第一篇：我國社會醫療保險的發展現狀

、摘要：

我國社會醫療保險的發展現狀

（一）制度的政策體系基本形成

以國務院1998年12月下發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〈1998〉44號)（以下稱《決定》)為依據,從中央到省區市到各統籌地區,制定了改革的配套政策、實施方案和管理措施。

其主要內容涵蓋了制度框架和基本政策,各類人員基本保障與補充保障的待遇規定,醫療服務與業務經辦管

理辦法等。這些制度的建立,使醫療保險改革有章可循,納入了規范化的軌道。

（二）多層次的醫療保障體系基本建立

全國大部分地市已經建立基本醫療保險制度,一些地方實施了大額醫療費用補助辦法,半數以上地區出臺了

公務員醫療費用補助政策,一些地區還建立了企業補充醫療保險制度,有些地區正在研究建立社會醫療救助

制度。

（三）有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制運行正常

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制,增強了患者自我保障意識和費用意

識,促進了醫療服務質量的提高,保證了參保人員的基本醫療需求,醫療資源的浪費嚴重和醫療費用的不合

理增長得到遏制。

（四）醫療保險管理服務工作開始起步

各地經辦機構的醫療保險管理服務工作已經起步,方便就醫、改善服務、細化協議、加強監督等工作取得

進展,初步形成了醫療費用結算與風險防范的規范,醫療保險統計月報制度基本建立,部分城市的基本醫療

保險費用支出的監測工作已經啟動,華東地區醫療保險信息協作網正在籌建。

（五）統一的醫療保障管理系統開局良好

初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一,逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構,逐步建立健全

了醫療保險管理制度,多數地區配備了信息網絡管理系統,絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管

理服務。

二、社會醫療保險發展存在的問題

（一）醫保基金籌集有限

由于歷史的原因，我國在醫保基金上的欠賬太多，很多個人賬戶，尤其是老職工的賬戶，其實是空賬戶。

為了解決現實問題，往往把“新人”賬戶的錢挪用到“老人”賬戶上來使用，這樣又造成年輕一代的賬戶

虧空，形成惡性循環。

（二）醫保費用控制難度大，造成醫保費用的流失

目前，我國醫保基金的監管工作還不健全，有很多的漏洞。問題主要有:(1)采取欺詐手段惡意套取醫保基

金。采取開假處方、偽造假病歷、冒名住院和掛床住院等手段，將非醫保使用藥及服務對象列入醫保支付，套取統籌金。掛床住院的情況在醫療技術水平低、就醫人數少的醫院較多，而那些醫療水平高、床位緊

張的大醫院則較少。還有一些醫保不應支付的情況，比如交通事故、自傷等經醫生偽造病歷后也納入醫保，醫患雙方達成默契來套取統籌金，此種現象嚴重威脅著醫保基金的合理支出。(2)過度醫療服務導致的

醫保基金支出增加。就醫人員為減少自己的醫療費用支出，或出于對自身健康的過度關注，通過各種手段

疏通與醫生的關系，引導醫院調整服務范圍和方式，迎合個人的不合理需求。諸如通過不合理檢查、不合

理用藥，把應由個人支出的費用轉嫁到統籌金上，形成了醫患雙方受益、醫保統籌金流失的局面。(3)醫

療消費結構不合理。醫療資源得不到公平合理的利用，大醫院服務利用過剩，而基層醫療保健機構服務利

用不足，形成醫療資源利用的結構性矛盾。許多本該在基層醫療機構就診的常見病、多發病患者直接到大

醫院就診，二級以上醫院是醫保基金支出的重中之重，而“大醫院”比基層醫療服務機構的成本、均次醫

療費用都要高，導致醫療服務價格攀升。

（三）醫保中心審核人員專業水平局限

醫保中心審核人員專業水平受客觀因素制約，尚有不足地方，對某些疾病治療程序不清楚，不熟悉，審核

中難免出現差錯，但發生爭議時常常是醫保中心單方面說了算，不該

拒付的費用也拒付。

（四）病人自費比例增高

首先，改革涉及職工利益格局的調整，職工覺得自己負擔加重。從前享受公費勞保醫療，個人無需繳費，而新的醫療保險制度下，職工不繳費就無法享受。一些職工覺得新制度下個人支付的比例偏高，主要是住

院醫療費用在起付線附近的職工。其次，職工認為醫療費用絕對額自己分擔過多，承受不起，特別是得大

病的職工都有這種感覺。一年醫療費七八萬，通過基本醫療保險和大額醫療補助后，個人負擔也在一兩萬

元，而職工本人的年收入可能卻達不到這個數。再次，衛生、藥品流通體制的改革與醫保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大處方”，藥價虛高不下，也使職工多花了錢，有的職工常抱怨”看一次感冒

要花幾百元錢”就是這種情況。(一)我國商業醫療保險發展的現狀

宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。

商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵御風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。”可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺。

(二)商業醫療保險發展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對于完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。

1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用賠付的不可控性。一是由于現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。

3.缺乏高素質和復合型人才。由于商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營

三、社會與商業醫療保險結合的必要性

社會醫療保險是由國家通過立法強制實施的,而商業醫療保險則屬于健康保險的范疇,是由保險人支付保險金的一種商業行為。盡管兩種醫療保險在性質上、保險的實施方式上、經營的主體、目的、保障水平與醫療服務的范圍、保費的負擔方式等不同，但二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經濟幫助。

