第一篇：外科醫療安全制度

外科醫療安全管理制度

1．醫囑三查七對制度認真執行，每周爭取上級醫師查對一次醫囑，差錯事故嚴格登記，發現一處，追究連帶責任，根據責任大小，每人扣5~50元不等。

2．接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫生爭取在10~15分鐘開出醫囑并讓護士立即執行，對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫囑急查項目，由護士立即執行，并追回結果交于值班醫生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內部統一，以防發生醫療糾紛。

3．過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應在本院輸液。

4．認真執行三級醫師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發生糾紛。住院醫師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫師匯報。

5．認真做好交接班工作，老總或二線班醫生應陪同床邊交班，值班醫生接班后對危重病人應立即再祥查一次，生命體征不穩定的應書寫接班記錄。

6．各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質激素指征但有相對禁忌癥）同意書應認真書寫并告知患者，簽字后方能執行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫保患者講明必要性。

7．搶救器械要定期查對，各班醫護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。

8．危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫生要陪同，需要吸氧的應備氧氣袋。

9．當天的化驗單白班醫生以及在班的醫生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫生交班。上午8點之前如發現化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監督。

10.連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。

11.上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現問題視責任大小給予處罰。.與患者及家屬發生爭吵，無論對錯扣款10元。

第二篇：外科醫療安全自查自糾總結

外科醫療安全自查自糾報告

外科繼近日召開醫療質量安全會議之后，圍繞黃院長提出的“各科做好醫療安全自查自糾”的要求，結合近期醫療糾紛頻發的現象，外科陶主任組織科室全體醫務人員開展醫療質量安全自查自糾討論會，執行院領導的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關。

外科是一個綜合性很強且發展很快的科室，下屬的每個專科又各有特色，而且現在很多專業的醫療操作項目和新技術開展多，涉及到很多有創的檢查和微創的治療手術，很多患者經常都不是只存在單一病種的疾病，所以每個專業之間分工明細，但是又互有交叉。外科全體認為，作為外科要抓好基本功的培訓，業務能力的培養，目標定位要清晰，技術、品牌要讓別人認可，在原有的基礎上要總結和提升。同時，還要做好醫患溝通。因此，醫療質量的提高、醫療安全的保證，是我們今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視而且具體到臨床的每項工作中。主要討論了多角度看醫療安全應注意的問題和從醫療糾紛發生中查找我們平時工作中存在缺陷和問題。會議記錄如下：

一、從法律角度談醫療安全 醫患糾紛的表現形式：（1）、非醫療事故爭議--無過失醫療爭議 ①侵犯病人名譽權引發的糾紛 ②侵犯病人的隱私權引發的糾紛 ③侵犯病人的肖像權引發的糾紛 ④侵犯公民的處分權引發的糾紛（2）非過失醫療爭議

①在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；

②在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

③在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

④無過錯輸血感染造成不良后果的；

⑤因患方原因延誤診療導致不良后果的；

⑥因不可抗力造成不良后果的。

2、醫療糾紛的主要表現形式--醫療事故爭議： 構成醫療事故必須具備如下要件：

⑴責任主體必須是醫療機構及其醫務人員（廣義醫務人員:所有工作人員）；

⑵必須有違法行為，廣義的“法”，包括法律、法規、部門規章、規章制度、診療護理規范、常規等。

⑶醫療機構及其醫務人員必須有過失:疏忽大意的過失與過于自信的過失；

⑷病人必須有損害后果；

⑸病人的損害后果與醫療機構及其醫務人員的醫療過失之間有因果關系。

⑹侵權法的出臺，注意醫療行為是否侵權的問題。

二、從管理角度談醫療安全

1、醫療安全的重點是加強對醫務人員的培訓和教育。

(包括法律法規的培訓、業務素質的培訓、職業道德的培訓、服務理念的培訓)

2、醫療安全的重要環節，是醫療機構履行告知義務，提高工作人員的談話藝術，加強醫患溝通。

關于醫患溝通的建議有以下幾條：

⑴一個要求：醫患溝通必須有誠信、尊重、同情、耐心。⑵兩個技巧：一是多聽病人（家）說幾句話，多對病人（家）說幾句話；二是掌握患者病情、治療情況、檢查結果，掌握醫療費用情況及病人（家）的心理狀態。

