第一篇：闌尾切除術(shù)術(shù)前討論

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

討論日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地點(diǎn)：XXX科醫(yī)生辦公室

主管醫(yī)師：XXX（姓名+職稱）主持醫(yī)師： XXX（姓名+行政職務(wù)+職稱）

參加人員：（要求科內(nèi)所有醫(yī)師均參加，其中手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士必須參加，參加人員按職稱從高到低依次列出，但外出學(xué)習(xí)、開會(huì)或下鄉(xiāng)者不得列出）

XXX主任醫(yī)師，XXX主任醫(yī)師，XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師，XXX護(hù)士長(zhǎng)及XXX責(zé)任護(hù)士，住培醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師。

主管醫(yī)師（[XX]副主任醫(yī)師）匯報(bào)患者病情摘要：

病情摘要：

術(shù)前診斷：腹痛查因：急性闌尾炎

術(shù)前準(zhǔn)備情況：合并其他疾病處理：高血壓、冠心病情況經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后建議圍手術(shù)期密切注意生命體征變化，如有異常及時(shí)處理。

手術(shù)方案：擬全麻下行闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）。

討論目的：討論手術(shù)方案可行性、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。討論意見（按職稱從低到高的順序記錄）：

XXX副主任醫(yī)師：（手術(shù)指證）1.主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛[X]天/小時(shí)；2.查體：右下腹痛壓痛、反跳痛，伴肌緊張；3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞百分比明顯升高，腹部CT提示闌尾腫大增粗，周圍脂肪間隙模糊，盆腔少量積液。結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷：急性闌尾炎。手術(shù)指征明確，無(wú)明確手術(shù)禁忌征，可行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，該術(shù)式手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快。合并疾病[XX]已初步糾正改善/對(duì)手術(shù)影響可控。/并發(fā)癥較重，但手術(shù)無(wú)法拖延，且家屬充分了解風(fēng)險(xiǎn)并要求手術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)過心內(nèi)科/呼吸科、麻醉科會(huì)診并指導(dǎo)治療，同時(shí)至醫(yī)務(wù)處糾紛辦公室備案。

XXX副主任醫(yī)師：（合并癥處理）

XXX主任醫(yī)師：（術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理）

XXX主任醫(yī)師：（風(fēng)險(xiǎn)告知及患者溝通）（1）腹腔鏡手術(shù)操作要求較高，術(shù)中充分游離鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

闌尾或鏡下結(jié)扎闌尾殘端困難可能性大，告知患者家屬必要時(shí)存在中轉(zhuǎn)開腹可能；（2）患者合并癥多，圍手術(shù)期出現(xiàn)心腦血管意外及肺部并發(fā)癥的可能性明顯增加，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命，甚至必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)[重大手術(shù)報(bào)告]，并請(qǐng)醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員協(xié)助與患者家屬進(jìn)行溝通，以盡可能取得患者家屬的理解及對(duì)治療的配合。

綜合性意見：

（姓名+職稱）XXX主任醫(yī)師：患者目前診斷明確，術(shù)前檢查提示患者可耐受手術(shù)，手術(shù)指征明確，未見明顯手術(shù)禁忌癥，可于明日行闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）。手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況主要是對(duì)于充分游離闌尾并結(jié)扎闌尾殘端，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)患者合并癥多，一定要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，密切注意生命體征、意識(shí)及引流情況，如有異常及時(shí)處理。應(yīng)積極做好與患者及其家屬溝通的工作，將手術(shù)方式、手術(shù)效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施詳細(xì)告知家屬，充分做好與患者家屬的溝通工作，以取得患者及其家屬對(duì)治療的配合。

記錄者簽名：[XXX]主治醫(yī)師 主管醫(yī)師簽名：[XXX] 副主任醫(yī)師 主持人簽名：XXX主任醫(yī)師

附：

一：常見合并癥及處理

（1）患者合并高血壓、冠心病史多年，圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察心率、血壓等生命體征的變化，同時(shí)保持與心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及麻醉科的密切聯(lián)系，保證圍手術(shù)期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，術(shù)后應(yīng)密切注意血糖變化情況，并及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量，同時(shí)考慮到糖尿病患者術(shù)后發(fā)生切口感染及闌尾殘端瘺的機(jī)率明顯增加，可加強(qiáng)抗生素應(yīng)用及適當(dāng)延長(zhǎng)患者進(jìn)食時(shí)間，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

