第一篇：手術科室工作流程

手術科室工作流程

為了保障有序合理的安排好手術科室手術病人得到及時手術治療，同時 保麻醉手術室各項工作的正常運轉，建立科室間和諧工作秩序，完善的業務管理制度是非常必要的。

1.常規擇期手術應手術前日下午2：30前，手術科室發電腦通知單通知手術室安排。

2.手術室按電腦手術通知單，由麻醉科住院總，手術室護士長適時安排醫生，護士參加 手術。并進行術前病人訪視，詳細了解病情及各項檢查結果，以選擇適當的麻醉方法和擬定適當的麻醉方案。并于圍術期中可能發生的困難和意外作出估計，然后做好準備工作，特殊重大手術病人，手術室護士長也應參加訪視術前病人。

3.住院急癥病人術前30分鐘送電腦通知單至手術室，手術室醫生護士做好應急準備。

4.急診科病人的急診手術由急診科將病人連同手術通知單一起送至手術室，事先急診科通知手術科室，手術室協助督促手術者及時到位。

5.需緊急搶救的手術，可在電話通知手術室的同時，由急診科醫生做好相關檢查，由實施手術的醫生將病人直接送至手術室。

6.手術科室手術連臺手術，麻醉手術室中午取消休息，安排醫護人員連續工作，以滿足手術病人及時治療。中餐在手術室就餐，由手術室派專人定餐。另外，間斷手術，醫生頻繁更換衣帽，無端增加很多手術室的耗材。

7.節假日不得送擇期手術通知單（例，周六、周日不接受周一手術通知單，應在周五送周一通知單，即使長假也是如此）。

第二篇：手術科室各班職責

晚班職責

1、提前15分鐘到科室，著裝整齊后查看交班報告，了解一般情況，接各種器械、財產、毒劇麻醉藥品，帳物相符并登記。

2、辦公班床旁交接病人，逐一查看神志、瞳孔、傷口敷料、（婦產科）陰道流血、輸液、引流、皮膚、氣墊床充氣、床單位清潔整齊情況，對全科病人及危重病人心中有數。

3、查對下午值班醫囑并簽名。

4、熱情接待新入院病人，做好環境介紹、入院評估、沒有監測的病人應及時完成首次護志。負責本班危重病人的出院、死亡的各種記錄（與醫生相符），床單位的終未清潔消毒，整理各種搶救器械。

5、正確執行晚班醫囑，嚴密觀察病情，危重病人15分鐘巡視一次，按時測危重病人神志，瞳孔，及生命體征并記錄。一般病人60分鐘巡視一次。

6、準備及查對次晨的生化試管，核對化驗單并落實費用情況以確定次晨是否可采血。查對并粘貼各種化驗結果單，特殊檢查單。

7、測19：00的三測并繪制三測單。對發熱病人做好降溫處理及體溫復查，并有動態護理記錄，按要求監測、記錄危重病人及有醫囑監測的病人病情。

8、整理保持治療室、更衣室、辦公室、病室走廊（隨時保持清潔狀態，不得有垃圾、飯盒等臟物）的清潔衛生。9、9：30Pm清點病人、請退陪人、熄燈及時鎖大門。清點陪人床登記入帳。再次清掃走廊，保持走廊的清潔、整齊及病室清潔衛生。10、23：00為高熱病人測體溫并繪制三測單。11、23：30提交當天未提交的所有醫囑記帳。

12、整理治療室、處臵室、辦公室，并寫好交班報告。在床旁向夜班交接病人的病情、輸液、傷口敷料、皮膚等情況。

夜班職責

1、提前15分鐘到科室，著裝整齊后查看交班報告，了解一般情況，與晚班交接器械、麻醉藥并登記。2AM到床旁交接病人，逐一查看病人的神志、瞳孔及輸液、引流、等情況。對全科病人及危重病人心中有數。

2、對晚班醫囑并簽名。查看靜脈藥物，根據病人情況調整各病人的輸液速度。

3、負責治療室、換藥室、血壓計等紫外線消毒計并做好有關登記。

4、負責2Am—8Am所有病人醫囑的處臵、記帳，治療、護理、翻身、吸痰、氣管切開護理、嚴密觀察危重病人、新病人、術后病人的病情。5、3Am為高熱病人復查體溫，有動態護理記錄，物理降溫三測單有降溫標志。

6、熱情接待新入院病人，做好環境介紹、入院評估、和各種相應的護理及記錄，正確處理醫囑。負責本班危重病人出院和死亡病人的各種記錄，床單位的終未清潔消毒，整理各種搶救器械、。

7、查對所需抽血的生化試管，并帶化驗單到床旁再次查對無誤后抽血。

8、再次督促特殊檢查、手術病人禁食、禁飲。9、7Am督促陪人起床，整理房間床單位，督促陪護員收陪人床，指導并協助陪護工做好晨間護理，危重病人參與晨間護理，協助開早餐。

10、7Am的三測并繪制三測單。7Am總24小時出入水量或尿量，并記錄在三測單上。11、12、發8Am口服藥，執行手術病人的術前用藥和術前其他治療并簽名。整理治療室、處臵室、辦公室，并寫好交班報告。打印前一天病人的日明細單。13、8：00參加晨會，將科內病人的情況進行交班，如出院、入院、手 術、死亡等數目和情況一一宣讀，包括白班和晚夜班發燒的病人（體 溫37.5℃以上）均要交班，并報告欠費病人的欠費情況。將晚夜班病 人情況與各組責任護士床頭交班。

辦公班職責 1、7：50接麻醉、毒劇藥品數目相符并登記于麻醉、毒劇藥品登記上，簽全名并上鎖。2、8Am參加集體交班。認真聽取科室病人夜班晨會交班情況，逐一到床旁交接病人情況，重點交接危重病人、手術前后病人、新入院病人的病情、治療、護理情況。對科室病人總數、一級護理、病危病人的床號姓名診斷心中有數。

3、對照日覽表查病人總數，填寫日報表及日工作量表，并負責病房護理工作登記本的各項登記，核對護理級別及飲食卡，與病歷相符。整理辦公桌抽屜并保持整潔。

4、查對夜班醫囑，及時填寫黑板日志。

5、熱情接待新病人，安排床位，做好病人體重及四測的測量.將日覽表姓名卡、飲食卡、床頭卡、輸氧卡登記到位, 同時通知醫生和責任班檢查處理。并送病人到床旁。對急診搶

6、正確轉抄各種醫囑，處理醫囑時認真核對各化驗、檢查單是否與醫囑相符,做好急診血化驗試管,對更改的醫囑需在床旁輸液卡上更改并向病、陪人解釋。急診、特殊檢查及治療要轉抄臨治本，并及時通知治療班、責任班，檢查落實執行情況。醫囑如有疑問，找醫生落實正確后再處理。醫囑處理完畢,與電腦護士共同查對醫囑。

