第一篇：對當前醫療保險基金風險分析及幾點建議

對當前醫療保險基金風險分析及幾點建議

陳建成醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的制度創新和機制的轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從河北省秦皇島市醫療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫療保險基金運行風險的分析

醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。

目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方——患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。

中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。

我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴竣，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫療保險基金風險的幾點建議

醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制?；踞t療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。

進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。

加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確?；鸬陌踩\行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改

制企業職工的參保問題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業職工的參保，醫療保險系統是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫?；鸬陌踩\行。

剛剛起步的醫療保險制度改革，已經取得了階段性成果，醫療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。

第二篇：對當前醫療保險基金風險分析及幾點建議

.對當前醫療保險基金風險分析及幾點建議

對當前醫療保險基金風險分析及幾點建議

陳建成

醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的制度創新和機制的轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從河北省秦皇島市醫療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫療保險基金運行風險的分析

醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基

..金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。

目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方——患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。

中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。

我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴竣，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫療保險基金風險的幾點建議

..醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制?；踞t療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。

進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經

..辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。

加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確保基金的安全運行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改 本新聞共2頁,當前在第1頁 1 2.

第三篇：對宜昌市直及城區醫療保險基金運作情況的分析及建議

對宜昌市直及城區醫療保險基金運作情況的分析及建議

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對宜昌市直及城區醫療保險基金運作情況的分析及建議

［ 作者：嚴紅武

文章來源：本站原創

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責任編輯：admin

發布時間：2009-3-6 10:56:33 ］

宜昌市財政局

嚴紅武

宜昌市醫療保險基金主要包括城鎮職工基本醫療保險、公務員醫療補助、大病保險、城鎮居民基本醫療保險等內容。本文主要對城鎮職工基本醫療保險和公務員醫療補助運行情況進行相關分析。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金運行概況及發展趨勢

一、2007統籌基金收支狀況

截止2007年12月底，市直及城區職工基本醫療保險基金收入30083萬元，其中：個人賬戶收入10771萬元，統籌基金收入19312萬元；個人賬戶支出8740萬元，統籌基金支出13661萬元；收支相抵，統籌基金當期結余5651萬元，個人賬戶結余2031萬元，統籌基金結余率29.3%（統籌基金結余不含一次性清償）。

二、醫療改革后近5年來的統籌基金收支狀況分析

從表1數據分析，2003年以來宜昌市直及城區醫療統籌基金收支主要有以下幾個特點：

1、統籌基金收入增長較快，主要是2006年2007年工資基數增長幅度較大，醫療收入增長也較大。

2、統籌基金支出增長速度得到控制。2004年—2007年，統籌基金支出增長率與收入增長率的差分別為19%、13%、-7%、3%，特別是2006年，支出增長率比收入增長率小7個百分點，這主要是2006年對醫院實行了總量控制，超支共擔的結算機制，對協議醫療機構嚴格考核的結果。3、2007年統籌基金支出增長率上升較大。主要原因：一是2007年協議醫療機構物價收費標準調整，使人均費用增加。二是由于2006年結算時對醫院住院人次超平均水平部分給予了補償，2007年醫院在住院人次的控制上有所放松，使得住院率較上年有所上升。三是慢性病人數迅速增加，使得統籌基金支出的慢性病費用增長較快。2006年享受慢性病待遇人數8229人，統籌基金支出836.9萬元。2007年享受慢性病待遇人數10781人，統籌基金支出1089.02萬元，人數和基金支出分別增長31%和30.13%。

4、從當期結余可見，2006年、2007年增長幅度較大，尤其是2006年高達40.76%。

5、經過5年運行累計結余達2.32億元（不含一次性清繳額），按2007年底城區參保人員256099人計算，（291578人—35479人，剔除一次性繳費退休人數35479人）人平累計結余905元。

三、參保人員情況分析

1、參保人數穩步增長

截止2007年12月底，宜昌城區醫療保險參保人數為291578人（不包含葛洲壩），比上年底（256616人）增加34962人，增長13.6%。

2、退休人員與在職職工人數增長情況

2007年在參保人員中，在職職工218076人，占參保人數的75%，比上年底增加30027人，增長16%；退休人員73502人，占參保人數的25%，比上年底增加4936人，增長7%。退休人員增長幅度低于在職人員增長幅度。

3、參保人員結構

截止2007年12月底，宜昌城區參加醫療保險人數達291578人。其中機關事業單位42924人，占總參保人數的15%；企業131880人，占總參保人數的46%；一次性繳費退休人數35479人，占總參保人數的12%；靈活就業人員77231人，占總參保人數的26%；停保人員4064人，占總參保人數的1%。

