第一篇：中德國多層次醫(yī)療保障制度對比分析及啟示

中德國多層次醫(yī)療保障制度對比分析及啟示

摘要：德國作為世界上第一個建立社會醫(yī)療制度的國家，形成了較為完善的醫(yī)療保障制度。德國醫(yī)療保障的經(jīng)驗為我國正在進行的醫(yī)療改革提供了借鑒。本文分析了德國醫(yī)療保障制度的特點，并對中德多層次醫(yī)療保障制度進行比較，最后提出了幾點啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 藥品價格 德國醫(yī)療保障制度

德國是醫(yī)療保障制度最為完善的國家之一，其全民參保、預(yù)約就診、逐級轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥分營、實行“藥品參考價格”、按病種分類收費等做法，有效解決了國民的就醫(yī)問題。本文通過中德兩國醫(yī)療服務(wù)和藥品價格對比，分析我國醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理的制度缺陷，找尋破解“看病貴”、“看病難”的有效路徑。

一、德國醫(yī)療保障制度的主要特點

德國經(jīng)過一百多年的發(fā)展，構(gòu)建了比較完善的醫(yī)療保障體系，其醫(yī)療保障水平居于世界領(lǐng)先地位。德國多層次的醫(yī)療保障體系包括：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)醫(yī)療福利、商業(yè)醫(yī)療保險以及互助醫(yī)療等。

1．法定醫(yī)療保險的法律制度

法定醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)是《社會保險法典》第5卷中的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》。該法規(guī)定了有保險義務(wù)的人員范圍、結(jié)構(gòu)原則、繳費義務(wù)、待遇和組織形式。除此之外，還頒布了《降低醫(yī)療保險費負擔法》、《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》、《法定醫(yī)療保險第二調(diào)整法》等。通過一系列法律法規(guī)調(diào)整醫(yī)療保險三方主體之間的社會關(guān)系，規(guī)范各主體的行為。法定醫(yī)療保險的主要原則為：實物原則、團結(jié)互助原則、自我管理原則、分門別類的醫(yī)療保險原則。

2．法定醫(yī)療保險的費用控制制度

從1977年以來，德國的醫(yī)療衛(wèi)生政策致力于法定醫(yī)療保險中的費用控制工作，取得了明顯效果。1970年至1976年，平均費率從8.2 增長到11.2，1977年到1998年從11.2增長到1 3.6，漲幅已明顯放慢。但是20年控制費用的結(jié)果同時又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險的費用增長，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。病人自費。德國法定醫(yī)療保險中有的醫(yī)療項目一直都規(guī)定很高的自費比例。自費比例較高可以促使被保險人對享受待遇有成本意識和責任心。對藥品價格的控制。德國的醫(yī)療保險在確定藥品標準方面有很成功的經(jīng)驗，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)行市場價格情況確定某一種藥品的支付標準后，所有的藥品制造廠商都把價格降至等于或低于這個標準。

3、對醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制

對醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量的限制。從2003年開始只有在不超過需求的情況下醫(yī)生才能為法定醫(yī)療保險工作。此外，允許醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參與醫(yī)院規(guī)劃的決策。對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制。這是調(diào)控醫(yī)療支出方面最困難的任務(wù)之一，因為醫(yī)療服務(wù)提供者不斷地開發(fā)和實施新的策略以逃避對總量的調(diào)控。德國要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)生將單項服務(wù)綜合成服務(wù)整體，以此來減少對盡量多提供單項服務(wù)的刺激。

4．疾病預(yù)防控制制度

疾病預(yù)防是指所有應(yīng)該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。在德國，疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預(yù)防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費用。

5．對醫(yī)療質(zhì)量的控制

在德國，加強對醫(yī)療經(jīng)濟性的審查并進一步保證醫(yī)療質(zhì)量，是法定醫(yī)療保險的重要內(nèi)容。所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都有義務(wù)經(jīng)濟地提供服務(wù)和開處方。德國通過加強對結(jié)算數(shù)據(jù)的管理，進行更多的抽檢和治療檢查，努力達到這一目標。

6．法定醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)及管理方式

法定醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)療保險所，它們是公法的團體，以自治方式管理。德國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度并非如英國的全國統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障，它從設(shè)立之初就為貼近百姓而分散管理。立法者沒有將其具體實施交國家管理，而是由熟悉自己事情的雇主和被保險人來管理。因此，他們也就可以直接參與醫(yī)療保障的構(gòu)架。這種雙方平等參與的自我管理模式促進了社會福利雙方的理解，并進而增進了社會的穩(wěn)定。

二、德國醫(yī)療保險對我國的啟示

1．構(gòu)建醫(yī)療保險法律體系，調(diào)整規(guī)范各行為主體

在醫(yī)療保險中涉及的主體很多，不同的主體有不同的利益行為，如何協(xié)調(diào)和規(guī)范各行為主體是醫(yī)療保險健康發(fā)展的關(guān)鍵。德國除了最基本的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》之外，1992年頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》，該法將合同醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的提供者主要分為兩類：家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生。規(guī)定家庭醫(yī)生有義務(wù)向投保人提供有關(guān)健康咨詢，協(xié)調(diào)并記錄投保人接受的有關(guān)醫(yī)療措施，同時還包含了有關(guān)門診手術(shù)的特別規(guī)定。制定這些規(guī)定的目的在于：只要門診手術(shù)能保證同等的質(zhì)量并符合經(jīng)濟節(jié)約的條件，就應(yīng)進行門診手術(shù)而避免住院式的手術(shù)治療。德國比較完善的法律體系，不僅使各行為主體的責任和權(quán)利得以明確，同時根據(jù)新出現(xiàn)的情況，出臺新的法規(guī)，以此調(diào)整和協(xié)調(diào)各行為主體，保證醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，這就為保障投保人的健康提供了有力保證。在我國，由于立法滯后，醫(yī)療保險各行為主體在很多方面極不規(guī)范，致使該繳的保費不能及時到位，同時醫(yī)療費支出得

不到有效控制，衛(wèi)生資源得不到合理利用。因此，我們必須重視醫(yī)療保險立法，做到依法行事。

2．費用的控制重點應(yīng)放在醫(yī)療服務(wù)的供方，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展