7、熱情接待呼喚鈴，并及時通知相關班次處理，在相關班次忙的情況下，必須相互幫助，自行處理。

8、對轉床病人，及時轉各種病歷、記錄，并落實治療班對轉床的到位情況，核對轉床后各種治療護理卡片的轉停情況,如氣墊床、氧氣、監測、吸痰、導尿、會陰及口腔護理等。

9、對院內轉科病人,通知相關科室準備床位。清理好病歷,通知電腦、責護班進行處理。

10、整理出院病歷，檢查病歷是否完整，填寫護理記錄單上的出院小結，并將監測單、輸液卡歸檔按順序釘好（三測單、監測單的頁碼要按順序放好）。做好出院病人的解釋工作和收集出院病人意見征詢表;通知電腦責護班進行處理。

11、11：50治療班交新入院病人、危重病人手術病人的病情、特殊治療等情況。12、15：00向責班護士了解中午病室情況，處理下午醫囑。其他同上午。

13、巡視病室，了解病情，作好記錄，按要求書寫交班報告。14、17：30—18：00負責全科事務。

15、整理辦公室，與晚班交接病人整天的治療、護理及注意事項。救病人參與搶救。

治療班職責 1、7：30上班，進行上午的高壓醫用氧療的充氧工作。無輔班時交接財產，數目相符并登記。清理、更換、補充物品器械，并及時通知供應室送所需物品數目。

2、消毒水抹治療臺，更換無菌巾，查對已擺好的靜脈輸液藥物并按順序配藥。嚴格三查七對、無菌操作，及時查對并簽名，將配制好的藥瓶蓋好消毒杯。

3、及時詢問欠費病人的交費情況，負責督促上午的藥物執行到位，特別是甘露醇、速尿等。4、8：00—11：00負責各臨時醫囑、更改醫囑、新病人醫囑的正確執行，本人執行的醫囑負責簽字到位，5、接聽呼喚儀，負責加藥至11Am，下班前整理藥柜和抽屜，保持治療臺和治療室的整潔。6、11：50與各組責任護士、辦公班護士交接新病人、危重病人、手術病人的病情及輸血、輸特殊藥品情況，并進行床頭交接，做到對病房情況心中有數。

7、負責12：00－15:00的一切治療和護理。

8、中午保持走廊的清潔、整齊及病室清潔衛生。9、15:00整理治療室、辦公室，與責任護士交班所有病人的情況。

責任班職責

1、.8：00認真聽取晨會交班情況，在床頭與夜班護士認真交接本組病人夜晚的病情、輸液、皮膚、引流、等情況，本組病人知道當日的負責護士。

2、完成本組病人的基礎護理：整理床單位，濕刷床鋪保持病房整潔，盡可能做到床頭柜、床鋪下無多余用物。逐床整理時與病陪人交流，指導病人的正確體位擺放，重病人協助和指導病人做好翻身拍背護理。保證本組病人的床頭卡、輸氧卡、過敏標記的正確到位。出院病人的床頭卡及時撒除，督促衛生員做好床單位的終末處臵。

3、完成本組危重病人的護理：口腔護理、會陰護理、預防壓瘡護理等、更換氧氣管、潮化瓶、引流袋，更換氣管切開盤、外濕化罩、濕化液、吸痰管、吸痰液。

4、負責本組病人各種治療，執行上午的靜脈注射及肌肉注射，及時巡視、觀察并及時記錄監測病人的病情、護理，并配合醫生做好各種檢查、治療和搶救。落實本組病人各種檢查前的準備及所需配帶的物品，對較重病人的外出檢查做好預先電話聯絡和落實陪檢人員到位。

5、遵醫囑處理高熱病人，測體溫并繪制三測單。

6、在無輔班時發放本組病人的口服藥并看服到口。

7、熱情接待新病人，向病人介紹病室環境，就餐等情況，于本班完成入院評估。

8、做好次日手術病人的術前準備和術前宣教，本日手術病人的迎接準備；鋪好麻醉床，備好氧氣、監測儀器。迎接術后病人，與手術室護士細致認真交接手術病人如：輸液、引流、管等。9、11：50與治療班交接病人情況，重點交接危重病人、新入院病人、手術前后病人的治療護理。10、14：30與治療班交接，在無輔班時報供應室所需器械、物品。并向中班了解所管病人的中午病人的情況，特別是危重病人病情。

11.下午接班查房時測量本組病人的T、P、R、大小便，交主管班繪制三測單，發熱病人及時報告值班醫生。每周一負責測量本組病人的體重、血壓并記錄于三測單上。

12、進行床單位及房間整理，指導和協助陪護工做好黃昏護理，執行下午的肌注、靜脈推注等治療和氣管切開等特殊護理。

13、與輔班一起擺次日長期靜脈輸液的藥物，做好三查七對。

14、根據不同病人及病情的不同階段，向病人進行飲食、休息、功能鍛煉、治療藥物的作用及應注意的副作用等方面的健康宣教并檢查落實宣教效果。在病人出院前完成出院小結，向病人或家屬做好出院指導。

15、查看本組病人的病人清理查對并粘貼輸液卡，注意每組藥物的執行簽名，高氧液的簽字情況。對已出院或已停長期輸液的輸液卡歸放病歷中，不得有零散的輸液卡。

16、整理治療室和藥柜，下班前20分鐘再次巡視本組病人情況，檢查本班工作的完成情況，向辦公班交接病人情況。

主管班職責 1、8Am參與晨會交班。負責換藥室的工作。檢查消毒液濃度是否合符要求，各消毒桶、痰盂、廁所消毒桶的濃度及各消毒桶所泡物是否浮在上面，各無菌物包的消毒日期是否在安全期內。并負責病房與洗衣房的被服清點。

2、登記搶救車內各種藥物、物品，保證齊全。上午及時清洗器械，包裝消 毒，各種消毒包、盒用物按要求配全。及時清理換藥車，將各種器械敷料準備齊全，保證科室隨時備用。清點送消毒物品的數目，不符時及時追查。

