第一篇：關于城鎮醫療保險制度存在的問題及改革分析

關于城鎮醫療保險制度存在的問題及改革分析

摘要：日益高漲的醫療費用和醫療糾紛問題，以及醫療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國醫療保險制度的發展。這是由醫療保險的特殊性決定的，醫療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險。

關鍵詞：城鎮；醫療保險；制度；問題；分析

醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平地獲得適當的醫療服務的一種制度。2009 年4 月2 日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這份耗時近三年，廣泛吸取國內外經驗的新醫改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

一、我國醫療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度，而隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。一方面，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度，即出現了生產能力跟不上消費水平的現象；另一方面，這種醫療制度還造成企業之間負擔的差距過大，如新興產業老職工少，企業醫療開銷便相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱，而且有日益加重的之勢。另外，針對特殊人群的某些醫療優惠政策的弊端也日益顯現，“一人看病，全家吃藥”、“小病看成了大病，沒病看成了有病”的現象也屢有發生。圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業的。造成了什么后果？浪費。

二、城鎮醫療保險制度改革取得的成效

1.統一的醫療保障管理系統已建立初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一，逐級建立

了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立健全了醫療保險管理制度，多數地區配備了信息網絡管理系統，絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管理服務。

2.建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制

按照醫療保險改革政策的規定，醫療費用由單位和個人共同承擔，用人單位和職工個人統一繳納醫療保險基金，統一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫療。

3.形成了有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者的自我保障意識和費用意識，促進了醫療服務質量的提高，保證了參保人員的基本醫療需求，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。由于醫療保險制度改革以后初步探索建立了醫療消費制約機制和醫療費用結算辦法，因此醫療費用浪費現象在一定程度上有所遏制。

三、城鎮醫療保險制度存在的問題

1.醫療保險水平不高，個人負擔重近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大。截至2008 年底，基本醫療保險己覆蓋城鎮職工人口3.18 億，但城鎮醫療保險水平卻有一定不足。基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額（注：起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4 倍左右）。這一措施雖然引入了對醫療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫療服務資源的“道德風險”，但必須看到，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償作用。

2.醫療費用上漲過快

作者簡介：沈一紅，女，河北衡水人，經濟師，從事醫院醫保管理研究。根據調查，2000 年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5 億元，2007 年達

1152.2 億元，增長了將近10 倍。相關統計資料顯示，1990—2003 年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1990 年的4.03%，上升為5.62%，說明衛生費用增長過快，并且已經遠遠超越了民眾的經濟承受能力。另外，患者平均住院醫療費用也由1997 年的2 384.3 元上升到2005 年的4 661.5 元，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。3.醫療資源配置不合理、效率低下目前，中國的優秀衛生人才以及高新技術大都集中在大城市的大醫院，城市社區缺醫少藥的狀況并沒有完全改變。許多患者在當地醫院難以得到有效救治，便會集中到城市中的大醫院，這樣不僅加重了醫院的負擔，而且增加了患者自身的經濟負擔，出現嚴重的“分布兩極化”現象。

以西安市為例，該市居民約800 萬人，有三甲醫院28 家；而有些千萬人左右的地級市，三甲醫院的數量卻屈指可數。有數據顯示，我國城市衛生資源的80%配置在城鎮大中醫院，社區衛生資源只占20%，許多城市的醫院都是按條塊劃分的，如中央、地方、部隊、行業、企業等等。大批優良設備和高素質人才集中在大城市或部分區域，醫療資源配置顯得很不合理，邊遠區域和地段醫院的床位和設備多處于閑置狀態。另外，衛生資源配置一直存在重醫療輕預防，重大醫院輕基層醫院，重高科技服務而輕基本醫療的現象。盡管目前一直呼吁，城鎮醫療保險制度的出發點是實現“低水平、廣覆蓋”，提出將重點明確放在控制醫院成本，遏制浪費、追求效率上。但由于醫療機構的補償機制不合理，以及醫療服務價格的畸形增長，致使醫療服務效率持續下降。

