第一篇：第二章有關手術安排的規定

第二章有關手術安排的規定

為充分利用現有人力與設備，更好地為病人服務，特就手術安排作以下規定：

1．手術通知單以電腦單為準，于手術前一天(節假日除外)上午十時前完成，由手術室

根據手術床位分配原則合理妥善安排。手術提前、推遲、暫停應事先與手術室聯系，無電腦

申請單將視為未申請，不安排手術。

2．各?？剖中g間基本固定，接臺手術順序以無菌手術為先，有菌手術為后的原則安排。

3．凡住院手術病人進入手術室必須更換病區清潔衣褲及帽子，特殊傳染性疾病患者

(乙肝兩對半、丙肝、梅毒、結核、艾滋病等檢測證實)應在手術通知單上注明，以免引起手術

間內交叉感染，未注明者手術室有權調整或暫停其手術。

4．門診病人需手術者原則上在門診手術室進行，遇有特殊病例需在手術室進行者，應

由預約科室醫師提前一天上午十時前通知手術室，并告知病人做好術前準備。

5．術前準備(包括備皮)不符合要求者，手術室有權退回病房重新處理。

6．手術通知單上的預約時間即為切皮時間，第一臺擇期手術的主刀醫師最遲不得超過

八點半人室。無特別原因而超過上述規定時間，手術室有權讓其他手術先進行。

7．手術結束時手術組醫師應與麻醉醫師共同護送病人返回病區，并進行床邊交接。手

術醫師負責填寫病理申請報告和標簽，并在標本袋內加適量標本固定液做臨時固定。手術

室負責登記。由病理科派人取走標本。

8．術后需送ICU者，應由管床醫師和ICU醫師事先協商決定。

第二篇：圍手術期管理規定

XX市人民醫院

圍手術期管理規定

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理：

1、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。

2、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

3、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。

4、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務部備案，重大手術及各類探查性質的手術、致殘手術、科研手術、新開展手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，并由科主任簽字上報醫務部備案，由主管副院長審批后進行。

5、對重大（Ⅳ類及以上手術）、疑難、破壞性、高風險、特殊身份病人及新開展的手術，必須認真做好術前討論，并將討論情況詳細記載在病程錄及術前病例討論本，討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員包括手術醫師及科內其他外科醫師，必要時應請麻醉師、護士長、護士及其他科室相關人員參加。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時請醫務部協調組織多科討論。

6、病危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，經科主任審核，并報醫務部批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班或醫務部批準。

7、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

8、手術前術者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字同意手術。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

9、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式后再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

10、檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

11、擇期手術，手術通知單需前一天送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

12、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各項目（包括參 觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

13、手術當日病人作好術前準備后，由手術科室護理人員帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。

14、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

二、手術當日管理：

1、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的“三步核查”流程，實施再次核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、手術醫師須9∶00前進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。

3、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務部進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意并簽署《術中改變（或增加）術式同意書》后方可施行。

5、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節，爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度配血。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

6、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及患者冷暖情況，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術中如確需更改原訂手術方案、術試或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

9、術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

10、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

11、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

12、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。醫保病人不得隨意使用術后鎮痛泵及自負麻醉藥。

13、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。

三、術后管理：

1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢等。

2、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。

3、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格按照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

4、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

5、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見由經治醫生開 具，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

6、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，三、四類手術，術 后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。

7、手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規范》要求書寫，必須 及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及 處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

8、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

9、凡實施中等以上手術或接受手術的患者病情復雜時，手術者 應在病人術后24 小時內查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必 須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

第三篇：醫院手術專用電梯規定

《XX醫院手術專用電梯管理規定（暫行）》

為了保證手術專用電梯的正常運行，保證手術、急重癥患者綠色通道的暢通，更好的服務于患者，特制定如下規定：

一、醫院職工上下班期間禁止使用手術專用電梯。

二、取藥及送物品到供應室、清洗中心的禁止使用手術專用電梯。

三、手術、床旁心電圖及床旁彩超可以使用手術專用電梯。使用時做好電梯開關門工作，上下電梯時禁止無關人員乘坐。

四、醫院將不定期查看電梯監控，如發現違規使用此電梯者，每人次罰款200元。

五、此規定自下發之日起執行。

XXXXXXXXXXX醫院2014年2月18日

第四篇：關于加強圍手術期管理的規定

關于加強圍手術期管理的規定

為加強圍手術期的質量管理，嚴格落實各項規章制度和有關技術常規，確保醫療安全，提高醫護質量，更好地為病人服務，針對圍手術期管理作出如下規定。

一、手術前管理

1、經治醫師必須認真仔細詢問病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認真書寫病歷。對所有擇期手術和限期手術均須做好合理的術前檢查（在常規檢查的基礎上，根據疾病特點開展特殊檢查），為評價病人全身狀況、確立手術方式提供詳實可靠的依據。