在醫(yī)療保險中，需方和供方的信息嚴重不對稱，且信息偏向供方，因此，費用的控制重點應(yīng)放在供方。在這方面，德國的一些經(jīng)驗值得我們借鑒。德國醫(yī)療保險所聯(lián)合會和合同醫(yī)生協(xié)會簽訂總醫(yī)療報酬合同，這種合同對于某一合同區(qū)域所有合同醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了一個總的報酬額度。通過此種方式，形成一種自我約束機制。至于住院治療，采取了與效率掛鉤的包干費用標準。德國對藥品采取固定價格的規(guī)定，減輕了醫(yī)療保險所提供藥品的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)生和投保人使用價廉療效好的藥品，改善了藥品制造商的價格競爭狀況。我國目前的基本醫(yī)療保險，主要通過需方承擔全部或部分醫(yī)療費用約束醫(yī)療服務(wù)提供方，達到控制費用、避免浪費的目的。但患者在整個醫(yī)療過程中，始終處于被動的地位，根本無法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。醫(yī)療費用的控制是一個世界性的難題，控制不好將會危及到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)從多方面人手，遵循經(jīng)濟、節(jié)約、合理的原則，對一切不經(jīng)濟行為進行控制。不僅應(yīng)從需方人手，更主要的是從供方人手，建立起有效的供方自我約束機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3．加強疾病預(yù)防，促進身體健康

疾病的預(yù)防有利于費用的節(jié)約和人們生命的延長，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質(zhì)量。德國對疾病預(yù)防工作非常重視，在法定醫(yī)療保險中，明確規(guī)定保險待遇中包含三級疾病預(yù)防措施，并有具體的實施方法。在對兒童疾病預(yù)防上，規(guī)定兒童從出生到年滿6周歲之間一共要進行9次醫(yī)生檢查，從1997年起，又增加為10次體檢。還規(guī)定婦女年滿20周歲，男子年滿45周歲后有權(quán)每年接受一次癌癥預(yù)知體檢，體檢范圍以其年齡段為準進行調(diào)整。投保人在年滿45周歲之后，每隔兩年就有權(quán)接受一次醫(yī)生體檢以預(yù)知疾病，特別是心血管病、腎病和糖尿病。實踐證明，這一手段很有成效。我國城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，不論是社會統(tǒng)籌還是個人賬戶資金，基本上都用于疾病治療，重治療輕預(yù)防。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，主要醫(yī)治對象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動情況。比如很多癌癥在早期發(fā)現(xiàn)是完全可以治愈的，但到了晚期，不僅治療費用昂貴、病人痛苦，而且療效甚微。因此，醫(yī)療保險要重視疾病預(yù)防，尤其是積極主動的一、二級疾病預(yù)防，其投入少收效大，不僅節(jié)約了費用，而且促進了人們身體健康，可謂一箭雙雕。

4． 醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，促進衛(wèi)生資源的合理利用

德國醫(yī)療保險所通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項目納入到報銷范疇，并建立嚴格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用價格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是成本較高的醫(yī)院服務(wù)，不僅減少了醫(yī)療費用的支出，同時也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要在資源有限的情況下，保證職工的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工基本醫(yī)療保險的報銷范圍，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險資金的合理、高效利用是非常有必要的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，進行有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，對職工基本醫(yī)療保險有著積極的作用。研究表明，目前在二級或三級醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中解決。當前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率不高的一個主要原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有納入基本醫(yī)療保險報銷范疇。因此，我們要加強醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，促進衛(wèi)生資源的合理利用。

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第二篇：德國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度

德國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度具有如下特點：

1.全民參保。按照德國社會保險法律，醫(yī)院都是非營利性的，政府投入和保險費是其主要經(jīng)費來源。約90%的國民參加法定醫(yī)療保險，10%參加私人醫(yī)療保險。法定醫(yī)保參保人每月向醫(yī)保基金繳納約占工資額14%（由雇主和雇員各承擔一半）的醫(yī)保費用，參保人家庭成員（無工作的配偶和子女）不需繳納保險費，享受與參保人相同的各種醫(yī)療保險待遇。

2.就醫(yī)雙軌制。在德國，患者就診一般先與社區(qū)醫(yī)療部門的專職醫(yī)生（或稱家庭醫(yī)生）預(yù)約，社區(qū)醫(yī)生依病情決定是否轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)院或上級醫(yī)院（危重病人急診例外）。患者住院需門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

3“醫(yī)藥分業(yè)”經(jīng)營。德國早在 12 世紀就開始實行“醫(yī)藥分業(yè)”。醫(yī)生開出處方后，病人憑處方可以選擇到任何藥店買藥。德國大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房，少數(shù)醫(yī)院擁有專為住院患者使用的藥房，但不得對外銷售藥品。患者和醫(yī)生、藥店不發(fā)生直接的經(jīng)濟往來，醫(yī)藥費用由醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算。

4.全國統(tǒng)一的按病種分類收費制度(AR－DRG)。在德國，根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等不同情況，將患者分成若干組，每組根據(jù)病情的輕重分為若干級別，然后對每一組不同級別制定相應(yīng)的付費標準。

5.實行藥品參考價格。醫(yī)療保險機構(gòu)按每種藥品的參考價格給患者支付藥費。如果病人使用的藥品價格高于參考價格，超出部分由患者自行支付；如果患者用藥價格低于參考價，節(jié)省下來的費用可以在患者、醫(yī)院和支付方之間按比例分配。只有被認為代表了顯著療效進步的藥品才能獲準不受參考價格的限制。

從上述中看出，中德醫(yī)療服務(wù)和藥品價格在制度設(shè)計上存在一定差異，主要表現(xiàn)在： 1.醫(yī)保保障力度不同。德國已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋，并且實現(xiàn)了均等化服務(wù)，國民看病可以到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷，個人只負擔很少的醫(yī)藥費用；我國全民醫(yī)保雖然正在不斷推進中，但我國大部分醫(yī)保還處于“低保”狀態(tài)，保障范圍小、水平低，同時未實現(xiàn)均等化服務(wù)，公務(wù)員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村“新農(nóng)合”醫(yī)保之間差距巨大。

2.資金來源和經(jīng)營模式不同。德國醫(yī)療機構(gòu)的收入主要來自保險公司支付的費用，醫(yī)院與病人沒有直接的資金往來關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。我國的醫(yī)療機構(gòu)以公立為主，屬于差額撥款的事業(yè)單位，但醫(yī)務(wù)人員除基本工資由財政撥付之外，其獎金福利主要靠醫(yī)院創(chuàng)收，為此，創(chuàng)收能力成為醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。

3.就診程序不同。德國看病實行預(yù)約、逐級分診制度，患者處于有序流動。患者通過家庭醫(yī)生先預(yù)約登記再就診，大大減少了候診時間。而我國看病難很大程度上是由于缺乏疏導(dǎo)分流制度設(shè)計造成的。

4.醫(yī)療資源配置不同。德國實行門診和住院雙軌制，其醫(yī)療資源與病情相對應(yīng)；我國醫(yī)療機構(gòu)眾多，但醫(yī)療資源分配嚴重不均，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距不斷擴大，醫(yī)療資源分布與患者、病情嚴重脫節(jié)。