二：常見術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后處理

1）可能出現(xiàn)的意外情況：患者闌尾腫大、增粗明顯，周圍脂肪間隙模糊，術(shù)中可能粘連較重，腹腔鏡下分離困難，則可能中轉(zhuǎn)開腹，若闌尾殘端穿孔，鏡下結(jié)扎闌尾殘端困難，則鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

術(shù)前討論

姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

可能中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的可能性較大；患者合并癥多，圍手術(shù)期出現(xiàn)心腦血管意外、腹腔感染及吻合口瘺的可能性明顯增加。

（2）預(yù)防措施：患者術(shù)前腹痛時(shí)間較長(zhǎng)，腹部CT提示闌尾腫大增粗明顯，且闌尾根部糞石堵塞，闌尾化膿穿孔可能性大，周圍小腸、大網(wǎng)膜粘連較重，術(shù)中分離闌尾時(shí)注意周圍臟器保護(hù)，游離殘端后仔細(xì)辨認(rèn)闌尾根部情況，若使用Hemo-lock夾夾閉欠滿意或不能夾閉，必要時(shí)可行絲線縫合并包埋，避免術(shù)后闌尾殘端瘺。仔細(xì)探查盆腔、右側(cè)結(jié)腸旁溝、肝下緣，充分抽吸腹盆腔各處積液，必要時(shí)術(shù)后放置引流管，術(shù)后注意觀察引流液變化，若引流液呈膿性，且引流量較多，可延長(zhǎng)或升級(jí)抗生素應(yīng)用。

本治療組已完成大量闌尾切除術(shù)（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)），目前手術(shù)人員配備整齊，手術(shù)器械完整，具有手術(shù)資格及處理緊急情況的能力。圍手術(shù)期管理上，一方面與相關(guān)科室保持密切聯(lián)系，另一方面積極與家屬溝通以取得患者及其家屬的理解及配合，盡可能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。

第二篇：闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù)教案

科目：外科手術(shù)學(xué)

任課 老師：雷三林

授課對(duì)象： 2006 級(jí)臨床八年制

授課章節(jié)、內(nèi)容：闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù) 教學(xué)目的與要求

一、掌握闌尾的體表投影和闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證；

二、熟悉闌尾切除術(shù)的步驟；

三、了解剖腹探查術(shù)的臨床意義；

四、掌握剖腹探查術(shù)的適應(yīng)證及探查的順序。

講授重點(diǎn)：闌尾切除術(shù)、剖腹探查的適應(yīng)證。

教學(xué)難點(diǎn)：熟悉闌尾切除術(shù)的步驟；剖腹探查術(shù)中所見及臨床意義。

授課方式：課堂講授、輔以啟發(fā)提問、配以多媒體投影。

教具：多媒體

授課提要與時(shí)間安排

一、闌尾切除術(shù)（45 分鐘）

（一）闌尾的解剖特點(diǎn)（10 分鐘）；

（二）手術(shù)適應(yīng)證（5分鐘）；

（三）手術(shù)步驟（20 分鐘）；

（四）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理（10 分鐘）。

二、剖腹探查術(shù)（45 分鐘）

（一）手術(shù)適應(yīng)證（10 分鐘）；

（二）術(shù)前準(zhǔn)備（5 分鐘）；

（三）手術(shù)步驟（20 分鐘）；

（四）術(shù)后處理（10 分鐘）。

闌 尾 切 除 術(shù)

一、概述

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是外科最古老和最常見的手術(shù)。1886年Regineld Fitz提出闌尾切除術(shù)作為治療闌尾炎的方法已有百年之余

方法并不復(fù)雜，但有時(shí)在闌尾位置異常、周圍粘連情況下，闌尾的尋找、分離和切除均會(huì)有一定的困難。

二、解剖

長(zhǎng)度：一般為5~7cm,外徑為0.5~0.7cm,內(nèi)徑為0.2~0.3cm.體表投影：McBurney’s point—臍與右髂前上棘連線的中、外1/3 蘭氏點(diǎn)—兩髂前上棘連線的中、右1/3 闌尾與盲腸的關(guān)系： ? 回盲后位4.4% ? 回盲前位7.4% ? 盲腸后位29.4% ? 盆腔位或降位41.3%