3、周二各種無菌物品大消毒，清洗血壓計袖帶的布套，每周二空氣消毒并登記。

4、周一下午負責協助責負班測量病人的體重并登記于三測單上。5、11：00將口服藥藍清理后送中心藥房擺藥，核對后送病房。

6、及時整理換藥室、處臵室，保持清潔整齊，下班前清洗各消毒桶內的器械用物，包括壓脈帶的清洗。7、5：00測三測，并繪制三測單。

8、及時清洗下午器械，負責領齊各種消毒外用藥及各種敷料。

9、每日清理檢查各醫療器械的性能，發現問題及時維修。將各導線纏繞放好，保持整潔，使之處于備用狀態。

10、負責病人的報紙發放。

11、下班前清理備用柜內物品，保證各種用物齊全，隨時備用。

12、五病室：負責本科室不宜搬動病人的清創手術的配合。

電腦班職責1、8：00交班晨會上將各個欠費病人的情況交夜班宣讀后再發放給

相關醫師進行催費。

2、負責科室病人帳務的清理。為出院病人進行結算。

領取病人所需的各種藥品，核對領藥數目（電腦和病房實際領藥數目）。

3、查對病人的交款情況，欠費病人和欠費后又交了住院費的病人均要及時通知治療班，對 欠費病人有治療的要及時報告醫師處理。

4、仔細查對清單無誤后發放給病人，如病人有疑問，要耐心予以解釋、處理。

5、及時向醫師了解第二天手術病人所需費用，并通知病人或家屬。

6、負責查對各種特治、充氧、手術器械、恒溫器、靜脈留臵針、封管液的記帳情況，將用物本上材料及時輸入電腦，防止漏帳。

7、協助辦公班輸醫囑，并與辦公班查對醫囑后登記，打印次日輸液卡、口服藥卡、及其他治療卡。

8、負責醫保病人的帳務與醫囑的相符并及時送交審核。

9、負責病人的催費并打印催款單，注明催款單的日期。

10、車禍病人及時通知車傷辦，了解費用情況。

11、每日清理藥房的蘭色領藥單并裝訂，與電腦上所發致病房的數目核對，數目相符。將用物本上材料及時輸入電腦，防止漏帳。電腦班職責考核 1、8：00交班晨會上未將各個欠費病人的情況交夜班宣讀，否5分；未發放給相關醫師進行催費，每個否2分。

2、科室病人帳務的清理不仔細，否10分；未及時為出院病人進行結算，每個否5分。

未及時領取病人所需的各種藥品，否5分；未核對領藥數目（電腦和病房實際領藥數目），否5分。

3、未查對病人的交款情況，對欠費病人和欠費后又交了住院費的病人均未及時通知治療班，每個否3分；對 欠費病人有治療的為及時報告醫師處理，每個否2分。

4、未仔細查對清單就發放給病人，否5分；如病人有疑問，不耐心予以解釋、處理，否10分。

5、未及時向醫師了解第二天手術病人所需費用，否5分；未通知病人或家屬費用，否5分。

6、對各種特治、充氧、手術器械、恒溫器、靜脈留臵針、封管液的記帳遺漏，每項否5 分；未將用物本上材料及時輸入電腦，每項否5分。

7、協助辦公班輸醫囑，并與辦公班查對醫囑后未登記，否5分；未打印次日輸液卡、口服藥卡、及其他治療卡，每項否3分。

8、對醫保病人的帳務不清楚，與醫囑的不相符，不及時送交審核，每項否5分。

9、未打印催款單，否5分。

10、對車禍病人未及時通知車傷辦，了解費用情況，每個否5分。

11、每日未清理藥房的蘭色領藥單，未裝訂，否2分，與電腦上所發致病房的數目核對，數目不相符，未及時查詢和報告護士長，否10分。特治班職責

1、負責病室的骨折治療儀、氣壓治療、快速血糖檢測、腦病

理生理等儀器的特殊治療和康復治療。2、3、4、5、6、7、8、保持各種特殊儀器設備的清潔與維修。為需重鎊牽引的病人進行牽引治療。與各班交接所需的特殊治療及注意事項。進行門診病人的牽引和理療，并負責記帳。負責特殊治療車的清潔處臵。

負責牽引房、儀器放臵室的清潔處臵。

在進行特治時注意防止交叉感染；注意病人的防寒，體現關愛護理。

特治班職責考核

9、室的骨折治療儀、氣壓治療、快速血糖檢測、腦病理生理等儀器的特殊治療和康復治療不及時，每個病人發生1次否5分。

10、種特殊儀器設備的清潔與維修不及時，否10分。

11、及時為需重鎊牽引的病人進行牽引治療，每個病人發生1次否5分。

12、門診病人的牽引和理療，未負責記帳，漏帳，否10分。

13、特殊治療車的清潔處臵未執行否5分。

14、引房、儀器放臵室的清潔處臵未作好，每處否5分。

15、進行特治時不注意防止交叉感染，否10分；不注意病人的防寒，未體現關愛護理，否10分。

16、各班不認真交接所需的特殊治療及注意事項，否10分。

輔班職責 1、7：50接財產器械，帳目相符并登記。

2、輔助治療班和責護班，對以查對、擺好的藥物進 行配藥，三查七對，嚴格無菌操作。將配臵好的藥物瓶蓋好消毒杯并在配藥單上及時簽名。

3、臨時醫囑，負責治療室和治療車的的清潔。

4、保持治療臺的整潔，協助責護班進行治療和護理。

5、發送12N和4Pm口服藥看服到口。

6、與各班交接危重病人和特殊病人的治療和護理。

7、協助責護班發放口服藥并看服到口。

8、協助責護班擺次日長期靜脈輸液的藥物，認真三查七對。

9、每周二、五負責查對輸液病人過敏人員名單并整理。

輔班職責考核 1、7：50未接財產器械，未登記，否5分。

2、輔助治療班和責護班，對以查對、擺好的藥物未進行配藥，不三查七對，嚴格無菌操作，否20分。未將配臵好的藥物瓶蓋好消毒杯，每個否2分；未在配藥單上及時簽名，每個否5分。