5.藥品價格管理方式不同。德國藥品實行全國統(tǒng)一的“藥品參考價格”，并作為醫(yī)保的報銷依據(jù)。新藥（主要是專利期內(nèi)的藥品）由企業(yè)定價，醫(yī)保全額報銷。我國藥品價格有企業(yè)定價、政府指導(dǎo)價和政府定價三種形式，不同廠家甚至同一廠家生產(chǎn)成份基本相同或療效基本一致的藥品，零售價格常常高于出廠價幾倍，藥價虛高現(xiàn)象層出不窮。

德國醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗，對完善我國醫(yī)療保障制度有重要啟示：

(一)以維護社會公平為目標

我國人口眾多，不可能完全照搬德國的醫(yī)保模式，但公平應(yīng)是我國醫(yī)療保險制度改革的基本目標。因此，我國醫(yī)療保險制度要以給全體社會成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點，通過制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對象都可享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，使每個醫(yī)療保險參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。

(二)逐步引入競爭機制

德國在醫(yī)療保險制度方面體現(xiàn)了充分競爭的原則。如，在公共醫(yī)療保險機構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險機構(gòu)的競爭，使醫(yī)療保險制度發(fā)揮更大、更有效的作用。目前，我國醫(yī)療保險行業(yè)僅依靠定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險，已不能適應(yīng)民眾對醫(yī)療保險的需求。因此，醫(yī)療保險制度的改革也應(yīng)涉及和調(diào)整不合理的準入審批制度、基本醫(yī)療保險定點制度及收費和稅收政策，積極鼓勵民間資本參與國有醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進入各級醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營利性和非營利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。此外，我國三大公立醫(yī)療保險即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也應(yīng)引入競爭機制，不再限制參保人員自由的流動，各參保人員可根據(jù)自己的實際收入水平，在各醫(yī)療保險體系中進行自由的選擇，以改變目前醫(yī)保機構(gòu)壟斷地位而帶來低效率的問題。

(三)找準政府的定位

德國的醫(yī)療保障既不是傳統(tǒng)的官辦慈善事業(yè)，也不是以契約為基礎(chǔ)的商業(yè)保險，而是建立在社會發(fā)展和社會公平的基礎(chǔ)之上，基于人們對平等、幸福、和諧生活的追求和保證全體國民共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果的舉措。德國政府以法律法規(guī)為依據(jù)，在醫(yī)療保險制度方面放棄直接干預(yù)，主要以立法的手段不斷補充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展。每次醫(yī)療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現(xiàn)，使醫(yī)療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達到醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。我國應(yīng)針對醫(yī)療保險制度存在的弊端制定改革方向，并針對市場化醫(yī)療保險制度不能提供的大眾醫(yī)療保障部分給予充分的補充，將醫(yī)療保險制度的最終目的提高到滿足全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的層次。這就意味著政府將要加大投入，不能以犧牲民眾的正當醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源配置嚴重失衡為代價來解決醫(yī)療成本問題，因為這是毫無效率的。此外，政府應(yīng)適時改革財政與公立醫(yī)院的償付機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的營利性質(zhì)，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競爭機制。同時，可通過立法對公共醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進行界定，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)管辦分開、政事分開，從而完善政府對醫(yī)療保險機構(gòu)的管理和監(jiān)督作用。

第三篇：德國社會養(yǎng)老保障制度及其啟示

德國社會養(yǎng)老保障制度及其啟示

沈建張漢威

一、德國社會養(yǎng)老保障制度的現(xiàn)狀

德國是世界上最早建立社會保障體系的國家，有比較完善的社會福利制度。2007年，德國的人均GDP為4.63萬美元。社會福利支出占當年財政預(yù)算支出的25%，占GDP總額的1/3。養(yǎng)老金支出占整個社會福利支出的50%。德國的社會保障制度主要通過聯(lián)邦法律形式固定下來，最早制定的《工人疾病保險法》距今已有125年的歷史。以后又陸續(xù)不斷補充完善創(chuàng)新了相關(guān)法律法規(guī)，1884年實行了《事故保險法》，1889年頒布了《養(yǎng)老金保險法》。經(jīng)過100多年的發(fā)展，逐步形成了一套包括社會保險、社會贍養(yǎng)、社會救濟和社會補貼在內(nèi)的歷史悠久、內(nèi)容豐富、體系健全、完備成熟、執(zhí)行有序的社會保障制度。而養(yǎng)老保障是其整個社會保障體系中一個最重要的組成部分。

德國的社會養(yǎng)老保障制度主要依靠“法定養(yǎng)老保險”和“補充養(yǎng)老保險”來實現(xiàn)。

法定養(yǎng)老保險是聯(lián)邦政府的一種強制險。每一個雇員、企業(yè)、團體必須在法律規(guī)定下定期投保。投保項目包括：（1）退休金。（2）喪失勞動能力。（3）死亡。目前的繳費比例為雇員工資的19.9%（稅前），雇主和雇員各負擔50%。而當雇員收入低于某一限額時，則由雇主單獨繳付。法定養(yǎng)老保險每年能獲得占當年總支出20%的國家補貼。它采取“轉(zhuǎn)移分攤原則”來進行收繳和支付，即在職雇員交納的養(yǎng)老保險金用于支付退休雇員的養(yǎng)老金。領(lǐng)取數(shù)額是根據(jù)退休者退休時的工資和工齡計算，最高限額為退休時工資的75%。目前，退休雇員領(lǐng)取的法定養(yǎng)老金占工資比例平均為53%。

補充養(yǎng)老保險又分為企業(yè)養(yǎng)老保險和私人養(yǎng)老保險，均屬于自愿性質(zhì)的養(yǎng)老保險，后者主要適用于自由職業(yè)和手工業(yè)者，且都能獲得國家補貼和制度上的保障。如德國政府規(guī)定，開辦企業(yè)養(yǎng)老保險的雇主，有義務(wù)向擔保機構(gòu)養(yǎng)老保險基金會投保，以防止一旦企業(yè)破產(chǎn)，企業(yè)養(yǎng)老保險金的支付落空。目前，德國企業(yè)養(yǎng)老保險對勞動力的覆蓋率已達到65%，補充養(yǎng)老保險占養(yǎng)老金支出的15%，成為養(yǎng)老保障制度中重要的補充部分。

德國養(yǎng)老保障制度還有另一大特色。除了從資金來源、支出分配上確立一套較為完整嚴密、具有前瞻性的養(yǎng)老保險制度外，德國政府還從人文關(guān)懷、社會關(guān)愛、康殘互助、全員護理的視角和現(xiàn)實需要出發(fā)，切實采取措施，認真著手解決養(yǎng)老保障制度中日益突出的“人力需求”矛盾。