2、嚴格執行術前三級查房制度，明確手術指征。急診病人術前必須有二線值班醫師查房及記錄。

3、各手術科室必須認真執行術前討論制度。凡大中手術、疑難病例手術和新開展的手術須進行術前討論，并認真做好記錄，必要時邀請麻醉、影像、特檢、檢驗、病理、器械師及其他有關科室人員參加。對討論中決定的治療方案必須認真執行。

4、術前談話和簽字制度是保障患者知情同意權的必要措施，是爭取病人家屬對手術理解、支持和配合的重要內容，也是預防醫療糾紛不可缺少的工作程序。術前談話包括《手術同意書》、《輸血同意書》和《麻醉知情同意書》等內容，必須由術者或第一助手進行病情和手術方式、預后等情況的告知，不允許其他人員（特別是進修實習醫師）單獨談話簽字。談話、簽字對象必須是患者本人或其有書面代理協議的代理人。遇重大、疑難手術時，科主任（或副主任）須親自談話。如遇特殊情況，須通知醫務科或院總值班，同意后方可實施手術。

5、手術通知單應按規定如實、逐項、清晰、詳細填寫，若有嚴重合并癥者（如心肺血管疾?。?。平診手術由副主任醫師以上人員開具手術通知單，并由科主任簽字；急診手術由二線值班醫師開具手術通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當事人負責。

6、擇期手術通知單上開具的手術時間為手術切皮時間，上午手術不得遲于9:00。手術科室在接病人前完成所有護理準備工作。麻醉醫師及手術護士應在病人抵達手術間后及時完成手術前各項工作。手術醫師必須嚴格按照所開具的時間提前到達手術室，做好準時開臺的準備。

7、開展重大手術、特殊手術、新手術應由科主任申報、醫務科審批，報請業務院長同意。

8、擇期手術通知單在手術前一天上午10:30以前，由手術室派人到病區收取。心臟手術應在手術前兩天通知手術室；請外院專家教授來院會診手術，應在手術通知單上注明，并提前兩天通知手術室，以便麻醉科、手術室合理安排工作。

9、急診危重搶救病人（包括由門急診直接送入手術室的危重患者）可先行手術，但必須在手術后及時補送手術通知單，避免漏費情況發生；其余的急診手術應先將手術通知單送至手術室。急診手術病人指征，應嚴格按標準執行，不得將平診手術作為急診手術安排。

10、各病區手術的手術間和手術臺次的分配應由手術室護士長根據醫務科規定統一安排。特殊情況需要讓臺或調換臺次的，手術科室的雙方需與手術室協商解決；如遇搶救病人需做手術時，手術室有權推遲或暫停有關科室的手術臺次，但須及時通知相關科室。

11、各手術科室原則上應在本科規定的手術日期安排手術，因特殊情況需在非本科手術日手術時，應提前與麻醉科及手術室協商，同意后方可安排手術，手術順序由手術室決定。麻醉科和手術室應在最大程度上滿足各手術科室的工作需求。

12、手術病人若患有肝炎、結核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術通知單上注明，以便手術室合理安排手術間。

13、臨床醫師開具手術通知單時，要認真查對各項檢查、記錄、診斷依據，落實手術人員，一旦手術通知單送達手術室，除非病人本人原因、病人臨時發生不能耐受手術的并發癥，或手術者因特殊原因不能施行手術時，不得隨意取消，特殊情況要報醫務科備案。

14、麻醉科醫師術前必須由本院醫師親自訪視病人（手術前一日下午完成），針對手術病人病情和手術需要合理選擇麻醉方式，并認真告知麻醉風險，簽署《麻醉知情同意書》，做好麻醉前的各項準備工作。

15、發現下列情況中有一項者手術室有權暫停擇期手術或要求手術科室作相關補充準備：

（1）違反各級醫師手術權限分級管理標準、安排超越范圍的手術或冒名頂替進行手術。

（2）麻醉醫師在規定時間訪視病人，發現病人病歷尚未完成、檢查結果未歸檔或未訪視到病人。

（3）手術麻醉禁忌癥和伴有可能經手術或麻醉造成不良影響的合并癥。

（4）擇期大、中、小手術及全麻手術病人，術前有關化驗及特殊檢查不齊全（包括三大常規、血型、凝血分析、胸透、肝腎功能測定、心電圖等）。手術備血病人必須有谷丙轉氨酶、乙肝兩對半、丙肝、艾滋病、梅毒檢查結果，危重病人及老年病人須檢查血糖及電解質。

（5）手術病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項者。（6）平診手術病人術前手術同意書未簽字。（7）平診手術未在規定時間內填寫手術通知單。（8）平診手術病人術前準備未完成。

二、手術中管理

1、手術室必須以服務病人、服務臨床的精神創造條件，協調好人員設備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床手術醫師的需要。