3、未進行治療室和治療車的的清潔，否5分。

4、未保持治療臺的整潔，否5分；不協助責護班進行治療和護理，否10分。

5、未及時發送12N和4Pm口服藥，否10分，未看服到口，缶分。

6、與各班不認真交接危重病人和特殊病人的治療和護理，否10分。

7、未協助責護班擺次日長期靜脈輸液的藥物，否10分，認真三查七對，否20分。

8、周二、負責查對輸液病人過敏人員名單、未整理，否5分。

助理護士職責 1、7：30上班，協助患者晨間護理。

2、負責患者的基礎護理：刷床、整理病床單元，準備各種病床；協助患者的床上洗頭、床上擦浴等護理。

3、協助患者的生活護理、大小便護理。

4、巡視病房，特別是輸液患者的巡視，出現問題及時報告責任護士。

5、熱情接待新病人，為病人修剪指甲及衛生處臵。

6、為手術病人鋪麻醉床，準備氧氣，并協助外出檢查病人進行檢查。

7、協助病房外勤工作。

8、負責庫房、護理車的整潔，及時清理干凈，并及時為下班準備所需的棉被等用物。

助理護士職責考核

1、未7：30上班，未協助患者晨間護理，否10分。

2、未為患者進行基礎護理：刷床、整理病床單元，準備各種病床；協助患者的床上洗頭、床上擦浴等護理，每項否5分。

3、未協助患者的生活護理、大小便護理，每項否5分。

4、不巡視病房，對輸液患者的巡視不及時，出現問題未及時報告責任護士，否10分。

5、不熱情接待新病人，否10分；未為病人修剪指甲及衛生處臵，否5分。

6、未為手術病人鋪麻醉床，準備氧氣，否10分。不協助外出檢查病人進行檢查，否10分。

7、不協助病房外勤工作，否10分。

8、對庫房、護理車的整潔未及時清理干凈，否10分。未及時為下班準備所需的棉被等用物否10分。

晚班職責考核

1、接各種器械、財產、毒劇麻醉藥品，各項 否5分 ； 未登記 否5分。

未與辦公班床旁交接病人，10分。

2、對全科病人及危重病人心中無數，否10分。

3、未查對下午值班醫囑，否5分；未簽名，否5分。

4、未準備及查對次晨的生化試管，否5分。5、19：00的三測和繪制三測單，每個否2分；未對發熱病人做好降溫處理及體溫復查，無動態護理記錄，每個否5分；未按要求監測、不及時記錄危重病人及有醫囑監測的病人病情，每個否10分。

6、治療室、更衣室、辦公室、病室走廊（隨時保持清潔狀態，不得有垃圾、飯盒等臟物）的清潔衛生，每處否5分。

7、未進行醫囑的處臵、記帳，每個否10分。8、9：30Pm未清點病人、請退陪人、熄燈及時鎖大門，否5分。

9、熱情接待新入院病人，否10分；未做好環境介紹、入院評估、沒有監測的病人，未及時完成首次護志，每項否5分。未做好本班危重病人的出院、死亡的各種記錄（與醫生相符），未進行床單元清潔消毒，否10分；未整理各種搶救器械，否5分。10、11、12、13、為23：00高熱病人測體溫、繪制三測單，每個否2分。3：30未提交的醫囑記帳，否5分。巡視病房，未落實級別護理，否20分。

整理治療室、處臵室、辦公室，未按要求寫好交班報告，否5分。不在床旁向夜班交接病人的病情、輸液、傷口敷料、皮膚等情況，否10分。

夜班職責考核

1、按時到科室，著裝不整齊，不查看交班報告，每項否5分；不與晚班交接器械、麻醉藥，每項否2分；未登記，否5分。未到床旁交接病人，對全科病人及危重病人心中無數，否10分。

2、未查對晚班醫囑，否5分，未簽名，否5分。不查看靜脈藥物，未根據病人情況調整各病人的輸液速度，否5分。

3、未紫外線消毒治療室、換藥室、檢查室，每處否5分。

4、未進行醫囑的處臵、記帳，否10分。未給予病人治療、護理、翻身、吸痰、氣管切開護理，每項否10分；未嚴密觀察危重病人、新病人、術后病人的病情，否10分。5、3Am未為高熱病人復查體溫，無動態護理記錄，每個否5分，有物理降溫，三測單無降溫標志，每個否2分。

6、不熱情接待新入院病人，否10分；未做好環境介紹、入院評估、和各種相應的護理及記錄，每項否5分，未正確處理醫囑，否20分；對本班危重病人出院和死亡病人的各種記錄不完善，不及時，床單位的終末未清潔消毒，未整理各種搶救器械，每項否5分。

7、未查對所需抽血的生化試管，否5分；未進行三查七對，抽血錯誤否20分。

8、未督促特殊檢查、手術病人禁食、禁飲，每個否5分。9、7Am不督促陪人起床，未整理房間床單位，未督促陪護員收陪人床，不指導、協助陪護工做好晨間護理，危重病人不參與晨間護理，未協助開早餐，每項否5分。

10、未測7Am的三測，未繪制三測單，每個否2分；7Am未總24小時出入水量或尿量，否5分；未記錄在三測單上，否2分。

11、未發8Am口服藥，視情否5—10分；未執行手術病人的術前用藥和術前其他治療，每項否5分。

12、未整理治療室、處臵室、辦公室，未寫好交班報告，否5分。未打印前一天病人的日明細單，否5分。13、8：00參加晨會，未將科內病人的情況詳細進行交班，如出院、入院、手術、死亡等數目和情況一一宣讀，包括白班和晚夜班發燒的病人（體溫37.5℃以上）均要交班，未報告欠費病人的欠費情況，每個否5分；未將晚夜班病人情況與各組責任護士床頭交班，否10分。

辦公班職責考核

一、未接麻醉柜藥品。否5分，未登記，否5分。

二、8Am不認真聽取科室病人夜班晨會交班，否5分；未逐一到床旁交接病人情況，重點交接危重病人、手術前后病人、新入院病人的病情、治療、護理情況，否5分；對科室病人總數、一級護理、病危病人的床號姓名診斷心中有數，否5分。

三、未對照日覽表查病人總數填寫日報表及日工作量表，否5分；未進行病房護理工作登記本的各項登記，每項否2分；未核對護理級別及飲食卡，與病歷不符，每個否2分；未整理辦公桌抽屜，不能保持整潔，否5分。

四、電腦護士不上班時，未查對夜班醫囑，否5分；未檢查前一天費用情況，不仔細核對病人明細費（與日結單對照）后發放日明細單，每個否2分，負責費用的解釋工作，未預算當日費用未告之科主任，未詢問科主任欠費病人是否輸液，每個否2分。

五、不熱情接待新病人，否10分，未向病人介紹環境，未將日覽表姓名卡、飲食卡、床頭卡、輸氧卡登記到位，每個否2分；未及時通知責任護士，否5分；未送病人到床旁，否2分。急癥病人不及時通知醫生、責任護士，否10分，搶救病人不參與搶救，否10分。

六、不認真、正確轉抄各種醫囑，否20分；未督促治療執行到位，每個否5分。11Am與電腦護士共同查對醫囑。對更改的醫囑需未在床旁輸液卡上更改并向病、陪人解釋，每個否5分。