⑶四個留意：醫務人員留意溝通對象的情緒，留意溝通對象的感受，留意溝通對象對交流的期望，留意醫生自己的情緒和態度。

⑷五個避免：避免強求溝通對象即時接受事實，避免用刺激性語言，避免過多使用對方聽不懂的專業術語，避免刻意改變對方的觀點，避免壓抑對方的情緒。

⑸六個方式：針對預防醫療投訴為主的方針，采取針對性溝通、交換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協調統一溝通、實物對照講解溝通。

3、醫療安全的切入點是加強醫務人員對醫療糾紛的認識，讓每一個醫務人員知道醫療糾紛對醫院及其本人的聲譽影響，以及由此帶來的不良后果。

4、醫療安全的前提條件是提高全科工作人員的憂患意識，使每位職工時刻警惕醫療過失行為。

5、醫療安全的有效措施是強調醫療工作制度。

三、從證據角度談醫療安全

醫療機構舉證不能的幾種情況

1病歷丟失

２病歷被證明為偽造

３病歷內容有缺陷

４醫療行為本身有問題

對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現前兩種情況，出現后兩種情況醫療機構舉證不能并不一定敗訴。

醫療糾紛貫穿于醫療護理行為的整個過程，做好醫療護理過程中的各種記錄、處理好各種關系、保存好各種物品，既是防范醫療糾紛發生的關鍵，也是醫療糾紛發生后依法保護醫療機構及醫務人員合法權益的關鍵。

千里堤壩，毀于蟻穴。重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因為微小，讓人防不勝防，毫無察覺，讓人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果，甚至是非常重大而又悲慘的后果。聯想到我們的實際工作，我們不應該引起高度警惕嗎？我們是醫務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業業、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意地去為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有一些人，對工作漫不經心，松松散散，業務技術不高、服務態度不好。更有甚者，因為一時疏忽、工作不負責任或違章操作，給病人帶來死亡的威脅或終生的痛苦。我們在報刊雜志上、電視節目上經常看到這種類似的報道。有的引起醫療糾紛或造成醫療事故，給病人及家庭造成痛苦，給個人造成終生遺撼，給醫院造成不良影響。以致于一些文藝作品經常利用醫護人員的散漫工作行為和現象，作為反面素材或諷刺對象編寫一些笑話、小品等等。作為一名醫務工作者，每當看到這些，都應該感到非常羞愧，非常痛心。我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫務人員、一個有強烈事業心的醫務人員、一個稱職的醫務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。結合近日發生的醫療糾紛，聯系外科工作實際，舉一反三，本著“揚短避長”的原則，深挖詬病如下：

1．責任心不強，工作不認真、技術水平不高，工作疏忽大意：醫生值班離崗，病人找醫生找不到，或在做別的事，如洗澡、吃飯，不能隨叫隨到，態度生硬或冷淡，引起病人不滿；或病人叫醫生，醫生不去看病人；看過病人后不做處理或無交代和解釋，或說病人不是我管的等管床醫生來了再說。值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載。對危重、疑難、診斷不明的患者，不請示匯報，擅自作主，自以為是，或礙于面子，不好意思請上級醫生會診，從而延誤病情。光交代，不用藥處理。或觀察不仔細，失去了最佳的搶救時機，消極等待。應急能力不強，對疾病的發生、發展過程認識不足，預后估計不充分，病情交代不夠：病人思想上無準備，一旦發生病情變化，病人家屬不能接受。患者及家屬對醫療知識掌握有限,對病情發展缺乏認識,而醫務人員在解釋病情時過于簡單,或自己對病情發展估計不足,特別是一些危重患者,病情變化快,如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋,或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛。或者只挑好的說，其他可能出現的意外情況不說或沒強調，未引起病人的重視。醫、患間認識上的差異：對疾病的診治，患者總是報著一種治愈的美好愿望，同時期望得到像在商店購物那樣熱情周到的服務，可是醫務人員并不這樣認為，一種情況是，疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規程進行。一些危重癥患者，在大家看來，情況相當危急，而醫務人員往往表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，搶救病人還在說笑，沒有同情心；另一種情況是，部分醫務人員不認為自己所從事的工作是為患者服務，“服務”意識不強，認為患者有求于他們，“專家”“權威”思想太重，沒有擺正自己的位臵，對患者熱情不起來，工作不精心，久而久之成為一種“職業病”，這種認識上的差異是目前社會轉型，特別是醫療體制改革進程中的一種必然現象，是產生醫療糾紛的原因之一。不重視病人的主訴，三級查房流于形式：查房走過場，不查體，病人的事無小事，有些人自以為是，過分相信自己，思路狹窄，不仔細查病人，不認真思考，不耐心仔細地解釋病情和回答病人的疑問，常常出現誤診，或出現新的情況而束手無策。交代病情無記載：病歷中反映不出上級醫生的水平，對疾病的分析如診斷、診斷依據、鑒別診斷、處理原則、預后判斷、及可能出現的嚴重結果，家屬的要求和意見在病歷中不能體現，不能很好的保護自己。對病人缺少愛心，不能設身處地為病人著想。基礎知識、專業知識、基本技能不扎實：對疾病的認識不足。病情判斷失誤,貽誤治療。詢問病史不詳,檢查簡單、粗糙，過分相信儀器或實驗檢查，沒有認真分析病情，對病情沒有作出正確的判斷,使病情繼續發展,貽誤疾病的診治，最后出現問題手足無措，或把問題推給其他科室，造成問題擴大或糾紛。違反技術操作規程：例如:注射操作失誤、內窺鏡檢查粗暴、手術違章操作,給患方造成了一定的不良后果。

