第一篇：15醫療安全制度（本站推薦）

醫療安全制度

一、醫務人員應當具備良好的職業道德和應有的醫療技術水平。嚴格執行《執業醫師法》《護士管理條例》

二、嚴格遵守法律、法規，認真執行技術操作規范，定期對醫療安全進行自查。

三、認真執行《藥品管理法》，切實加強藥品管理，嚴格按規定用藥。

四、嚴格執行護理工作的“三查七對”制度，處方調劑的查對制度及控制感染的有關規定。

五、及時對急危重患者采取緊急措施進行搶救治療，并做好適時轉診的相關工作。

六、對醫療設備、電源等要定期檢查維修，嚴格執行操作規程。

七、嚴禁非衛生技術人員從事醫療衛生工作。

八、村衛生站應在衛生行政部門審批許可的診療范圍內行醫，不得開展除一般簡單體表清創縫合外的任何手術。

九、加強醫患溝通，妥善處理醫療糾紛，預防醫療事故發生。

第二篇：醫療安全制度

馬關康瑜精神病醫院醫療安全制度

一、醫療安全制度

1.醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，2.嚴格遵守法律、法規、遵守技術操作規范、嚴格執行人員、技術準入管理制度。

3.對急危重患者應當采取緊急措施進行救治。

4.各科室對毒、麻、精神類藥品嚴加管理，按規定用藥。

5.各科室對科室的醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

6.各科室對消防設備定期檢查。7.定期對職工進行安全防范教育。

8.各級各類醫務人員恪守工作職責，嚴防醫療安全事件發生。

二、醫療安全事件報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療安全事件、可能引起醫療安全事件的醫療過失行為，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時

a b/或專業技術職務任職資 c年齡、地址、就診或入院時間、簡要診療經過、目 d e f g管領導報告。

2、醫院發生或發現醫療安全事件后,應及時向昭平縣衛生和計劃生育局報告。

a b/或專業技術職務任職資 c

d e

f

三、醫療差錯及事故登記報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的,應當立即向所在科室負責人報告,科室負責人應當及時向醫務科報告。醫務科接到報告后應當立即進行調查、核

? /

?國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、2.醫療差錯或事故發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3.問題發生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫務科予以協助解決。4.如形成糾紛科內指定專門人員接待家屬。

5.相關負責人和所屬科室應寫出今后整改措施，送醫務科備案。6.各科室都應建立差錯事故登記本，對所發生的差錯事故應定期討論，總結教訓做好記錄，防止類似情況再次發生。

7.如需提交醫院醫療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，交有關部門按醫院規定執行。

四、醫療糾紛預警制度

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴，結合本院實際，制定如下醫療糾紛預警制度。醫療糾紛警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫療糾紛的警示范圍。

醫療糾紛警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療糾紛的缺陷性質、程度、將醫療糾紛警示分為三級。一級醫療糾紛警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄，術前診斷、術后記錄，未及時簽訂各種重要的醫患協議書及書寫影響病案內涵質

2、未及時查房連續兩次以上，患者有投訴，但未發生醫療缺陷后果。3 4

5、其他未引起不良后果，但有患者投訴的診療行為。二級醫療糾紛警示

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾

2、非特殊、疑難病人，未及時確診超過72小時或未及時確定與更正、補充 4

5、一年內發生二次一級醫療糾紛警示。三級醫療糾紛警示

經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故，由于各種“不作為”因素釀成醫療糾紛；

由于責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽

由于責任人的過失造成醫療缺陷，經調解給患者一定經濟補償的，一年內二次被二級醫療糾紛警示。

醫療糾紛警示責任者處罰程序

凡發生醫療糾紛投訴的科室24小時內由醫務科組織調查，調閱病歷，下達《醫療糾紛投訴通知單》，在調查取證及院內有關人員討論后，根據情節及責任分別給予不同級別的醫療糾紛警示。在發出醫療糾紛警示的同時，由醫務科對責任者下達《醫療缺陷限期整改通知書》并與責任者簽定《限期

被醫療糾紛警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫務科接受

醫

療糾紛警示處罰分為 技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。

馬關康瑜精神病醫院

第三篇：醫療安全制度

南充市順慶區金臺鎮衛生院 關于《醫療安全管理制度》的規定

為進一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛和事故的發生，結合醫院管理年活動，強化醫療安全管理，現將我院醫療安全管理措施印發你們，請遵照執行。