社會醫療保險體現了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫療需求中,社會醫療保險仍有不予支付的醫療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用,這些都可以成為商業醫療保險的發展空間。要解決當前突出的個人醫療費負擔過重的問題，充分發揮商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑我國完整的醫療保障體系，也是黨中央和國務院要求和提倡的。

商業醫療保險與社會醫療保險既有顯著區別,又有許多客觀存在的共同之處,如果它們相輔相成、互補所缺,就有可能使參保人在醫療消費上，達到少負擔或零負擔的目的。要達到這個目的，就應在具體操作中將兩者合理有效的結合,才能收到互相促進、共同發展的良好效果。

四、社會與商業醫療保險結合的可行性

商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用，可從補償的“程度上”進行探討，所謂“程度上”的補充可分為費用上的補充（用以解決社會醫療保險封頂線之上的高額醫療費）、項目和病種上的補充（主要針對社會醫療保險不保的項目）及服務程度上的補充（主要針對社會醫療保險不保的項目）及服務程度上的補充（為已經參加社會醫療保險的社會成員患病時提供社會醫療保險以外的額外津貼，使其能享受高檔次的服務和治療）。

從醫療費用和醫療項目方面看,社會醫療保險費用支付設有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫療費用,社會醫療保險不予支付,但“重大疾病”醫療費用的發生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術等,醫療費用往往高達幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費用,一般家庭是難以承受的。再如一些醫療診療項目中個別藥品及一些高額診療技術等費用,是屬于社會醫療保險支付范圍之外的,病人要接受這些高級的藥品、醫療設施和服務,無法依賴社會醫療保險,只有自尋資金來源,這也同樣為商業醫療保險提供了發展空間。

醫療消費中個人負擔的不斷增加使得不少人開始去關注一些商業性的醫療保險，希望以此對個人的醫療保險作個補充，為自己構筑起更堅實的“防火墻”，在負擔出現問題時，也好從容應對。據中國經濟景氣監測中心對北京、上海、廣州三地城市居民進行的一項調查顯示,有三成以上的城市居民認為商業醫療保險在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險種中名列第一。這預示著商業醫療保險具有十分廣闊的潛在市場和前景。

因此，商業醫療保險與社會醫療保險有效銜接,為參加社會醫療保險的被保險人建立了多層次的保障,在提供保障與服務的方式上更具有靈活性。商業醫療保險專業人員可以根據投保人或被保險人的要求進行保障計劃設計,從而滿足人們不同層次的需求。同時，商業醫療保險與社會醫療保險有效銜接,使投保人或被保險人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會醫療保險之外的醫療消費需求。但是,目前大多數商業保險公司的醫療保險并沒有形成規模。

五、社會與商業醫療保險結合的建議

種種事實表明 ,我國醫療保障制度目前已經進入實質性的操作階段,由此引發的商業醫療保險熱潮也將會相伴而來。盡管中國人壽保險公司、平安保險公司、泰康保險公司等正在嘗試著開辦一些醫療保險險種,但總體而論 ,商業性的醫療保險市場并未得到很好地開拓，沒有從根本上對社會基本醫療保險進行填補，使得社會醫療保障出現了一個“真空區”。

因此 ,在加大“醫改”力度和完善基本醫療保險制度的同時 ,大力發展商業形式的補

充醫療保險 ,便顯得尤為迫切。

1、政府要明確政策，給商業醫療保險以充分發展的社會空間;

2、政府要從穩定社會，保障人民健康水平的大局出發，積極與商業保險公司合作，指

導和幫助他們發展商業醫療保險事業;

3、商業保險公司應加強市場調研活動 ,準確把握市場需求 ,增強風險意識,并依靠保險精算人才和醫學專業人才積極開發設計出適銷對路的醫療保險險種;

4、加強社會醫療保險與商業醫療保險之間的溝通 ,在二者之間尋找合理的銜接辦法,最終促使二者協同發展;

5、由政府與商業聯合，大力宣傳商業醫療保險的補充作用，消除許多人對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識;

6、可以在全國部分地區開辟試點，取得一定的經驗后，再逐步推廣延伸，也可以先從易于有效控制的費用開始設立險種，確保險費收支平衡。

總之，在我國 ,基本醫療服務對于全體人民來說還未普及 ,商業醫療保險所占份額還很低 ,人群覆蓋面還不廣。因此 ,在積極推進城鎮職工社會醫療保險制度改革的同時,大力發展商業醫療保險是十分重要的。發展商業醫療保險可以通過建立不同的保險形式 ,合理分擔醫療費用 ,有助于解決當前職工醫療保險中存在的超前和過度醫療消費問題,使社會醫療保險支出的醫療費用能為更多的人提供基本醫療服務。同時，它還有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費，并為國家經濟發展提供一定數量的長期可使用資金。在我國建立社會主義市場經濟體制過程中 ,商業性醫療保險作為一種不可缺少的社會保險形式，仍處于起步階段。隨著我國經濟的發展 ,人口結構和疾病結構的變化 ,人們肯定會越來越迫切需要不同層次的衛生服務保障。因此 ,在我國 ,尤其在經濟發達地區 ,有必要大力發展商業醫

