第一篇：促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見

關于促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見

勞社部發〔2006〕23號

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，對保障參保人員基本醫療，提高醫療保險基金使用效率具有重要意義。醫療保險制度改革以來，各地在大力推進醫療保險制度建設的同時，按照黨中央、國務院的統一部署，結合本地實際，通過擴大社區衛生服務機構及基層醫療機構定點范圍、將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入醫療保險支付范圍、以及適當降低參保人員醫療費用自付比例等措施，引導參保人員利用社區及基層醫療服務，既方便了參保人員就醫購藥，減輕了參保人員費用負擔，又促進了醫療機構的公平競爭和社區衛生服務事業的發展。根據《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號），為進一步發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，現提出如下意見：

一、進一步提高思想認識，明確基本原則

（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮產生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療 1

機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。

（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。

二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍

（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。

（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫

療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。

（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。

三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍

（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。

（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。

四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施

（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。

（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。

五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務

（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，并與費用結算相掛鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規范醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點資格。

（十一）盡快實現醫療保險經辦機構與社區衛生服務機構計算機聯網，參保人員健康醫療信息共享，醫療費用直接結算。針對社區衛生服務機構特點，制定方便快捷、管理高效的業務管理流程。采取多種方式對定點社區衛生服務機構提供業務培訓和技術支持。完善社區勞動保障平臺建設，發揮社區勞動保障平臺在醫療保險管理中的作用，協調醫療保險參保人員的社區管理。

各級勞動保障部門要在政府統一領導下，積極配合衛生等有關部門，搞好城市社區衛生體系建設中有關試點工作。通過實踐探索，不斷總結經驗，認真研究解決出現的新情況和問題，重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

二OO六年六月二十二日

第二篇：錦州市醫療保險參保人員就診須知

1、城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度，個人帳戶主要用于支付：定點醫療機構門診醫療費、定點藥店購藥費、“120”院前急救費、住院醫療費統籌基金起付標準以下的醫療費、住院醫療費按規定由參保人個人自負部分的醫療費。個人帳戶不足時以現金支付。個人帳戶的資金及利息為個人所有，可以結轉和依法繼承。

2、IC卡記載個人醫療帳戶收支情況，是參保人員就醫、購藥的憑證，參保人可以隨時憑IC卡查詢用人單位和個人繳費情況及個人帳戶收支情況。參保人員憑IC卡、《醫療保險證》，可以在市定點醫療機構范圍內自主選擇醫療機構就醫。

3、門診用藥由醫師按《基本醫療保險藥品目錄》規定，根據病情需要開具藥方，參保人員不得要求指名配藥和超量配藥。門診處方可以在醫院取藥，也可以持外配處方到定點零售藥店購藥。

4、參保人員患病需住院治療時，須持專診醫生開具的住院證和《醫療保險證》、IC卡到住院處辦理住院手續，應按規定交付押金（每次不超過1000元）。《醫療保險證》由醫療機構代管，出院時返還。

5、參保人住院首先要支付起付標準費用，標準如下：

6、住院醫療費在起付標準以上，最高支付限額以下費用中，個人也要負擔一定比例的醫療費。標準如下：

7、使用符合《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的，個人先支付單項藥費的20%或30％；使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目中價格昂貴的醫療儀器設備的檢查、治療項目和

醫用材料費（僅限國產），個人先支付費用的10-15%，余額再按基本醫療保險的規定支付。上述用藥及診療項目，均須征得患者或其家屬同意并簽字。

8、因治療需要，必須使用自費藥品或進行基本醫療保險不予支付費用的診療項目時，須征得患者或家屬同意并簽字，其發生的醫療費用全部由個人負擔。

9、出院結算時，參保人員攜帶出院證明，到醫院出院結算處辦理出院結算手續。應由個人負擔部分由個人與醫療機構結清，屬于統籌基金支付部分，由醫療機構記帳結算。

10、參保人患有特殊病種：包括惡性腫瘤放療、化療；尿毒癥透析治療（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植抗排異治療；經專家組確認，醫療保險經辦機構批準的其他慢性病需門診治療的，須由首診定點醫療機構申報，經專家組作出醫療鑒定，報醫療保險經辦機構批準。根據本人意見，確定一所定點醫療機構就診。特殊病種門診起付標準和個人負擔比例按住院醫療有關規定執行，其發生的門診醫療費先由個人墊付，符合統籌基金支付規定的，每年年中和年末到醫療保險經辦機構報銷。