四、如何進一步完善醫療保險制度

中國醫療保險改革確實有一定的難點，而且可能還要經歷一個漫長的時期，不斷提出適應本地經濟發展的新思路與方法。

1.繼續深化醫療機構改革進程

在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對服務不好或醫療、收費行為不規范的醫院，可由醫保部門出面取消其指定醫院的資格；病人則可以選擇到自己較滿意的醫院看病治療。這些措施可以在一定程度上促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

2.實行醫藥分開核算、分別管理的制度

要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再依靠醫療費和藥品費的“暗箱”模式進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的這種醫藥不分家的形式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”原則。現在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

3.解決好藥品虛高定價問題

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

4.整合醫療資源，建立全民的基層社區衛生服務體系

社區衛生服務是國家衛生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛生系統接觸的第一環節，是醫療衛生保健服務持續發展的重要基礎。推進社區服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發展（醫院機構改革、區域衛生規劃、資源共享、管理體制改革全行業資源統一管理），走出一條既能滿足社會需求，又能節省資源、控制費用的發展路子。

5.擴大醫保個人賬戶資金的使用范圍

可以嘗試用醫保卡支付健身活動的費用。身體素質鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節省醫藥費的目的。2008 年奧運會以后，我國把每年的8 月8 日定為全民健身日，目的就是激發廣大群眾的健身熱情，提高人民身體素質，改善人民生活質量。

五、進一步深化改革的方案中國醫療保險改革確實有難點，承認難

是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應的方案。

方案1：要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個方向：一是城鎮職工基本醫療保險改革；二是醫藥公開核算，分別管理；三是醫院分類管理），進一步強化和完善醫療服務管理。近期召開的社會保障會議指出，經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題，使醫療風險達到最小化。實行醫療保險制度，必須解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。醫院的門診藥房要改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅。中國衛生部已經明確要求，藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中的藥品及臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。醫院改革首先要求醫院分類管理。非贏利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。

方案2：優化醫療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫療機構建立、實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。據統計，中國醫院的腦CT 機擁有量是美國、日本的好幾倍，每個醫院都想通過給病人做CT 來賺錢，不僅增加了病人的醫療負擔，也造成了資源的浪費。因此，對高檔醫療設備，國家應該及衛生材料。建立醫藥價格數據庫，瞬時向所有聯網的醫療單統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩，社區醫療服務相位發送價格信息，并公布國家收費標準。上述措施對于降低醫對不足的情況，應該導入真正的競爭機制，按照市場法則優勝保費用無疑是大有好處的。

參考文獻：

[1] 鐘國偉.醫療體制改革的理論思考[J].衛生經濟研究，2006，3-7.（10）：

[2] 韓雪，勾沈萍.對我國醫療體制改革的反思和建議[J].集團經濟研究，（205）：2006，113-114.[3] 上海市衛生局上海市醫保局赴加拿大考察團.加拿大醫療保險制度與上海市醫療制度改革[J].衛生經濟研究，1997，98（1）： 39-41.[4] WEIMIN HU，洪琪.加拿大全民醫療保障系統一瞥[J].國外醫學社會醫學分冊，2003，20

（2）：69-72.[5] 我國醫療制度改革的現況[N].中國勞動保障報，2003-05-08.[6] 新華社.上海醫療保險制度改革紀實[N].中國青年報，2002-08-11.