首先，從個人消費支出上預(yù)留空間。從1995年開始，德國根據(jù)社會需求，在社會養(yǎng)老保障體系中增加了一個新險種——護理保險。每月交納的護理保險費為雇員工資的1.7%，由雇主和雇員各繳50%，并規(guī)定凡參加法定醫(yī)療保險者必須同時參加護理保險。目前，德國參加法定醫(yī)療保險人口的覆蓋率已達90%以上。德國法律規(guī)定，凡雇員加入法定醫(yī)療保險，其贍養(yǎng)人口則也視為同時加入。因此，德國的醫(yī)療保險和護理保險幾乎可以覆蓋全社會的人群，有效地減輕了中低收入家庭在未來步入老齡階段或遭遇病殘時購買護理服務(wù)的經(jīng)濟負擔，切實有效地保障了老年人和病殘者應(yīng)該享有的基本護理權(quán)利，體現(xiàn)了一種社會公平。

其次，適時推出一項叫做“儲存?zhèn)€人服務(wù)時間”的制度。凡年滿18歲的公民，均可利用公休或節(jié)假日義務(wù)到老年公寓、老人院和老年病康復(fù)中心提供各種護理服務(wù)，不拿報酬，但服務(wù)時間

可隨時儲存在服務(wù)者個人檔案中，以備將來自己需要接受護理服務(wù)時，將這些服務(wù)時間提取出來免費享用。這項制度深受德國公眾歡迎，因為它既避免了年輕公民人力資源的浪費，增強了人們的社會責任感，也為年老和病殘公民的自我救助提供了一種選擇。在某種意義上，也是“轉(zhuǎn)移支付”原則在人力資源合理分配使用上的具體應(yīng)用。

二、德國養(yǎng)老保障制度的調(diào)整

同所有發(fā)達國家一樣，德國隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，生活和醫(yī)療水平的提高，人均壽命延長。但同時也存在人口出生率下降、總?cè)丝诔尸F(xiàn)負增長、勞動力價格猛漲、人力資源日益匱乏的現(xiàn)狀。長期的高福利政策導(dǎo)致高失業(yè)率，高失業(yè)率又造成社會福利開支增加引發(fā)的龐大的政府財政赤字。高赤字逼迫政府采取高稅收政策，高稅收最終帶來企業(yè)生產(chǎn)成本上升—競爭力下降—納稅減少—失業(yè)增加—社會福利負擔加重的又一輪惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，2006年，德國財政赤字約為395億歐元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1.7%，其中，養(yǎng)老保險缺口就達60億歐元。根據(jù)聯(lián)邦統(tǒng)計局發(fā)布的調(diào)查報告：到2050年，德國人口將從現(xiàn)在的8200萬下降到約7000萬，其中50%的人超過50歲，30%的人超過60歲。預(yù)計到2040年，將由2個在職人員供養(yǎng)1個退休人員。養(yǎng)老金入不敷出的局面日趨嚴重，不斷加重國家、企業(yè)和個人的負擔。面對社會人口老齡化程度不斷加深的壓力，德國政府已逐漸意識到需要逐步調(diào)整現(xiàn)行的養(yǎng)老保障制度，以便未雨綢繆。其具體做法是：

1、提高法定養(yǎng)老保險個人交納比例。從2030年起，法定養(yǎng)老保險占雇員工資的交納比例將從19.9%提高到22%。

2、降低退休雇員領(lǐng)取法定養(yǎng)老保險金占其工資的比例。自2003年開始，退休雇員領(lǐng)取的法定養(yǎng)老保險金占其工資的比例將從53%降為43%。

3、提高補充養(yǎng)老保險在養(yǎng)老金支付中的比例。德國政府計劃在未來支付的養(yǎng)老金中，補充養(yǎng)老保險占的比重將從近期的15%，上升到30%。

4、延長雇員的工作年限。到2012年，政府準備將男女雇員的退休年齡從現(xiàn)在的65歲推遲到67歲。這樣，既可以增加法定養(yǎng)老金的有效供給，又可減少養(yǎng)老金的實際支出，可謂一舉兩得。

5、提高享受法定養(yǎng)老保險的投保年限。過去只要投保5年以上，即可在退休時享受養(yǎng)老金。現(xiàn)在則規(guī)定必須投保35年以上，方能享受養(yǎng)老保險金。

6、聯(lián)邦政府每年拿出700億歐元補貼養(yǎng)老保險基金，同時提高生態(tài)稅補充養(yǎng)老基金。

總之，在世界經(jīng)濟步入衰退、本國經(jīng)濟持續(xù)低迷、失業(yè)率居高不下的情況下，為了繼續(xù)維持高福利、高工資、高稅收的國民收入分配體制，德國政府采取的這些緩解人口老齡化危機的舉措是否有效，還有待進一步觀察和驗證。

三、德國社會養(yǎng)老保障制度的特點和啟示

1、政府部門的設(shè)定和職能劃分科學(xué)合理。是否“有人專管”，并且保持主管部門的長期相對穩(wěn)

定，是能否產(chǎn)生好的相關(guān)政策和制度的重要前提。德國聯(lián)邦政府規(guī)定：基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和醫(yī)療保險等政策的制定，分別由聯(lián)邦社會保障部、勞工部和衛(wèi)生部負責。諸多社會保險的具體實施和運作，則由具有法人地位的社會保險管理機構(gòu)負責。聯(lián)邦下屬的16個州政府除了設(shè)有內(nèi)政、財政、文化、經(jīng)濟、教育、工商、法院等部門外，均專門設(shè)有社會保障部。各州政府社會保障部又設(shè)有家庭保障、工作保障、健康保障、社會保障、保障法律制定和辦公室等6個部門。這種專門專管體制的建立有效地保障了政策制度的高效運行。

2、機制靈活，分工明確。政府除了根據(jù)實際情況及時調(diào)整政策、制定標準、規(guī)范運作、提交法案經(jīng)聯(lián)邦或州議會通過施行外，凡是能由社會團體、企業(yè)和私人承辦的社會保障事項，均按市場經(jīng)濟的規(guī)律、規(guī)則和方式辦理，各司其職，從而節(jié)約了資源，降低了成本，提高了效率。