11、參保職工患病（如惡性腫瘤晚期、腦血管病致癱需繼續治療的等）符合住院條件，但確因年老體衰或行動不便不能住院治療的，應由參保職工申請，定點醫療機構經治醫師提出建議，醫務科或家庭病床科出具《基本醫療保險家庭病床通知單》，由參保職工所在單位蓋章同意，經醫療保險經辦機構審核，到定點醫療機構辦理建立家庭病床手續。家庭病床起付標準為200元，由參保職工自付，建床時間不超過90天，超過90天，應重新辦理申請手續，重新計算起付標準。醫療保險經辦機構對家庭病床實行定額結算，標準為每天30元。參保職工直接與醫療機構結算超額部分。定額內統籌基金支付部分由定點醫療機構記帳結算。家庭病床治療中的出診費、會診費、交通費等其他費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第三篇：關于實施城鎮醫療保險參保人員免費健康體檢

關于實施城鎮醫療保險參保人員免費健康體檢

關愛行動的通知

宜市醫保字【2011】18號

市直各醫療保險參保單位：

為深入貫徹落實黨和國家保障改善民生的重大部署，深化醫藥衛生體制改革“基本醫療要由治療為主向防治并重轉變”的要求，切實改善人民群眾的健康水平，充分體現黨和政府對人民群眾的關心愛護。根據省人社廳、財政廳、衛生廳《關于實施全省城鎮醫療保險參保人員免費健康體檢關愛行動的通知》贛人社字[2011]107號文件要求，決定對市直醫療保險參保人員實施免費健康體檢關愛行動，現就有關事項通知如下。

一、健康體檢關愛對象：按規定在市本級參保并繳納了城鎮職工基本醫療保險費和城鎮居民基本醫療保險費的、并有愿望健康體檢的參保人員。不含已享受基本公共衛生服務及其他健康體檢的人員。

二、健康體檢時間：從2011年5月啟動，2012年10月完成，各參保單位可選擇：三八婦女節、五四青年節、“六一”兒童節、九九重陽節等不同時間段，組織不同類別人群進行健康體檢。

三、健康體檢項目及收費標準：

1、城鎮職工醫保參保人：

內、外、五官科物理檢查（身高、體重、血壓等）、血尿常規、肝腎功能、血脂（膽固醇、甘油三酯）、血糖、胸部X光、腹部B超（肝膽脾腎、前列腺、子宮及附件）、心電圖。收費標準：優惠價每人100元。

2、城鎮居民醫保參保人：

（1）大、中、小學生：內、外、五官、口腔科物理檢查（身高、體重、視力、口腔等）、血尿常規、血型、二對半，收費標準每人30元。

（2）幼兒園學生：內、外、五官、口腔科物理檢查（身高、體重、視力、口腔等）、血常規、血型，收費標準每人30元。

（3）成年居民：內、外、五官科物理檢查、血尿常規、肝腎功能、血脂（膽固醇、甘油三酯）、血糖、心電圖，收費標準：優惠價每人50元。

四、健康檢查醫院：

必須是嚴格執行《定點服務協議》的醫保定點醫院和具有專職的體檢人員、設備、場地、醫保信息系統接口，經醫保經辦機構研究確定：市人民醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院、市第四人民醫院（幼兒園及學齡前兒童）、市第五人民醫院、市第六人民醫院、市第七人民醫院、市中醫院、浙贛醫院、新建醫院、歐陽骨傷科醫院、博愛醫院、市高職學院附屬醫院、一機廠職工醫院、鉭鈮礦職工醫院、溫湯衛生院、洪江衛生院為體檢醫院。

五、經費結算：

各體檢醫院確定符合體檢條件的參檢人員，憑醫保IC卡進行體檢刷卡，檢后將體檢表復印壹份，原始體檢表檢后5天交參檢人員，復印體檢表每季分單位匯總報市醫保局，市醫保局根據體檢表數量與微機核對后，撥款給各體檢醫院。為保護參保人員的隱私權，各體檢醫院應對體檢報告保密。市醫保局將根據體檢表建立參保人員電子健康檔案，納入醫療保險信息系統統一管理。享受基本公共衛生服務及其他健康體檢的人員的體檢表，如屬城鎮職工醫保或城鎮居民醫保參保人，各體檢醫院應復印一份體檢表送市醫保局，如體檢項目沒有達到本次體檢的項目及收費標準，經市醫保局審批同意后補檢有關項目，費用結算按審批標準支付。