第二篇：關于城鎮醫療保險制度 改革問題探討 論文

關于城鎮醫療保險制度改革問題探討

姜明男

醫療保險法的概念

醫療保險法是指人們因生病或非因工負傷需要治療時，由國家或社會為其提

供必需的醫療服務及物質幫助的一種社會保險法律制度。

1927年第10屆國際勞工大會通過了《工商業工人及家庭傭工疾病保險公約》

（第24號）和《農業工人疾病保險公約》（第25號），規定實行強制性疾病保險，在勞動者患病時，應向其免費提供治療和供給藥品及用具，對中斷收入者給予現

金補助。1969年第53屆國際勞工大會對24號公約和25號公約進行了修訂，通

過了《醫療護理與疾病津貼公約》（第130號），將醫療保險的受保人擴大到所有

經濟活動人口和居民，這是當前關于這兩項保障的主要國際勞工公約。

醫療保險與疾病保險的區別：兩者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保險

提供的待遇范圍要廣于醫療保險。疾病保險待遇除了包括勞動者的醫療服務費用

之外，還包括對因病不能工作失去收入影響生活的保障。國際稱為疾病津貼或生

活補助。例如，對病人的現金補助和孕婦婦產假期內的生活補助，相當于我國的病假工資

醫療保險法；城鎮居民基本醫療保險制度；城鎮職工基本醫療保險

我國醫療保險是與房價問題齊齊相比的重大問題，尤其在農村以及低收入群體息息相關的事，而醫療保險的法律早在1883年德國就已立法成文。而我由于國家經濟問題在1997年才發布了第一部成文的醫療法，而在近幾年才，農村城鎮的醫療保險問

題才受到國家的重視。

按照目前現行立法與政策，我國城鎮基本醫療保險制度主要包括兩類：即城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度。

一、城鎮基本醫療保險制度的歷史

1998年，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，決定才1999年1月開始，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。自《決定》發布后，全國各城市都開展了醫療保險制度的改革。為配合《決定》的實施，原勞動和社會保障部等五部委又于1999年頒布了《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》和《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》等規章。然而，醫療保險的改革在實踐中暴露出眾多問題，主要是“看病難，看病貴”。另外，只是城鎮職工中實行醫療保險制度，意味著城鎮自由職業者或個人勞動者、城鄉非勞動者得不到基本醫療保險，這種有違醫療保險法的實質公平性的制度也遭到了社會的質疑。因此，2007年，國務院發布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，目的是通過試點，探索和完善城鎮非職工居民基本醫療保險的制度體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐

步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

醫療保險種類主要有三類：

（1）企業補充醫療保險。這是依據企業經營效益和行業特點，經國家社

會保障行政管理部門批準設立、由企業和職工按照國家有關規定繳

費建立企業補充醫療保險基金，用以支付企業職工基本醫療保險待

遇以外醫療費用負擔的社會醫療保險制度。

（2）職工商業補充醫療保險。這是由社會保險機構主辦，并由商業保險

公司經辦，用以支付職工基本醫療保險待遇以外醫療費用負擔的社

會醫療保險制度。

（3）職工互助醫療保險。這是指由工會主辦和經辦的，用以支付職工基

本醫療保險待遇以外醫療費用負擔的補充醫療保險。

城鎮居民基本醫療保險的個人繳費和政府補助，具體標準如下：

（一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（區、市）財政補助20元（市財政對鹽湖區補助50%，對其他縣市補助25%，下同），個人繳納20元，大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。

（二）低保對象和重度殘疾的學生兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市）財政補助30元（含補助家庭繳費部分10元），個人不繳費。

（三）其他非從業城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市）財政補助40元，個人繳納140元。

（四）非學生兒童的低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人等城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助100元（含補助家庭繳費部分60元），個人繳納20元。

（五）喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助120元（含補助家庭繳費部分80元），個人不繳費。

總結：2003年以來，新型農村合作醫療的建設成為政府在農村建設中的重點內容。新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，具體而言是由縣政府負責，國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非盈利性的醫療保險。而我國也在社會保障的制度下越見繁榮，當然現在的《城鎮醫療保險》法并不健全，但隨著社會發展，經濟豐裕總有天會更加健全更加適用于人民的身上，保障著大家的利益。

第三篇：我國現行醫療保險制度存在的問題與改革建議

我國現行醫療保險制度存在的問題

與改革建議

我國現行醫療保險制度存在的問題與改革建議

20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，包括公費醫療和勞保醫療兩部分，這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康,減輕職工的個人和家庭負擔，提高全民健康水平發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，加快建設有中國特色的醫療保險制度。