2、違反規章制度：錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情、擅離職守等,都是沒有很好地執行醫療中的各項規章制度的結果。

3、術前準備不充分，急于手術，對疑難、復雜手術不進行術前討論，對術中可能出現的情況估計不充分。沒有嚴格執行告知制度。醫務人員對手術患者都能進行術前談話,但在手術過程中出現了一些術前沒有考慮到且有可能影響手術效果的問題時,部分醫務人員抱有僥幸的心理,沒有及時將病情變化告知家屬,從而留下隱患或在手術臺上爭論，而患者有時是清楚的，容易造成誤會，部分有創檢查時,醫務人員也沒能及時將檢查可能造成的并發癥告知家屬而引起糾紛。倉促安排手術。病人未到位，手術通知單已到手術室，不要以病人的意志為轉移，在掌握原則的前提下做好充分的準備，按手術日程安排手術

4、醫德醫風差：不能否認,目前小部分醫務人員中仍然存在收受紅包的現象。患方之所以要送紅包,主要就是想要得到更好的治療,對治療效果的期望值也更高。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求,醫療糾紛就有可能發生。

5、轉院應向科主任或專科醫生請示報告，不能自作主張。尤其是急診時，自己拿不準的一定要請示匯報，不允許隨便轉診病人，推諉病人，但應該專病專治，及時會診。會診無申請單或無記錄，會診后不關心會診結果或處理情況。院內會診要有記錄，要求詳細認真。各科室間不能相互協作：出現問題事不關己高高掛起，或互相推委，不做必要的解釋，甚至看笑話，有時有些事只要稍做解釋就能把問題解決。遇到問題不要怕，只要你是對的，就理直氣壯地向病人解釋。不要貶低別人，抬高自己，或說不應該這樣用藥或這個藥怎么不用，或不做聲、或笑笑，這樣會引起病人的誤解，有些糾紛是由于病人對醫學知識的不理解而引起的，只要耐心解釋一下就可以了，一般的病人還是通情達理的。針對上述情況采取以下措施：

1、明確各級各類醫師職責，實行科主任負責制：一級對一級負責，科主任為醫療安全的第一責任人。要求各位醫護人員認真負責地對待每一位病人。嚴格執行各項關鍵性醫療制度：如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、要有良好的職業道德，提高業務水平。加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使全科室的整體水平有一個大的提高，全科形成良好的學習氛圍。

3、加強醫患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能盲目的治療，你自己心里有數而病人不理解，一旦出現效果不好，就會導致糾紛的發生。

4、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行大、中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

5、麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

6、認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。嚴格按照《抗生素藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生素藥物分級使用。

