第一篇：我國醫療保險制度的改革與發展

我國醫療保險制度的改革和發展

醫療保險制度一直是群眾關心的熱點和焦點之一。建立與經濟發展水平相適應的醫療保險制度，是解決民生問題、構建和諧社會的重要的、基礎的工作。

關于我國醫療保險制度的改革和發展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫療保障體系的歷史原則；醫療保險的主要政策；醫療保險的服務管理；黨中央、國務院新出臺的醫改方案和醫療保障體系的新任務。

第一章 我國醫療保障體系建設的三個階段

一般地，我國醫療保障體系建設分為三個階段：計劃體制階段，市場經濟階段和全民醫療保障階段。

第一節 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫療保障體系的，雖然當時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰時期，根本談不上醫療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務院非常重視民生建設。1951年，中國可以說是百廢俱興，內戰還沒有結束，朝鮮戰爭又開始了，在這樣的環境下，國務院出臺了《勞動保險條例》，直到現在其中的很多條款還繼續執行，其中就有關于企業醫療保險的條款，也就是后來的勞保醫療。1953年，國務院又頒發了《國家工作人員醫療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫療。公費醫療和勞保醫療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫療保障體系的建設起到了很重要的作用。在城市，有關勞動關系的，主要是這兩種辦法。

總結各地經驗的基礎上，在60年代末，我國開始在全國農村實施農村合作醫療辦法。到70年代，已經有97%的農村建立了農村合作醫療。當時的農村合作醫療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農村合作醫療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構成了我國計劃體制階段的醫療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應該說，這樣一套體制，在當時缺醫少藥的條件下，使我國的醫療衛生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關于平均期望壽命的抽樣調查。當時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當時印度的平均期望壽命已經達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現在我國的平均期望壽命已經達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優越性和醫療保障體制起到了非常大的作用。

第二節 市場經濟階段

一、計劃經濟體制下的醫療保障制度不適用于市場經濟條件

在市場經濟條件下，計劃體制時期的醫療保障制度出現了問題，就是所謂“白條現象”。90年代，北京人事和勞動系統的上訪信件中，有近60%都是關于“白條現象”。在計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度下，各單位職工看病憑合同單。當時，由單位與醫院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫院記賬，月底由醫院和單位進行結算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫院拿著合同單，但是單位不結賬，出現欠費問題，而且欠費達到當時醫院總收入（純收入）的20%-30%，醫院維持出現了困難。在這種情況下，醫院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預交押金，現在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現在也無法統計清楚。1997年，曾經在上海紡織系統做過一項抽樣調查，雖然上海的經濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統欠職工的白條就高達12億。隨著合同關系的取消，計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度就無法繼續運轉了。

為什么公費醫療、勞保醫療制度在市場經濟條件下就出現欠錢的現象，而在計劃體制下就不出現欠錢現象？如果能夠找到計劃經濟體制下不欠錢的規律，在市場經濟條件下是否適用？研究發現，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現象。1953年，我國實施了公費醫療制度。1956年，財政部和衛生部向國務院提交了一份緊急報告，是《關于公費醫療年度超支的緊急報告》。當時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現超支；第二，要研究經費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結合社會主義工商制度改造整體研究這個問題。現在，我國的醫療制度改革是由發改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發改委前身）牽頭的。

為什么要結合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當時，如果出現超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫療衛生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛生管理部門的醫療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫院、小醫院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫療制度。

但是，到了市場經濟條件下，企業要按照成本核算經濟利潤，醫院也要通過增收節支來發獎金，這都要以一定的市場價格為基礎。據統計，從1980年到1996年，我國醫療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔如此重的醫療負擔，企業也無法負擔。同時，在市場經濟條件下，勞動力市場出現了人員流動現象。計劃體制下的公費、勞保醫療制度，對于私營企業、民營企業和勞動力流動來說，已經難以適應。到80年代末、90年代初，公費醫療、勞保醫療制度已經名存實亡。

在農村，隨著土地承包責任制的實施，集體經濟越來越萎縮。到80年代末，農村合作醫療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發了《關于禁止亂收費的通知》，通知中把農合收費列為亂收費，農合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農村合作醫療制度徹底垮臺了。

二、市場經濟條件下的社會醫療保障制度

（一）城鎮職工基本醫療保險

我國進入市場經濟體制改革時期提出的任務，就是要進行適應社會主義市場經濟體制要求的醫療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫療是不是和個人掛鉤，由個人負擔一部分，按比例進行報銷等。當時北京市東城區副食公司采取了所謂“大病醫療統籌”的辦法。假設一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔不起昂貴的治療費用。所以，當時就出現了“大病醫療統籌”的措施，采取大家聯合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經濟體制。當時，市場經濟體制建設提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統籌和個人賬戶相結合的養老保險制度和醫療保險制度”，直到現在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關于建立社會統籌，同時建立一個個人賬戶，國務院專門成立了醫改領導小組，由彭佩云同志擔任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導，在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當時，國務院體改委、財政部、衛生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務院在1993年轉發了四部門《關于下一步醫改的指導意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務院在鎮江召開了“關于擴大醫療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結，提出了醫藥衛生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現在醫藥衛生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起病；（2）醫療保險的經費是不是能夠自身運轉，不加重財政和企業的負擔；（3）是不是促進了醫療衛生機構改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮江和九江的試點工作。醫改之前，大多數職工因為經濟原因而不能就醫、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數，應該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫療改革的核心和根本問題。醫改以后，根據兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔，反而減輕了負擔，包括經濟負擔和社會負擔，而且沒有出現欠錢現象。另外，在這兩個城市都進行了區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，開始進行醫療結構調整，促進了醫療機構的發展。所以，從這兩個試點的結果來看，醫療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫療改革試點的擴大，直接導致醫療費用超支。醫療費用快速增長，其結果就是欠費現象的出現。在當時，最典型的是大連市，一年的醫療保險基金赤字一個億，當時的大連市市長***說：“醫療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了。”

經過反復研究和討論，我國采取了社會統籌和個人賬戶分離的模式，同時設置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫療赤字消除了。在此基礎上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮職工基本醫療保險改革。經過三年左右的時間，醫療保險制度已經在全國所有城鎮地區建立起來，目前運轉良好。

（二）新型農村合作醫療改革

黨中央、國務院非常重視農村問題，每年1號文件都是關于“三農問題”。“三農問題”中，農民的醫療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農村合作醫療的試點”。計劃經濟體制下的“老農合”已經跨掉，2003年提出的“新型農村合作醫療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。當時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農村合作醫療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經過三年的試點，到2007年，新農合在全國全面實施。到2008年，新農合已經全面覆蓋，參加新農合的農村人口已經達到八億一千五百萬，而目前我國的農村人口有八億二千萬，應該說已經全面覆蓋了。