六、工作要求：各參保單位、體檢醫院要高度重視健康檢查關愛行動，加強領導，積極做好健康體檢關愛行動的組織、實施和輿論宣傳。通過健康體檢關愛行動，增強參保群眾對醫療保險的認識，廣泛宣傳黨和政府對人民群眾的關心愛護，充分調動群眾參加醫療保險的積極性和主動性，推進醫療保險制度建設。

宜春市醫療保險管理局

二O一一年五月四日

第四篇：海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作實施辦法

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工

作實施辦法

狀態:有效 發布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發布部門: 海南省人力資源和社會保障廳、省財政廳 發布文號: 瓊人社發[2010]377號

海南省基本醫療保險參保人員異地就醫結算服務工作

實施辦法

第一章 總 則

第一條

為進一步做好基本醫療保險管理服務工作，方便參保人員異地就醫結算，規范異地就醫行為，根據人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌地區（就醫地）定點醫療機構就醫的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫結算：

（一）按照規定辦理了異地安置手續且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員；

（三）因病經參保地醫療保險經辦機構批準轉診的人員。

第四條

根據參保人員異地就醫的范圍不同，異地就醫結算分為省內異地就醫結算和省際異地就醫結算。

第二章 省內異地就醫結算

第五條

各統籌地區醫療保險經辦機構經省異地就醫結算經辦部門與省內各統籌地區的定點醫療機構統一簽訂異地就醫結算服務協議，經省異地就醫結算中心系統平臺開展異地就醫服務業務。

第六條

參保人員在省內簽訂了異地就醫結算服務協議的定點醫療機構就醫時，由參保地醫療保險經辦機構按本統籌地區待遇標準與定點醫療機構直接結算應由統籌基金支付的醫療費用。

第三章 省際異地就醫結算

第七條

省人力資源社會保障行政部門與其他省、自治區、直轄市人力資源和社會保障行政部門在友好協商的基礎上簽訂異地就醫結算合作框架協議。

第八條

省內各統籌地區社會保險經辦機構經省異地就醫結算中心系統平臺，與其他省、自治區、直轄市或其所轄統籌地區醫療保險經辦機構開展異地就醫結算工作。結算模式由省異地就醫結算經辦部門與異地醫療保險經辦機構（定點醫療機構）協議商定。省內各統籌地區社會保險經辦機構應確保上傳異地就醫結算中心系統平臺各項信息的實時性和準確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統籌地區建立異地就醫結算合作關系的省外統籌地區就醫的，仍按《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》及《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》有關規定進行結算。

第四章 經辦流程

第十條

省內異地就醫經辦流程：

（一）在省內異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省內異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省內異地就醫結算證》。

（二）參保人員在省內異地住院時，省內異地安置人員需持《醫療保險證》、《省內異地就醫結算證》及就醫地定點醫療機構的《入院通知單》（轉診人員需持《轉診審批表》），到就醫地定點醫療機構醫保部門進行登記、身份確認后辦理住院手續。醫療費中應由統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記賬并與參保地醫療保險經辦機構結算。

第十一條

省際異地就醫經辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫療保險證》、《基本醫療保險參保人員省際異地就醫結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫療保險經辦機構提出異地就醫結算申請，經參保地醫療保險經辦機構審批后，到就醫地醫療保險經辦機構登記備案，領取《省際異地就醫結算證》，到就醫地定點醫療機構就醫。

第五章 監督管理

第十二條

參保地醫療保險經辦機構對異地就醫人員基本信息要認真核對，確保信息準確，如有變化應及時通知就醫地醫療保險經辦機構。因信息不準確，造成參保人員不能按本辦法就醫和享受待遇的，由參保地醫療保險經辦機構負責。

第十三條

對在省外異地就醫的參保人員住院所發生的醫療費用，參保地醫療保險經辦機構應按時與就醫地醫療保險經辦機構據實結算。

第十四條

就醫地醫療保險經辦機構應將異地就醫工作納入日常管理、定點醫療機構協議管理以及考核范圍。要認真履行醫療費用審核結算的職責，對定點醫療機構的醫療服務進行監控，按時向參保地醫療保險經辦機構反饋稽核情況。按時上傳、下載相關信息，保證信息暢通。