三、手術(shù)指征

1.多數(shù)急性單純性闌尾炎(acute simple appendicitis)非手術(shù)治療無(wú)效者。

2.化膿性(suppurative)闌尾炎或壞疽性(gangrenous)闌尾炎。

3.兒童、老年或孕婦急性闌尾炎。

4．慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎.5．闌尾蛔蟲癥等

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.年輕女性行盆腔超聲檢查有助于闌尾炎的鑒別診斷。2.糾正水和電解質(zhì)紊亂。3.術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

4.若有腸梗阻存在，應(yīng)行胃腸減壓。

5.妊娠期闌尾炎應(yīng)肌注黃體酮，減少子宮收縮，防止流產(chǎn)或早產(chǎn)。

五、麻醉與體位

局麻或硬膜外麻。小兒用全麻。仰臥位，右臀部稍墊高。

六、手術(shù)

手術(shù)方式：全切除術(shù)、次全切除術(shù)

手術(shù)方法：次全切除術(shù)有兩種方法

順行法—先分離結(jié)扎系膜及血管，再切除闌尾

逆行法---先切斷闌尾根部，再分離結(jié)扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均長(zhǎng)度6~8cm 2.游離闌尾

濕紗布?jí)|保護(hù)，提起盲腸前壁顯露闌尾。若尋找闌尾困難，可沿結(jié)腸帶向其尾端尋找。3．處理闌尾系膜 分次切斷并用絲線結(jié)扎，直至闌尾系膜根部全部游離。4.切除闌尾

闌尾根部 盲腸壁上作荷包縫合。移去闌尾，收緊荷包縫線。

注意要點(diǎn)：

1.麥?zhǔn)锨锌谑亲畛Ｓ玫那锌凇?.術(shù)中病人由于闌尾系膜的牽拉，常感惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。3.闌尾位置的異常。漿膜下、腹膜后、左髂窩內(nèi)等。

4.術(shù)中與術(shù)前診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹腔探查。①如腹腔內(nèi)有氣體、食物殘?jiān)⒛懼龋瑧?yīng)探查胃、十二指腸及膽囊。②女性病人如腹腔內(nèi)有血性滲出液，應(yīng)探查卵巢及輸卵管。③如闌尾與腹膜均正常，應(yīng)探查距回盲部100cm范圍內(nèi)的回腸。

失誤與危險(xiǎn)

1.鈍性解剖分離時(shí)，因操作不慎導(dǎo)致已有炎癥的盲腸損傷甚至撕裂。2.2.闌尾系膜血管處理不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

術(shù)后處理：

1.宜早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。2.腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)。

3.闌尾穿孔腹膜炎時(shí)，按腹膜炎進(jìn)行處理。半臥位、禁食、胃腸減壓，全身使用抗生素及靜脈輸液。為防治厭氧菌感染，可應(yīng)用甲硝唑。4.妊娠闌尾炎術(shù)后給予鎮(zhèn)靜，繼續(xù)使用黃體酮。

5.放置引流者，根據(jù)膿液多少，手術(shù)后24~72小時(shí)逐漸拔除。

七、術(shù)后并發(fā)癥

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因闌尾系膜結(jié)扎線脫落。

2.切口感染 3~4天，發(fā)熱，切口脹痛；常見于闌尾有化膿、壞疽或穿孔者。3.闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1cm.4.腸梗阻

麻痹性，粘連性；多發(fā)生于闌尾穿孔腹膜炎。5.糞瘺 多發(fā)生壞疽性闌尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔膿腫，腹壁瘺道

八、腹腔鏡闌尾切除：

1.1983年Semm報(bào)告了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.腹腔鏡具有安全、效好，減少術(shù)后疼痛，功能恢復(fù)快及術(shù)后腸粘連少等優(yōu)越性;尤其是術(shù)中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能。3.一般認(rèn)為：對(duì)于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、創(chuàng)傷、腫瘤等，如通過必要的臨床診斷技術(shù)仍難確定疾病的性質(zhì)、部位，又不能排除某種嚴(yán)重的情況存在時(shí)，進(jìn)行剖腹探查術(shù)是必要的。

剖腹探查即可明確診斷，又可達(dá)到治療的效果。

二、指征

腹部損傷

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃內(nèi)容物或X線檢查有氣腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁損傷清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)已達(dá)腹腔者

4.腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.診斷不明而無(wú)局限傾向者。

2.腹膜刺激征明顯。

3.病情嚴(yán)重者：病情末見好轉(zhuǎn)；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手術(shù)治療病情加重或效果不穩(wěn)定.2.經(jīng)三腔二囊管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管后又有出血者.3.潰瘍病出血伴有其他并發(fā)癥。4.過去有多次類似出血史者。腹部腫塊（Abdominal mass）