“新農合”和“老農合”相比，有以下三個特點：

第一，老農合只管門診、小病，不管住院、大病，新農合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農合的發展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉鎮衛生院、縣醫院，或者一些大醫院，是按照一定比例報銷的。新農合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農合的發展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農合是給赤腳醫生記公分，新農合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預算管理。

第三，老農合是與村民進行結算，新農合進行社會化服務，直接與醫療機構進行結算。現在，村醫問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫問題，也是人力資源和社會保障系統要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農合已經具備了保險的職能。保險是保風險，風險就是因病致貧。其次，新農合形成了基金。有無基金是社會保險和風險管理的一個重要區別。最后，新農合形成了社會化管理。新型農村合作醫療已經具備了社會保險的基本性質。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度

城鎮職工建立了城鎮職工基本醫療保險制度，農村實行了新型農村醫療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學生），家庭困難的人（包括沒有正規職業的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務院發布了10號文件，建立了城鎮居民基本醫療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經國務院批準，社會保障部和財政部共同發布文件，將城鎮居民基本醫療保險制度在全國全面推行。城鎮居民基本醫療保險領導小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度。”職工有了制度，農民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關于城鎮居民基本醫療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領導進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫療保障制度的主體就是社會醫療保險制度，這項制度由三部分構成，一個是城鎮職工醫療保險，一個是城鎮居民醫療保險，一個是新型農村合作醫療。”從制度層面上講，到2007年，我國的醫療保險制度已經覆蓋到全部人口，實現了憲法中規定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經濟條件下的多層次醫療保障體系

（一）多層次醫療保障體系的內容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫療保障體系。市場經濟是競爭的經濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網。當時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風的網，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫療保障”。這就是城鄉醫療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農村醫療救助制度，從2005年開始探索城鄉醫療救助制度。到現在，已經形成了覆蓋全國的城鄉醫療救助制度。目前，城鄉醫療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫療保險或新農合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫院”，提供實物服務。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業補助醫療保險，就是效益好的企業可以在工資總額以內，在稅前列支4%建立補助醫療保險，北京市92%的企業都建立了補助醫療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫療保障來解決，而是建立了離休人員經費管理辦法。離休人員是建國之前已經工作，而現在都已經退下來的，所以今后不會產生新的離休人員。但是，戰斗還可能存在，還有自然災害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰士、民兵和工作人員在平時和戰時都會產生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人。現在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫療保險的基礎上，建立了公務員醫療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫療保險制度。這樣，特殊人群的醫療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業醫療保險，只有財產保險或人壽保險附加險。2004年，國務院出臺了《關于進一步推進我國商業保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經有一百多種產品經過保監會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系已經開始形成。

（二）建立多層次醫療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫療保障體系的過程中，我們取得了一些成就，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應市場經濟要求的醫療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非常快速的提高。隨著籌資能力的提高，醫療保障水平也在提高，這支持了國有企業改革，維護了社會穩定。如果沒有這些制度，出現在90年代末、21世紀初的減員增效，導致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農合是解決“三農問題”的一項重要措施，讓農民也能享受報銷，逐步建立了醫療保險的服務管理體系，逐步實現由社會保險經辦機構和醫院直接進行結算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫療保險制度現在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩步前進的，是成功的。醫療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經驗或者一般規律，主要是要適應中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務院發布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務院領導同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經濟發展。所以，初級階段的概念在相當長的時候內，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現在我國的經濟發展水平已經很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應市場經濟的要求。社會主義市場經濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應社會主義市場經濟的要求。在醫療改革的討論中，有一些學者認為，醫療保障體系應該回到計劃經濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經濟的要求和規律，應當堅持走市場經濟道路。

第三，要適應我國城鄉社會經濟發展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業化的快速發展時期，要適應變化。國務院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規定是非常嚴謹的，醫療保險沒法實行。但是，在醫療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應這種快速的變化，如果法律不適應這種變化，醫療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結醫療保險制度改革經驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經驗。

3、所有的改革都是經過試點總結、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策。現在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發出號令以后，地方只要執行就可以了。他們中有人認為，醫療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎上進行歸納總結，然后把經驗再進行規范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節 全民醫療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫療保障的新階段。在2009年醫療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫保》。在這次的醫改方案中，黨中央、國務院明確了我國醫療保障體系的頂層設計、原則、框架和實施步驟。這次的醫改制定的任務有三個：第一，要求人人享有醫療保障；第二，逐步提高醫療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫療保障體系。

最近有一些學者認為，我國的醫療保障體系太碎片化。實際上，醫療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構成，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。“三橫”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉社會醫療救助體系。社會醫療救助體系的核心是社會醫療救助制度，它還包括慈善協會、紅十字會、基金會等。在市場經濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務員），還要建立補充醫療保險體系，包括公務員醫療補助、企業補充醫療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業健康保險，它剛剛起步，還有大量的發展空間。“三縱三橫”構成了我國的整個醫療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業化發展比較快的地區，是不是可以把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療進行整合。很多地區現在已經開始進行探索，比如珠三角、長三角地區的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當長的時間內，這種整合還要適應我國的二元體制結構，適應我國的經濟發展不平衡狀態，逐步進行發展。

第二章 醫療保險的主要政策和運作

醫療保險的主要政策，大多數是由地方實施操作的。以下關于醫療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節 醫療保險

一、醫療保險的內容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關于醫療保險都提到一句話，叫做“醫療保險是工人階級和資產階級斗爭的成果”。1893年，當時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發布了德國醫療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現了社會醫療保險。俾斯麥說：“醫療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現工人階級和資產階級的斗爭之后，開始出現了社會醫療保險制度，這場斗爭是完善醫療制度的一個過程，也是完善市場經濟的一個過程。在俾斯麥發布醫療保險之前，醫療責任完全是個人責任，看病與企業主、政府沒有關系。1893年俾斯麥發布醫療保險法典之后，雇主要承擔一半的責任。現在，全世界167個地區中，已經有130多個地區實施了社會保險制度。在大多數國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔一半責任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業保險的基礎上建立了醫療保險(Medicare)和醫療補貼(Medicaid)。二戰以后，隨著英國《國民健康服務法》的發布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫療保障制度。以上這些制度的產生，都應看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經濟條件下的社會兵器，計劃經濟體制下用不著保險制度。保險制度是權利與義務相對應的制度，是適應市場經濟條件下的制度，是市場經濟條件下的社會兵器。市場經濟是競爭的經濟，存在很多不穩定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現在的全球金融風暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫療保障制度。所以，要拉動內需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設和發展，每一次醫療保險的改革，都與經濟危機緊密結合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導致了第一次世界大戰。羅斯福新政建立的以商業保險為主體、社會醫療保險為輔助的美國式醫療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎上建立起來的。英國的《國民健康服務法》，是經歷二戰打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經濟危機的情況下，提出了全民醫療保險的概念。我國的醫療保險改革，也是在經歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現在金融危機的情況下，黨中央、國務院加快、加強我國醫療保險制度的建設，提出了醫療改革的要求，在拉動內需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學發展觀之后。