療保險。

第二篇：淺析我國醫療保險發展的現狀。

淺析我國醫療保險發展現狀、問題及對策分析

摘要：醫療保險是社會保障體系中的一個重要組成部分，它不僅是基本人權保障的重要內容，還關系到社會的穩定與生產發展，是各項社會保險制度中最復雜的一項。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對應的醫療保障制度，但隨著市場經濟的發展醫療保障顯現出了諸多的問題。本文就我國醫療保險的發展現狀,現行社會醫療保險存在的問題及對策進行了分析。

關鍵詞：醫療保險；現狀；問題；對策分析

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對應的城鎮公費醫療、勞保醫療和農村醫療組成的醫療保障制度。由于傳統的醫療醫療保障制度無法適應社會主義市場經濟體制的要求，進入20世紀80年代后，開始逐步對其進行經濟改革，并建立起以城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療為主，大病保險、職工互助保險和商業保險等為補充的醫療保險體系。然而，由于我國城鄉二元結構的存在，城鄉、區域經濟發展的不平衡，社會處于轉型期，醫療保險制度改革雖取得了可喜的成績，但更深層次的矛盾和問題也同時出現，其進一步改革已成為社會關注的熱點，也是醫療衛生體系改革的重點之一。

一、我國醫療保險發展的現狀

建國以來，我國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度，基本上是國家和用人單位自行管理、據實報銷。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，其弊端逐步暴露出來：覆蓋面窄，僅僅覆蓋國有單位職工，非公有制經濟組織及城鄉居民基本醫療缺乏制度安排；經費沒有穩定保障，普遍存在著企業欠費、機關掛賬的現象；國家和單位對職工醫療費用包攬過多，浪費嚴重；職工醫療待遇不均等。黨中央、國務院十分重視醫療保障制度建設，改革開放以來，我黨積極推進基本醫療保險制度的改革，醫療保險實現了歷史性跨越。主要體現在以下方面：

（一）基本醫療保障體系框架基本形成目前，城鎮職工基本醫療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫療制度向基本醫療保險制度的轉軌。同時，適應我國經濟結構調整、就業格局轉變、城鎮化水平提高以及農村勞動力轉移，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業形勢、不同身份勞動者之間的界限。2007年，我國新型農村合作醫療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉醫療救助制度逐步建立。現在，具有中國特色的基本醫療保障體 1

系框架已經基本形成，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

（二）基本醫療保險成效初步顯現

截至2010年12月，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到4.29億人，提前完成參保人數達到4.1億的目標。新型農村合作醫療參保8.34億人，參合率持續穩定在90%以上。在覆蓋面不斷擴大的基礎上，醫療保險的受益人群持續增加，保障水平穩步提高，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。在完善制度的同時，醫療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫藥服務機構的監管和調控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫療需求得到保障，醫療費用增長過快的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負擔減輕，基本醫療保險的制度效應明顯。

（三）醫療保險社會化管理服務體系初步建立

隨著基本醫療保險制度改革的推進，各地普遍建立了醫療保險經辦機構，充實了經辦管理人員。多數統籌地區建立了較為完善的醫療保險信息系統，基本實現了醫療費用的實時聯網結算。隨著城鎮居民醫保試點工作啟動，勞動保障社區平臺建設不斷加強，初步形成了“參保在社區，繳費在銀行，就醫結算在醫院”的管理服務體系。

二、我國醫療保險制度存在的問題

（一）社會弱勢群體醫療保障問題

近幾年來，在經濟持續高速增長、人民總體生活水平不斷提高的同時，社會貧富差距也日漸加大，相當規模的人口處于貧困狀態，成為社會弱勢群體。社會弱勢群體問題引起了我國政府和社會各界的廣泛關注。我國針對弱勢群體的醫療保障還相當薄弱。

就我國城市地區來看，面臨醫療費用支付困難的弱勢群體主要有以下四類人群：一是一般的低保人員，他們被排斥在醫療保險制度之外；二是困難企業的職工，由于企業無力繳費，他們應當納入、但實際未納入基本醫療保險；三是下崗、失業人員，他們在失去正規工作的同時也失去了曾經擁有的醫療保險；四是一些大病患者（包括在職人員和退休人員），他們雖然參加了醫療保險，但自付醫療費用負擔過重，不堪重負。

（二）醫療保險費用控制難問題

醫療保險費用控制問題是一個全球性的難題，它對于各國的醫療保險制度來說，從來都是一個挑戰。中國以往的公費和勞保醫療制度的弊端之一就是，醫患雙方缺乏有效的制約機制，醫療費用增長過快，浪費十分嚴重。需求方有過度使用醫療服務的問題，供給方過度使用醫療資源的傾向更為明顯。控制醫療費用增長過快就要促進供求雙方行為的合理化。許多人認為，與控制需求方向比，對供給方的控制更為重要。因為醫療機構作為醫療服務的提供者，出于控制費用的主動地位，規范其行為對控制費用尤為重要。中國目前提高醫療服務資源利用效率的潛力很大。

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（三）靈活就業人員參保問題

靈活就業又稱非正規就業，是指在正規就業形勢之外的其他各種就業形勢的總稱。自20實際90年代中期以來，我國就業結構發生了重大變化，靈活就業所占的比重越來越大。我國現行的城鎮基本醫療保險制度主要是為正規就業人員設計的，并不能適合靈活就業人員參保的需要。首先，靈活就業人員與單位沒有穩定的勞動關系，單位通常不愿為他們承擔組織集體參保的責任，也不會承擔繳費責任。其次，靈活就業人員就業不穩定、收入變化大，無法象正規就業人員那樣以月工資為基數定期繳納醫療保險費。第三，靈活就業人員就業方式靈活、流動性大，醫療保險管理機構很難像正規單位職工那樣依托用人單位強制他們參保。