退休參保人員73502人，占總參保人數的25%，在職與退休比為2.9：1。

綜上所述，宜昌市直城區醫療結余基金收入是充足的，2007年人平收入754元，基本上做到了應收盡收。醫療費支出運行基本正常。但當年結余較大，達到30%。2007年支出增長大于收入增長也反映出，必須進一步加強基金管理和審核、控制。累計結余為2007年全年收入的120%，結余資金量過大。

公務員醫療補助基金運行概況及發展趨勢

一、2007基金收支狀況

截止2007年12月底，宜昌市市直及城區公務員醫療補助參保29483人。基金收入3645萬元，比上年增加144萬元，增長4%；基金支出2630萬元，比上年同期增長115萬元，增長5%。收支相抵，當期結余1015萬元，結余率27.85%；補助基金累計結余為4603萬元。

二、醫療改革近4年來的公務員醫療補助基金收支情況

由表2數據分析，2004年以來宜昌市市直及城區公務員醫療補助基金收支主要有以下特點：

1、近年來，由于公務員工資收入增長較大，醫療基金收入相應增加較大。2、2007年與2006年相比，公務員醫療補助保險基金支出增長率明顯大于收入增長率，導致當期結余與上年相比增長較小，結余率降低。3、2004—2007連續4年，累計結余逐年增加，雖結余率出現逐年下滑趨勢，但累計結余絕對額迅速增長。公務員醫療補助人平累計結余達1561元。

進一步的分析

衡量醫保改革成功的根本標準，就是看廣大參保職工的醫療保障、健康權益是否真正得到維護、實現和發展。醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”。其運行的優劣，直接影響到放大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。經過幾年實踐，權威人士認為目前大部分地方是以縣（我市以城區）為統籌單位，區域內處于封閉狀態，運行模式弊端多，不利于醫保長期發展，將采取提高統籌級次、醫療保險調劑制度。因我市醫保基金結余量大，擔心職工利益難以不受影響，因此，提高醫療保險基金運行質量，保證收支平衡，略有結余，勢在必行。

根據以上基本醫療保險和公務員醫療補助運行情況，我認為這兩項基金結余偏大。醫療保險與養老保險不同，現階段我們實行的是退休人員與在職人員雙基數繳納醫療保險（即醫療保險金是單位為退休人員、在職人員繳納，稱雙基數；而養老金是單位為在職人員繳納，退休人員不繳納，稱單基數），每年結余資金應當是收支平衡，略有結余。結余在10%至15%是正常的。結余過大反映出兩個問題：一是繳費基數不合理，繳費比例過大，會造成財政和單位負擔重。二是醫療保障水平不高，應保障的待遇沒有保障好。從宜昌這5年來的醫療保險的實踐看，第一條不存在，因為我市繳費基數和比例不高，在全省全國屬中下水平。我認為，我市有能力、有條件更好地解決全市職工看病貴、看病難的問題，真正做到病有所醫，傷有所治，使醫療保險基金使用效益最大化，以促進社會公平、緩解社會矛盾，保證廣大醫保對象能夠享受到全社會經濟增長的成果。

幾項建議

1、提高個人醫保賬戶的比例。在我市現行職工、退休人員個人賬戶劃入比例上增加一個百分點。

2、對70歲以上高齡人員實行優待政策?？紤]到這部分人群門診醫療費較大，參照國內有關城市經驗，對他們門診超過一定金額（如北京市門診2000元/人）后，統籌金和個人各負擔50%。

3、降低住院“門檻費”的收取標準。因公務員醫療補助門檻費可再報銷60%—70%，相對一般職工負擔偏重，建議門檻費可按醫院等級各降200元（現行門檻費按不同等級醫院為800元、650元、500元）。

4、現行基本醫療統籌的藥品目錄是2005年制定的，2005年后新增藥品均未納入統籌范圍，建議及時調整醫療統籌藥品目錄。

第四篇：對醫療保險基金流失因素的分析及對策（定稿）

對醫療保險基金流失因素的分析及對策

【摘 要】醫療保險基金流失是當今社會普遍存在的問題，本文通過對個人賬戶、統籌基金以及其管理者、執行者、使用者等多維立體角度對醫療保險基金的流失情況進行分析，在分析流失因素的基礎上，提出了針對醫療保險基金流失問題所采取的對策，以實現醫療保險基金使用的安全與合法。