2、凡急診手術病人，手術室須及時安排手術，不得推遲或取消、延誤病人治療。合理協調人員及設備，保障手術安全。

3、各級手術醫師必須認真執行醫院手術分級管理制度，杜絕超越手術權限施行手術。

4、未取得執業醫師資格的本院醫師不能單獨進行手術，需有具備執業醫師資格醫師參加或現場指導。

5、進修醫師或實習醫師必須在帶教老師指導下進行手術。

6、參加手術人員應該做到：（1）遵守手術室各項規章制度。

（2）嚴格按手術通知單安排的時間準時到達手術室進行手術，超過時間者手術室應通報醫務科。如遇特殊情況手術者未能及時到達，至少應有一位以上參加手術醫師準時進入手術室，做好手術準備工作，并向手術室說明情況。

（3）嚴格醫療保護性制度，手術時不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺參觀手術。手術間內嚴禁使用任何移動通訊工具。

（4）對全麻插管病人術后，手術醫師應隨同麻醉醫師一同拔管，并等待病人復蘇。

（5）手術臨結束時，為應付意外情況，術者、一助提前下臺后不得離開手術室。

（6）手術結束后應協助麻醉科、手術室人員把病人抬上擔架車。全麻手術病人，由手術醫師同麻醉科人員一同將病人送到病房。

（7）手術完畢時手術者或第一助手可于手術室側門處向家屬出示離體標本。

（8）手術醫師應按照要求，負責填寫好病理檢查申請單及處理好手術標本。

7、麻醉醫師應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間。對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行。

8、對于手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師再次處理。手術中更改麻醉方式必須與手術醫師協商。

9、術中出現意外情況時，手術及麻醉醫師應立即向上級醫師報告，必要時暫停手術等待上級醫師一同處理。

10、手術中出現新問題，手術者決定更改手術方式或手術范圍等，若術前未與家屬明確交待，手術者必須再次與家屬談話，告知手術情況，并再次簽署《手術同意書》，但不允許將家屬領入手術間內觀看手術現狀。

11、涉及本院職工親屬進行手術時，該職工應回避，不能進入手術間觀看手術。

三、手術后管理

1、手術完畢手術者返回病房后，必須向手術病人家屬交待手術方式、手術經過、術后可能出現情況及注意事項、術后治療措施及預后。

2、病區應加強對術后病人的觀察和監測，病情變化隨時處理，并通知手術者。

3、手術者或第一助手必須在手術結束后24小時內（搶救性手術應在6小時內）完成手術記錄的書寫，未在規定時間完成者按丙級病歷處理，其他人員書寫亦按照丙級病歷處理。

4、麻醉醫師術后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時內，其他麻醉方式在三天內），了解有無麻醉并發癥的發生，必要時應跟蹤隨訪，配合病區醫師作參與處理。

第五篇：關于中止手術權、處方權規定

關于中止手術權、處方權規定

一、為了規范醫療行為，保障醫療安全以減少醫療糾紛，杜絕醫療糾紛，醫院必須加強對醫師手術權、處方權的管理。

二、各級醫師必須在醫院核準的權限內從事手術和診療操作。對擅自超越權限違規操作產生不良后果者，醫院將追究責任。經院醫療質量管理委員會討論，并提交院辦公會議審批，下達中止其手術權、處方權或操作權的決定。

三、醫師執行超越其年資允許范圍的醫療行為，須經科主任審核，報醫務部批準、備案。

四、因手術操作不當引發嚴重醫療事件，經醫療事件處理專家組認定，院醫療質量管理委員會討論，并提交院辦公會議審批，主要責任者一年中停止主刀六個月，期滿后在上級醫師指導下手術一個月，確能勝任者可恢復主刀手術權。

五、因手術問題引發醫療糾紛，經調查證實為手術操作差錯者，根據發生的次數，分別中止一定時間的手術和操作權。

一次：責任者停止主刀一個月，做助手一個月；

兩次：責任者停止主刀三個月，做助手三個月；

三次：責任者停止手術六個月，做助手六個月。

期滿后在上級醫師帶教下手術一個月，再決定是否給予恢復手術權。

六、各級醫師要嚴格按規范開具處方，對不規范處方和違反醫院有關規定的處方、醫院將對處方者限期改正，并通報批評。

七、對因處方問題引發醫療糾紛，經調查證實為處方差錯者，根據發生的次數分別中止一定時間的處方權。

一次：除按院獎懲條例進行處理外，予以通報警告。

二次：除按院獎懲條例進行處理外，停止處方權一個月，處方章上交醫務部在需處方時由上級醫師戴帽蓋章。

三次：除按院獎懲條例進行處理外，停止處方權三個月，處方章上交醫務部，在需處方時由上級醫師簽名戴帽蓋章。

八、限時性中止手術操作權和處方權的處理由科室上報，經醫療事件處理專家組認定，院醫療質量管理委員會討論,并提交院辦公會議審批核準，通知實施并由人事科備案。