三、我國醫療保險問題對策分析

（一）建立多層次的醫療保障體系

第一層次是基本醫療保險，它主要是保障職工基本醫療。基金由國家、用人單位、職工三方共同負擔。第二層次是多種形式的補充保險。補充保險的類型不一，經辦機構目前也沒有統一的規定。公務員的補助政策一般由政府規定，由社會保險機構經辦。一般情況，企業補充醫療保險應由商業保險公司經辦。第三層次是職工個人向保險公司投保醫療保險。此外，還應采取多種方式籌集資金，如發展社會慈善機構，發揚社會公德，搞一些捐贈等解決收入家庭和特困職工的醫療問題。各級工會組織舉辦的職工互助補充保險對困難職工也起到了雪中送炭的作用。

（二）完善結算方式，確保醫保基金的平穩運行和安全

科學合理地結算醫療費用是醫保基金正常使用和運行的重要因素，我們在醫改中應堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”和保障職工基本醫療的原則，探尋不同的結算方式，取長補短、優勢互補，以復合型的結算方式代替單一的結算方式，通過時間找出符合實際的最佳方式。保證結算管理的規范化和標準化，加強醫療成本核算，堅持醫療保險的財務與業務的對賬制度，確保基金的平穩運行和安全完整。

（三）將有能力參保的人納入醫療保險制度

一是將有一定繳費能力的困難企業職工納入基本醫療保險。大多數地區允許困難企業降低企業繳費比例，只建社會統籌基金或住院保險，暫不建個人賬戶。有的地區還允許困難企業根據自身的繳費能力選擇不同的繳費比例，醫療待遇與繳費水平掛鉤。

二是引導靈活就業人員參加基本醫療保險。實現再就業的下崗失業人員，大多從事非全日制、臨時性工作和個體經營等靈活形式的就業。為保障他們能夠接續中斷了的醫療保險，一些地區制定了靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法。針對靈活就業人員收入低且不穩定、工作變動性大等特點，多數地區規定，靈活就業人員可降低繳費比例參保，只建統籌（或住院保險），不建賬戶；為方便靈活就業人員參保，允許他們以個人身份參保，并設立專門的個人繳費窗口，或由檔案存放機構為他們辦理集體參保。

三是推動企業和單位為職工建立各種補充保險。各地政府大多積極推動企業和單位為職

工建立各種補充性醫療保險，如大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、職工互助保險等，來解決發生大病的參保人員個人自付費用過重問題。

總之，政府要堅持為人民服務的原則，制定相關法律切實保障中國醫療保險制度的完善。國家要履行政治，經濟和社會公共服務的職能，始終把人民的利益放在第一位，盡力解決與民生息息相關的醫療保險問題，尤其是弱勢群體的問題，同時可利用宏觀進行管理。

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第三篇：我國醫療保險現狀

我國醫療保險現狀

（一）我國社會醫療保險的現狀

我國現行的社會醫療保險制度包括公費制度和勞保醫療制度，然而在1994年4月,針對其本身存在的一些弊端，《關于職工醫療制度改革試點意見》出臺,經過試點不斷擴大,積累了相當的經驗。在此基礎上，又于1998年12月發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,正式將建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度確立為我國醫療保險制度。目前，我國的醫療保險的現狀是多種改革模式并存。

國家和企業對醫療費用負擔過于沉重，同時管理體系也尚待成熟，亟待更有效的控制機制，以減輕此過程中的浪費造成的損失。根據我國現在生產力有待發展的基本情況，“低水平、廣覆蓋”仍然是一段時間內的趨勢，而它存在的深度和廣度上的不足，還要依靠商業醫療保險來補足。

（二）商業醫療保險市場的潛力

我國的商業醫療保險發展慢、規模小,但其潛力巨大,前景廣闊,具體體現在:社會醫療保險給商業醫療保險留下了巨大的空間;城鄉居民對醫療保險需求旺盛。事實上,受人口老齡化、環境污染、工作壓力、疾病改變及醫療技術進步等因素的影響,世界范圍都出現了醫療費用上漲的趨勢。

近年來，我國商業醫療保險的發展速度很快，年均增幅高達52％，保費占壽險的比重逐年提高，產品不斷豐富。據測算，2001年，我國的健康保險保費為60．27億元，增幅達117．65％，遠高于同期42．6％的人身保險保費增長率；健康險占人身保險總保費的份額由2000年的2．77％上升到了4．24％。根據衛生部的統計資料，2000年，我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出將近2900億元。隨著中國社會醫療保障制度的建立，商業醫療保險將有廣闊的發展前景。由此可見商業醫療保險市場潛力之大。

（三）商業醫療保險發展障礙

我國醫療保障制度改革給商業醫療保險帶來了廣闊的發展空間,各家保險公司早就注意到了醫療險廣闊的潛在市場。但由于醫療改革不到位,相關的法律法規不配套,經營此類保險風險較大,誰也不敢貿然行事。

商業醫療保險行業存在社會公眾日益增長的醫療保險需求與保險市場有效供給嚴重不足之間的供求矛盾，面臨市場增長潛力與市場風險較大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策與法律支持，產品體系單薄，業務結構不合理。

另外,技術難度大、運作成本高、產品的市場價格接受程度、稅收不減免、外部環境配合不好等也制約了醫療險的發展。

（四）社會醫療保險與商業醫療保險的關系

社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。

商業醫療保險是社會保險的重要補充，一方面商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。此外，對非基本醫療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業醫療保險來滿足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。

另一方面商業醫療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會醫療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮職工，而自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他類型的城鎮勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業保險來解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業醫療保險的發展，與社會醫療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產力發展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿足不同人群的醫療保障要求。

（五）有關醫療保險發展的對策及意見

1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!2.要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用 現代 信息技術成果,大力推進醫療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測:對政策執行情況進行評估。建立醫藥價格數據庫,瞬時向所有 計算 機聯網 2 的醫療單位發送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的!