1.檢查未能判明腫塊性質(zhì),懷疑腫瘤者.2.腹內(nèi)臟器惡性腫瘤晚期不能明確手術(shù)方式時(shí).急性腸梗阻

1.有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。

2.經(jīng)非手術(shù)治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。3.經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)壞。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

禁食：術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，晚上12點(diǎn)鐘后不能進(jìn)任何東西

糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂

插胃管進(jìn)行胃腸減壓

術(shù)前注射抗菌素

四、麻醉與體位

病情穩(wěn)定---連續(xù)硬膜外麻醉 情況較差---可用全麻

五、手術(shù)步驟

1．體位：平臥位。

2．切口選擇：一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。探查順序：從上而下，由淺入深、先止血、后修補(bǔ) 3．切開腹膜時(shí)應(yīng)注意：

腹腔內(nèi)出血時(shí)腹膜呈藍(lán)色。有無(wú)氣體逸出；腹腔內(nèi)有無(wú)積液，積液的顏色、氣味和性質(zhì)。取部分液體作涂片、培養(yǎng)+藥敏。

4．探查：探查一般先正常區(qū)，后病變區(qū)。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及結(jié)腸的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝臟－食管裂孔－脾區(qū)－胃及十二指腸－膽道、胰腺－小腸－闌尾、結(jié)腸及大網(wǎng)膜－膀胱、子宮及附件。特殊的情況：

有無(wú)血性液體：脾 → 肝→ 腸系膜→盆腔臟器→ 胰腺→后腹膜

有無(wú)游離氣體：胃→十二指腸→空腸 →回腸→ 結(jié)腸→直腸

腹內(nèi)腫瘤的探查：正常→ 病變

腸梗阻： 空癟腸段與膨脹腸段交界處 5．處理病變

腹部損傷時(shí)：

肝破裂—縫合修補(bǔ)、楔形切除或半肝切除。紗布填塞肝動(dòng)脈結(jié)扎

脾破裂—脾切除或縫合修補(bǔ)。

小腸破裂—單純修補(bǔ)或切除吻合。

結(jié)腸破裂—修補(bǔ)或腸外置術(shù)。腹膜炎病人：消除炎癥來源。

上消化道出血：根據(jù)出血的原因，進(jìn)行縫扎或切除。

腸梗阻病人：根據(jù)病因作相應(yīng)處理：如粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、引起梗阻的腫瘤切除或壞死腸段切除。

6.清理腹腔：盡量將腹腔內(nèi)積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹腔。腹腔內(nèi)是否應(yīng)用抗生素，根據(jù)具體情況而定。

7.引流腹腔:下列情況須放置引流

腹部外傷：①肝臟損傷。②脾切除術(shù)后。③膽道損傷。④空腔臟器損傷，尤其是腹膜外空腔臟器破裂。⑤傷處滲血不止。⑥縫合處可能愈合不良，或有可能形成瘺者。

腹膜炎病人：①無(wú)法切除的炎癥性病灶。②病灶雖已切除，但因周圍組織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔內(nèi)已有限局性膿腫形成。⑤胃腸道吻合口，凝有滲漏可能。

腹部腫塊：較大而與周圍有粘連時(shí)，應(yīng)放置引流為妥。

六、手術(shù)中注意

1． 腹部外傷：疑大出血時(shí)，應(yīng)立即剖腹探查，控制主要出血部位是關(guān)鍵。顯露很重要，必要時(shí)擴(kuò)大切口。外傷性空腔臟器穿孔時(shí)，要仔細(xì)全面，切勿遺漏。

2．急性腹膜炎：切口選擇要恰當(dāng)，否則造成探查困難。盡量吸盡膿液，以避免腹腔殘余膿腫，影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)及術(shù)后粘連。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔細(xì)和耐心。若發(fā)現(xiàn)病變而未見出血時(shí)，可輕輕撥除凝血塊，觀察出血情況。如全部探查均為陰性，不要立即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)迅速提高血壓，以觀察血壓提高后是否重見出血。

4． 腹部腫塊：分離前要估計(jì)腫塊能否切除，腹腔內(nèi)有無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移。分離塊時(shí)，宜先外側(cè)，后內(nèi)側(cè)，先易后難，在適當(dāng)?shù)拈g隙內(nèi)進(jìn)行。不要損傷重要的組織。