1998年12月14日，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，界定了我國職工基本醫療保險“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則。現在我國城鎮職工基本醫療保險制度的進程如何呢？從年初全國醫療保險工作座談會傳來的消息：據統計，到去年底我國基本醫療保險制度啟動實施的統籌地區達284個，占全國的81%，覆蓋人數4300萬人，占全國應參保人數的27%，基本醫療保險制度啟動實施的統籌地區增加了9個百分點以上，覆蓋人數翻了一番；今年醫療保險工作的任務是：堅持醫療保險、醫療機構和藥品流通體制“三改并舉”的方針，按照“穩步擴面、狠抓管理、健全系統、完善政策”的工作思路，力爭到年底實現90%以上的地方實施城鎮職工基本醫

療保險制度，覆蓋人數達8000萬人。

縱觀90年代以來，我國各地方對城鎮職工基本醫療保險制度的一系列重大改革，主要采取了以下幾項措施：

1.在保險體系上，將原來單一的醫療保險制度改為多層次的醫療保險體系：基本醫療保險、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療互助及社會醫療救助。

2．在基本保險的覆蓋面上，將原來主要限于城鎮國有企業和集體企業職工及退休人員改為城鎮所有企業（包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）職工及退休人員，以至城鎮個體工商戶及其幫工和自由職業者。

3.在基本保險費用的承擔上，將原來全部由企業負擔改為個人也要負擔一部分。

4．在基本保險基金的構成上，將原來的勞動保險基金（存于企業工會銀行帳戶內）、勞動保險調劑金（存在省級工會或產業工會全國委員會銀行帳戶內）、勞動保險總基金（存于全國總工會銀行帳戶內）相結合改為社會統籌與個人帳戶相結合。

我國對城鎮職工基本醫療保險制度的這些改革，有利于相對減輕企業和政府的負擔，分散個人和企業在醫療方面的風險，更好地保障城鎮職工在基本醫療方面的需求，促進經濟發展和社會穩定。

我國是農業大國，農業人口占全國人口的70%以上（1997年）。90年代，農村地區采取各種形式恢復和建立合作醫療制度：可以鎮辦、鄉辦，也可以村辦；可以醫藥合作，也可以合醫不合藥。總的來說，對占我國絕大多數人

口的農業勞動者的基本醫療保障問題，與城鎮職工相比，政府沒有為其明確立法，也沒有為其建立起初步的基本醫療保險制度。

（一）我國社會醫療保險制度改革中存在的問題：

我國正在嘗試建立醫療保險個人儲蓄帳戶制度，其初衷既有相同于新加坡政府動員資源和實現社會公平的因素，也有近似美國控制醫療保險成本的想法。90年代以來，我國陸續進行的一系列社會醫療保險制度的改革措施，對我國經濟體制改革和社會的穩定發展，具有十分積極的作用，這是毋庸質疑的。但我國社會醫療保險制度中亦存在許多問題。主要表現在以下幾個方面：

1.覆蓋面低，覆蓋人數僅占全國人口的3.3 %。首先，我國現階段的社會醫療保險制度主要針對對象是城鎮職工，至去年底參保人數僅為4300萬人，僅占全國13億人口的3.3 %。即使到今年底參保人數達到8000萬人，也不到全國人口的7%，而且也未覆蓋所有城鎮居民。例如，從1998年全國醫療保險改革方案出臺到去年上半年，全國失業人口就達1120萬人，其中95%以上的失業職工都不能得到基本醫療保險；同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確地處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋生和蔓延，影響社會穩定。

2．企業經濟壓力沉重，繳費種類繁多。現在的社會醫療保險制度改革雖在一定程度上減輕了企業的負擔，但對企業來講，繳費種類繁多，仍不堪重負。現在企業除為職工交納基本醫療保險費外，還要交納基本養老保險費、失業保險費、生育保險費、工傷保險費和住房公積金，估計至少需要支出相當于本企業在職職工工資總額的1/3。何況在基本醫療保險負擔上，國務院還規定隨著經濟的發展，企業繳費率還可作相應調整。而且中國人口老齡化發展迅速，在一定程度上亦加重了企業的負擔。