七、對全科病人心中無數，不能及時了解危重病人情況，否10分；對病人的病情變化不及時與醫生、責任護士溝通外，不積極參與各種搶救，否10分。

八、對轉床病人，不能及時轉各種病歷、記錄，并落實治療班對轉床的到位情況，是否停氣墊床、氧氣、監測、吸痰、導尿、會陰及口腔護理，每項否3分；未整理出院病歷，不檢查病歷是否完整，未填寫三測單上的出院，每項否2分；未將監測單、輸液卡歸檔按順序釘好（三測單、監測單的頁碼要按順序放好），否2分；未做好出院病人的解釋工作和收集出院病人意見征詢表，每個否2分。

九、11：50與責任護士向治療班交新入院病人、危重病人的病情、特殊治療等情況不認真、不仔細，否10分。

十、對危重、手術、新病人情況未到床旁詢問、檢查，不能結合護理記錄正確書寫交班報告，否5分；不與責任班交接病人情況，未與晚班護士床頭交接病人的病情及治療用藥情況，危重病人重點交班，否10分。治療班職責考核

1、未按時7：30上班，否5分；未進行上午的高壓醫用氧療的充氧工作，每個否5分。無輔班時未交接財產，未登記，否5分；未清理、更換、補充物品器械，不及時通知供應室送所需物品數目，影響工作，否5分。

2、未用消毒水抹治療臺，不更換無菌巾，否5分；對已擺好的靜脈輸液藥物未查對，不按順序配藥。未嚴格三查七對、無菌操作，每項否20分。

3、未督促上午的藥物執行到位，特別是甘露醇、速尿等，每個否5分；不及時詢問欠費病人的交費情況，延誤病人治療，每個否5分。4、8：00—11：00各臨時醫囑、更改醫囑、新病人醫囑的未正確執行，否20分；本人執行的醫囑未簽字，每個否5分。

5、下班前未整理藥柜和抽屜，不保持整潔，否5分。6、11：50未與各組責任護士交接新病人、危重病人的病情及輸血、輸特殊藥品情況，未進行床頭交接，或交接不仔細、不認真，每個否10分。

7、中午未保持走廊的清潔、整齊及病室清潔衛生，否5分。8、2：30Pm未整理治療室、辦公室，否5分；未與責任護士認真交班病人的情況，否10分。

責任班職責考核1、8：00不認真聽取晨會交班情況，否2分；未在床頭與夜班護士認真交接本組病人夜晚的病情、輸液、皮膚、引流、等情況，否10分；本組病人不知道當日的負責護士，否5分。

2、未整理床單位，未濕刷床鋪保持病房整潔，床頭柜、床鋪下有多余用物。否10分；逐床整理時不與病陪人交流，未指導病人的正確體位擺放，對重病人不協助和指導病人做好翻身拍背護理。每個否10分；本組病人的床頭卡、輸氧卡、過敏標記的未正確到位，每項否5分；出院病人的床頭卡未及時撒除，未督促衛生員做好床單位的終末處臵，每個否5分。

3、未完成本組病人的護理：口腔護理、會陰護理、預防壓瘡護理等，每項否5分；未更換氧氣管、潮化瓶、引流袋，更換氣管切開盤、外濕化罩、濕化液、吸痰管、吸痰液，每項否5分。

4、遵醫囑處理高熱病人，未測體溫，未繪制三測單，每個否2分。

5、未有效地與醫生交流本組病人的病情及病人的需要，不能為病人提供更好的治療和護理，否10分。

6、本組病人各種治療，不能按時執行上午的靜脈注射及肌肉注射，每個否5分；不及時巡視、觀察，未及時記錄監測病人的病情、護理，不能配合醫生做好各種檢查、治療和搶救，每項否10分。未落實本組病人各種檢查前的準備及所需配帶的物品，對較重病人的外出檢查未做好預先電話聯絡和未落實陪檢人員，每項否5分。

7、在無輔班時未發放本組病人的口服藥，否10分；未作到看服到口，否5分。

8、不熱情接待新病人，否10分；未向病人介紹病室環境，就餐等情況，未在本班完成入院評估，每項否5分。

9、未做好次日手術病人的術前準備和術前宣教，否10分；未作好本日手術病人的迎接準備；未鋪好麻醉床，未備好氧氣、監測儀器。每項否5分；不迎接術后病人，視情否5--10分；與手術室護士不細致認真交接手術病人如：輸液、引流、管等，否10分。10、11：50與治療班不認真交接病人情況，重點交接危重病人、新入院病人、手術前后病人的治療護理，每個否10分。11、14：30與治療班不認真交接，否10分；在無輔班時未報供應室所需器械、物品，影響工作，否5分。未向中班了解所管病人的中午病人的情況，特別是危重病人病情，否10分。

12、下午未測量本組病人的T、P、R、大小便，交主管班繪制三測單。每周一負責測量本組病人的體重、血壓并記錄于三測單上。

13、下午未進行床單位及房間整理，未指導、未協助陪護工做好黃昏護理，否10分；未按時執行下午的肌注、靜脈推注等治療和氣管切開等特殊護理，每項否5分。

14、未與輔班一起擺次日長期靜脈輸液的藥物，否10分；未做好三查七對，否20分。

15、未根據不同病人及病情的不同階段，未對病人進行飲食、休息、功能鍛煉、治療藥物的作用及應注 意的副作用等方面的健康宣教并檢查落實宣教效果，每個否5分。在病人出院前未完成出院小結，未向 病人或家屬做好出院指導，每個否5分。

16、對本組病人的輸液卡未清理查對、未粘貼，每個否2分；不注意每組藥物的執行簽名，高氧液的簽字情況，每個否2分；對已出院或已停長期輸液的輸液卡未歸放病歷中，有零散的輸液卡，每個否5分。

17、未整理治療室和藥柜，下班前20分鐘未再次巡視本組病人情況，未檢查本班工作的完成情況，未向辦公班認真交接病人情況，否10分。主管班職責考核 1、8Am參與晨會交班。負責換藥室的工作。未檢查消毒液濃度是否合符要求，否10分；各消毒桶、痰盂、廁所消毒桶的濃度不合要求，每個否5分；及各消毒桶所泡物浮在上面，否5分；1個過期包，否5分。未負責病房與洗衣房的被服清點，否5分；數目不符時未及時追回，否5分。

2、清理、登記搶救車內各種藥物、物品，每項否2分；上午未及時清洗器械，包裝消毒，影響工作，否10分；各種消毒包、盒用物不按要求配全，每個否5分；未及時清理換藥車，未將各種器械敷料準備齊全，不能很好保證科室隨時備用，否5分。清點送消毒物品的數目，不符時未及時追查，每個包否5分。