七、手術(shù)后處理 1．體位：硬膜外麻醉病人平臥6小時(shí)，全麻病人清醒、血壓平穩(wěn)后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力較上腹部差，可減輕中毒反應(yīng)。②一旦形成盆腔膿腫，便于切開引流.③半坐位也能減輕腹脹對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。

2.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克。

3.禁食、胃腸減壓，記出入水量。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可進(jìn)食流質(zhì)，逐漸改半流質(zhì)和普食。

4.盡早解除腹脹。

5.根據(jù)藥敏使用抗生素。

第三篇：闌尾切除術(shù)引起醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定1例

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；手術(shù)；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】13919．4；r656．8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27歲。2002年8月9日因腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

就診，以“急性闌尾炎”收入院。住院病歷記錄：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查體：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，頭

頸、心肺檢查陰性，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓

痛、反跳痛及肌緊張，以下腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸

鳴音3次份，腹穿抽出2ml膿性液體。輔助檢查：血常

規(guī)wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔積液。入院

診斷：急性壞疽性闌尾炎穿孔，全腹膜炎。急診行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大網(wǎng)膜充血下移，腸管充血，中下腹

腸管漿膜面散在膿苔附著，腹腔內(nèi)稀薄膿汁約500 ml，闌尾盆位，長(zhǎng)8 cm，中段壞疽、穿孔，內(nèi)有一黃豆大小糞

石。手術(shù)中順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，根部貫穿縫扎，置腹腔引流條。術(shù)后診斷：壞疽性闌尾

炎，全腹膜炎。未見病理檢驗(yàn)報(bào)告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一醫(yī)

院。病歷記錄：主訴“上腹劇痛伴嘔吐、肛門停止排氣

1天”。入院查體：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脫水貌，腹膨隆，可見

· 168 ·

腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛及肌緊張，無(wú)反跳痛，叩診呈濁

音，腸鳴音亢進(jìn)，有金屬聲。腹部x 線片見多個(gè)液平

面。予“腸粘連松解術(shù)”，從原切口偏左進(jìn)腹見原切口下

粘連腸管與腹壁有3針7號(hào)絲線，縫合腸管2／5部分，分離后全腸管充血擴(kuò)張，進(jìn)腹后分離成角粘連l7處，回

盲部l0處，在回盲部左后見闌尾充血水腫，長(zhǎng)3 cm，有

0．3 cm 直徑糞石，切除闌尾，并照相。術(shù)后診斷：粘連

性腸梗阻，慢性闌尾炎急發(fā)。

2003年9月19 13法醫(yī)臨床學(xué)檢查，患者訴右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查體見中下腹正中線右側(cè)

3cm處有一9 cm×0．8 cm縱行增生性手術(shù)切口瘢痕，上

段增生明顯，腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肌衛(wèi)(一)，移濁(一)，余無(wú)異常。

討 論

在活體損傷鑒定中，臨床病歷資料是不可缺少的重

要內(nèi)容。臨床病歷材料中的部分內(nèi)容為診治醫(yī)師的主

觀判斷，帶有一定的主觀性。而發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患

雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)也往往匯聚到醫(yī)療材料中主觀性較強(qiáng)的部分。因此，增強(qiáng)病歷記錄的客觀性、真實(shí)性，在當(dāng)前

醫(yī)療糾紛13益增多的狀況下顯得格外重要。為了保證

鑒定結(jié)果的客觀、公正，法醫(yī)工作者在引用這些書證時(shí)

需注意與客觀的證據(jù)材料進(jìn)行比對(duì)、分析，且有必要對(duì)

送檢資料的可信度進(jìn)行評(píng)估。

在由手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，醫(yī)患雙方

爭(zhēng)論的焦點(diǎn)常常集中在發(fā)生的不良后果是由疾病本身的并發(fā)癥、后遺癥引起，還是由手術(shù)操作不當(dāng)引起。而

在大多數(shù)情況下，再次手術(shù)探查，明確事實(shí)真相并不現(xiàn)

實(shí)。此時(shí)由醫(yī)方提供的臨床資料尤其是手術(shù)記錄常是

法醫(yī)臨床鑒定的主要依據(jù)。手術(shù)記錄的專業(yè)性強(qiáng)，難以

核實(shí)其正確性、真實(shí)性。故在實(shí)際操作中，有相配套的醫(yī)療程序進(jìn)行佐證和充實(shí)，手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢驗(yàn)