醫療保險籌集的資金是用于醫療衛生機構，可以說醫療保險是醫療衛生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經濟條件下，醫療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權利。馬克思曾經說：“全世界無產者聯合起來”。現在，我國的弱勢群體也聯合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構就應該為所有參保人的利益和醫生進行談判。所以，現在的醫療保險機構，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫療機構、藥廠、提供服務者進行談判。

二、醫療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養老保險和醫療保險。我國憲法規定，公民在年老和有病的時候，有權得到國家的幫助。所以，國家要建立相應的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫療服務相關的保險和不購買與醫療服務相關的保險。對于購買與醫療服務相關的保險，比如醫療保險、工傷保險中的醫療服務部分，生育保險中的孕產期醫療服務部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫療服務的醫療機構要代表參保人與藥店進行定點談判和結算管理。

醫療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫生的管理。曾經有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫院里什么設備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結論是醫生的筆，因為醫生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結算管理來調動醫生的積極性，管理醫療服務和醫療費用。第二節 醫療保險的主要政策和運作

一、醫療保險主要政策

（一）職工醫療保險制度

我國的職工醫療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮的情況發生了很大的變化。

當時，我國的企業分為國有、集體和外商投資企業。近幾年來，出現了私營企業、股份制企業等。隨著經濟的發展，從1998年到現在，我國的企業分類已經發生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數。關于機關單位的分類沒有發生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業原則上都由工商局進行覆蓋。關于事業單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業單位。現在的分類是很不清晰的，有的參照公務員管理，有的是行政執行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權、組織和管理。我國的社團，現在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應該怎么辦，現在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的。現在，我國出現了民辦非企業單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業人員和農民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業人員，什么是農民工，這些是說不清的。盡管出現了這樣一些新的概念，但是在我國現行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執行的時候，需要進一步認識問題、規范問題、解決問題。

關于保險基金的籌集，我國規定由用人單位和個人共同繳納醫療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。籌集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節約。但是，對于一些老的工業化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統籌研究。

關于醫療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔。個人賬戶和統籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統一起來。個人賬戶主要負責門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險所用，采用地區統籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區統籌的模式進行運轉。

（二）新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療的籌資，是個人繳費和政府補助相結合，個人繳費從5元起步，現在已經到20元，財政補助已經到80元。國家決定，到2010年，新農合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經濟情況下，國務院決定2010年增加新農合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區補助一半，對于東部地區補助一部分的政策。社會醫療救助機構幫助貧困人員參保，由縣級統籌管理，以住院和大病為主，現在也開始進行門診統籌試點，目前已在全國30%的地區開展了門診統籌。

（三）城鎮居民醫療保險

2007年，國務院發布了20號文件，開始實施城鎮居民醫療保險，參保人員是一老一小、大學生和無職業人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據城鎮人員的不同需求。據我國的醫療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫療費占到城鎮居民醫療保險基金的60%，雖然人數只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關于統籌層次，我國提出了以地市級進行統籌管理。現在有些地方實行縣級統籌，要求盡快變為地市級統籌。醫療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規定，要探索門診統籌。

二、醫療保險的目標

現在，我國參加新農合的人數已經達到81500萬，城鎮職工和居民參保人數在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數都要力爭超過90%，這個任務是相當巨大的。2009年，社保部給各地提出任務，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務量的17%，這與醫改方案出臺比較晚有關，與金融危機導致的農民工參保人下降也有關。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務。

目前，職工醫療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務員的補助情況不同，但是公務員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮居民醫療保險的住院給付率約為50%；新農合的住院給付水平為38%左右。經過三年的努力，我們要求職工醫療保險的保障水平要達到75%，城鎮居民的醫療保險達到65%，新農合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結構下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫療保險的公平，補充醫療保險不存在公平性問題。現在，流動性問題很突出，主要是農民工問題和居住遷徙問題。可持續問題，主要是醫療保險的統籌層次需要提高，基金抗風險能力需要提高，各項基本醫療保險需要補充。針對以上這些問題，醫改方案都做了相應的規定。

第三章 醫療保險的醫療服務管理

第一節 醫療保險服務管理

醫療保險是世界性的難題，其難點在于醫療保險的醫療服務管理。在公費醫療保險時期，醫療服務管理也叫做報銷制度，現在一些文件中也經常出現報銷比例以及報銷方式的規定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫院看病，個人先繳費，繳費后憑發票到單位報銷的制度。醫院取消合同單制度之后，就出現了報銷制度。現在，實行醫療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫療保險經辦系統，由醫療保險經辦機構與醫院或醫療機構簽訂合同或協議，參保人員到醫院看病之后，按照協議規定，由醫療保險經辦機構審核醫療機構的醫療費用和醫療質量，同時按照協議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫療保險經辦機構就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫療服務的管理者，這是社會化服務。所以，現在一般不提報銷，而是由醫療保險經辦機構向醫療服務提供方按協議付費。

第二節 醫療保險管理服務的新要求

這次的醫改意見中，對于醫療保險管理服務提出了新的要求：

（一）要求強化醫療保障對于醫療服務的監控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫療保險機構等參與的公立醫院質量監管和評價制度。

（三）要實現經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

現在，我國實行按服務付費，在這種方式下，醫院會多提供服務，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區服務，比如把社區服務出包給社區服務站，整個社區一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區服務站的收入。如果大家都轉到大醫院去看病，超支部分就作為社區服務站的虧損。當然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現在，國際上大多數發達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫院固定的費用，當然各地是有差異的，醫院負責把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術與否、有無穿孔、歲數大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預付，就是支付醫院或者醫療機構一年的費用，要求把所有的病人都治好。當然，這個過程中，醫院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品供應商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫療質量等加以明確。實際上，這是醫改意見中指出的一個重要的發展方向。1998年國務院發布的44號文件中，對于按服務付費下的管理機制做出了明確規定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務住院標準。這是一項標準化管理。現在已經不再按服務付費，這個標準就成為了醫療機構和病人之間協商的標準。也就是說，如果病人對于醫療機構提供的服務有另外的要求，要自付或通過商業保險提供費用，不在基本醫療保險范疇內。比如在醫院做闌尾炎手術，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫療保險的范疇。