3、二未進行大消毒，否10--20分；未將血壓計袖帶的布套清洗，否5分；周二未進行空氣消毒、否10分；未登記，否5分。4、1：00未將口服藥藍清理后送中心藥房擺藥，否5分。

5、及時整理換藥室、處臵室，下班前未清洗各消毒桶內的器械用物，包括壓脈帶的清洗，每項否5分。6、15：00測三測，并繪制三測單。

7、未及時清洗下午器械，否10分；未領齊各種消毒外用藥及各種敷料，影響工作，否5分。

8、每日清理檢查各醫療器械的性能，發現問題不及時維修，否5分；未將各導線纏繞放好，保持整潔，使之處于備用狀態，否5分。

9、未為病人發放報紙，否5分。

10、下班前未清理備用柜內物品，不能保證各種用物齊全，否5分。

第三篇：輔助科室工作流程

醫院輔助部門接診流程與工作技巧

全體員工應在工作中體現高水準的服務水平，貫徹全員營銷的理念，使病人就醫流程更流暢，感受到全新的就醫體驗，體現醫院的形象品牌。

一、劃價

準備――迎客――收單――查詢――計價――遞交。注意事項：

1、和藥品收費標準和依據，熟練電腦系統操作，減少病人等待時間。

2、收費單據、關注病人對價格的反應，及時和醫生及導診人員聯系溝通，防止跑單。

3、人員引導、幫助患者進行。

4、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

5、注意保護醫密和病人隱私。

二、收費

1、準備：足夠零錢、收費本、發票、筆等。

2、確認：認真審看劃價單、姓名、項目和金額：“您好！xx先生/阿姨？您這些項目共收費xx。”聲音要讓對方聽清，并讓病人確認校對以防止失誤。

3、收錢：當病人交款時，伸手在底下接，付錢一定是手拿著錢在上面，收錢時手在底下是表示禮貌。仔細清點后：“收到您xx元錢”。語速適中，吐字清晰，讓客戶聽清（必要時用驗鈔機查驗真偽）。

4、找零：“找您xx元錢，請您收好零錢和發票/收據”。遞上找零錢和收據，輕輕放在桌面。切不可將零錢和收據往桌面上扔，造成對患者不禮貌的印象。

5、刷卡：“如果您沒有現金，我們這也可提供刷卡的方便。”提供刷卡機，演示刷卡方法。

6、開發票：“如果您需要，我們可以提供醫院的發票。”注意填寫規范準確。收好收費本，注意安全意識，隨手上鎖。

7、解釋道別：“您拿著收據就可以去藥房/檢查室/治療室/輸液室/手術室去拿藥/檢查/治療了，可以請導診護士帶您過去。xx先生/阿姨，再見”。注意事項：

1、態度要和藹，要有耐心。不得用要帳的語氣，不得用傷害患者及其家屬的自尊心的語言。

2、觀察病人潛在支付能力，及時與臨床醫生聯系，提供有價值信息，減少跑單現象。

3、如果需要更改處方時，應請導醫或親自帶病人到經治醫生那里請醫生更改。

4、熟練掌握各項收費標準，杜絕錯收、漏收現象。

5、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

6、注意保護醫密和病人隱私。

三、發藥

1、準備：整理藥房和工作臺面；熟悉藥品的放置；

2、收方：“先生，您好！您一共有x種藥。”

3、備藥：“您稍候，我去拿藥。”

4、給藥：認真查對后，用專用塑料袋裝好，交到病人手上，輕拿輕放。“xxx先生/阿姨，這是您的藥，有xxx，請檢查一下。”同時交待用藥方法。切忌側身把藥扔過去：“這是你的藥”。

5、提示：將服法、用量、注意事項等交待清楚或“請您根據醫生的醫囑服用/使用。如果還有什么需要問的話可和您的經治專家聯系。” 注意事項：

1、及時將新特藥和即將過期的藥品信息傳遞給臨床醫師，以減少臨床庫存。

2、發放處方藥品應準確無誤。操作熟練，動作要快。

3、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

4、注意保護醫密和病人隱私。

四、化驗

1、準備：

2、取樣：取樣時要“穩、準、輕”，針孔要壓迫準確，盡量在病人面前將樣品做好標記，這樣減少病人的疑慮。對怕痛的病人要和他聊天，分散注意力。切忌動作粗暴。

3、化驗：做操作態度要專心，認真，以免病人擔心出錯，要顯得專業、熟練。

4、出報告：出報告時間應適度，最好在取樣時先做好交待：“xx先生/阿姨，您稍候，大概需要xx分鐘。如果您還需做什么項目，可以 先去做，呆會您過來拿或者我們送給您的醫生（xx大夫）。”之后就要按時給他。給人說到做到的可靠性。

5、遞交：將報告單遞交給病人：“xx先生/阿姨，這是您的化驗結果，請您交給醫生（xx大夫），它會和您解釋的。”此時不要隨便向病人做解釋，以免和醫生解釋不符！如果結果與診斷相左，盡量與醫生先溝通，必要時重新取樣。注意事項：

1、與臨床大夫交流工作中的問題，不斷完善工作方法

2、當常規化驗問題明顯時，應主動向醫生/病人建議做進一步的檢查。

3、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

4、注意保護醫密和病人隱私。

五、輔查

1、準備：檢查環境整潔有序，需用設備運轉正常。

2、接待：告知病人在做輔助檢查的的準備和理由，例如對檢查膀胱：“xx先生/阿姨，您好，做B超前應多喝開水，這樣檢查就更準確。”遞上一紙杯開水。估計可以做檢查了，招呼患者：“xx先生/阿姨，差不多了，您可以做檢查了”。協助病人上檢查床或擺好檢查體位并做好解釋。“請把上衣脫下來，好嗎？因為上衣可能影響檢查效果”。

注意保護病人隱私，因此在做檢查之前應向患者解釋并征得患者同意方可進行檢查。

3、檢查：檢查時應該認真，嚴謹。操作要熟練，這樣給人以專業印象，可以多用一些病人能明白的術語。應將檢查結果及時和臨床醫生 溝通，不下正常與否和治療與否的結論，這由臨床醫師根據情況決定。手術中與醫生配合時應以眼神、手勢等進行交流，營造一種輕松、安全的氣氛。

如果檢查失敗需重新檢查一次，應致以真誠歉意“對不起，我們可能還需再做一次檢查，上一次檢查不成功。我們不能在沒有得到準確檢查結果之前進行治療。請您再配合一次好嗎？”這樣顯示我們對病人的健康負責態度，可以更容易取得病人的諒解。