3、體系健全，防患未然。目前，德國的社會保障體系基本上由5個部分組成：養(yǎng)老（退休）保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、事故保險、護理保險。不但險種門類齊全，囊括所有可能發(fā)生的情況，而且內(nèi)容詳盡，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷。如在養(yǎng)老險里還包括一項殘疾險，規(guī)定如果投保人的身體發(fā)生傷殘，經(jīng)醫(yī)學(xué)和社會保障部門證明每天不能堅持連續(xù)工作3小時，即可享受該險。但必須在此之前連續(xù)投保此險5年，并且不少于連續(xù)3年付全額保費。另外，養(yǎng)老險的賠付還包括了投保人突然發(fā)生的死亡費用和死亡前發(fā)生的醫(yī)療費用，以及配偶亡故的險額繼承和子女的撫養(yǎng)險額等。

4、收支分開，服務(wù)暢通。各種社會保障資金的收繳工作，由設(shè)立最早、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)最廣泛的醫(yī)療保險公司統(tǒng)一負責。這些公司一般在收到資金的當天即分轉(zhuǎn)各個保險公司履行支付。同時，提供社會保障的各個服務(wù)機構(gòu)，利用電腦和現(xiàn)代互連網(wǎng)技術(shù)，隨時提供便捷的信息咨詢和查尋服務(wù)。

5、政策前瞻，覆蓋面廣。德國社會養(yǎng)老保障制度的建立和調(diào)整都是基于及時對社會人力資源的歷史、現(xiàn)狀及未來發(fā)展進行精密的數(shù)據(jù)收集和深入系統(tǒng)的科學(xué)分析，對比它與自然資源和社會資源的相互依存、承載關(guān)系，從而提出的一種試圖解決人類與自然、人類與社會、自然與社會和諧共處的法律方案。因此，它具有預(yù)見性、針對性、可靠性、穩(wěn)定性、包容性和科學(xué)性的突出特征。

德國養(yǎng)老保障制度作為其整個社會保障制度的一個重要組成部分，對保障經(jīng)濟的持續(xù)、繁榮、健康發(fā)展，維護社會安定和諧，倡導(dǎo)公平公正的社會理念，緩解雇傭和社會矛盾，完善其社會法律制度，發(fā)揮了巨大作用。

四、對我國養(yǎng)老保障體制的政策建議

目前，世界各國的社會保障體系均大致包含三個組成部分，即社會救濟、社會福利和社會保險。前兩項主要針對生活在社會貧困線以下的低收入者、喪失勞動能力的人和由他們扶養(yǎng)的未成年人，基本只能靠政府補貼和社會捐助支撐，支出遠遠大于收入或只有支出沒有收入。只有最后一項才是社會保障體制的核心內(nèi)容。為了達到持續(xù)的良性循環(huán)效果，它要求資金總體上必須收支平衡，保值增值。它面對的是社會主體。而養(yǎng)老保障只是社會保障的一個分支：社會保險中的子系統(tǒng)。并且，社會保險中的其他險種都與養(yǎng)老保障問題有關(guān)聯(lián)性，法定養(yǎng)老保險則是養(yǎng)老保障的主干。

我國的情況相對復(fù)雜。盡管2007年我國人均GDP已達到2557美元，但與發(fā)達國家相比還是一個人口多、底子薄、起步晚、差距大、較貧窮、較落后、資源少、負擔重、潛力大的發(fā)展中國家。一個國家的社會保障制度一定是和其經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的。

新中國成立后，我國養(yǎng)老保障體制的建立和發(fā)展，以改革開放為標志，大體經(jīng)歷了前后兩個階段。國家于1951年頒布了《勞動保險條例》，確立了計劃經(jīng)濟體制下城鎮(zhèn)社會保障體系的基本框架。國有企業(yè)職工在養(yǎng)老、疾病、工傷、殘疾、死亡、生育等方面都可得到保障。20世紀60年代，開始在農(nóng)村實行以五保供養(yǎng)、困難戶救濟和合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的救助制度。1978年實行改革開放以來，隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟體制的改變，國力的不斷增強，我國的養(yǎng)老保障水平也逐步提高。1993年黨的十四屆三中全會，第一次明確提出“建立多層次的社會保障體系”。在農(nóng)村，以新型合作醫(yī)療、最低生活保障、五保戶供養(yǎng)、救災(zāi)和撫恤為主要內(nèi)容的農(nóng)村社會保障體系建設(shè)取得長足進展。在城鎮(zhèn)，職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險等社會保障制度逐步完善。到2007年年底，農(nóng)村養(yǎng)老保險參保人數(shù)超過5400萬人；參加全國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險人數(shù)突破2億人。五項社會保險基金總收入達到1.07萬億元，近幾年以年均20%的速度增長。全國社會保障支出已占財政支出的20%左右。全國社會保障基金累積4140億元。2005年國務(wù)院做出進一步完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定，做實養(yǎng)老保險個人帳戶擴大到11個省份，18個省份實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。從2005年開始，國家連續(xù)3年調(diào)整企業(yè)退休基本養(yǎng)老金水平，月人均從714元提高到963元。《勞動保障事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》第一次以國務(wù)院名義發(fā)布，并將基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率首次作為國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的約束性指標納入。2008年3月國務(wù)院又批準開始在全國進行事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革試點工作。

我國的養(yǎng)老保障制度的建設(shè)盡管獲得黨和政府的高度重視，取得了很大發(fā)展，但無論是和發(fā)達國家相比，還是與現(xiàn)實需要相比，仍相差懸殊，而且形勢越來越嚴峻。按照聯(lián)合國人口發(fā)展署標準，如果一個國家60歲以上人口超過該國總?cè)丝诘?%，即表明進入老齡化社會。令人遺憾的是，還沒有步入發(fā)達國家行列，我國就已經(jīng)進入老齡化社會。2007年年底，我國60歲以上老年人口達到1.53億，占人口總數(shù)的11.6%，而全國有基本養(yǎng)老金的退休人員僅為4900多萬人，還有超過2/3的60歲以上老年人沒有任何形式的養(yǎng)老保險。據(jù)統(tǒng)計和測算，由于上個世紀60年代我國人口政策失誤造成的生育高峰的滯后影響，2050年我國將迎來人口增長最高峰。這意味著2050年以前，我國將面臨前所未有的人口總量和老齡人口總量增長雙高峰局面。這必將對人民生活、經(jīng)濟發(fā)展、社會進步帶來更加嚴峻的挑戰(zhàn)。為了認真對待挑戰(zhàn)，借鑒德國經(jīng)驗，提出如下政策建議，供有關(guān)決策部門參考。

1、養(yǎng)老保障制度是關(guān)系國計民生的大策大制，要統(tǒng)籌安排。應(yīng)盡早從長計議，精心謀劃，科學(xué)測算，跟蹤反饋，適時調(diào)整，先城后農(nóng)，專部專管，監(jiān)督有力，落實到位，抓緊立法。