就是最為可靠、有效的措施。本案例中患者的兩次手術(shù)

記錄相互矛盾，首次手術(shù)記錄描述盆位闌尾中段穿孔壞

疽，順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，行根部貫

穿縫扎，卻缺乏相應(yīng)的手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查證據(jù)

進(jìn)行佐證。第二次手術(shù)中卻再次在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)闌尾，長(zhǎng)cm，予切除并進(jìn)行照相記錄(從照片上看闌尾盲端完

整，未見手術(shù)縫線，似全闌尾)。一般闌尾術(shù)式是在闌尾

根部結(jié)扎，然后在距闌尾根部約0．5 cm處切除，并將闌

尾殘端包埋于盲腸內(nèi)。術(shù)者在第一次手術(shù)記錄中描述

已于根部切除闌尾，則不可能遺留長(zhǎng)達(dá)3cm 的闌尾殘

端，說明首次手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性值得懷疑。此時(shí)較為符

合的情況是首次闌尾切除手術(shù)操作有誤，殘根保留過

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第3期)

長(zhǎng)。闌尾切除術(shù)后殘留過長(zhǎng)繼發(fā)慢性炎癥發(fā)生率在0．

5％左右，在行麥?zhǔn)锨锌?小切口)、闌尾位置較深、根部

與盲腸粘連緊密等情形下易于發(fā)生。_l 本例在做剖腹探

查切口情況下，仍然并發(fā)殘留闌尾炎，或多或少證明首

次

手術(shù)操作有失誤。同時(shí)，兩次手術(shù)記錄對(duì)比，其自相

矛盾性讓患方對(duì)首次病歷的真實(shí)性提出懷疑，由于手術(shù)

操作的特殊性，整個(gè)操作過程完全由醫(yī)生進(jìn)行，患方不

可能全面地獲得詳盡信息，在此種情況下，舉證責(zé)任應(yīng)

由醫(yī)方承擔(dān)。而醫(yī)方除了前后明顯矛盾的二次手術(shù)記

錄外，還缺乏病理檢查等有效的證據(jù)為自己舉證，不能

證

明首次手術(shù)已經(jīng)完全切除闌尾。另一方面，第一次手

術(shù)中確實(shí)存在操作不當(dāng)，將腸管與腹壁縫合，二者同是

患者術(shù)后并發(fā)腹膜炎和粘連性腸梗阻的重要原因，為患

者造成一定的身體損害，醫(yī)方的診治行為存在過錯(cuò)。

本案反映出在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)病歷資料可信性

進(jìn)行評(píng)估的重要性。在以往報(bào)道的臨床醫(yī)療糾紛案件

中，的確存在虛假病歷記錄的情況，如李雷波等 j曾報(bào)

道l例做闌尾切除術(shù)而死亡，病歷中記錄已將闌尾切

除，經(jīng)尸體解剖卻發(fā)現(xiàn)闌尾尚未切除，從而證明臨床病

歷的虛假性。與之不同的是，本案例發(fā)生在臨床法醫(yī)學(xué)的活體鑒定中，臨床病歷是主要的鑒定依據(jù)，雖然不能

像尸體解剖一樣獲得直觀的證據(jù)，但正是兩次手術(shù)記錄的前后矛盾和相關(guān)病理證據(jù)的缺乏，足以質(zhì)疑首次手術(shù)

記錄的真實(shí)性。總結(jié)本案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，客觀記錄病歷

資料實(shí)屬必要；而有效合理地保存相關(guān)標(biāo)本，證實(shí)醫(yī)療

行為的合理性也顯得非常重要。醫(yī)療單位或者從業(yè)人

員應(yīng)該真實(shí)、客觀地記錄病情，盡量避免主觀的判斷，更

不應(yīng)為了逃避責(zé)任或其他目的編造病歷。對(duì)于手術(shù)中

切除的標(biāo)本，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的病理檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)中的肉眼判斷進(jìn)行佐證；并通過組織學(xué)技術(shù)保存

手術(shù)切除標(biāo)本，為今后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。

而法醫(yī)工作者在進(jìn)行活體鑒定時(shí)，既要考慮到有由于患

者故意夸大或隱瞞傷情造成病歷記錄及臨床診療出現(xiàn)