4、結束：“先生/阿姨，檢查好了，謝謝您的配合！再過xx時間，我們會把檢查結果給您的專家，您可以先到您的專家那邊，好嗎？”告知病人下一步去哪或讓導醫引導進入下一環節。注意事項：

1、避免使用不良刺激型語言： “啊呀，腫瘤好大”不要大驚小怪。

2、出現儀器故障或操作意外，不要慌亂、忙亂等現象，給病人不安全的印象。

3、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

4、注意保護醫密和病人隱私。

六、輸液：主要指輸液室護士

1、準備：按照相關制度管理和及時整理輸液室；

2、接待確認：主動把病人安置在輸液椅或床上，遵守查對制度，和患者一起核對藥品，再次向患者確認，消除病人對用藥的疑慮。“xx先生/小姐，您先坐這，您這次使用xx藥，輸液/肌注，對吧？”

3、配藥：“好的，您稍候，我去配一下藥，呆會過來給您輸液/打針，好嗎？”

4、操作：輔助病人選擇合適體位。嚴格無菌操作，尤其在病人面前，一定要顯得非常熟練和專業，同時可以和她聊天，主要分散病人的注意力，減輕疼痛，同時可以獲得病人一些信息。

特別是肌注病人，可以邊注射邊與她溝通，“您怎么不舒服呀？怎么沒選擇輸液呢？沒時間嗎？”當得知病人有時間時，可以說：“那輸液多好啊，效果肯定比肌注好。”如果肌注病人認為輸液費貴，可以說：“其實并沒有多花多少錢，輸液比打針節省時間，而且效果明顯。打針起效慢，我們這有好多病人打了針之后感覺效果不明顯又改成輸液，反而多花錢。象我們家人有病，我就愿意輸液。”

5、關注：在輸液過程中，應每隔15分鐘定期巡視，不時詢問病人的感覺，輔助病人調整到舒適體位，并做好交待。“感覺怎樣？累了嗎？來，換一個體位看看，應該舒服些。這瓶藥大概還要xx時間，不用急，我會經常過來的，到時我會幫您換的。”讓病人心中有數，感覺我們無時無刻在關注她。

可以根據情況暗示他還可以增加其他方法或藥物---使用舉例法效果比較好“上次xx也和你一樣，他當時．．．

6、結束：輸完液/肌注完畢，要讓病人稍休息一會，進行觀察，防止輸液反應，可以表明我們認真負責的態度。應告知下一步做什么和要注意什么。“先生，你稍休息幾分鐘就可以了。請您明天再過來，好嗎？” 注意事項：

1、在輸液過程中，強調醫生的權威、醫院的先進設備、顯著療效，堅定病人在我院的治療信心，從而提高復診率。

2、杜絕“無聲操作”或只“交待”不“溝通”。思維要敏捷，回答問題巧妙，保證回答不影響病人對醫生和醫院的信任。

3、如果復診病人抱怨效果不好，應主動和主診醫生聯系，將病人的情況告訴醫生，此時醫生應主動問候病人，及時更換藥品，以免病人不滿。

4、出現過敏反應，應該做好準備，及時正確處置、反饋，不要慌亂，在醫生的指揮下按程序操作。

5、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

6、注意保護醫密和病人隱私。

七、治療：主要指治療室護士

1、準備：整理治療室；檢查各種治療儀器的性能；調整心理狀態和整理衣著外表；了解病人基本情況

2、接待：①接待病人面帶微笑、聲調柔和、語速適中，目的是減輕病人的緊張情緒；②自我介紹：“您好，您是xxx先生/阿姨吧，我是治療室護士xxx，請把貴重物品交給您親屬/朋友保管”；③協助其上治療臺/治療床。

3、操作：對初診病人，在治療時要事先告知下一步操作及其感覺，讓病人有心理準備：“不要緊張，放松些。”“這樣可能不太舒服，我動作會盡量輕些”“現在我要給您做xx，如果覺得熱就跟我說一聲，xx是治療xx．．．” 對復診病人則要詢問目前情況，“今天感覺怎樣？舒服些了吧。”如果病人感覺很滿意，“還要堅持，再做幾次效果更好。”如果病人對上次治療感覺不明顯，則給一些心理暗示“您的xx的顏色已不那么紅了，分泌物也少多了，再做幾次效果肯定更好的。”同時將治療效果及時告知經治醫生，為其主動問候病人并更改治療方案提供依據。

在治療過程中，應多和病人說話，一方面可以分散他的注意力，減輕治療中的不適感，另一方面可以向他介紹治療儀器的原理及效果，增強他堅持治療的信心。“您是ｘｘ大夫的病人吧？他這類病人可多了，對這種疾病從用藥到輔助治療效果挺好的。”

對病人試探性問題回答要巧妙。如輕度宮頸糜爛的病人在治療時問“我這種情況要不要手術？”護士不知道醫生怎么向病人交待的，所以不必直接回答“您現在是輕度糜爛，如不及時治療會繼續發展，宮頸癌就是宮頸炎癥長期不治或久治不愈發展而來的。您現在用藥或手術都可以，當然手術治療會更快一些，效果也好，恢復也快，哪種方法更適合您，醫生一般都會考慮的，這一點您請放心。要不我幫您再問一下？”

4、結束：告知病人下一步該做什么，做好復診交待，提醒病人遵照醫囑的重要性。注意事項：

1、在治療過程中，強調醫生的權威、醫院的先進設備、顯著療效，堅定病人在我院的治療信心，從而提高復診率。

2、杜絕“無聲操作”或只“交待”不“溝通”。思維要敏捷，回答問 題巧妙，保證回答不影響病人對醫生和醫院的信任。

3、病情恢復情況或復診病人抱怨效果不好，應主動和主診醫生聯系，將病人的情況告訴醫生，此時醫生應主動問候病人，及時更換治療項目，以免病人不滿。

4、出現不良反應，應該做好準備，及時正確處置、反饋，不要慌亂，在醫生的指揮下按程序操作。

5、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

6、注意保護醫密和病人隱私。

八、手術：主要指手術室護士

1、準備：①手術室的整理；②常用器械及其功能校定；③常規消毒藥品準備及其消毒；④個人服裝外表及心理調整；⑤了解病人的一般情況。

2、接待：①接待病人面帶微笑、聲調柔和、語速適中，目的是減輕病人的緊張情緒；②自我介紹：“您好，您是xxx先生/阿姨吧，我是手術室護士xxx，我現在來接您去手術室，請把貴重物品交給您的親屬/朋友保管”；③引導：“請跟我來”；按照行為規范進行（參見導醫節）。④交談：“您是xx大夫的病人吧”。一方面打開話匣，緩解患者緊張，另一方面可以確認病人身份。⑤安撫介紹：“不用緊張，這個手術時間不長，xx大夫經常操作這種手術，技術非常嫻熟，經驗很豐富，你完全可以放心。”或者“我們這種手術配有很先進的醫療設備?”