3.還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外,還應該有補充醫療保險,商業性醫療保險,醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。

4.以高效運轉為目標，規范醫療保險基金管理，按照“以收定支”原則，加強醫療保險基金管理，提高基金使用效率，使有限的統籌基金的實際效用最大化。一是合理控制醫療保險基金結余。醫療保險基金多年來的結余積累，為抵御金融危機風險、保證醫療保險制度持續健康運行、提高保障水平發揮出了重要作用。同時建立基金有效使用和風險防范機制，加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管,通過預留風險儲備金等形式，確保基金安全運行。二是強化定點醫療服務監管。通過完善定點醫療服務協議、建立社會監督體系、健全信息化監管方式等途徑，規范定點醫療服務行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費。全面實行定點醫療機構信用等級評定辦法，評定結果向全體參保人員公開，促進定點醫療機構自律管理并提供誠信服務。三是發揮醫保社會監督機制和舉報獎勵機制，強化醫療衛生服務行為與質量監管，鼓勵社會各行業協會對醫保、醫藥機構和相關體系的監督，加強行業自律機制建設。

第四篇：我國醫療保險制度改革的現狀與發展2

醫藥衛生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫療服務，是醫藥衛生事業問題；二是誰來支付醫療費 用，是醫療保障問題。醫療保障制度既是社會保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定 器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系 的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一。醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿 足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言 之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻 是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉 及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關 系錯綜復雜；二是必須通過購買醫療服務才能實現 保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加 了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和復雜程 度明顯增加；三是供求關系難以測定，醫學技術的 發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛 盾將更加突出。醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、相互影

響、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服 務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將 對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化 為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供 穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體 參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將 發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利于形 成外部制衡機制，規范醫療服務行為，促進醫藥衛 生體制改革和醫療機構加強管理。

二、國際上典型的醫療保障模式

醫療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風險的社會保障子系統。1883年德國頒布實施 《疾病社會保險法》，開現代社會保障制度之先河。至 今，醫療保障體系的主體制度，仍是以風險理論和大 數法則為理論基礎的醫療保險制度。國際上醫療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛生服務類型、以德國為代表的社會醫療保險類型、我國基本醫療保障制度的 現狀與發展趨勢

□ 胡曉義

以美國為代表的商業醫療保險類型。（（一 一））國家衛生服務模式 國家衛生服務模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報告 貝弗里奇報告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫療服務法》，將國 家衛生服務制度作為醫療保障制度體系的主體制 度，其費用占到全國衛生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。在衛生保健 的實施及管理方面強調國家中央集權控制衛生資 源的分配，采取全科醫生制度，醫療服務與資金管 理一體化，以社區保健作為衛生服務的重點。其優 點是全面覆蓋，國民就醫的直接費用低廉；不足之 處是效率較低，就醫等待時間長，醫療服務質量不 高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不 選擇到私立醫院或國外就醫。基本特點：難而不貴。（（二 二））社會保險模式 社會保險模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數國家都采取這種保障方式 韓國等多數國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會成員團結互助 理念是社會成員團結互助。德國法定醫療保險覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫療保險制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，同 時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私 人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險 通過社會共濟方式化解經濟風險，能夠形成穩定的 資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫療 服務制約機制，成為多數國家的選擇。全世界建立了 醫保制度的136個國家和地區中，有105個國家（地 區）以社會醫療保險作為其主體的基本醫療保障制 度。捷克等部分轉型國家也由原來的國家衛生服務 模式轉變為社會保險模式。其不足是隨著醫療成本 上漲，保費隨之持續上漲。總體特點：不難但有 點貴。（（三 三））商業保險模式 商業保險模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫療 美國醫療 保障制度是一個多元化的體系 保障制度是一個多元化的體系，體現自由主義理念 體現自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫療保障制度由政府計劃和私 人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業保險的方 式為員工提供醫療保障。這樣做的好處是政府承擔 有限責任，不足之處是由于商業保險具有強烈的營 利動機，造成醫療費用昂貴。2007年美國衛生總費 用占GDP的16%，人均衛生費用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫療保障，而 且人均期望壽命遠低于發達國家平均值。美國模式 的基本特點是：貴而不難。從上個世紀初開始，多任 美國總統都曾把醫療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現全民醫保，但除了羅斯福頒布了 《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統奧巴 馬簽署醫改法案，計劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫保體系，將醫保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫保，被稱為美國醫保 “百年 夢想成真”。但該法案在形成過程中經歷了嚴酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強通過。而美國社會各界對醫改法案褒貶不一，已有多個共 和黨執政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對美國社會產生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫 醫 療保障具有極強的剛性特征 療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫療保障制度的特點和發展趨勢：一是立 足國情確定基本醫療保障制度。迄今為止，沒有公 認完美的醫保制度，每種制度都有其優點，也有其 局限性。各國選擇醫療保障制度都是從國情出發，充分考慮各自經濟發展水平、醫療資源狀況、文化 傳統和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別 國經驗。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實現醫療保障的全面覆蓋，注重發揮社會 各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業保險解決醫療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫療保障與經 濟社會發展水平密不可分，基本都是從就業人群起 步，隨著社會經濟發展，建立相應制度和政策，逐步 實現全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體 省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

