫師報告病情，與會者充分討論，最后主持人歸納總結。

六、經治醫師做好討論記錄，注意按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，討論記錄整理后，書寫“術前討論記錄”專頁，術前討論記錄必須有主持人審簽。

七、對重大、致殘、新開展、非計劃再次手術，要履行審批手續，并報醫務處備案。

第四篇：術前病例討論制度

術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

第五篇：術前病例討論制度

名山區中醫醫院 術前病例討論制度

一、每周定期或不定期手術科室開展術前病例討論，由科主任直接領導，會議由科主任或科主任委托指定的科室人員主持。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般術前1～2天進行。

三、術前討論會，科室內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參會。

四、病例選擇：對本周擬進行的大、中型手術，有嚴重并發癥的手術，新開展的手術，疑難手術進行討論。

五、討論內容包括：診斷及依據；手術適應癥；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況和要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷中。

六、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2～3天邀請手麻科及有關科室人員會診，并做好充分地術前準備。

七、管床醫生應準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等項目檢查結論，有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及診療方案，必要時檢索有關資料。

八、各級醫師按職稱由低到高順序充分發言，提出自己的意見和見解。

九、科主任或臨床小組長最后指導，完善制定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。

十、各級醫師必須遵守落實術前討論制定的診療方案，并將討論結果記錄于病歷中。

十一、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。

十二、手術前1天由各病區經治醫師填寫手術通知單并送交手術室，由手術室統一安排手術。