協議管理，就是指由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店簽訂協議。協議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產生的。現在，談判工作做得還不夠，但是已經形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經出臺了關于醫療保險給付辦法改革的指導意見，目的就是要進行價格管理。當然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫療保險經辦機構代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫療服務。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經辦機構代表參保人的利益購買買得起的服務。在80年代末，衛生部就開始研究基本醫療問題，但是對于什么是基本醫療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫療服務，基本醫療由付費人說了算。這不是一個醫療技術問題，而是一個衛生經濟學問題。所以，基本醫療的概念應該是醫療保險部門代表所有參保人的利益，根據預算和支付能力進行的活動。

判斷醫療服務的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務好，所以還需要介入質量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫療保險的結算是核心問題，是帶有導向性的問題。不管用哪種方法進行結算，它的方向都是在社會化服務的基礎上，調動醫療機構和醫生控制醫療費用的積極性。醫生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經濟國家中，除了中國，醫生都是自由職業者，只有中國是按照雇員模式對醫生進行管理。我們要調動醫生的積極性，才能控制醫療費用。如果醫生的積極性不能調動起來，醫療保險提再高都是不夠的。現在，我們開始對結算方式進行改革。實際上，不能通過一個結算辦法解決所有問題，這些結算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結算方法，而所有結算方法的方向都是為了調動醫生的積極性。

另外，醫療保險的結算是一個博弈的過程，是醫療保險結算方式和醫生之間的博弈。對于闌尾炎，假設正常情況下七天出院，在采取按服務付費的結算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫院就有收入，醫生就有報酬；在采取按病種付費的結算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復查，七天拆線。對于居住地離醫院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預付結算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預付結算方式，第一年醫院沒反應過來，第二年開始適應，第三年出現到十一月不接收手術、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術的錢已經消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應該接收的重病人和手術都完成，在考核工作量的同時，考核工作質量。所以，這里存在醫生和結算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革。”這句話說明了付費方式的長期性。當然，所有的改革都離不開信息系統的建設。醫療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫療服務代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結合醫療衛生體制的改革來進行，要與相關部門一起進行改革，特別是在醫療服務的質量和標準控制方面。

第四章 新醫改，新任務

第一節 新醫改

新的醫療保險對醫療保障體系改革提出了新的任務。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關文件。2006年6月30日國務院第141次常務會決定成立一個部際協調小組。2008年9月，國務院常務會對協調小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協調小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網上發布信息，征求全社會意見。有人說，文件內容看不懂。實際上，中央文件都是經過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎上，協調小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現象。領導小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務院向社會公布了今后三年的醫改實施方案。

這次的醫改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設計，是會出現問題的。醫療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫療衛生制度作為公共產品向社會提供”。一個國家的公共產品，主要包括外交、國防、基礎教育。這次的醫改方案中，將基本衛生制度作為國家公共產品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫療制度作為國家公共產品向社會提供”就出現了歧義，對于國家是不是應該把基本醫療制度作為公共產品向社會提供，以及財政承擔的責任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務院明確提出，要將其作為公共產品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經濟建設的“四梁八柱”中，醫療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫療衛生制度中，公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區別的。“四梁八柱”，都需要包括管理體制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學、倫敦經濟學院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫療保障直接相關的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫療保障改革。第一，要盡快把醫療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫療保險的給付水平逐步提高到80%左右。現在，我國醫療保險的給付水平分別是城鎮職工醫療保險70%，城鎮居民醫療保險是50%，新農合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經濟和城市化發展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據，是我國2000年到2006年數據，而這段時期是我國經濟快速發展時期。如果按照這樣的發展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經濟發展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經濟發展速度和水平的。第四，要建立補充醫療保險。第五，逐步建立門診統籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫療費用給付辦法。第七，要整合經辦機構。第八，要強化和建立醫療服務監管系統。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫改方案。

第二節 新任務

一、今后三年的新任務

今后三年，我國醫改的主要任務有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務院明確提出，三項醫療保障制度的覆蓋人數要擴大到90%以上，目前已經達到84%。這84%中，有一些是重復計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮完成目標的壓力是很大的。現在，城鎮人口的覆蓋人群占到整個城鎮人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮人口覆蓋人數的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務。

（二）要提高醫療保障水平，統籌城鄉醫療保障體系，提高醫療保險的統籌層次，提高經辦管理服務能力。目前，與這些規定相配套的文件正在制定中。

（三）現在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮居民基本醫療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上。現在，還有相當多的人沒有加入醫療保險行列，針對這部分人群要制定相應的措施。2008年10月，國務院下發文件，規定大學生要全部參加居民醫療保險。在2009年9月1日新學年之前，各地要全面啟動大學生參加居民醫療保險的工作。

（四）現在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業，關鍵是破產企業。按照2008年7月1日實施的《新破產法》，之前關閉破產的企業是不能參保的。我國第一家破產企業，是于1988年破產的原沈陽市防爆器械廠。按照規定，很多破產企業都不能參保，因為當時還沒有醫療保險制度。這些破產企業的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫改方案中，黨中央決定下撥五百億財政資金，根據各省沒有參保的人數，實行“獎補結合”政策，另外還可以動用醫療保險的結余資金，在2009年年底之前，把所有關閉破產企業的退休人員全部納入醫保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫保行列，實行社會化管理，與企業脫鉤。在國務院常務會上，大家就這問題達成統一意見，認為這是一項德政，是當前應對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協議書正在簽訂之中，已經完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下撥到位。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業人員和農民工的參保問題。關于這部分人員，關鍵在于定義不清。當初認為，一周之內工作三個小時以上的，就算靈活就業。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫療保險全部由個人繳納，就會出現參加不起的情況。現在，我們規定，靈活就業人員可以自由選擇參加職工醫療保險或者居民醫療保險。居民醫療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫療保險。另外，對于困難就業群體，政府將運用再就業資金幫助他們繳費，保證他們參加企業職工醫療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業人員重新劃類以后，關鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業人員選擇參保不同險種的，居民醫療保險和職工醫療保險中會出現銜接問題，有關部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農民工，有長期穩定勞動關系的參加職工醫療保險，參加職工醫療保險可以采取“低門檻，保大病，保當期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關系不穩定的（一年以內），可以自由選擇參加職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或原籍所在地的新農合。另外，各城市不得禁止農民工參加城鎮醫療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農民工在原籍是否參加了新農合；如果參加了新農合，年初已經繳費的，在工作地是否還需繳費；已經參加新農合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農民工參加了新農合，如何保障農民工的權益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現在又出現了在崗職工平均工資。這不是一個就業人員的平均工資水平，而是沿用計劃經濟時期的104報表口徑統計出來的。而104報表實際上只是采用大企業、規模以上企業和國家控制企業，包括很多壟斷行業、機關事業單位的工資統計出來的，明顯高于社會平均工資。現在，社會平均工資的概念已經不再使用了，各地也在創造經驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規定，用三年左右的時間，將職工醫療保險給付水平提高到75%，居民醫療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質，這種福利性質關鍵體現在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經說：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數據，然后再往上漲。現在，很多地方還是從社區服務起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關于門診統籌的指導意見還在征求各部委意見，很快會下發。