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深化醫藥衛生體制改革 深化醫藥衛生體制改革

制度和多層次保障體系。如德國1883年醫療保險 制度立法后，醫療保險的總人口覆蓋率從實施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進行了法定健康保險 登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保 險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對 醫療服務機構的支持，也考慮對個人參保的補助。五是制度模式基本穩定，醫療保障制度是一項基本 社會政策，涉及公民對今后的預期，多數國家做到 了制度相對穩定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對制度的基本信任。

三、我國醫療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務院陸續做出一系列重大決策，積極推 進基本醫療保險制度改革：1994年在江蘇鎮江、江 西九江開展職工醫療保險改革試點；1998年底開 始在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，實 現由公費勞保醫療的單位福利制度向社會保險制 度的轉軌；2003年，開展新型農村合作醫療制度試 點，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農村和城市醫療救助制度，對低保等困難群眾 進行救助；2007年，開展城鎮居民基本醫療保險試 點，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員納入保障 范圍，2009年城鎮居民醫保制度在全國全面推開。經過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮職 工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農 村合作醫療，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業 居民和農村居民，是基本醫療保障體系的主體部 分。“三橫”即主體層、保底層和補充層。3項基本醫 療保險制度構成了主體層；城鄉醫療救助和社會慈 善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫 助，構成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫療需 求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。

中國多層次醫療保障構成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實 現全民醫保的目標，必須有普惠性的制度安排，主 要體現在對城鄉居民參保的普遍補助和對困難群 眾的醫療救助政策；但從我國的基本國情出發，我 們不可能實行完全由政府出資的“全民免費醫療” 模式，而應由政府、社會、家庭和個人共同承擔醫療 保障的責任。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生 體制改革的意見》（中發［2009］ 6號）明確把繳費與 待遇享受相關聯的醫療保險制度作為醫療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫 療服務，符合我國現階段經濟發展水平、醫療服務市 場現狀，也有利于推動醫藥衛生體制相關改革。

四、我國基本醫療保障主要政策

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保 險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構 成我國基本醫療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮職工基本醫療保險 城鎮職工基本醫療保險。1998年國務院 發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決 定》（國發［1998］44號），在全國范圍全面進行職工 醫療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮所有用人單位，包括企業、機 關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職 工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動 保障部對于靈活就業人員、農民工、非公有制經濟 組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際 上覆蓋了城鎮全體從業人員。截至2009年底，我國 城鎮職工基本醫療保險參保人數為2.2億人。

補充 主體 托底

特 殊 人 群

公務員 補 助

企業補充 保 險

商 業 保 險

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2.籌資標準。醫療保險費由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休 人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據 實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2％。3.統籌層次。原則上以地級以上行政區為統籌 單位，也可以縣（市）為統籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內實行統籌。目前，全國多數地區為縣級 統籌，目前正在進行提高統籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮職工基本醫療保險基金由統 籌基金和

個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費 用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費 用。統籌基金用于支付符合規定的住院醫療費用和部 分門診大病醫療費用，起付標準為當地職工年平均工 資的10%（實際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當地職工年平均工資的6倍左右。2009年，城 鎮職工基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用報 銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%。（（二 二））城鎮居民基本醫療保險 城鎮居民基本醫療保險。為解決城鎮非從 業居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院印發 《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意 見》（國發［2007］20號）。目前，這項制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療 保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和 其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民醫療保 險。截至2009年底，城鎮居民醫保參保人數1.8億人。2．籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據本地經濟發展水平、居民家庭和財政負擔的能 力合理確定。2009年城鎮居民基本醫療保險參保 人員人均籌資標準為130元。3．政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮居民繳 費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的 政策。2009年政府對參保居民的補助標準為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮居民基本醫療保險不建立個

人賬戶，基金主要用于支付住院醫療費用和部分門 診大病費用。2009年城鎮居民基本醫療保險政策 范圍內住院醫療費用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發病的門診醫療費用負擔問 題，部分地區開展了門診統籌，將普通門診醫療費 用納入醫療保險支付范圍。（（三 三））新型農村合作醫療 新型農村合作醫療。新農合是以政府資助 為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。1．覆蓋范圍。所有農村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農村合作醫療。截至2009年底，參合 人數8.33億人。2．籌資和政府補助。政府對所有參合農民給予 適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加 新型農村合作醫療的農民每年每人補助40元，地方 財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財 政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。3．待遇標準。新農合一般采取以縣（市）為單位 進行統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策范圍內住院醫療費用報銷比例約55%。（（四

四））城鄉醫療救助 城鄉醫療救助。城鄉醫療救助體系是我國 多層次醫療保障體系的兜底層次，包括城市醫療救 助制度和農村醫療救助制度。由政府財政提供資 金，主要是為無力進入基本醫療保險體系以及進入 后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫療 保障。社會醫療救助的對象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫療保險醫療服務管理主要政策 基本醫療保險醫療服務管理主要政策。醫 療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現。由于醫療服務存在高度專業性、資源相對壟斷性等 特點，醫患之間信息不對稱，不能實現完全充分的 市場競爭。因此，醫療保險機構必須承擔控制醫療 費用的責任，對醫療機構的服務行為進行有效管理