偏差的情況，也應(yīng)對(duì)醫(yī)方提供的書證仔細(xì)評(píng)估，因?yàn)橛?/p>

于醫(yī)務(wù)人員的診療失誤或者技術(shù)水平所限等因素造成病歷不能真實(shí)地反映傷情或病情的情況亦不少見，由此

導(dǎo)致鑒定出現(xiàn)偏差的情況亦因引起注意。

參考文獻(xiàn)

[1] 王吉甫主編．胃腸外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．

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[2] 李雷波，劉敏，黃培軍，等．尸解證明虛假臨床病歷1例．

法律與醫(yī)學(xué)雜志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第四篇：術(shù)前討論制度

術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)以上擇期手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)以上急診手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報(bào)。

2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。

3、三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專家進(jìn)行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。

8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者，在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)前討論。

10、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前討論程序

（一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。

（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。

（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結(jié)。

（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。

第五篇：術(shù)前病例討論

術(shù)前病例討論

基本信息

趙某某女

101歲

主因：摔傷致左膝疼痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院。

既往史：93歲時(shí)因長(zhǎng)子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無(wú)特殊，無(wú)明確藥物過敏史。個(gè)人史：有60年吸煙史，其他無(wú)特殊。

入院情況

神志清、精神緊張，被動(dòng)體位。

血壓：200/90mmHg 心率：68次/分體溫：36.8℃

專科查體：左.............，局部腫脹明顯，明顯皮下瘀斑及水泡；壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)明顯異常，肢端感覺無(wú)明顯異常。余肢體未見明顯異常。

左踝正側(cè)位片+跟骨軸位片

1．跟骨前突骨折

2.跟骨結(jié)節(jié)的垂直骨折

3.載距突骨折

4.跟骨壓縮性骨折

5.跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)；主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）

心電圖

1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

血常規(guī)、生化

血?dú)狻⒛?/p>

入院初步診斷

1.左脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質(zhì)疏松癥

3.高血壓病（3級(jí)極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早 5.老年癡呆癥 思考

以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？

入院處理及完善術(shù)前檢查 入院處理：心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧 監(jiān)測(cè)血壓

術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸 完善術(shù)前檢查：

一、心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功 能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常 甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 泌尿系B超示：左腎囊腫

二、血?dú)夥治觯篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：

97mmHg（脫氧）

請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估。

呼吸科相關(guān)檢查

查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年

胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)。血?dú)猓篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）

呼吸科會(huì)診意見

1.查肺功能（需急診手術(shù)，夜間肺功能無(wú)值班醫(yī)師，故未查）2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。

心內(nèi)科相關(guān)檢查 入院血壓：200/90mmHg ——給予硝苯地平10mg舌下含化——術(shù)前血壓140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。

心電圖：1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：0.01ng/ml

心內(nèi)科會(huì)診意見

1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在140-160mmHg之間； 2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、離子、血?dú)狻?.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。

術(shù)前診斷

1.左脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質(zhì)疏松癥

3.高血壓病（3級(jí)極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早 5.老年癡呆癥 補(bǔ)充診斷： 6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 7.左腎囊腫

思考

術(shù)前檢查及評(píng)估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？ 手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？ 行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？

手術(shù)目的：

跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長(zhǎng)度和跟骨的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無(wú)法使其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

手術(shù)原則：

在處理跟骨骨折時(shí)應(yīng)在全面評(píng)估骨折的類型、損傷程度以及軟組織情況。軟組織的保護(hù)和處理也是非常重要的一環(huán)。在選擇手術(shù)方式，手術(shù)入路和內(nèi)固定材料時(shí)，必須對(duì)此有所考慮，以盡可能低降低軟組織相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍將持續(xù)存在。

(附)老年人髖部手術(shù)相對(duì)區(qū)域安全標(biāo)準(zhǔn) 身體重要器官的相對(duì)安全區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)如下： 一.心功能：

心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個(gè)月； 心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月； 嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分；平時(shí)可步行上樓。二.肺功能：

無(wú)哮喘、氣促、咳嗽； 屏氣時(shí)間大于30秒；

動(dòng)脈血?dú)釶O2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，F(xiàn)VTi＜70%。三.肝功能：無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。

四.腎功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。

五.高血壓：血壓＜160/90mmHg，有高血壓時(shí)需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月。

術(shù)前評(píng)估 軟組織損傷程度 骨折的類型 神經(jīng)感覺 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 2 影像學(xué)檢查