【關鍵詞】醫療保險基金；流失因素；分析；對策

文章編號：ISSN1006―656X（2014）03-0038-01

醫療保險基金被老百姓稱為“救命錢”，醫療保險基金的安全與完整，直接關系到人民的生命健康和家庭幸福，是社會和諧的重要因素，是重大的民生問題。如何管理好、使用好醫療保險基金，不僅是管理者的責任，同時也是執行者和使用者的義務，因此，加強對醫、管、患的監督和管理，對于減少醫療保險基金的流失具有重要意義。

一、個人賬戶流失的因素分析

（一）對于個人賬戶的管理很多醫療保險經辦機構不重視，往往被看做是參保者自己腰包的錢，不用早晚都要退給參保者。因此報銷時無原則的放寬政策，不能報銷的也進個人賬戶報銷，這種做法存在很多誤區。如果個人帳戶“碗”里沒粥了，參保者自然就會打起統籌基金“鍋”里的歪主意，個人帳戶是醫療基金安全的第一道屏障，一旦失去就會出現唇亡齒寒的結果，統籌基金就會面臨流失的危險。

（二）部分醫保定點藥店，為了吸引參保者，為了增加創收，購置了許多與醫藥無關的生活、保健用品，參保者需要而且卡上有錢，藥店主動迎合，在這種供需雙方“雙贏”的情況下，個人賬戶的資金便很快的被解決了。

二、統籌基金流失的因素分析

目前，統籌基金流失主要是由醫、管、患三方面引起的。醫院管理制度不嚴密、執行政策不嚴格；參保病人鉆政策的空子，騙取醫保基金；醫保經辦機構監管不完善、不到位等，是造成統籌基金流失的直接原因。

（一）醫療機構易出現的問題

1、亂檢查、亂開藥

相當一部分定點醫院醫生受利益驅動，違反職業道德，違背科學檢查原則，沒有從患者的身體狀況出發，不管你患的什么病，也不論病情的輕重，醫院“非常負責”地對你實行全面的、徹底的檢查，小到查便、血常規、肝功能、腎功能等生化全套、大到動用心電圖、腦電圖、胃鏡、B超、CT、核磁共振等從上到下，從里到外，來個“全套餐”，這樣一來，醫生看病“望、聞、問、切”的最起碼的基本必經程序沒有走，僅僅靠價格不菲的“科學檢查”就可以給患者的病情下結論，接下來違背合理用藥原則：一般低價普通藥完全能醫治的，偏開進口藥、高價藥；短周期小劑量能治好，偏開長周期大處方。這樣亂檢查、亂開藥的結果是，醫院增加了收入，醫生得到了更多的“檢查提成”、“藥差回扣”，病人承受昂貴的費用，同時造成醫保基金的嚴重流失。

2、亂收費、多收費

亂收費、多收費在現實中有很多生動的例子：一患者住院十天，其中吸氧時間竟然達到356個小時；一位退休的65多歲女同志，在醫院做了個外科手術，費用清單上竟然出現了800元剖腹產手術費；82歲肺癌晚期患者，病入膏肓，B超報告沒有顯示臟器結石，住院醫囑也沒有碎石治療項目，費用清單上多了425元體外沖擊波碎石費等；給患者開的是國產低價藥，錢收的卻是同品名的進口高價藥；手術材料用的是國產的，費用收的卻是進口的；住院住的是4人間，收費是按2人間收的；沒用空調收了空調費等。

3、小病大養、過度診療

醫院為了增加收入，醫生為了多提成，經常會對一些通過門診可以治愈的小病患者，采用嚇唬病人，夸大病情，過度運用超出患者疾病本身診療所需求的手段和技術，不必做的檢查要硬性檢查，不必用的藥物要強行使用，可用可不用的診治項目一個都不少，或者誘導病人住院可以多報銷等手段，采取“掛床住院”、“空床住院”等方式招攬“病號”。同時醫生對于某些平時有點小毛病身體不爽的參保人員，提前設計好長期住院或分期住院的“時間表”和“路線圖”，包括門坎費和搭車藥在內的費用預算，不謀而合使醫患雙方達到了“雙贏”。以上種種小病大養、過度診療等現象的存在，直接導致了醫療保險統籌基金支出增加。

（二）參保病人易出現的問題

1、冒名就醫

部分非參保人員通過不正當手段打通醫院管理環節，以參保人員的身份看病住院，目前社會上經常存在“一人參保，全家享用”的現象。個別人甚至借用他人醫?？ㄟM行倒藥賣藥成為“職業藥販”，從中非法謀利。

2、偽造單據處方

部分患者為了套取醫?；鸹驁箐N本應自費的藥品以及診療項目，串通醫生或者制假者為其偽造住院病歷、發票、費用匯總清單、處方、檢查報告等資料，個別患者為了抵扣統籌基金門坎費應由個人承擔的部分，與醫生串通偽造虛開藥品費和治療費，甚至出現了個別住院患者醫療費用全部可以進入統籌基金報銷的奇怪現象。