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和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個 結算辦法，簡稱“三二一”。1．服務

項目管理。通過制定相關標準和辦法，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療 服務設施標準，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個 目錄”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保 險基金按規定支付。2．就醫管理。城鎮基本醫療保險實行定點醫療 機構和定點藥店管理。醫療保險經辦機構同定點機 構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。參保人 員在定點醫療機構就醫發生的費用，按基本醫療保 險規定支付。參保人員可以選擇若干包括社區、基層 醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持 處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫療機構 8.36萬家，其中基層醫療機構占76%，定點零售藥店 9.63萬家。多數統籌地區實現了住院醫療費用由醫保 經辦機構與定點醫療機構直接結算，個人只負擔自 付醫療費用，但異地就醫墊付問題還比較普遍。3．結算管理。醫療費用結算方式是指醫療保險 費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產 生不同的激勵機制。目前各地實行按服務項目付 費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按 病種付費等多種結算方式。從醫療保險結算的發展 趨勢看，由單一的結算方式向復合式結算方式轉 變，如門診和住院通常采取不同的結算方式；由以 按服務項目付費為代表的后付制向預付制轉變，越 來越多的國家和地區選擇按病種付費、按人頭付費 等，有助于調動醫療機構和醫生主動控制醫療費用 的積極性。

五、我國基本醫療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很 強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個人負擔仍然較重。醫療保障范圍以住院為 主，常見病、多發病的門診醫療費用統籌正在推進 過程中。三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫 保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較 大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫 療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商 業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。（（二 二））適應流動性方面不足 適應流動性方面不足。一是醫保關系轉移 接續困難。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生 變化時，醫保關系轉移接續困難。二是異地就醫問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報 銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享 受居住地醫療保險待遇。（（三 三））保證可持續性方面不足 保證可持續性方面不足。一是統籌層次不 高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗 風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫。二是 醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要 求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進 一步發揮。三是經辦服務能力不適應事業的快速發 展。各地醫療保險經辦機構普遍存在人員編制、經 費不足的問題。還有不少地區信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫療保障事業發展的展望

黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民 的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的 要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆 蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立

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和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充 醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層 次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保 障。當前重點是加快完善城鎮

職工醫保、城鎮居民 醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標 準，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴大覆蓋面 擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標 盡快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉 破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的 基礎上，爭取2010年統籌解決其他關閉破產企業 退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學 生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本 醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保 力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合 參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的 目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫療保障待遇水平提高并均衡醫療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫療 群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新 農合統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工 年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經濟社會發展，繼續提高。二是提高住院醫療費報銷比例。2010年城鎮居民 醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到 60%以上，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例 也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保 和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規 范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮居民醫保門診統籌擴大到60%的統籌 地區，新農合門診統籌達到50%（力爭達到60%）的 統籌地區，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問 題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保 對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍 難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強醫療保險管理 加強醫療保險管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫療保險 在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規范。基金結余較多的地區，通過編制 “赤字預算”等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結余。二是提高醫療保險統籌層次，2011年基本實現市級 統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力 差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療 服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充 分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四 是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總 額預付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進行試點，逐步在有條件的地區推廣。（（四 四））改進醫療保險服務 改進醫療保險服務，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點，完善醫療保險信息系統。2010年80% 的統籌地區實現醫療費用醫保機構與醫院直接結 算，個人不墊付醫藥費用。二是以異地安置退休人 員為重點，改進異地就醫結算管理服務。通過提高 統籌層次，減少異地就醫人數；推進省內聯網結算，盡快實現同省跨城市異地就醫直接結算；探索建立 區域經辦機構協作機制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫結算問題。三是做好基本醫療保障關系轉移 接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方 便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待 遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質的 商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會保障部副部長)

責任編輯： 曹 鑫

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第五篇：醫療保險現狀

收入25億虧損2.47億元 中國人壽大病保險經營首年報虧

發布時間：2014.04.09 內容來源：每日經濟新聞

保險業界流傳的大病保險可能虧損傳聞終于得到證實。

《每日經濟新聞》記者在中國人壽近日發布的2013年年報中留意到，2013年中國人壽大病保險業務首年實現保險業務收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，成為目前唯一披露了大病保險經營數據的險企。

據介紹，自2012年8月國家發改委等六部委聯合下發大病保險指導意見以來的一年半中，大病保險已在27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉居民2.9億人。然而，部分地區籌資標準過低而保障較高的矛盾一直困擾著這一公益性險種的經營，作為承保主力的中國人壽首年報虧，也為即將于今年6月底全面啟動試點的大病保險的前景平添陰霾。

中國人壽大病保險業務首年虧損

隨著年報出爐，一些重要的數據也開始顯露出來，比如大病保險方面。中國人壽2013年年報數據顯示，期內公司在遼寧、吉林等省市中標了76個城鄉居民大病保險業務項目，實現保險業務收入25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為－2.47億元。《每日經濟新聞》記者獲悉，目前承保大病保險的主力是人保及中國人壽兩家，其余保險公司也有參與，但據記者調查，中國人壽是唯一披露大病保險首年經營數據的險企。