3．國家財政分配不合理。社會醫療保險規定了國家、企業和個人三方負擔的原則，但國家的作用不太明顯。利用國有資產來解決社會醫療保險補助的做

法本身有適當的理由，但在總人口不到10 %的人參加的制度上投入相當于GDP的40 %左右的國有資產，應當考慮在此保障制度上國家扮演什么樣的角色。現在城鄉差距不全是自然發生的，過去的戶口限制、重工業發展、對沿海城市給予的各種優惠等政策性因素也起了作用，所以國家還得同時考慮城市和鄉村的保障問題。如果國家財政力不從心，就應該考慮現有的財政能力如何進行再分配。

4.公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。

5.補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

（二）建立我國全民社會醫療保險制度的政策建議

當前，我國的社會醫療保險覆蓋率很低，僅覆蓋部分城鎮職工，應加快建

立起覆蓋全國的全民社會醫療保險制度。筆者認為，借鑒國內外社會醫療保險制度改革的正反經驗，我國應建立保障范圍廣泛、保障資金多渠道、支付方式科學、管理方法有效的醫保運行機制。

1.建立廣覆蓋的社會基本醫療保險體系

對已初步建立起的城鎮職工社會醫療保險體制要不斷完善，并擴大其覆蓋面。當前，我國城鎮職工社會醫療保險制度實行屬地原則。中央和省（自治區、直轄市）兩級機關和所屬企業、事業單位都必須參加所在地的職工醫療制度改革試點，執行當地統一的改革實施方案。這充分考慮到我國各地方經濟水平的差異，因地制宜，有其積極的作用。但職工社會醫療保險還是應建立具有全國效力的統一法律制度。所以筆者認為，在各地方醫保改革初見成效的基礎上，應加快制訂《中華人民共和國城鎮職工社會醫療保險法》。以全國平均水平設定職工醫保的最低標準，適用全國。各地方可根據本地區經濟發展水平，在最低標準以上給予職工更高的醫療保障，但不能低于職工醫保的最低標準。

2.建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，公民的收入水平并不高，財政收入有限，企業效益大多處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念：城鎮職工社會醫療保險由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人交納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位交納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。個人帳戶將終身跟隨職工個人直至職工死亡，個人帳戶隨職工流動，原企業劃入職工個人帳戶中的基本醫療保險費不因職工離開本企業而取出。

3.建立科學的醫療費用支付方式。

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難

預測性、道德風險大的特點。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施標準。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際上最近流行用經濟學的評估方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。

4.建立政事分開的醫療保險管理體制。

基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理比較合理，有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃，充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

第四篇：我國城鎮養老保險制度存在的問題及對策分析

本文來源于：http://www.tmdps.cn

本文由七星論文網整理編輯，更多精彩文章請您關注www.tmdps.cn

第五篇：我國社會醫療保險制度存在的問題及其完善

我國社會醫療保險制度存在的問題及其完善

摘 要： 通過對我國醫療保險制度的闡述，指出了我 國當前醫療保險制度存在的主要問題及其產生原因，提出了這些問題的解決方法，特別提議將商業醫療保險引入到社會醫療保險中，改革和完善我國的醫療保險制度。

關鍵詞：醫療保險；社會醫療保險；商業醫療保險

當前，我國正處于社會轉型和發展的關鍵時期，社會消費結構發生劇烈變動，社會需求向著發展型、享受型升級，并且越來越多樣化。人們對健康的關注與日俱增，對醫療保險的消費 日益增加，隨之，醫療服務方面的矛盾和問題越來越突出，如果處理不好，容易引發部分人的心理失衡和利益沖突，不利于社會穩定。因此，強化利益整合功能，完善具有中國特色的醫 療保險制度，有效利用我國的衛生資源，保障全體公民的基本醫療，對于構建社會主義和諧社 會有著十分重要的作用。我國社會醫療保險之現狀