7、強化法制觀念,提高自我保護意識：有人說醫務人員一只腳在醫院,一只腳在法院。做醫生要有一種“如臨深淵，如履薄冰”的感覺，此話毫不夸張。因為醫務人員的醫療文書、治療情況都有著法律作用。因此,必須加強法律學習,提高自我保護意識。否則,稍有不慎就會引發醫療糾紛。

8、按照《湖北省病歷書寫規范》（2008版）的要求，書寫醫療文件：病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰,不得隨意涂改。質控員定期對住院病歷質量進行檢查外,將不定期地對門、急診病歷進行抽查。同時建立病歷質量管理責任制,明確病歷質量管理責任人。不能手懶，病情交代了一定要在病歷上簽字，或注明。努力提高病歷書寫質量。

9、加強醫德醫風建設，樹立良好的為患者服務思想，提高醫療水平：由于醫療事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是無法補救的，并給社會、醫療單位及當事人諸方面帶來不良后果及沉重的經濟負擔。我們要在醫德、醫風上下功人，全體醫務人員要樹立良好的醫德醫風，愛崗敬業、樂于奉獻，切實維護患者的利益，全心全意為患者服務；特別是要培養醫務人員的“慎獨”精神，增強其單獨工作時的自律性、養成單獨工作與合作工作時一樣認真、無人監督和有人監督時一樣負責的好習慣。同時，要加強醫務人員考核評估，及時淘汰不合格、不稱職醫務人員，盡量減少因過失或差錯等技術原因而導致的不應有的人身傷害或損失；加強對醫務人員關于減少醫療糾紛事故、醫療事故處理原則和防范對策等內容培訓，加大對責任心不強，玩忽職守所造成的醫療事故的行政處罰力度，以儆效尤，從根本上減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

10、重視人文、語言藝術的培養：我們全體醫務人員聽了專家教授的醫療安全講座，醫務人員較系統地學習有關人文關系、醫用語言的知識。避免由于人文關系缺乏，語言不當引起的糾紛。如果我們能做到多從患者角度考慮,待患者如親人,急患者所急,使患者感到親切溫暖,如果這樣做了,即使在醫療工作中出現了某種失誤(沒有給患者造成不良后果),在一般情況下,也能得到患者及家屬的諒解,也可避免醫療糾紛的發生。我們科全體醫務人員經過認真學習、熱烈討論，深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們外科近幾年來，治愈病人萬余例，不僅形成了自己的技術特色，而且形成了優良的醫德傳統，在南漳地區享有很高的知名度。我們在這個科里工作，要將高尚的醫德、嚴謹的工作作風、溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚廣大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到： 一是加強業務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確診斷，給予合理的治療方案，盡快解除病人的痛苦。二是嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度。我們是一個手術科室，嚴格無菌技術操作規程尤其重要。無論是操作前、操作中、換藥時，我們都有應嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度，對工作精益求精，決不能困嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染、刀口不愈合等嚴重后果。三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫，無論在體質上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。病人手術后，我們要及時巡視病房，仔細地觀察病人的病情發展及變化，發現問題及時解決，決不能因為問題小而不當回事，以免小問題引發大問題，對病人的病情演變、身體健康情況及可能出現的任何狀況都要了如指掌，對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

當前，正是“醫療質量萬里行，醫療質量大行動，民主政風行風評議”活動的關鍵時期，在這項活動中，我們每一個人都要從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時處處抓安全，上安全崗，干安全活。“安全”應牢記在我們每個人的心里，融入血液、融入理念，深深體會到醫療安全是我們生存和發展的根本,是提升科室整體實力的需要,是打造專業品牌的需要,醫療質量成為病人選擇我們的重要因素,醫療質量也成為醫保中心、商保中心、新農合等社會保障機構選擇定點醫療機構的重要因素.讓我們每個人都行動起來，做一個“生命”的安全保護員。

第三篇：外科ICU18項醫療核心制度

外科ICU十八項醫療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制度

1.危重癥患者轉入ICU后，第一次接診的醫師為首診醫師，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作全程負責。

2.首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理、積極實施搶救，并認真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫師5分鐘中內采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業疾病或多科疾病或復合傷、多發傷患者，應報告科主任，必要時報告醫院主管部門，及時組織相關科室醫師進行會診。