3、操作：按照醫生的要求和指示行事，遞交器械到位，協助醫生做 好病人的溝通工作。

當在手術過程病人情緒不穩定時應及時和病人溝通，了解病人的感受，觀察病人的生理變化

協助醫生做好病人的溝通工作，特別在醫生不好說而護士可旁敲側擊的場合，可給醫生一個緩沖/回旋余地，并突出專家的權威地位。

4、結束：應告知病人下一步該做什么，此時應著重遵照遺囑的重要性方面，必要時應引導病人交接給導醫或者下一各環節的接待者。

5、后續：送走病人后及時回到崗位，整理器械，手術臺面等。重新準備接待下一位病人。注意事項：

1、整個過程應該“樹立醫生權威，配合治療方案，突出先進儀器，相互溝通病人情況”

2、嚴禁談及設備故障、手術失誤等，不要對手術操作相關事情大驚小怪。

3、注意保護醫密和病人隱私。

4、保持與醫生和相關科室的密切溝通配合。

2010年4月5日

第四篇：手術確認工作流程答案

一、1.定，并遵照《手術醫師資格分級授權管理制度》執行，同時請聽班或科室主任會診，特殊情況下可越級執行。

2.非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。

3.，手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

4.5.口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手術患者，在手術前一天，管床醫生必須在即將手術的患者身體相應部位用龍膽紫液或黑色油彩筆標注。

6.，不得敷衍應付，不得提前填寫。

6.7.參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后，方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員，護士長有權停止手術。

8.務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。

9.手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術按照《手術醫師資格分級授權管理制度》要求執行。

10.行術中會診。

11.寫病理檢查申請單。

12.15病人送返病房，送返之前麻醉醫師應向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。

二、問答題：手術確認工作流程

手術室護士根據手術通知單填寫“手術病人身份識別交接記錄單”→持通知單、交接記錄單到病區護辦室與病房護士查對→手術通知單與病歷核對無誤→檢查術前醫囑與用藥執行情況→與病區護士共同到病房→自我介紹→與病人共同核對床號、姓名、年齡、性別、手術部位、手術名稱、手術時間等信息→檢查各項術前準備情況（備皮質量、是否更衣）→叮囑患者取下假牙、貴重物品等交家屬保管→攜帶腹帶及X光片等用物→確認后病房護士在“手術病人身份識別交接記錄單”上簽名→根據病情用平車接患者入手術室→戴帽→交巡回護士再次核對→入手術間后麻醉師查對→麻醉前手術醫生與麻醉醫師查對→切皮前巡回護士、手術者、麻醉師、病人進行核對→確認無誤后手術。

第五篇：食管癌手術流程

醫院病案管理工作總結

2010 年中醫醫院病案管理委員會工作總結 2010 年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理 委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總 結：

1、院病案管理委員會嚴格落實上級有關病案管理的各項要求，堅持以科學發展觀為統攬，狠抓病案質量管理和各項制度的落實，病 案管理工作有了新的成績。

2、要求各個病案書寫環節嚴格遵守《病案管理流程》，不僅要認 真做好本環節應該完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監 督、環環相扣的檢查管理體制。

3、努力做好基礎質控、環節質控、終末質控的三級質控工作，并定期將信息返饋各相關部門，制定獎懲激勵機制，督促全體醫務人 員提高寫好病案的自覺性。

4、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收 環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，對延期責任人實 施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢 查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低 醫療風險，保障醫療安全。

6、加強門診就診患者信息的等級管理，質控科每季度一次進行 抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病 人信息等級和門診病歷書寫質量。

7、狠抓病案質量不放松，利用各種會議進行病案質量教育，結 合法律法規的學習強調病案質量在醫院質量管理中的重要地位和作 用。

附件：

2010 年病歷質控分析表 中醫醫院 醫 務 科 中醫醫院病案管理委員會 2011 年 1 月 9 日 病歷質控分析統計表 時間：2010 出院病歷數 丙級病歷數 入院診斷正確率% 病死 三日確診率% 床位使用率 存在問題：

1、病歷存在歸檔不及時；

2、醫囑單上醫師及執行者漏簽名、藥物劑量書寫錯誤，醫囑單上仍 然應用藥物商品名等問題；

3、上級醫師查房錄上級醫師簽名不及時；

4、病歷存在大量涂改現象；

5、病歷中存在丟失化驗單及檢查單情況；

6、手術麻醉單醫師忘簽名的情況； 7、72 小時病情告知書，未能及時完成，且填寫內容過于簡單；

8、抗菌藥物使用存在不合理現象；

9、三、七日上級醫師查房書寫內容過于簡單，未能充分體現上級醫 師水平，中醫藥方面指導欠缺；

10、病歷記錄內容不準確，出現錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通 及字跡潦草以致無法辨認等； 2812 0 100 5 92 甲級病歷數 純中醫治療率% 治愈 搶救次數 抗菌藥物使用率% 3075 31.8 532 309 乙級病歷數 中醫參與率% 好轉 成功次數 167 92 2198 304 11.5 97 35.9平均住院天數 三日歸檔率% 58.4 出院平均費用（元）3096 整改措施：

1、醫務部也將繼續堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查，對本季度檢 查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量；

2、加大病歷書寫規范的學習，嚴格控制病歷質量；

3、要求科主任認真負責，及時檢查科室醫師病歷書寫情況。

4、加強院科兩級管理制度，要求科主任認真負責，及時檢查科室醫師 病歷書寫情況，按時質控病歷，及時把出院病歷歸檔，提高三日病歷歸檔 率；

5、嚴格貫徹執行中醫病例書寫規范，病歷書寫過程中出現錯字時，應 當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人 簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、認真開展全員內部醫師學習良好風氣，打好中醫藥基礎知識，提高 病歷書寫內涵；

7、提高病歷質量與提高醫療質量相結合，充分認識病歷質量與醫療質 量的密切關系，對病歷質量同臨床醫療一樣實行三級醫師負責制，發現錯 誤和不足及時修改，從及時性、真實性、完整性三個方面對病歷書寫質量 進行考查評估；并每季度舉行病歷書寫缺陷人員學習班 中醫醫院醫務科