一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

二、按照《醫療事故處理條例》、《四川省病歷書寫規范》、《四川省病案管理規范》‘《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門門診規定和要求，書寫和妥善保管病例資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執行值班制度‘崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

—1—

四、按照衛生部、四川省衛生廳、南充市衛生局關于醫療技術準入有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療過失行為或則發生醫療爭議時，應立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，只能部門接報告后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛—2 —

生局報告。

十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾工作。

二0一六年三月六日

—3—

第四篇：醫療安全制度

昭平精神病醫院醫療安全制度

一、醫療安全制度

1.醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2.嚴格遵守法律、法規、遵守技術操作規范、嚴格執行人員、技術準入管理制度。

3.對急危重患者應當采取緊急措施進行救治。

4.各科室對毒、麻、精神類藥品嚴加管理，按規定用藥。

5.各科室對科室的醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

6.各科室對消防設備定期檢查。7.定期對職工進行安全防范教育。

8.各級各類醫務人員恪守工作職責，嚴防醫療安全事件發生。

二、醫療安全事件報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療安全事件、可能引起醫療安全事件的醫療過失行為，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫務科報告。報告內容包括： a發生科室

b當事醫務人員的姓名、性別、專業、職務和/或專業技術職務任職資格c患者姓名、性別、年齡、地址、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況

d醫療安全事件發生的時間、經過 e采取的醫療救治措施 f患者或患方的要求

g醫務科接到報告后，應當立即進行調查、核實、將有關情況如實向分管領導報告。

2、醫院發生或發現醫療安全事件后,應及時向昭平縣衛生和計劃生育局報告。報告的內容包括 a醫院名稱

b當事醫務人員的姓名、性別、專業、職務和/或專業技術職務任職資格c患者姓名、性別、年齡、地址、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況。

d醫療安全事件發生的時間、經過 e采取的醫療救治措施  f患方的要求。

三、醫療差錯及事故登記報告制度

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫 療過失行為或者發生醫療事故爭議的,應當立即向所在科室負責人報告,科室負責人應當及時向醫務科報告。醫務科接到報告后應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向分管領導報告。報告內容包括 ?發生科室

②當事醫務人員的姓名、性別、職務和/或專業技術職務任職資格 ?患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況。

④重大醫療過失行為發生的時間、經過 ⑤采取的醫療救治措施 ⑥患者或患方的要求

2.醫療差錯或事故發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3.問題發生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫務科予以協助解決。4.如形成糾紛科內指定專門人員接待家屬。

5.相關負責人和所屬科室應寫出今后整改措施，送醫務科備案。6.各科室都應建立差錯事故登記本，對所發生的差錯事故應定期討論，總結教訓做好記錄，防止類似情況再次發生。

7.如需提交醫院醫療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，交有關部門按醫院規定執行。

四、醫療糾紛預警制度

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴，結合本院實際，制定如下醫療糾紛預警制度。醫療糾紛警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫療糾紛的警示范圍。醫療糾紛警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療糾紛的缺陷性質、程度、將醫療糾紛警示分為三級。一級醫療糾紛警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄，術前診斷、術后記錄，未及時簽訂各種重要的醫患協議書及書寫影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。

2、未及時查房連續兩次以上，患者有投訴，但未發生醫療缺陷后果。

3、在診療過程中有一定缺陷但無不良后果。

4、各種醫療操作不當或不成功，患者投訴但無不良后果。

5、其他未引起不良后果，但有患者投訴的診療行為。二級醫療糾紛警示 

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄 等重要醫療文件或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。

2、非特殊、疑難病人，未及時確診超過72小時或未及時確定與更正、補充 治療方案，延誤治療，造成患者投訴。

3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成患者投訴。

4、經醫療事故鑒定或法院判決雖未構成醫療事故但有一定的過失或 差錯。

5、一年內發生二次一級醫療糾紛警示。三級醫療糾紛警示

 經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故，由于各種“不作為”因素釀成醫療糾紛；

由于責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽的損害。

由于責任人的過失造成醫療缺陷，經調解給患者一定經濟補償的，一年內二次被二級醫療糾紛警示。

醫療糾紛警示責任者處罰程序

凡發生醫療糾紛投訴的科室24小時內由醫務科組織調查，調閱病歷，下達《醫療糾紛投訴通知單》，在調查取證及院內有關人員討論后，根據情節及責任分別給予不同級別的醫療糾紛警示。在發出醫療糾紛警示的同時，由醫務科對責任者下達《醫療缺陷限期整改通知書》并與責任者簽定《限期整改醫療缺陷協議書》存檔。