二、今后十年的新任務

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務，是要建立一個比較健全的醫療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現制度框架的基本統一。

如果從現在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮化率，未來十年的目標是能夠實現的。但是，如果經濟增長率和城鎮化率達不到期望水平，這個目標是很難實現的。根據世界銀行的一份統計表，實現一個國家的制度統一，包括臺灣地區的全民健保制度，有兩個基礎指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮化率達到85%以上。如果按照8%的經濟增長率和3%的城鎮化率，2020年的目標就能夠實現。否則，目標的實現就可能出現問題。目前，我國有些地方已經達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發達地區要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經濟的發展，會比較快地實現這一天。

在美國，希拉里曾經實行醫療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫療保障體系改革，但是直到現在也沒具體實施方案，壓力是相當大的。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫療衛生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據了高科技的醫療器械市場和藥品市場，美國用醫療器械和藥品支撐著美國人的高額醫療衛生費。

總體而言，我國的醫療保障制度建設還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫保時代，我國的醫療保障制度建設任重而道遠。從1998年到現在，醫療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學發展觀思想進行發展，靠人力資源和社會保障系統的同志們解放思想、實事求是、探索發展。我們現在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發展，在黨中央、國務院的領導下，在各部門共同協作下，將醫療保險發展成為適應我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發展的保障體系。

第二篇：我國醫療保險制度改革的現狀與發展2

醫藥衛生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫療服務，是醫藥衛生事業問題；二是誰來支付醫療費 用，是醫療保障問題。醫療保障制度既是社會保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定 器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系 的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一。醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿 足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言 之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻 是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉 及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關 系錯綜復雜；二是必須通過購買醫療服務才能實現 保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加 了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和復雜程 度明顯增加；三是供求關系難以測定，醫學技術的 發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛 盾將更加突出。醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、相互影

響、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服 務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將 對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化 為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供 穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體 參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將 發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利于形 成外部制衡機制，規范醫療服務行為，促進醫藥衛 生體制改革和醫療機構加強管理。

二、國際上典型的醫療保障模式

醫療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風險的社會保障子系統。1883年德國頒布實施 《疾病社會保險法》，開現代社會保障制度之先河。至 今，醫療保障體系的主體制度，仍是以風險理論和大 數法則為理論基礎的醫療保險制度。國際上醫療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛生服務類型、以德國為代表的社會醫療保險類型、我國基本醫療保障制度的 現狀與發展趨勢

□ 胡曉義

以美國為代表的商業醫療保險類型。（（一 一））國家衛生服務模式 國家衛生服務模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報告 貝弗里奇報告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫療服務法》，將國 家衛生服務制度作為醫療保障制度體系的主體制 度，其費用占到全國衛生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。在衛生保健 的實施及管理方面強調國家中央集權控制衛生資 源的分配，采取全科醫生制度，醫療服務與資金管 理一體化，以社區保健作為衛生服務的重點。其優 點是全面覆蓋，國民就醫的直接費用低廉；不足之 處是效率較低，就醫等待時間長，醫療服務質量不 高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不 選擇到私立醫院或國外就醫。基本特點：難而不貴。（（二 二））社會保險模式 社會保險模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數國家都采取這種保障方式 韓國等多數國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會成員團結互助 理念是社會成員團結互助。德國法定醫療保險覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫療保險制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，同 時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私 人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險 通過社會共濟方式化解經濟風險，能夠形成穩定的 資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫療 服務制約機制，成為多數國家的選擇。全世界建立了 醫保制度的136個國家和地區中，有105個國家（地 區）以社會醫療保險作為其主體的基本醫療保障制 度。捷克等部分轉型國家也由原來的國家衛生服務 模式轉變為社會保險模式。其不足是隨著醫療成本 上漲，保費隨之持續上漲。總體特點：不難但有 點貴。（（三 三））商業保險模式 商業保險模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫療 美國醫療 保障制度是一個多元化的體系 保障制度是一個多元化的體系，體現自由主義理念 體現自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫療保障制度由政府計劃和私 人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業保險的方 式為員工提供醫療保障。這樣做的好處是政府承擔 有限責任，不足之處是由于商業保險具有強烈的營 利動機，造成醫療費用昂貴。2007年美國衛生總費 用占GDP的16%，人均衛生費用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫療保障，而 且人均期望壽命遠低于發達國家平均值。美國模式 的基本特點是：貴而不難。從上個世紀初開始，多任 美國總統都曾把醫療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現全民醫保，但除了羅斯福頒布了 《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統奧巴 馬簽署醫改法案，計劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫保體系，將醫保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫保，被稱為美國醫保 “百年 夢想成真”。但該法案在形成過程中經歷了嚴酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強通過。而美國社會各界對醫改法案褒貶不一，已有多個共 和黨執政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對美國社會產生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫 醫 療保障具有極強的剛性特征 療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫療保障制度的特點和發展趨勢：一是立 足國情確定基本醫療保障制度。迄今為止，沒有公 認完美的醫保制度，每種制度都有其優點，也有其 局限性。各國選擇醫療保障制度都是從國情出發，充分考慮各自經濟發展水平、醫療資源狀況、文化 傳統和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別 國經驗。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實現醫療保障的全面覆蓋，注重發揮社會 各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業保險解決醫療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫療保障與經 濟社會發展水平密不可分，基本都是從就業人群起 步，隨著社會經濟發展，建立相應制度和政策，逐步 實現全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體 省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