5.對危重癥患者需要外出檢查、或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同。

6.對需轉院者，首診醫師應與所轉至醫院聯系安排后再予轉院，同時做好相應的記錄。

7.首診醫生下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。二、三級醫師查房制度

1、實行科主任領導下的三級醫師治療體系，實行科主任、主診醫師和管床醫師三級醫師查房制度。

2、遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，管床醫師要報告病情摘要，上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。

4、管床醫師查房：

4.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統查房，保證24小時手機通訊狀態。

4.2 檢查化驗、檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。

4.3 核查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑。4.4 對病情極度不穩定的急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫師檢查患者。

4.5 主動征求清醒患者及患者家屬對醫療、護理、服務和環境等方面的意見，并及時改進。

4.6 負責實習醫師、規培醫師、進修醫師的帶教工作。

5、主診醫師查房：

5.1每日至少查房一次，新入科病情相對穩定患者，應在24小時內查看患者并提出處理意見，生命體征極度不穩定患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫師診治。

5.2對新入科、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。

5.3聽取管床醫師和責任護士的意見，傾聽患者家屬的陳述，并

仔細檢查病歷。

5.4核查醫囑執行情況，評價治療效果，根據病情變化及時調整診療方案。

5.5認真了解患者病情變化，并征求清醒患者及患者家屬對醫療、護理、服務和環境等的意見。

6、科主任查房

6.1每周至少查房二次，新入科患者，應在48小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。

6.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入科、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。

6.3決定重大手術及特殊診療措施和方案。

6.4要定期抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見。

6.5決定患者轉科、出院、轉院等。

三、會診制度

醫療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內容的意見。

1.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間，并具體到分鐘。

2.科內會診：原則上每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥的病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診討論。會診由科主任或主診醫師負責組織和召集。會診時由管床醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，主診醫師補充。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業務水平的目的。會診后由管床醫師認真書寫會診意見并記錄入病歷中。

3.科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主診醫師提出，管床醫師填寫會診單，明確會診目的和要求，經主診醫師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫師以上醫師進行會診；會診時管床醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。

4.全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫院醫療管理部門同意后舉行。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。

會診由醫院醫療管理部門或申請會診科室主任主持召開。管床醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照國家衛健委有相關規定及醫院的相關規定執行。

四、分級護理制度

患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。根據我科患者病情特點，我科分級護理主要分兩級：特級護理和一級護理

1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。（4）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（5）、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

特級護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

（3）已脫離呼吸機拔除氣管插管的患者或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

一級護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。（6）實施床旁交接班。

五、值班和交接班制度

1、外科ICU實行一線、二線和三線值班制度。

2、一線值班人員為取得執業醫師資格的規培醫師、住院醫師或主治醫師。

3、二線值班人員為高年資主治醫師（主治醫師五年以上）或副主任醫師以上。

5、實習醫師、無執業醫師資格證的規培醫師和進修醫師不得單獨值班。

6、病區實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作，外科ICU必須全部做到床旁交接班。并值班醫師將患者病情和所有應處理事項，向接班醫師交代清楚，交接班內容專冊記錄并且雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護醫護人員報告，并向管床醫師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問題。

7、一線和二線值班醫師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。

8、值班醫師職責：負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫生，二線值班醫生應及時指導處理。二線醫生不能解決的困難，應請 三線值班醫師指導處理。遇有需要管床醫師協同處理的特殊問題時，管床醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療管理部門。

六、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重或重大手術患者等均應組織討論。

討論會由科主任或主診醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。

管床醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

管床醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、支持人及參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見按醫院統一的格式和模板記錄于病程記錄中。

七、急危重患者搶救制度

1、制定科室突發公共衛生事件應急預案和各各項危重癥患者搶救技術規范及流程，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由管床患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫師負責，重大搶救應由科主任、醫療管理部門或院領導負責組織。管床醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

3、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。

4、在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記并按醫院統一的格式和模板記錄病歷中。主持搶救的人員應當審核并簽名。

5、科室內應搶救設備齊全，性能良好，操作規范。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、術前討論制度

我ICU醫師無手術資格，非手術科室

遇到有需要手術的危重癥患者，請相關手術科室進行會診后該手術科室按國家衛健委及醫院的相關核心制度實行術前討論制度。并由手術醫師將討論情況記入病歷中。

九、死亡病例討論制度

1.死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如，存在醫療糾紛的病例）應24小時內進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發出后1周內再次進行討論。