被三級醫療糾紛警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫務科接受“警示”談話根據談話后本人的表現，一周內給予處罰。

醫療糾紛警示處罰分為通報批評、建議取消評優資格、扣發月季獎、 技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。

第五篇：醫療安全制度(手術室)

醫療質量與醫療安全核心制度（手術室）

一、手術管理制度

一、術前準備

（一）主管醫生根據科室工作常規，做好下列術前準備工作：

1、病人評估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對于急診手術病人，至少須完成首次病程錄。

2、常規診斷性檢查：血常規、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；專科檢查項目根據各專科規定，并把檢查結果歸入病歷；在院病人住院時間超過兩周，術前應重新對病人進行檢查。

3、完成術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。

4、重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術在術前一周內進行術前討論，同進這類手術必須審批，具體見本制度二條之規定。

5、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑（擇期手術），由護理人員負責實施（包括備皮等）。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，作好術前訪視。

（二）術前向病人及其家屬做好手術解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。內容包括擬進行的手術的風險和預期的治療效果、可能發生的并發癥、其它可供病人選擇的手術和非手術療法、術中和術后可能使用的血液、血制品及使用所帶來的風險，其它可供選擇的替代品等。

（三）實施手術前，必須經患者、患者家屬或單位簽字同意。緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫師作出處理意見并報科主任、醫務科，經業務副院長批準執行。

（四）、除急診手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真作好麻醉前準備工作。

二、手術審批制度

為了規范醫療行為，加強醫療質量管理，醫院要求各科室在術前進行審批：

（一）常規手術

1、一級手術由主治醫師審批（主治醫師不在情況下，由高年資住院醫師代理審批）。

2、二級手術由高年資主治審批。

3、三級手術由正、副主任醫師或科主任審批。

4、四級手術及跨專業復合型手術均應組織相關科室進行全院性討論，由科主任或正、副主任醫師簽署意見后上報醫務科。

（二）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科審批后再簽發手術通知單。

（三）、急診手術

急診手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，由值班醫師通知并施手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應報上級醫師或科主任審批。原則上應由實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（四）、其他特殊手術

1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系省、市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期或能引起司法糾紛的。

5、本院因術后并發癥需要再次手術的。

6、院外醫師會診主持手術的（異地行醫必須按《執業醫師法》有關規定執行）

7、器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，由醫務科提交業務副院長或院審批，獲準后，手術科室再簽發手術室通知單。

（五）外出會診手術

本院執業醫師受邀到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按規范規定的相應手術級別。

三、手術實施

1、麻醉醫師負責根據病人病情和所施行的手術，監測病人在術中和術后一定時間內的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據監測的結果決定下一步對策。

2、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要負責。其他人員必須聽從術者的指揮，各司其職，不得失職或不按規程辦事。

3、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。

4、術中切除的任何組織標本均需送病理檢查，手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，由手術室護士負責將手續完備的標本及時送病理科檢查。

5、手術醫生必須及時追蹤病理檢查結果，如病人在出病理結果前已出院，必須告訴病人復診時間。對醫生未估計的異常病理結果，主管醫生應及時聯系病人，使之得到及時有效的處理。

6、需急診手術時，如值班醫師無相應手術資格，應向二級值班醫師匯報，在其指導下實施手術，必要時匯報科主任。

四、手術相關記錄

l、術前要完成術前小結、第一手術者和麻醉醫師查看病人的記錄，病情較重或手術難度較大的患者應有術前討論記錄。

2、手術者在術后24小時內完成手術記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體內容包括：一般項目（患者姓名、床位號、病歷號）、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及得理等。

3、參加手術的醫師患者術后及時完成術后首次病程記錄，內容包括：手術時、手術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