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制度和多層次保障體系。如德國1883年醫療保險 制度立法后，醫療保險的總人口覆蓋率從實施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進行了法定健康保險 登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保 險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對 醫療服務機構的支持，也考慮對個人參保的補助。五是制度模式基本穩定，醫療保障制度是一項基本 社會政策，涉及公民對今后的預期，多數國家做到 了制度相對穩定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對制度的基本信任。

三、我國醫療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務院陸續做出一系列重大決策，積極推 進基本醫療保險制度改革：1994年在江蘇鎮江、江 西九江開展職工醫療保險改革試點；1998年底開 始在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，實 現由公費勞保醫療的單位福利制度向社會保險制 度的轉軌；2003年，開展新型農村合作醫療制度試 點，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農村和城市醫療救助制度，對低保等困難群眾 進行救助；2007年，開展城鎮居民基本醫療保險試 點，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員納入保障 范圍，2009年城鎮居民醫保制度在全國全面推開。經過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮職 工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農 村合作醫療，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業 居民和農村居民，是基本醫療保障體系的主體部 分。“三橫”即主體層、保底層和補充層。3項基本醫 療保險制度構成了主體層；城鄉醫療救助和社會慈 善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫 助，構成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫療需 求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。

中國多層次醫療保障構成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實 現全民醫保的目標，必須有普惠性的制度安排，主 要體現在對城鄉居民參保的普遍補助和對困難群 眾的醫療救助政策；但從我國的基本國情出發，我 們不可能實行完全由政府出資的“全民免費醫療” 模式，而應由政府、社會、家庭和個人共同承擔醫療 保障的責任。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生 體制改革的意見》（中發［2009］ 6號）明確把繳費與 待遇享受相關聯的醫療保險制度作為醫療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫 療服務，符合我國現階段經濟發展水平、醫療服務市 場現狀，也有利于推動醫藥衛生體制相關改革。

四、我國基本醫療保障主要政策

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保 險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構 成我國基本醫療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮職工基本醫療保險 城鎮職工基本醫療保險。1998年國務院 發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決 定》（國發［1998］44號），在全國范圍全面進行職工 醫療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮所有用人單位，包括企業、機 關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職 工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動 保障部對于靈活就業人員、農民工、非公有制經濟 組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際 上覆蓋了城鎮全體從業人員。截至2009年底，我國 城鎮職工基本醫療保險參保人數為2.2億人。

補充 主體 托底

特 殊 人 群

公務員 補 助

企業補充 保 險

商 業 保 險

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2.籌資標準。醫療保險費由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休 人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據 實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2％。3.統籌層次。原則上以地級以上行政區為統籌 單位，也可以縣（市）為統籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內實行統籌。目前，全國多數地區為縣級 統籌，目前正在進行提高統籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮職工基本醫療保險基金由統 籌基金和

個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費 用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費 用。統籌基金用于支付符合規定的住院醫療費用和部 分門診大病醫療費用，起付標準為當地職工年平均工 資的10%（實際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當地職工年平均工資的6倍左右。2009年，城 鎮職工基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用報 銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%。（（二 二））城鎮居民基本醫療保險 城鎮居民基本醫療保險。為解決城鎮非從 業居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院印發 《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意 見》（國發［2007］20號）。目前，這項制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療 保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和 其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民醫療保 險。截至2009年底，城鎮居民醫保參保人數1.8億人。2．籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據本地經濟發展水平、居民家庭和財政負擔的能 力合理確定。2009年城鎮居民基本醫療保險參保 人員人均籌資標準為130元。3．政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮居民繳 費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的 政策。2009年政府對參保居民的補助標準為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮居民基本醫療保險不建立個

人賬戶，基金主要用于支付住院醫療費用和部分門 診大病費用。2009年城鎮居民基本醫療保險政策 范圍內住院醫療費用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發病的門診醫療費用負擔問 題，部分地區開展了門診統籌，將普通門診醫療費 用納入醫療保險支付范圍。（（三 三））新型農村合作醫療 新型農村合作醫療。新農合是以政府資助 為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。1．覆蓋范圍。所有農村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農村合作醫療。截至2009年底，參合 人數8.33億人。2．籌資和政府補助。政府對所有參合農民給予 適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加 新型農村合作醫療的農民每年每人補助40元，地方 財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財 政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。3．待遇標準。新農合一般采取以縣（市）為單位 進行統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策范圍內住院醫療費用報銷比例約55%。（（四

四））城鄉醫療救助 城鄉醫療救助。城鄉醫療救助體系是我國 多層次醫療保障體系的兜底層次，包括城市醫療救 助制度和農村醫療救助制度。由政府財政提供資 金，主要是為無力進入基本醫療保險體系以及進入 后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫療 保障。社會醫療救助的對象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫療保險醫療服務管理主要政策 基本醫療保險醫療服務管理主要政策。醫 療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現。由于醫療服務存在高度專業性、資源相對壟斷性等 特點，醫患之間信息不對稱，不能實現完全充分的 市場競爭。因此，醫療保險機構必須承擔控制醫療 費用的責任，對醫療機構的服務行為進行有效管理

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和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個 結算辦法，簡稱“三二一”。1．服務

項目管理。通過制定相關標準和辦法，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療 服務設施標準，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個 目錄”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保 險基金按規定支付。2．就醫管理。城鎮基本醫療保險實行定點醫療 機構和定點藥店管理。醫療保險經辦機構同定點機 構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。參保人 員在定點醫療機構就醫發生的費用，按基本醫療保 險規定支付。參保人員可以選擇若干包括社區、基層 醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持 處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫療機構 8.36萬家，其中基層醫療機構占76%，定點零售藥店 9.63萬家。多數統籌地區實現了住院醫療費用由醫保 經辦機構與定點醫療機構直接結算，個人只負擔自 付醫療費用，但異地就醫墊付問題還比較普遍。3．結算管理。醫療費用結算方式是指醫療保險 費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產 生不同的激勵機制。目前各地實行按服務項目付 費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按 病種付費等多種結算方式。從醫療保險結算的發展 趨勢看，由單一的結算方式向復合式結算方式轉 變，如門診和住院通常采取不同的結算方式；由以 按服務項目付費為代表的后付制向預付制轉變，越 來越多的國家和地區選擇按病種付費、按人頭付費 等，有助于調動醫療機構和醫生主動控制醫療費用 的積極性。

五、我國基本醫療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很 強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個人負擔仍然較重。醫療保障范圍以住院為 主，常見病、多發病的門診醫療費用統籌正在推進 過程中。三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫 保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較 大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫 療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商 業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。（（二 二））適應流動性方面不足 適應流動性方面不足。一是醫保關系轉移 接續困難。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生 變化時，醫保關系轉移接續困難。二是異地就醫問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報 銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享 受居住地醫療保險待遇。（（三 三））保證可持續性方面不足 保證可持續性方面不足。一是統籌層次不 高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗 風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫。二是 醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要 求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進 一步發揮。三是經辦服務能力不適應事業的快速發 展。各地醫療保險經辦機構普遍存在人員編制、經 費不足的問題。還有不少地區信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫療保障事業發展的展望

黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民 的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的 要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆 蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立

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和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充 醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層 次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保 障。當前重點是加快完善城鎮

職工醫保、城鎮居民 醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標 準，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴大覆蓋面 擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標 盡快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉 破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的 基礎上，爭取2010年統籌解決其他關閉破產企業 退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學 生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本 醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保 力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合 參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的 目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫療保障待遇水平提高并均衡醫療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫療 群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新 農合統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工 年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經濟社會發展，繼續提高。二是提高住院醫療費報銷比例。2010年城鎮居民 醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到 60%以上，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例 也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保 和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規 范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮居民醫保門診統籌擴大到60%的統籌 地區，新農合門診統籌達到50%（力爭達到60%）的 統籌地區，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問 題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保 對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍 難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強醫療保險管理 加強醫療保險管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫療保險 在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規范。基金結余較多的地區，通過編制 “赤字預算”等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結余。二是提高醫療保險統籌層次，2011年基本實現市級 統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力 差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療 服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充 分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四 是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總 額預付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進行試點，逐步在有條件的地區推廣。（（四 四））改進醫療保險服務 改進醫療保險服務，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點，完善醫療保險信息系統。2010年80% 的統籌地區實現醫療費用醫保機構與醫院直接結 算，個人不墊付醫藥費用。二是以異地安置退休人 員為重點，改進異地就醫結算管理服務。通過提高 統籌層次，減少異地就醫人數；推進省內聯網結算，盡快實現同省跨城市異地就醫直接結算；探索建立 區域經辦機構協作機制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫結算問題。三是做好基本醫療保障關系轉移 接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方 便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待 遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質的 商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會保障部副部長)

責任編輯： 曹 鑫

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第三篇：我國醫療保險制度改革

我國醫療保險制度改革取得突破性進展，到今年6月底，全國349個地級以上統籌地區中，307個已經啟動實施，占全國的88％；覆蓋人數達到5026，得到廣大職工的歡迎。這是記者今天在哈爾濱市召開的全國醫療保險制度改革市長研討班會議上了解到的。

建國以后，我國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度越來越難以解決職工的基本醫療保障問題，其弊端逐步暴露出來。1994年以來，國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，要求“三改并舉”，同步推進醫療保險、醫療機構和藥品流通體制改革。

為切實保障職工基本醫療需求，會議對各地加快城鎮職工醫療保險改革工作作出部署。要求各地堅定改革信心和決心，貫徹三個代表思想，加快改革步伐，抓重點城市，落實屬地原則，確保完成今年醫療保險90％以上統籌地區啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。對經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題。

勞動和社會保障部副部長王東進在會上說，各地要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革“三改并舉”，進一步強化和完善醫療服務管理。在定點醫療機構的選擇上真正建立競爭準入機制，不符合條件的醫療機構，一律不作為定點，要盡可能將符合條件的企事業單位的門診部、衛生所和醫務室等內部醫療機構和城鎮社區機構納入定點范圍，逐步放寬參保職工選擇定點醫療機構的限制，促進醫療機構之間公平合理的競爭。定點醫療機構必須按基本醫療保險規定，為參保職工提供必要的基本醫療保險用藥、診療等醫療服務，合理施治，規范服務，降低醫療服務成本，提高服務質量，保證基本醫療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。要建立定點醫療機構“退出”機制，病人不滿意、服務不規范的醫療機構要堅決取消定點資格。

會議還指出，要探索建立多層次醫療保障體系，妥善解決有關人員的醫療待遇。落實公務員醫療補助辦法，實施職工大額醫療費用補助，有條件的企業還可以建立企業補充醫療保險，以滿足不同人群對醫療保險的不同需求。切實保障離休干部的醫療待遇，保證經費專款專用和資金使用效率。同時，積極探索社會醫療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關醫療問題。

我國醫療保險制度改革的現狀與發展

一、我國城鎮職工醫療保險制度改革評估

(一)基本醫療保障制度體系框架基本形成目前，我國的基本醫療保障制度基本上實現了體制轉軌和機制轉軌。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌，同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合、費用分擔、醫療服務競爭、費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫療

保險為主體，以多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。

(二)醫療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好

三)推動了醫療服務領域的競爭和健康發展

由于政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始介入，民營醫療機構不斷涌現，衛生機構從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機構從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮居民在看病時有了更多的選擇。

(四)初步抑制了醫療費用的不合理增長

基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年—1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。

二、我國城鎮職工醫療保險制度改革面臨的挑戰

(一)社會醫療保險覆蓋人群有限，相當數量的社會成員沒有社會醫療保險 隨著我國市場經濟的發展、國有企業改革的深入和城市化進程的加快、所有制結構發生的重大變化，農村勞動力進城務工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經成為主要從業人群。如果基本醫療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數公民來說也是不公平的。

(二)醫療衛生體制改革沒有到位，醫、保、患三方關系尚未理順

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制和藥品生產、流通體制。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。在我國，控制醫院過度追求利潤一直是個難題。

藥品的生產和流通領域也存在一些問題，普遍的現象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。基本醫療保險基金除了要面對人口老齡化和醫療技術提高

等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。

(三)政府對衛生資源投入少，資源配置不合理

三、我國城鎮職工醫療保險制度發展對策

(一)強化政府在社會醫療保障中的職責

政府需要通過建立社會醫療保險來保障國民的基本醫療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫療保險實施過程中承擔著相應的責任以體現醫療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫療保障問題是政府應該承擔的重要職責。

當前，由于政府責任缺失、醫療保險制度設計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫療保障，亟需納入社會醫療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔醫療保險費，從而形成了有醫療需求卻無法得到保障的矛盾。

第四篇：論述我國醫療保險制度改革的必要性

論述我國醫療保險制度改革的必要性

開宗明義溯本追源，想要了解我國的醫療保險制度改革的必要性，首先要知道什么是醫療保險制度改革。

醫療保險制度是指社會成員因受疾病威脅或需要進行預防時，由社會提供醫療衛生服務的制度，它是社會保障制度的重要分支。醫療保險作為國家一項基本的社會政策和經濟管理措施，又是調節社會分配關系，維護社會經濟運行秩序，確保經濟增長的重要手段。