三、防止醫?；鹆魇У膶Σ?/p>

（一）加強監管，堵塞漏洞

有效發揮醫保監督稽查的作用，以實地稽查為主，網絡核查、電話核實等方式為輔的稽查模式，經常性的加強醫?；槿藛T業務培訓和思想學習，努力將其打造成為“素質高、紀律嚴”的稽查隊伍。醫?；槿藛T要切實負起責任，到定點醫院實地稽查，做到“三個一致”、“四個相符”?！叭齻€一致”即：一是查看病人是否住院與查看藥品數量是否準確一致，二是系統監控與病歷、傳輸數據與實際是否一致，三是對疾病發生、病人年齡或診斷與用藥是否一致?！八膫€相符”即：醫?？ㄅc人是否相符、病與藥是否相符、藥與量是否相符、量與價是否相符。嚴防串換藥品、多收費、亂收費、重復收費、搭車藥等違規行為發生。防止冒名就醫、假住院、假病歷、假發票等違規行為的發生。

（二）加強頂層設計，確保配套改革到位

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱“決定”），首次提出了加強頂層設計的理念，加強頂層設計對于改革整體推進和重點突破具有重要意義。目前改革已進入功堅期和深水區，我們必須要勇于突破思想觀念的障礙和利益固化的藩籬，敢于啃硬骨頭。“決定”是指導我國全面深入改革的綱領性文件，同樣也適用于醫療保險體制、醫療衛生體制和醫藥體制等三項體制改革，這三項制度的改革實際是一個問題的三個方面。醫療保險體制改革必然牽涉到醫療衛生體制，醫院實行醫藥分家，看病、賣藥分業經營，參保者個人醫療費用高的問題才能夠得到一定的解決，同時，藥品流通存在的問題也就迎刃而解。醫院的功能就是看病，可以通過財政對醫院進行補貼，將藥品經營推向市場，醫院只看病、開處方，由參保者選擇藥店購藥。這三項改革互為條件，相輔相成，缺一不可，因此只有加強頂層設計、三改聯動，方能實現“用比較低廉費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要”的目標。

（三）用法治理念為醫改保駕護航

首先，要做到有法可依，通過加強頂層設計，確保醫改配套改革到位，加強制度建設，出重拳、用重典，加大違法者的“犯罪成本”，以法律條文的形式固定下來，切實做到使用醫?；鸷戏ā⒑弦?、安全。第二，要做到有法必依，有了完備的法律之后，我們還必須不折不扣地按照規定執行，使其成為醫保領域名符其實的“家規”。第三，要做到執法必嚴，凡是造成醫保基金流失的行為，都要嚴格按照法律條文“對號入座”，做到嚴格執法、公正執法，決不能把法律規定當成“稻草人”。最后，要做到違法必究，凡是造成醫?；鹆魇У倪`法行為，都要按照相關法律規定嚴格追究，使其為違法行為付出高昂的代價。總之，通過加強法制建設做到有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究，使醫保領域有違法念頭的人不能、不想、不敢以身試法。

參考文獻：

[1]劉娟.全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J].中國醫療保險.2010（6）

[2]秦??.醫?；疬\行風險防范須有新作為[J].中國醫療險.2010（5）

第五篇：關于降低基金風險的幾點建議

關于降低保險基金風險的幾點建議

經初步統計，截止2016年6月25日，全院合作醫療統籌費用發生3679萬元，醫保統籌費用發生2168萬元。照此發展，年底合作醫療將超預算869萬元（除意外傷害），醫保超預算1327萬元。鑒于目前形勢，醫?？谱咴L了針灸推拿科、及幾位內科主任，根據各項數據指標分析、綜合幾位主任意見，提出幾點建議，供領導參考：

一、調整十項指標

基金安全要納入醫院考核指標管理

二、限制高額藥品、材料的準入

1.內科系列藥占比還有下降的空間。2.減少高檔植入材料、一次性耗材的進入。

三、調整獎勵機制

門診、住院的檢查和中醫實用技術的橫向獎要拉開檔次，鼓勵在門診檢查、治療，提高醫生重視門診工作的積極性。

四、杜絕醫保病人體檢、掛床住院

訂立獎懲制度，醫?？萍訌姴榉繉徍?。

五、院科兩級要思路一致，多溝通、多互動

到底是追求業務收入，還是追求含金量，如何平衡的問題還要探討。

醫保科 2016.7.12