2、養(yǎng)老保障制度的政策制定和調(diào)整應(yīng)科學(xué)有據(jù)。制定政策和制度應(yīng)沿著公開、科學(xué)、民主、法制的軌道進行，按照政府部門、專家、公眾三結(jié)合的方針，力爭做到既量力而行、科學(xué)規(guī)范，又有承受能力。一個制度對社會主體要有公信力和吸引力，才會有生命力。據(jù)了解，目前我國的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和工傷四項社會保險的繳費率占城鎮(zhèn)職工工資的40%—50%，其中，養(yǎng)老保險高達28%。而根據(jù)《2004年全球社會保障》統(tǒng)計，發(fā)達國家養(yǎng)老保險繳費率大體處于10%—20%之間。過高的繳費率和監(jiān)管法律的缺失，助長了逃繳現(xiàn)象的發(fā)生，使保障制度覆蓋率低或形同虛設(shè)。養(yǎng)老保險應(yīng)采取專項嚴格立法的辦法。

3、養(yǎng)老保障制度應(yīng)更加關(guān)注并確保弱勢群體。對于在市場經(jīng)濟推進過程中遇到的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級或調(diào)整造成的困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)職工，外資企業(yè)、合資企業(yè)和民營企業(yè)的雇員，特別是在城鎮(zhèn)有臨時工作的農(nóng)民工，都應(yīng)享有可靠而穩(wěn)定的基本保障。專管部門應(yīng)密切關(guān)注經(jīng)濟情況發(fā)生的變化，做到提前有預(yù)案，事后及時查漏補缺，補充完善相應(yīng)的法律法規(guī)。

4.經(jīng)濟發(fā)展黃金期和矛盾凸現(xiàn)期，社會保障要注意定期保持動態(tài)平衡。法定基本養(yǎng)老保險費率應(yīng)與國家GDP和CPI保持一定的正相關(guān)性，使其與國家宏觀經(jīng)濟長期規(guī)劃一樣，做到5年一大調(diào)，每年一小調(diào)，形成制度。這樣，才能及時緩解矛盾，減少人為因素。

5、開源節(jié)流，擴充全國社會保障基金。4140億元的社會保障基金積累與我國十幾億人口相比，顯得很少，使用起來未免捉襟見肘。國內(nèi)已有專家學(xué)者建議：將每年國家和地方財政增收部分的40%、各級土地轉(zhuǎn)讓包括農(nóng)村土地商業(yè)開發(fā)出讓收入的30%、國有企業(yè)上繳紅利中的30%轉(zhuǎn)入社保基金。通過立法作為全國統(tǒng)一的社保積累，從而建立一個全國性的社會保障體系。實際上，還可想更多的辦法補充社保基金，如借鑒國外先進辦法改革稅制，改變個人所得稅報收方式，完善分項稅制，強化征管，使高收入階層收入透明、納稅公開，堵塞稅收征管漏洞。對違紀違法查出的不明來源收入和資金，沒收后直接計入社保基金。

6、盡快開設(shè)法定護理保險，推廣“個人服務(wù)時間存儲”制度。在一個人均收入很低并已進入老齡化的國度，如何就地解決日益突出的護理費用過高與護理需求增大的矛盾、人力資源浪費與人力資源短缺的矛盾，德國的經(jīng)驗值得重視和推廣。很多發(fā)達國家都鼓勵學(xué)生從小參加各種社會實踐和義務(wù)服務(wù)活動，在社區(qū)免費幫助老年人、殘疾人，甚至把這種活動列入各個年級段的必修課內(nèi)容，達不到要求不準畢業(yè)，甚至將它視為評判學(xué)生能力和素質(zhì)的重要指標。我國城市大多是獨生子女家庭，而獨生子女通常缺乏為他人服務(wù)的意識。

7、盡快建立國家公務(wù)員養(yǎng)老保障制度。到目前為止，我國還沒有具體針對國家和地方公務(wù)員的法定養(yǎng)老和醫(yī)療保險、保障制度，應(yīng)及早添補，以提高保障水平，減輕國家負擔。要制定統(tǒng)一的公務(wù)員養(yǎng)老保險辦法，明確公務(wù)員養(yǎng)老保險的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范其養(yǎng)老保險基金的運營、管理和資金來源等。可以考慮，公務(wù)員養(yǎng)老保險由社會基本養(yǎng)老保險和公務(wù)員補充養(yǎng)老保險兩部分構(gòu)成，其中，社會基本養(yǎng)老保險執(zhí)行城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的統(tǒng)一政策，公務(wù)員補充養(yǎng)老保險則用來彌補基本養(yǎng)老保險與離退休費之間的缺口，并使公務(wù)員養(yǎng)老保險的替代率適當高于社會其他人員，以吸引優(yōu)秀人才并調(diào)動公務(wù)員的積極性。

（本文已發(fā)表在《宏觀經(jīng)濟管理》2008年第6期）

第四篇：歐盟國家醫(yī)療保障制度比較分析

歐盟國家醫(yī)療保障制度比較分析

作者：賈洪波

[摘要] 歐盟國家醫(yī)療保障制度包括國家福利型、社會保險型和混合型三種模式。從整體上看，社會保險型醫(yī)療保障制度績效最好，國家福利型醫(yī)療保障制度次之，混合型醫(yī)療保障制度績效相對較差。為了控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及適應(yīng)歐盟一體化進程的要求，三種不同醫(yī)療保障模式都在積極對其現(xiàn)有醫(yī)療保障制度進行改革。歐盟國家醫(yī)療保障制度改革給中國醫(yī)療保障制度改革提供了有益啟示。

[關(guān)鍵詞] 歐盟國家； 醫(yī)療保障； 制度改進

[基金項目] 教育部人文社會科學(xué)重點研究基地中國人民大學(xué)歐洲問題研究中心重大項目（編號2007JJDGJW254）。

[作者簡介] 賈洪波（1976-），男，甘肅鎮(zhèn)原人，博士，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院醫(yī)改研究中心博士后，研究方向為社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地，醫(yī)療保障制度已成為歐盟國家一項基本的社會經(jīng)濟制度。對歐盟國家醫(yī)療保障制度進行比較分析，必將為有中國特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗和啟示。

一、歐盟國家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平—安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分[2]以及國內(nèi)學(xué)術(shù)界對醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個成員國的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

（一）國家福利型醫(yī)療保障模式

以英國為代表的盎格魯—撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫(yī)療保障制度大體可以劃入國家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費大部分來源于國家稅收；醫(yī)療費用支付方式實行以總額預(yù)算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構(gòu)提供服務(wù)的計劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制；福利經(jīng)濟學(xué)、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