4、巡回護士在手術結束后對患者術中的護理情況及所用器械、敷料等的記錄。

5、麻醉醫師在麻醉實施中應及時記錄麻醉經過及處理措施，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師等。

6、急診手術、超越值班醫師級別的手術、需有二線值班醫師查看手術相關記錄的簽字。

五、手術相關的核對

（一）對涉及一側身體或四肢的手術部位，在術前必須由手術醫生負責用不褪色的記號筆進行手術部位的標記，如：左右附件。

（二）手術部位的核對包括下列步驟：

1、術前病人所在科室護士如病房、觀察室、急診室必須：

(1)核對相關的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術安排中有關手術總位的記錄，并在術前病人評估記錄單上記錄；

(2)當手術部位未作標記或不吻合時立即通知主刀醫生。

2、手術室護士在誘導麻醉前通過與病人交談來核對手術部位。

3、在給手術病人擺放手術體位時，主刀醫生及整個手術小組再次核對手術標記部位、X光片和其他檢查報告及病歷記錄。

4、主刀醫生對確保在正確的手術部位進行手術最終責任。

六、手術病人交接班制度

由于手術本身具有的高風險性，手術醫生、護士和麻醉醫生必須做好手術病人的術前、術后交接班，以確保病人的安全和手術、治療、護理的連貫。

（一）術前交接

1、病房擇期手術病人（局麻病人除外）的術前交接：

由病房護士先核對病人的檢查單，然后再與手術室護士進行交接，包括：病人姓名、床號、住院號、擬手術名稱；術前病人檢查單；術前用藥；心理狀態等。

2、局麻、急診手術病人的術前交接：

此類由所在科室護士核對病人身份并根據醫囑做好相應的術前準備和術前給藥；由主管醫生／責任護士／護工送至手術室；急診手術病人由主管醫生／護士送至手術室門口并與麻醉醫生進行交接，同時核對病人姓名、床號、病歷號、術前用藥、術前準備情況等，并直接把病人推入手術間。

（二）術后交接

1、局麻病人術后交接：術后由手術醫生／護工（根據需要）護送至病房并與病區責任護士交代術后注意事項及用藥。麻醉醫生檢查麻醉記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷規定的位置；醫生、護士評估病人后與麻醉醫生進行交接以下內容：(1)病史；(2)論斷；(3)手術名稱；(4)麻醉方式；(5)術中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補液；(9)輸血量；(10)末次化驗報告；(11)術中特殊用藥；(12)術中搶救情況；(13)靜脈通路及現用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫生；