某險企陳先生在與《每日經濟新聞》記者交流時坦言，中國人壽的大病保險業務虧損是可以理解的，當然如果把投資收益算上去的話，可能虧損沒有這么大，可能人保健康的數據會好看一些。從行業內整體來看，保險公司的大病保險業務基本上還是虧損。某險企張先生也透露，2013年算是大病保險業務經營的第一年，保險行業整體性虧損。按正常的思路，第一年虧損，第二年實現盈虧平衡，第三年實現盈利，但由于多方面的原因，大病保險在第二年實現盈虧平衡的基本不可能。

來自官方的數據顯示，目前大病保險已在27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉居民2.9億人。截至2013年8月底，大病保險已累計補償金額6.3億元。今年2月8日，國務院醫改辦發布了2014年一號文件 《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（以下簡稱 《通知》），要求在2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作，已經開展地區要總結經驗，繼續擴大，尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

事實上，對于大病保險業務的虧損或許保險業內最就預測到了。在今年“兩會”期間，全國政協委員、中國人保集團董事長吳焰的一份提案就是關于城鄉居民大病保險的。吳焰認為，大病保險存在幾個方面的問題，一是有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，影響到制度的可持續性；二是籌資標準過低，影響到財務的可持續性；三是統籌層次偏低，影響到基金的調劑與大病風險的可持續管控；四是診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的可持續利用。

人均40元或是盈虧平衡線

對于大病保險的虧損，陳先生認為有多個方面的原因，比如大病保險的籌資標準過低，另外由于費用端控制得比較嚴，保險公司的成本壓力也比較大。為了解大病保險項目的情況，《每日經濟新聞》記者隨機抽取了幾個地區的大病保險情況進行調查。以吉林省為例，2013年城鄉居民大病保險籌資標準確定為城鎮居民每人60元，農村居民每人50元。

此前的官方預測數據顯示，根據2012年情況，要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均來講個人籌資水平大概在40元左右。但事實上，很多地方政府的大病保險項目的籌資水平遠遠低于40元的水平。如山東2013年開展的新農合大病保險要求，20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔的合規醫療費用超過8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內（含8000元）的合規醫療費用給予一定比例補償，個人最高年補償限額為20萬元，但是其籌資標準僅15元。

張先生在與 《每日經濟新聞》記者交流時透露，他們公司接手的一些地方政府的大病保險項目，其籌資水平大多數是20元左右，即便是25元的項目也不多。對于大病保險業務的虧損，張先生認為，第一主要是定價權不在保險公司手中，同時由于各家保險公司又參與了競價，此外再加上一些地方政府的壓價行為，最終導致大病保險業務的價格被壓得很低。第二個原因就是保險公司參與醫療管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保險業務中保險公司已經變成了 “出納”的角色，根本就沒有辦法去參與醫療管理。此外，中國人壽大病保險業務的虧損可能也有這是經辦的第一年，保險公司前期的投入費用比較多。

部分地區著手提高籌資水平 據了解，目前參與大病保險項目的保險公司主要是中國人壽和中國人保，中國太保、新華保險、泰康人壽以及陽光保險等保險公司也有參與。中國人壽2013年在遼寧、吉林等省市中標了76個城鄉居民大病保險業務項目。人保健康稱，其在2013年共承保大病保險項目28個，服務城鄉居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個省的28個地市。太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務工作，覆蓋人口1800多萬。2月13日，太保壽險中標秦皇島新農合大病保險，為秦皇島190萬人提供大病保險服務。而陽光人壽也已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個地區的政府相關部門合作，為近一百萬人提供大病保險服務。

隨著大病保險在2013年大范圍的試點一年之后，部分地區或許也開始著手提高其大病保險的籌資標準。如山東2013年的新農合大病保險業務的籌資標準為每人15元，但是在2014年的《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》中明確提出，2014年居民大病保險籌資標準為每人32元，并逐步建立完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。當然，支付標準也相應發生了變化，如其規定，2014年，起付標準為1萬元，起付標準以上個人負擔的合規醫療費用，按醫療費用的數額分段給予補償。個人負擔合規醫療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補償，10萬元以上部分給予不低于60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

業界呼吁合理提高籌資標準

陳先生坦言，提高籌資標準還是有好處的，那些大的保險公司特別是上市的保險公司肯定會考慮其盈利問題的，如果經營大病保險業務一直虧損的話，可能那些大的保險公司就不愿意參與了。如果大公司不參與，那小的保險公司即使想參與，可能服務能力也達不到。

在今年“兩會”的提案中，吳焰建議，合理提高大病保險的籌資標準。他認為，要充分發揮保險公司的精算技術優勢，按照市場化原則科學測算確定大病保險費率水平，建立大病保險費率的動態調整機制。對于大病保險業務如何改變其虧損的局面，張先生認為，可以從三個方面來入手，一是調整費率，即最簡單的辦法提價；二是可以調整保障責任，可能只需要稍微調整一下，對保險公司的影響就會很大；第三是要加強風險管理，讓保險公司參與到醫療風險管控上來，讓保險公司幫助政府全面系統地來管理醫療風險。他認為，最關鍵的是政府要改變觀念和轉變思路，在現階段的大病保險業務，一些地方政府將價格壓得很低，但如果保險公司都不參與了，對老百姓來說也沒有好處。張先生坦言，在大病保險項目中政府要和保險公司一道將風險管理起來，要為保險公司提供科學的數據，同時也給出公平合理的價格，讓老百姓得到真正的好處。