第一篇：徐州市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

徐州市城鎮職工基本醫療保險

定點零售藥店申請書

申請單位______________________

申請時間______________________

徐州市勞動和社會保障局印制

填寫說明

一、該表(申請表共四頁)用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由統籌地區勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統籌地區勞動保障行政部門提交本申請書時，要附加以下材料：

（1）藥品經營企業許可證及復印件、企業營業執照的副本及復印件；

（2）《藥品經營質量管理規范（GSP）認證證書》及復印件；

（3）社會保險登記證及復印件;所有人員參加社會保險的證明材料；

（4）執業藥師等藥學技術人員資格證書、注冊證原件及復印件；

（5）人員名冊及勞動合同或聘用合同的復印件；

（6）藥監培訓合格證（上崗證）復印件；

（7）工作人員有效期內的健康證明材料；

（8）藥品經營品種價格清單及上三年度業務收支情況表；

（9）一年內未因違規行為被藥監、物價等部門處罰的證明材料；

（10）計算機設備清單；

（11）藥店管理各項規章制度；

（12）定點零售藥店概況（附：①方位圖、②內部平面圖、③建設部門或房管部門房屋面積證明、④ 500米服務半徑內參保人員數量）；

（13）建設或房管部門出具的房屋面積證明材料及復印件；房契或租房協議及復印件；街道居委會出具的關于經營地點證明材料。

（14）勞動保障行政部門規定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目錄并裝訂成冊（一式三份）。

第二篇：城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向勞動保障行政部門的提交本申請書時，要附加以下材料：

1、藥品經營企業許可證、合格證及營業執照的副本；

2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

3、藥品經營品種清單及上一業務收支情況；

4、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

5、勞動保障行政部門規定的其他材料。

第三篇：樂山市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書(精)

樂山市城鎮職工基本醫療保險 定點零售藥店申請書 申請單位： 申請時間：

樂山市人力資源和社會保障局統一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意

向。

三、最后一欄由統籌地區勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統籌地區人力資源和社會保障行政部門提交本申請書時，附以下材料（所有證照需提供原件當場審驗）：

1、藥品經營企業許可證復合件；

2、營業執照副本復印件；

3、稅務登記證復印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學專業技術人員的職稱證、執業證、身份證及營業員的職業資格證、身份證復印件）；

5、藥店經營品種清單及上一業務收入情況；

6、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

7、藥店內部完善的管理制度；

8、人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

第四篇：臨沂市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書(精)

臨沂市城鎮職工基本醫療保險

定點零售藥店申請書

申請單位（章）：—————————————

申請時間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內容真實。

二、申報單位需同時附以下材料：

1、書面申請；

2、《藥品經營許可證》、《營業執照》副本，《藥品經營質量管理規范認證證書》原件；

3、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件，職工勞動合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執業藥師注冊證和藥學技術職務資格證原件（同時報電子版藥學技術人員花名冊）；

5、藥品經營品種價格清單（紙質和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協議；

7、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請書》設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。

四、申請單位以A4紙張標準，將上述資料復印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負責人）聯系人 單位郵箱 藥品經營許可證號

營業執照注冊號

職工人員情況

營業人員數職工總人數參加醫療保

單位名稱

藥學技術人員數

郵政編碼

聯系電話

聯系電話

開戶銀行及帳號

有效期

營業期限

其中：高級職稱 中級

職稱 初級職稱

其他

參加養老保險數

險數

簽訂勞動合

同數

申請單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區 審 核 意 見

市 局 復 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負責人： 年 月 日

（公 章）負責人 ： 年 月 日

第五篇：城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法

城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法

【頒布單位】 勞動和社會保障部／國家藥品監督管理局

【頒布日期】 19990426

【實施日期】 19990426

【章名】 全文

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔１９ ９８〕４４號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政 部門資格審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險 參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫 療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫療保險用藥 的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就 醫后購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《 營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完 善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；

（三）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（四）具備及時供應基本醫療保險用藥、２４小時提供服務的能力；

（五）能保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需經地級以 上藥品監督管理部門培訓合格；

（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的 內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

第五條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向 統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）藥品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

（三）藥品經營品種清單及上一業務收支情況；

（四）藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（五）勞動保障行政部門規定的其他材料。

第六條 勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。

第七條 統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍 內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人 員選擇購藥。

第八條 社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服 務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明 確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為１年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政 部門備案。

第九條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點 醫療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存２年以上以備核查。

第十條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦 機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零 售藥店要定期向統籌地區社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生 情況。

第十一條 社會保險經辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情 況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料 及帳目清單。

第十二條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與 定點零售藥店簽訂的協議，按時足額結算費用。對違反規定的費用，社會 保險經辦機構不予支付。

第十三條 勞動保障行政部門要組織藥品監督管理、物價、醫藥行業 主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監督檢 查。要對定點零售藥店的資格進行審核。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

第十四條 定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。

第十五條 各省（自治區、直轄市）勞動保障行政部門可根據本辦法 制定實施細則。

第十六條 本辦法自發布之日起施行。