（二）社會保險型醫(yī)療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時等國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入社會保險型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險是強制性保險；強制性醫(yī)療保險經(jīng)費由雇主和雇員共同承擔；醫(yī)療費用支付一般采用混合支付方式；實行社會籌資、私立機構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會市場經(jīng)濟理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

（三）混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過程中的東歐國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會主義時期的國家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫(yī)療費用支付實行以預(yù)付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會保險型醫(yī)療保障制度和國家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學(xué)習(xí)效應(yīng)還沒有實現(xiàn)最后均衡；從長遠來看，預(yù)期它可能會被一個或多個熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫(yī)療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點的基礎(chǔ)上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進一步改革的方向和重點。

（一）績效比較

國內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應(yīng)性三方面對醫(yī)療保障制度的績效進行評價。健康消費者組織（Health Consumer Powerhouse）在沒有偏離上述評價標準的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個方面選取27個指標，采用社會調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對歐洲29個國家的醫(yī)療狀況進行了評價。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫(yī)療保障制度進行的績效評價。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式的績效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會保險型醫(yī)療保障模式的績效最好，國家福利型醫(yī)療保障模式的績效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差。社會保險型醫(yī)療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項目上得分較高。國家福利型醫(yī)療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時間”項目得分太低。混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項指標得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項得分。這主要是由于這些國家還處于轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內(nèi)在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫(yī)療保障制度劃分為國家福利型醫(yī)療保障模式、社會保險型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫(yī)療保障制度的績效比較從實證方面證明了這一分類結(jié)果。當然，混合型醫(yī)療保障模式還遠未定型，將來可能還會轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因為受前蘇聯(lián)影響較大的一些東歐國家有相當大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應(yīng)的改革措施。

（一）改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費用支出的壓力。造成歐盟國家醫(yī)療費用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用[9]、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險制度安排本身的一些漏洞[10]以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費用支出壓力的動機較強，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費用上漲過快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應(yīng)歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強，歐盟開始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測中心（European Health Coordination and Monitoring Center）。該中心的主要任務(wù)是分析對比歐盟境內(nèi)的健康數(shù)據(jù)，檢測流行病的趨勢，確認并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃（2003—2008）被歐洲議會和歐盟委員會批準實施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個衛(wèi)生領(lǐng)域的行動規(guī)劃——2007—2013年區(qū)域衛(wèi)生行動規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國家就醫(yī)而在其國內(nèi)獲得醫(yī)療費用補償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預(yù)工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實踐對其成員國醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的，歐盟成員國為適應(yīng)歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫(yī)療保障制度進行改革。

（二）改革的內(nèi)容

歐盟國家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫(yī)療保障制度進行微調(diào)，以達到控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應(yīng)歐盟一體化要求的目標。結(jié)構(gòu)改革是指對醫(yī)療保障制度的整體框架進行變革，是相對于參數(shù)改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過程中一般是先對其進行結(jié)構(gòu)改革，然后進行參數(shù)改革。

（三）改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進行下去。國家福利型醫(yī)療保障模式未來的改革可能是在不進行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引入競爭機制。而在短期內(nèi)對其進行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風(fēng)險。社會保險型醫(yī)療保障模式是當今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長期計劃中通過激勵導(dǎo)向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強私人醫(yī)療保險基金體制建設(shè)。混合型醫(yī)療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來都會根據(jù)歐盟一體化進程的需要而作相應(yīng)的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

第五篇：國內(nèi)外醫(yī)療保險制度對比分析

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國內(nèi)外醫(yī)療保險制度對比分析

（一）中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度解析

1、中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。是根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。是以沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和無業(yè)城鎮(zhèn)居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助；（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療。是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

2、美國的醫(yī)療保險制度

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國醫(yī)療保險市場投資分析及前景預(yù)測報告》表示，美國推崇市場經(jīng)濟，以市場調(diào)控為主導(dǎo)，因而，美國的健康保險主要分為由私營保險公司經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險，以及由聯(lián)邦或各州級或地方政府負責的社會公共醫(yī)療保險。由政府負責提供運營的醫(yī)療項目主要包括：（1）醫(yī)療保險。負責向美國65歲以上的老年人和有殘障的年輕人提供醫(yī)療健康服務(wù)。（2）醫(yī)療補助/美國健康保險輔助項目。是為一些低收入群體和家庭提供的醫(yī)療付費計劃。政府負責管理向美國合法的永久性居民中的低收入群體及其家庭和某些殘障人士等符合醫(yī)療補助資格的人員提供經(jīng)費支持。（3）聯(lián)邦雇員健康福利計劃。是一項提供給政府雇員的政府年金制度，政府雇員負責支付年金費用的1/3，其余部分的費用由政府承擔。（4）印第安部落健康服務(wù)計劃。是一項主要為美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康醫(yī)療的保障計劃。（5）兒童健康保險計劃。為家庭收入能維持基本生活但無法支付過高的醫(yī)療費用的家庭中的兒童提供必要的醫(yī)療健康服務(wù)。

奧巴馬醫(yī)療改革內(nèi)容包括：（1）擴大醫(yī)保覆蓋率，健全補償機制。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。（2）加強法律強制力，規(guī)范保險“三方”行為。在改革法案中，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。（3）節(jié)約成本，降低無效率費用的支出。對于低收入者提供醫(yī)藥費用補貼，以保障其能達到保障線，并且規(guī)定了一些藥物的購買折扣。國會預(yù)算機構(gòu)預(yù)計，通過實施新的醫(yī)療法案，在未來的10年后，醫(yī)療財政赤字會減少1380億美元。如果執(zhí)行新的患者保護與平價醫(yī)療（PPACA）法案，那么每年將能節(jié)約1770億美元。（4）提高健康保險效率。新醫(yī)改通過擴大醫(yī)療服務(wù)的保障，橫向提高了保障水平，全方位為人民健康提供保障。使受保障群體得到更好的健康水平的保障，提高人們的健康素質(zhì)，減少醫(yī)療資源的使用和成本。同時，為改善資源配置效率低的問題，奧巴馬政府希望通過財政和稅收政策等手段對其進行校正，使真正需要保障的群體能得到應(yīng)有的保障，保證資源的高效率使用。

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3、俄羅斯的醫(yī)療保險制度

1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》。該法為俄羅斯醫(yī)療制度改革奠定了法律基礎(chǔ)。該法律規(guī)定：（1）所有俄羅斯境內(nèi)的常住居民均須參與強制醫(yī)療保險，保險費由國家及企業(yè)共同承擔。（2）強制和自愿醫(yī)療保險繳費是俄羅斯醫(yī)療保障體系的主要資金來源。（3）在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)由政府提供免費醫(yī)療服務(wù)。（4）改變醫(yī)療保險給付標準，國家為居民提供的醫(yī)療保障撥款不再以個人工資為標準，而改按其繳納的醫(yī)療保險費用，采用多繳多付、少繳少得的原則。（5）除強制醫(yī)療保險外，設(shè)立自愿醫(yī)療保險，保費由企業(yè)和個人共同負擔。中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國醫(yī)療保險市場投資分析及前景預(yù)測報告》表示，歷經(jīng)多次改革，俄羅斯現(xiàn)今的醫(yī)療保險制度更加完善，增加了被保險人可以自主選擇保險公司以及私人醫(yī)療機構(gòu)可以進入強制醫(yī)療保險體系這兩項內(nèi)容。