X-ray

正側(cè)斜位和跟骨軸位片 CT平掃三維重建 以健側(cè)光片為模板擬訂手術(shù)計(jì)劃

治療方案

非手術(shù)治療：根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略，很難達(dá)到上述治療目的。但非手術(shù)可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡

早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。骨折術(shù)后8-12周，若X線檢查證實(shí)骨折愈合，則可以開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的類型，部分病例可能無(wú)法達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，通過非手術(shù)治療往往也可使患者在穿鞋時(shí)覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治療依從性差的患者并不適合接受非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證：1）后關(guān)節(jié)面移位骨折，一般認(rèn)為Sanders分類中的2部分及3部分移位骨折，總之移位超過3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨嚴(yán)重畸形者。4）嚴(yán)重粉碎骨折。

評(píng)估匯總

手術(shù)方式包括閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、有或無(wú)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的切開復(fù)位內(nèi)固定三種術(shù)式，術(shù)中應(yīng)行透視以確認(rèn)骨折復(fù)位和固定的效果。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折，旨在避免傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中所出現(xiàn)的傷口或軟組織相關(guān)并發(fā)癥，但其在關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確度方面弱于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)法通過微創(chuàng)術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式，有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等三種入路。

上述為跟骨骨折治療的一般原則，治療方法不易統(tǒng)一，跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型較多，目前尚無(wú)法對(duì)每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。

術(shù)前準(zhǔn)備——流程

入院-查體及初步評(píng)估-完善檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診-完善術(shù)前評(píng)估-確定手術(shù)方案-待手術(shù)

可能出現(xiàn)的問題及術(shù)中對(duì)策

1.麻醉意外。對(duì)策：麻醉狀態(tài)下注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)護(hù)理。2.術(shù)后切口感染或深部感染。對(duì)策：手術(shù)注意無(wú)菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

3.損傷手術(shù)區(qū)的重要血管、神經(jīng)，致術(shù)后肢體功能障礙。對(duì)策：手術(shù)仔細(xì)操作。

4.術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、再次骨折。對(duì)策：術(shù)中仔細(xì)操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后避免早負(fù)重。5.骨不愈合對(duì)策：骨折，骨質(zhì)缺損較大，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，骨折關(guān)節(jié)面存在壓縮，復(fù)位后存在明顯的骨缺損，必須植骨，這樣可以有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、增加骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

6.術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。對(duì)策：糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂；避免術(shù)中及術(shù)后血壓波動(dòng)過大；必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥——流程 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施

肺部感染-抗生素預(yù)防感染，震動(dòng)排痰

深靜脈栓塞-應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉 電解質(zhì)紊亂-定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良-定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)

壓瘡-治療全身疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良，主被動(dòng)變換體位，氣墊床

術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉方式：硬膜外麻醉

手術(shù)方式：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨 術(shù)前血壓：140/70mmHg

心率：70次/分

備自體血回收+異體懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿800ml。備術(shù)中抗生素。

通過仔細(xì)檢查患者和閱讀X線片，術(shù)者應(yīng)制定出詳細(xì)的手術(shù)方案：手術(shù)入路、詳細(xì)的切開復(fù)位和內(nèi)固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個(gè)螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置及其作用；每一塊鋼板的長(zhǎng)度及其位置；做好術(shù)中透視和植骨的準(zhǔn)備。

手術(shù)

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨。

術(shù)中避免暴力復(fù)位、保護(hù)軟組織，避免長(zhǎng)時(shí)間牽引，盡量縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間

術(shù)中自體血回收291ml，輸血后無(wú)不良反應(yīng) 手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)35分鐘

術(shù)中出血：450ml

補(bǔ)液：1900ml 術(shù)后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——給予懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴（st）ALB：13.4g/L ——給予白蛋白10g靜滴（st）術(shù)后第（一）天 術(shù)后治療：

1.抗感染;100mlNS+2g凱斯

2.改善循環(huán)：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素鈉4000u 4.促進(jìn)骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.預(yù)防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖鐵250ml

術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 肺：深靜脈栓塞與肺栓塞，脂肪栓塞，2 心臟心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃腸道電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良 5 皮膚壓瘡

討論

手術(shù)禁忌癥判斷的不足之處。治療過程中的不足之處。

ARDS,墜積性肺炎 針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，我們還應(yīng)該采取什么措施預(yù)防？