了解了醫療保險制度，我們將從以下幾個方面著手來論述我國醫療保險制度改革的必要性：

1.我國現階段醫療保險制度的發展狀況及未來發展趨勢 2.我國醫療保險制度的基本特征

3.我國醫療保險制度存在的問題和不改革將會引發的后果

1.我國現階段醫療保險制度的發展狀況及未來發展趨勢

我國的現階段的醫療保險制度的發展得益于我國建國初期及建黨初期對于民生問題的關注。1998年12月，國務院發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療 保險制度的決定》（國發[1998]44號）我國的醫療保險制度的發展歷史還是有著很長時間的歷史的，并且隨著社會的不斷進步也在慢慢的適應和完善之中。

就我國2011年全國城鎮職工醫保、居民醫保參保人數達到4.73億比2008年增長了48.8%來看，我國的醫療保險制度發展的非常快，增長速度之高。我國新聞部發言人胡曉義說，今后一個時期，醫療保險工作要以“提升全民醫保質量”為主線，完善制度體系，創新體制機制，提高管理服務水平，努力推動醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變。他說，“十二五”時期，要加快建立醫療保險城鄉統籌，完善支付制度改革，探索建立重特大疾病保障機制，切實降低群眾實際醫療費用負擔，完善門診統籌，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用。(中央政府門戶網站 www.tmdps.cn

2012.4.19 6時55分

新華社)

2.我國醫療保險制度的基本特征

醫療保險制度發展的不規則性 我國是社會主義國家，是生產資料所有制。一切的經濟活動都遵循價值規律的發展和市場經濟的原則，但是我國的醫療保險制度是屬于國家計劃經濟宏觀調控范圍內發展起來，并逐漸建立的。國家對醫療資源實行高度控制和占有，也就是說我們的醫療資源停留在“計劃經濟時期”。

醫療保險制度的城鄉差異性

我國現階段的主要社會問題就包括城鄉發展不協調，不均衡。作為由國家直接控制的醫療保險制度來說也是一樣，城鄉之間的差異很大。許多城鎮享有的政策鄉村并不享有，這也直接說明了醫療保險制度的非市場化和不平等性。

醫療保險制度的分配不均現象

在城鎮的職工和在城鎮打工的非城鎮人員以及在城鎮有機關，事業單位編制的人員及其子女所享用的醫療保險的程度也有所不同，公費報銷和國家報銷的差額很大。一定程度上顯示出了分配不均的現象。

醫療保險制度的廣泛性，實用性，利民性 由于我國醫療保險制度的發展史比較漫長，所以一定程度上我國的醫療事業還是有很大的發展的，它的收益人數逐年增多，群體逐年增加，政策逐年增多，力度和財政收入逐年增加。可以說是改善民生的利民之舉。

3.我國醫療保險制度存在的問題和不治理引發的后果

我國的醫療保險制度存在的問題和現階段醫療保險制度的發展情況是相吻合的。

（一）缺乏有效機制對其的監督與管理，使其不能更有效的實行資源優勢配置。這在一定程度上違反了市場經濟的原則。長久發展會導致醫療市場的資源短缺和資源浪費和運用不合理的現象，從而影響整個價格機制的不穩定和市場運作的不健全。

（二）城鄉分配不均勢必導致人民對政府滿意程度的失衡，小則引發系列社會問題激起民眾不滿情緒，大則不利于民生的持久發展。更加的加大了城鄉的發展差距。拉大貧富差距。將會引發一系列的不良后果。

（三）城鄉人員享受的醫保不一致性，使得很多的企業和單位濫用醫保。無論購買日常用品還是奢侈商品均可刷卡，其并沒有達到國家建立醫療保險制度的用意，使得部分人以非法的暴力手段獲取國家的資源，造成嚴重的資源浪費和醫藥用品的流失。真正有需要的人，反而得不到有效的救治。

（四）醫療服務管理的落后，因為我國的醫院大部分屬于國家控股的形式或者是政府持有的形式，所以較之私人企業而言，消費者并不一定會的到最有效的治療和服務。甚至有一些醫院會給患者使用高價但是并無實際成效的藥品來使得本醫院增加治療量和消費量。謀取最大的福利和效益。

（五）醫療保險制度的范圍還是不夠廣泛，雖然我國2010年的投保人數達到了4.73億，但是對于一個擁有將近14億人口的大國來說這只是人口的三分之一。也就意味著我國的醫療保險制度還遠遠沒有達到全民普及全民享有的程度。所以國家應該加大力度來使得我國的醫療保險制度逐年增加以便達到全民享有的水平。

（六）社會弱勢群體無法參保。在我國的4.73億以投保的情況下。我們來進行一個對比。沒有投保的人數大概有9億左右。那么這9億人為什么沒有投保？這9億人口都是什么樣的人群？在這9億中有一大部分是社會的弱勢群體。他們沒有固定的勞動收入和收入來源。他們不滿足投保的基本要求，那么誰能過保證他們的利益？ 縱觀中國的歷史，現在的我國社會不斷進步，人民的生活水平不斷的提高，物質生活極大的進步。但是就在這樣一個發展中的進步的大國，還有一部分奮斗在社會底層的人民，沒有接收到來源于社會，國家的保障。它們艱苦的生活著，奮斗者。9億于收入是一個龐大的數字，于輸出更是一個強大的數字。誰保證國家資源的最有利的配置？誰保證社會的持續發展與穩定？。誰保證那9億沒有投保的人民的基本利益？誰又來保障投保人的最大利益得到有效地運用？民生不僅僅是一個話題！

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第五篇：醫療保險制度改革與醫院信息系統

醫療保險制度改革與醫院信息系統(HIS)建設

一、醫療保險制度改革對醫院管理的挑戰

隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。

加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。

在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。當然，醫院在“節流”的同時，更應該重視“開源”。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。

二、醫保改革形式分析

根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。

對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪

圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。

醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。

隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。

三、醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求 不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損失？

IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1． 建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4． 當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰

即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、對醫保政策和實施方案的一些建議

1． 醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根

本上解決問題。

2． 細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。

3． DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、專科與綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。

可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強標準化建設。不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠將IC卡中患者基本信息標準化，除了方便患者在不同地區就診外，還將幫助醫院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標識問題一直是困擾醫院建設門診計算機系統的核心問題，醫院自己解決代價太大，也不能

徹底解決。如果使用醫保IC卡，可以覆蓋綜合醫院絕大多數門診病人，醫院的掛號、病歷、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。

本文從醫院的角度討論了醫保改革與醫院的關系，很多觀點不十分成 熟，敬請指正！