4、澳大利亞的醫(yī)療保險制度

在西方發(fā)達國家中，澳大利亞直到20世紀80年代中期才逐步建立起了較為完善的醫(yī)療保險制度。澳大利亞醫(yī)療保險制度的核心由兩部分組成：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國民的醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度。二是政府直接給予部分補助，個人自愿參加的私人醫(yī)療保險制度。雖然建立時間較晚，但由于澳聯(lián)邦政府發(fā)揮了極為重要的主導(dǎo)作用，使得醫(yī)療保險制度在短時期內(nèi)得以形成、發(fā)展和逐步完善，為提高全體國民的健康保障水平發(fā)揮了十分重要的作用。

（二）中、美、俄、澳四國相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析

中、美、俄、澳四國在國土面積以及人口數(shù)量上都屬于位居世界前列的大國。從GDP總量上看美國居于世界第一，中國位居世界第二，俄羅斯和澳大利亞的GDP總量與其他國家相比也很高。由于人口基數(shù)不同，美國、俄羅斯以及澳大利亞人均GDP都領(lǐng)先于中國，并且差距較大，中國的人均GDP處于比較低的水平。

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國醫(yī)療保險市場投資分析及前景預(yù)測報告》指出，衛(wèi)生支出占GDP的比重美國最大，其次是澳大利亞和俄羅斯，中國的GDP總量巨大，但用于衛(wèi)生支出方面所占份額最少，人均公共衛(wèi)生支出美國與澳大利亞以大倍數(shù)高于中國，俄羅斯的人均公共衛(wèi)生支出同樣也高出中國數(shù)倍。

公共衛(wèi)生支出占財政支出的比重美國最大，澳大利亞和中國比重低于美國但處于較高的水平，俄羅斯的公共衛(wèi)生支出占財政投入的比重最少。

圖表 中、美、俄、澳四國基本數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局

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中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險供給模式用同等口徑比較，中國在醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生人均數(shù)量上都處于最低水平。而俄羅斯在醫(yī)療保險供給上人均數(shù)量最多，澳大利亞和美國都低于俄羅斯而高于中國。

圖表 中、美、俄、澳四國衛(wèi)生數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織

中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國醫(yī)療保險市場投資分析及前景預(yù)測報告》表示，經(jīng)過多年的改革發(fā)展中國的醫(yī)療保險覆蓋率水平已經(jīng)達到90%的較高水平，但與其他三個國家相比中國的醫(yī)療保險覆蓋率最低，俄羅斯和澳大利亞已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，美國醫(yī)改的目的也是為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療保險的覆蓋率。

圖表 中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險覆蓋率

數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織

（三）中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度比較及對我國的啟示

1、我國醫(yī)療費用不斷上漲并且個人支付比例高居不下，看病越來越貴。我國在醫(yī)療保險上的財政投入落后于美國。為了能從根本上降低巨額的醫(yī)藥費用，減少人們的看病負擔，政府應(yīng)完善財政分權(quán)制度，加強各級政府部門間的工作聯(lián)系性和契合度。

2、我國醫(yī)療保險制度主要是以城鄉(xiāng)區(qū)域和戶籍管理劃分方式進行保障的。這種保障方式會加大城鄉(xiāng)間的差距，使得人們無法享有平等的就醫(yī)條件和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。美國的社會醫(yī)療保障體系各類別項目主要側(cè)重的是群體效應(yīng)，如給老年人和殘疾人提供的Medicare計劃。這種按照群體劃分的方式有利于消除區(qū)域差異。

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3、美國醫(yī)療保險的費用支付是采取預(yù)付制而我國是事后報銷制度。預(yù)付制可以避免事后報銷制帶來的種種效率低下和有損公平的問題。采用預(yù)付制患者只需支付規(guī)定要求內(nèi)的自付比例費用，其余部分由醫(yī)療保險機構(gòu)負責結(jié)算，這樣不僅方便了患者，并且由于利益集團間的競爭，醫(yī)療保險機構(gòu)為不損失自己的利益，會對醫(yī)療提供機構(gòu)的醫(yī)護行為在一定程度上進行監(jiān)督。

4、澳大利亞的醫(yī)療保險制度中覆蓋的全民醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度都是以政府為主導(dǎo)，并且能夠包括大多數(shù)人的臨床診療和藥品需要，在全科醫(yī)療診所發(fā)生的醫(yī)療費用中Medciaer制度支付85%，個人需自付15%，對于弱勢群體給以優(yōu)待，保證他們的治療需求。澳大利亞的醫(yī)療保險制度較大程度上滿足了全部公民的需要，但如此令人滿意的醫(yī)療保險制度卻是以高額的財政負擔為代價。

5、俄羅斯為了使醫(yī)療保險制度與經(jīng)濟發(fā)展的市場化、現(xiàn)代化相適應(yīng)，進一步改革俄聯(lián)邦《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》，其主要內(nèi)容有：（1）給予被保險人有自主選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利。（2）擴大強制醫(yī)療保險給付范圍，強制醫(yī)療保險體系目前給醫(yī)療機構(gòu)的保險給付范圍僅包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物5個方面。（3）取消私人醫(yī)療機構(gòu)進入強制醫(yī)療保險體系的限制。俄羅斯的醫(yī)療保險制度是在繼承蘇聯(lián)的制度下改革發(fā)展而來的，通過加強市場化的改革使得俄羅斯的醫(yī)療保險制度更適應(yīng)現(xiàn)代社會的發(fā)展，但是俄羅斯的醫(yī)療保險制度存在著很大的問題：強制性醫(yī)療保險基金缺口大，醫(yī)療服務(wù)水平低，醫(yī)療效率低，人民不滿意，以及國內(nèi)藥品供應(yīng)不足，藥品價格昂貴等。中投顧問發(fā)布的《2016-2020年中國醫(yī)療保險市場投資分析及前景預(yù)測報告》表示，俄羅斯醫(yī)療保險加快市場化進程，值得我國學(xué)習(xí)和借鑒，但俄羅斯藥品市場上的腐敗問題我國也應(yīng)吸取教訓(xùn)。

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