世界各國的醫療保險制度以資金的籌集方式為根據，主要分為以下五種形式。商業性醫療保險、社會醫療保險、國家醫療保險、儲蓄式醫療保險、社區合作醫療保險。

我國醫療保險的形式主要采取的是由政府提供的社會醫療保險，或稱強制性醫療保險，它是其他形式醫療保險的基礎。社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施的一種醫療保障制度，指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，建立醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險管理機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。

商業性醫療保險在我國的醫療保險制度中起著重要的輔助作用。我國社會醫療保險中存在的問題

2.1 我國社會醫療保險在管理上存在的問題

①形式多：有城鎮職工醫療保險、城 鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、鐵路職工醫療保險等。②管理機構重疊：有勞動保障部門（分為省、市、縣三級進行管理）、衛生行政管理部門、鐵路醫療保險管理部門。③管理混亂：管理機構各自為政、互不通氣，醫療保險政策各不相同、核算方法不統一。④管理成本高：第一，由于管理機構重疊，造成工作人員臃腫，管理成本浪費；第二，由于管理機構重疊、醫療保險政策不統一，使得醫療機構為了適應不同的醫療政策，加強醫院內部管理、配合多個醫療保險機構的工作和檢查監督，不得不通過增加工作人員等來完成該項工作，結果大大提高了醫院的管理成本。

2.2 醫療保險管理機構對醫療機構和患者

管理大于服務。在我國醫療保險實行三方付費制 度，所以，要規范供、需、保三方的責、權、利，社會醫療保險管理機構作為代表政府管理醫療保險基金的機構，同時擁有管理和服務兩項職能，即既有對醫療單位醫療行為和參保人就醫行為進行監督、約束的職能，也有對醫療單位及時提供資金和對參保人及時報賬等服務職能。但現實卻是該機構對醫療機構和參保人約束、監督的權力同為后兩者提供服務的義務不對等，例如：①醫療保險的付費過程隨意性太大，給醫院資金運轉造成一定的困難。② 參保人醫保卡上的醫保資金上卡時間不明確，造成參保人不能夠了解自己社保卡上的資金截至 到什么時間，缺乏透明度。

這就是說，對于社會醫療保險管理機構，缺失對其行為進行相應管理的規范，在其依法行使職權的同時有義務接受公眾的查詢和社會監督，并向社會公示其管理的業績。

2.3 醫療保險管理機構的管理方式嚴重制約了醫療技術的發展隨著科學、經濟的快速發展，人們的保健意識越來越強，對醫學的要求也越來越高，經過廣大醫務人員艱苦卓絕的探索，發現并采用了許多新型醫療技術，但這些造福人類的醫療服務技術本身的造價非常昂貴，醫院無法控制。例如：為患者更換臟器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而醫療保險 管理機構將其視作過度醫療，從而使醫院在經濟利益和人道主義面前陷入兩難境界，影響了對 患者的治療。

2.4 醫療保險管理機構的核定方式極不科學也不人道

目前，醫療保險管理機構采取的管理 辦法是定額管理，即定統籌比例、定住院人次、定人均費用，定材料費在患者醫療費總額中所占比例，定乙類藥在患者總藥費中所占比例等，年初核定當年應付醫院的醫療費用，并且預算一經確定，一年之內不再變更。但是，①人食五谷雜糧，誰也無法保證自己不得病，更無法確定自己何時得病，如何測定當年應該有多少人得病呢？ 同時，醫院就是救死扶傷的地方，病人登門求醫，醫院從法律上和道德上都不能將其拒之門外。因此，筆者認為醫療保險管理機構核定住院人次的管理制度與當前我國“以人為本”,構建社會主義和諧社會的方針是背道而馳的；②醫保部門確定的人均費用定額過低，并且各級醫院執行一樣的標準，沒有考慮它們之間的成本差異、醫療水平及就醫患者的病情，致使大型綜合性醫院的虧損很大。③醫療費用定額管理的目的就是規范醫院的診療過程，制約過度醫療，使醫院在合理檢查、合理用藥、降低費用的前提下提高醫療服務質量和技術水平，但目前的情況是人均實際費用遠遠高于人均定額，造成了醫院的虧損很大，影響了醫院的發展，不利于醫療 質量和醫療水平的提高。