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫療管理部門派人參加。

3.死亡病例討論由管床醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發言該按低年資醫師到高年資醫師的順序進行。

4.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓，并提出持續改進意見。

5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職稱、討論發言和綜合總結意見等，同時尚需要按照醫院統一的格式及模板記入病歷中。

十、查對制度

查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量等。

3.手術等有創診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。

4.在配血、取血和輸血等環節必須執行雙查雙簽制度，查對相關內容。

5.醫療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數量等。

6、對無名氏患者必須雙人核對。7.其他還需要查對的內容。

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

1.科室開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目

2.新技術應按國家有關規定辦理相關技術準入手續后方可實施。3.實施者提出書面申請，填寫《開展新項目、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測，并制定相應預案，科室主任審閱并簽字同意后報送醫院相關技術管理委員會審核同意后方能實施。醫療管理部門。

4.新項目、新技術實施過程中由醫院相關管理部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。

5.新項目、新技術完成一定的例數后，科室負責及時總結，并向醫院相關管理部門提交總結報告，由醫院相關管理部門召開相關專家會議，討論決定新項目、新技術是否在臨床全面召開后，科室再全面實施新項目、新技術的開展業務。

6.科室主任應直接參與新項目、新技術的開展，并作好科室新項目、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

十四、危急值報告制度

1、科室建立危急值接收報告的流程及相關記錄本

2、科室內由責任護士接收到相關檢查科室危急值信息的報告后，3分鐘內報告值班醫師，由值班醫師根據具體情況決定是否報告主診醫師或科主任，同時及時作出相應的處理措施并記錄病歷中。

3、科室每月對本制度落實情況進行檢查、總結，提出持續改進措施。

十五、.病歷書寫與管理制度

按照醫院相關的病歷書寫要求及管理制度嚴格執行

十六、抗菌藥物分級管理制度

1、科室應加強醫師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。

2、按衛健委和醫院相關抗菌藥物分級管理制度嚴格執行。

十七、臨床用血審核制度

一、科室嚴格按照衛健委和醫院相關用血審核制度執行

二、輸血申請由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主診醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

三、如果因病情需要，輸血量一次超過800毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床大量用血審批單》，并經科主任簽名同意后，報醫務科批準，緊急情況下可先電話報醫務科，事后補辦手續，審批單必須由輸血科留存備案。

四、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血/血液制品治療知情同意書》上簽字。《輸血/血液制品治療知情同意書》入病歷。無家屬簽字的而且無自主意識的患者需要緊急輸血時，應報醫務科同意備案并記入病歷。

五、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血得雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血得外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取回。

六、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型等，確認與配血報告相符合，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

七、輸血過程種應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

八、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。

十八、醫院信息安全管理制度

全科醫護人員按醫院相關信息安全管理制度制定以下行為規范：

1.不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2.不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。3.未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。4.未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。5.未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。6.未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。7.未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8.不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9.不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

10、如發生上述違規行為并造成嚴重后果的，追究當事者責任

第四篇：外科醫療安全隱患

外科醫療安全總結

存在的醫療安全隱患：

1.外科無證人員較多，人員較年輕，臨床經驗不足，醫療文書書寫水平有限，上級醫師簽字不及時，容易引起醫療糾紛。

2.外科為綜合外科，病種較復雜，年輕醫師對部分病種了解不夠，現病史、病程記錄等醫療文書內涵缺乏、書寫不規范，病情告知等醫患溝通文書簽字不及時。

3.門診值急診班的4名醫生，有3人沒執業證，遇見突發情況，存在很大的醫療安全隱患，急診門診、病房雙崗有一人值班，雙崗同時出現情況，值班醫師不能及時處理，存在很大安全隱患。