十五、手術及有創操作分級標準（試行）

婦科一級手術：

1、前庭大腺囊袋形切開術

2、宮頸擴張刮宮術

3、前庭大腺膿腫切開引流術

4、前庭大腺囊腫切除術

5、處女膜閉鎖切開術

6、陰道橫、縱膈切開術

7、陰道壁小腫瘤切除術

8、后穹窿穿刺術

9、會陰正中或側切切除術

10、宮頸活組織檢查

1、會陰I-Ⅱ度裂傷修補術

12、宮頸電烙術、激光、宮頸Leep切除術

13、子宮頸內口環扎術

14、官頸冷凍術

15、外倒轉術

16、宮腔填塞術

17、經陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術

18、宮內避孕器取出術

19、外陰出血清除術

20、宮頸息肉摘除術

21、宮內避孕器放置術

22、宮腔鏡診斷術

婦科二級手術：

1、輸卵管切除術

2、卵巢切開探查術

3、卵巢切除術

4、輸卵管卵巢切除術

5、卵巢楔形切除術

6、卵巢膿腫切除術

7、子宮懸吊術

8、子宮骶韌帶縮短術

9、子宮圓韌帶縮短術

10、經腹輸卵管結扎術

11、陰蒂切除術

12、單純性外陰切除術

13、輸卵管造口術

14、疑難陰道壁腫瘤切除術

15、陰道陳舊性裂傷修補術

16、輸卵管成形術

17、陰道前后壁修補術

18、陰道閉鎖切開術

19、子宮頸錐形切除術

20、宮頸裂傷修補術

21、陰式輸卵管結扎術

22、嵌頓性宮內節育器取出術

23、子宮穿孔修補術

24、闊韌帶葉間囊腫摘除術

25、子宮內翻復位術

26、經腹全子宮切除術

27、子宮頸肌瘤挖除術

28、陰式全子宮切除術

29、陰道子宮切除術和陰道后壁修補術30、腹腔鏡子宮切除（含全切、次全切）

31、宮腔鏡下子宮內膜電切

婦科三級手術

1、會陰Ⅲ度裂傷修補術

3、子宮頸殘端切除術

3、子宮破裂修補術或切除術

4、陰道直腸瘺修補術

5、陰道膀胱瘺修補術

6、子宮畸形矯正術

7、輸卵管宮角植入術

8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除

9、輸卵管吻合術

10、宮腔鏡下子宮肌瘤，內膜息肉切除術

婦科四級手術

1、外陰根治性切除術

2、陰道成形術

3、次根治性及根治性子宮切除術

4、科研項目及新開展重大手術

5、腹腔鏡下Burch

6、前路IVS

7、后路IVS

8、雙附件+子宮+盆腔淋巴清掃

十六、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全檢查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

(1)麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

(2)手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

(3)患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

(4)三方核查人確認后分別簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。

9、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

10、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

11、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

十七、手術風險評估制度

為確保手術患者生命安全，保證醫療質量，根據患者病情及個體差異的不同，手術醫師、麻醉醫師和手術室護士要須對患者進行客觀的手術風險評估，制訂安全有效、費用最低的手術方案；當術中病情發生變化時，及時調整修改手術方案，將安全風險降到最低程度。最終目是得到最佳的手術效果。特制訂患者手術風險評估制度。

1、開展手術風險評估，是落實衛生部《2009-2010年患者安全目標》的具體措施：

(1)．嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；

(2)．嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通程序，做到正確執行醫囑；

(3)．嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位和術式發生錯誤；

(4)．嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；

(5)．提高安全用藥；

(6)．建立臨床實驗室“危急值”報告制度；

(7)．防范與減少患者跌倒事件發生；

(8)．防范與減少患者壓瘡發生；

(9)．主動報告醫療安全（不良）事件；

(10)．鼓勵患者參與醫療安全。

2、開展手術風險評估的前提是嚴格執行手術醫師資格準入制度、手術分級管理制度。醫務科、護理部及院感科是手術風險的職能管理部門。存在重大手術安全隱患和出現不良后果時應向相關職能報告，并妥善處置。

3、及時完成手術前的各項準備：病歷書寫、必需的檢驗檢查、主刀醫師親自檢查病人并參加術前討論、必需的會診、高值耗材的使用與選擇等。

4、對病人進行手術風險評估時，要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷以及擬實施手術風險的利弊進行綜合評估。

手術醫師、麻醉醫師、手術室護士須按《成都市溫江區婦幼保健院患者手術風險評估表》中內容逐項評估。

5、手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內會診。也可向醫務科報告，申請組織院內會診。經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療。

6、根據評估結果和術前討論意見，制訂出安全、有效、費用最少的手術方式和麻醉方式。注意術中監護與輸血選擇的適宜性，預防性抗菌藥物的應用。強調手術與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權及選擇權并有書面同意書，以及病人的身份及手術部位的識別標識及核查。

7、術后做好病情觀察、術后特殊治療項目的處置與交代、在規定時限內完成手術記錄與病程記錄。

《手術安全核對表》與《手術風險評估表》（試行）使用說明

一、衛生部《2008年醫院管理年活動方案》重點工作之二“病人安全目標”中“目標

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤一，是具體落實的措施

二、各醫院要將《手術安全核對》與《手術風險評估》工作制度化。根據本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術均需執行此項工作，每個月、季、年都應進行總結，提出改進意見與措施

三、通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法。不但可以了解手術風險程度外，還可以準確地比較各醫院之間“手術部位感染率”的差距，也可以與國際水平作橫向比較

四、手術風險分級標準(NNIS)簡介：

在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準(NNIS)”將手術分為四級，即NNISO級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。

1、手術風險標準依據，是根據1．手術切口清潔程度，2．麻醉分級，3．手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：

(1)手術切口清潔程度

手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類： I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和／或尿道插管；患者沒有意識障礙。

Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和／或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。

Ⅲ類手術切口（清潔一污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。

Ⅳ類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。(2)麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。

Pl:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術患者將不能存活；P6:腦死亡的患者