2.5 醫療保險管理機構不遵守醫療保險的公益性，重經濟效益、輕社會效益，缺乏服務意識

①絕大多數城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險仍然采取落后的回參保地報銷的 方式，而不是由就醫醫院同醫療保險管理機構通過網絡直報的方式結算，而少數可以直報的也不能及時同醫院結算費用；②異地就醫困難，參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的人員在本區外醫院住院就醫需要先批準、后報銷，報效手續繁雜，存在著耽誤病情的可能性。同時，為了限制到省外就醫的人數，節省本地區的醫療費用，對有轉院權的醫院進行轉院人數上的限制，從而剝奪了本地區公民享受更高水平醫療的就醫權。

2.6 醫療保險各參保對象享受的待遇不公平

城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型 農村合作醫療、鐵路職工醫療保險等的報銷比例不同；各級城鎮職工醫療保險的報銷比例也不相同；更有甚者，即使同級城鎮職工醫療保險中公務員和事業單位工作人員享受的待遇也 不相同，甚至差距很大。

2.7 醫療保險管理機構與醫療機構在一些問題的認識上分歧嚴重

①對藥品使用的理解不同。醫療機構的觀點是：臨床醫生用藥時，為在最短時間內把病情控制住且避免出現并發癥，讓患者得到最好、最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫療保險管理機構認為，應該首先使用低等價格的抗生素，如果無效再使用中等價格的抗生素，最后使用高效，高價的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時按照從低級到高級，從窄譜到廣譜，從單一到聯合，從低價到高價的原則。②對患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫方認為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過程中發生危險，就會建議患者住院治療；但醫療保險管理機構只考慮單一病種，不考慮其復雜性，認為既然能在門診治療，就不應該住院。③對核定住院人次的理解不同，醫療保險管理機構認為，醫療機構應該限制住院人次，能夠門診治療的就應該門診治療，以減少住院人次和住院費用；醫療機構從“以人為本、全心全意為患者服務”的人道主義角度出發，認為為了不耽誤病情，只要患者需要就應該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難讓人理解。④對醫院是否賠錢的認知不同，醫療保險管理機構認為按照現行的核算方法，醫院是掙錢的，而醫療機構認為自身在做賠本買賣。

我國社會醫療保險問題的成因

3.1 醫療衛生體制與醫療保險制度不配套

醫療衛生體制涉及面很廣，包括醫療機構自身的管理，醫院的補償機制，藥品的生 產、流通、價格等，是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫院的收入由自收和財政補貼兩塊組成，目前政府對公立醫院的補償很少，醫院的生存主要依靠自身的經營收入，為了生存和發展，不得不想法設法創造收入。同時，由于醫院的經營收入分為醫療收入和藥品收入，而物價部門在制定醫療服務項目收費價格時以醫院的社會公益性為目的，以醫療服務項目的成本為基礎，按照該成本的一定比例制定了收費價格，沒有考慮醫療服務技術人員的技術價值，所以，醫院給患者進行的檢查、治療是在虧損的情況下進行的，醫療收入遠遠低于實際成本。政府為了在一定程度上彌補醫院的虧損，允許醫院在他們銷售藥品時增加15％的價差作為補償。現在社會上有一種觀點，要求醫院取消藥品加價，這是完全錯誤的，實際上這部分加價是用于在藥品的儲存、保管、銷售過程中的人員費用、房屋、儲存設備的購置和維護費用、水電暖等的費用，而不是利潤，醫院賣藥沒有利潤。此外，我國藥品的審批和定價，也存在著藥監部門和物價部門把關不嚴的問題，致使藥品名稱多、“新藥”多、定價高。以上的這些原因造成了目前我國醫院“以藥養醫”的不良局面，對基本醫療保險制度順利 運轉形成了嚴重的后果。

3.2 政府對醫療衛生、醫療保險投入不足

改革開放以來，政府投入到醫療衛生事業的 資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速，即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家醫療衛生資金投入不足，是醫療保險資金短缺的一個重要原因，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險