4.各種申請單及處方上級醫生簽字不及時，填寫不規范，導致檢查科室人員意思模糊，容易埋下醫療安全隱患。

整改措施：

1.針對外科無證醫生人員較多，鼓勵大家利用業余時間多學習專業知識，力爭早日拿到執業證。有證無證人員分組配合工作，有證人員帶領無證人員，負責病歷的審閱，簽字。

2.對于外科病區病種多，病情復雜的情況，定期組織醫生業務學習，組織討論，經驗豐富的醫師給予經驗的交流。如果大家在工作中發現問題，相互間及時糾正，并給予正確的指導意見。年輕醫生在工作中有不明確的問題，要及時請教科主任或者經驗豐富的醫生。對于病歷書寫問題，充分發揮一級質控小組的作用，逐層審核，使書寫病歷能力提升，力爭甲級病歷。

3.針對醫生值班問題，要求有執業資格的醫師備班，手機24小時開機，隨叫隨到，如果備班人員有特殊情況，應及時向科主任報備；突發事件的發生，值班醫生應熟練按照應急事件的操作流程，根據流程積極應對。

4.加強對全體醫師的申請單及各種處方的培訓工作;醫生合理安排工作，及時請上級醫生簽字，力保申請單和處方全部合格；如果發現問題，與相關科室積極溝通，使病人在就醫過程中增加滿意度，避免因為溝通不當，造成不必要的醫療糾紛。

外科

2014.05.04

第五篇：醫療安全制度

馬關康瑜精神病醫院醫療安全制度

一、醫療安全制度

1.醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，2.嚴格遵守法律、法規、遵守技術操作規范、嚴格執行人員、技術準入管理制度。

3.對急危重患者應當采取緊急措施進行救治。

4.各科室對毒、麻、精神類藥品嚴加管理，按規定用藥。

5.各科室對科室的醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

6.各科室對消防設備定期檢查。7.定期對職工進行安全防范教育。

8.各級各類醫務人員恪守工作職責，嚴防醫療安全事件發生。

二、醫療安全事件報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療安全事件、可能引起醫療安全事件的醫療過失行為，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時

a b/或專業技術職務任職資 c年齡、地址、就診或入院時間、簡要診療經過、目 d e f g管領導報告。

2、醫院發生或發現醫療安全事件后,應及時向昭平縣衛生和計劃生育局報告。

a b/或專業技術職務任職資 c

d e

f

三、醫療差錯及事故登記報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的,應當立即向所在科室負責人報告,科室負責人應當及時向醫務科報告。醫務科接到報告后應當立即進行調查、核

? /

?國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、2.醫療差錯或事故發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3.問題發生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫務科予以協助解決。4.如形成糾紛科內指定專門人員接待家屬。

5.相關負責人和所屬科室應寫出今后整改措施，送醫務科備案。6.各科室都應建立差錯事故登記本，對所發生的差錯事故應定期討論，總結教訓做好記錄，防止類似情況再次發生。

7.如需提交醫院醫療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，交有關部門按醫院規定執行。

四、醫療糾紛預警制度

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴，結合本院實際，制定如下醫療糾紛預警制度。醫療糾紛警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫療糾紛的警示范圍。

醫療糾紛警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療糾紛的缺陷性質、程度、將醫療糾紛警示分為三級。一級醫療糾紛警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄，術前診斷、術后記錄，未及時簽訂各種重要的醫患協議書及書寫影響病案內涵質

2、未及時查房連續兩次以上，患者有投訴，但未發生醫療缺陷后果。3 4

5、其他未引起不良后果，但有患者投訴的診療行為。二級醫療糾紛警示

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾

2、非特殊、疑難病人，未及時確診超過72小時或未及時確定與更正、補充 4

5、一年內發生二次一級醫療糾紛警示。三級醫療糾紛警示

經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故，由于各種“不作為”因素釀成醫療糾紛；

由于責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽

由于責任人的過失造成醫療缺陷，經調解給患者一定經濟補償的，一年內二次被二級醫療糾紛警示。

醫療糾紛警示責任者處罰程序

凡發生醫療糾紛投訴的科室24小時內由醫務科組織調查，調閱病歷，下達《醫療糾紛投訴通知單》，在調查取證及院內有關人員討論后，根據情節及責任分別給予不同級別的醫療糾紛警示。在發出醫療糾紛警示的同時，由醫務科對責任者下達《醫療缺陷限期整改通知書》并與責任者簽定《限期

被醫療糾紛警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫務科接受

醫

療糾紛警示處罰分為 技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。

馬關康瑜精神病醫院