第十五條

對在省外異地就醫人員住院所發生的醫療費用，就醫地醫療保險經辦機構要及時與定點醫療機構進行費用結算。

第十六條

異地就醫結算的具體辦法由省社會保險經辦機構另行制定。

第十七條

定點醫療機構要嚴格按照國家醫療保險有關政策因病施治、合理檢查、規范用藥、合理收費。

第十八條

對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫療保險政策規定范圍所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付；因定點醫療機構原因造成的經濟損失由醫院承擔。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫地結算管理服務的資金保障機制，異地就醫結算管理服務所需的工作經費列入同級財政預算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實施。

第五篇：鄭州市社會基本醫療保險參保人員就醫須知

鄭州市社會基本醫療保險參保人員就醫須知

發布時間：2011-08-19

一、門診就醫流程及IC卡的使用

1、參保人員持醫保卡到定點醫療機構掛號就診。

2、參保人員到相關科室就診，持醫師開具的處方或檢查治療單到藥房或相關科室劃價后，到醫保專用窗口進行刷卡記帳。刷卡時系統可顯示該參保人員個人帳戶狀態，屬正常情況的，刷卡后自動記帳并相應沖減個人帳戶余額，同時打印出專用收據(清單)；個人帳戶金額不足的，由個人現金支付，醫院開具正規發票。

3、參保人員持交費單據和處方或檢查治療單到藥房取藥或到相關科室進行檢查治療。

二、定點零售藥店購藥流程

參保人員到定點零售藥店購藥，藥店工作人員應首先查驗人、證、卡是否相符。相符的，到收款處刷卡記帳，個人帳戶金額不足的，以現金支付。定點零售藥店將有關購藥明細錄入微機管理系統，同時打印清單、開具有效票據。參保人員憑清單或有效票據取藥。

三、如何辦理入院、出院手續

因病需要住院治療的，參保人應攜帶本人醫保卡、住院證、并填寫《住院申請表》，經醫保審核后，繳納住院押金，辦理住院手續，并將醫保卡交至醫院。出院時參保人只需向醫院繳納應由個人承擔的醫療費，按規定應予報銷的費用由市醫保中心直接與定點醫院結算。醫院在審核過程中發現醫保卡與本人不符的有權扣留醫保卡。

四、參保人的住院知情同意權

1、住院期間醫院將按基本醫療保險《三個目錄》的有關規定對參保人進行合理診治。向參保人詳細解釋基本醫療保險報銷比例的相關規定，提供每日清單并征得參保人簽字認可；醫院為參保人使用全部（丙類）或部分（乙類）自費的藥品及相關檢查時，應向參保人或其家屬說明情況，征得同意并簽字后方可使用；床位費超過25元/日應向參保人告知出部分自費。危急重癥患者無自理能力不能簽字、家屬不在場的情況下醫院根據病情需要可以自行決定使用搶救藥品和采取相關搶救措施，搶救結束后及時補簽。

2、醫院可以為達到出院標準的參保人辦理出院手續，無故拖延住院時間所增加的醫療費統籌基金不予支付。

3、參保人達到出院標準拒絕出院的，醫院可自通知之日起停止醫保記帳，發生相關費用由參保人員全額負擔。

五、如何辦理醫療保險卡掛失、補辦手續

《鄭州市社會保障卡》遺失后，應及時攜帶本人身份證原件、復印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭州市社會醫療保險中心綜合科辦理掛失、補辦事宜。凡因未及時辦理相關手續造成的損失，由本人自行承擔。

六、診療項目和醫療服務設施管理有哪些規定

基本醫療保險住院床位費最高支付標準為25元/日，實際床位費低于最高支付標準的，據實結算；高于最高支付標準的，超出部分由參保人自費。參保人發生的符合鄭州市基本醫療保險有關規定的特殊醫用材料費，由參保人按規定首付20%，剩余部分由基本醫療保險按規定比例予以支付。

七、轉診、急診、外地就醫的相關規定 外地轉診的條件：

1、經三類定點醫療機構或二類專科定點醫療機構檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發展的疑難病癥的；

2、定點醫療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

3、定點醫療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫療服務設施的。

參保人在定點醫療機構經門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診緊急診治后當天入院治療的，其急診費用可并入住院費用結算；平診費用不可并入住院費用。經門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫療保險規定的急診費用可納入統籌基金支付。

參保人在非定點醫療機構（或外地醫療機構）急診住院的，應當在住院一周內告知醫療保險經辦機構，醫療費用的支付標準按有關規定執行。在非定點醫療機構（或外地醫療機構）發生的門診費用和非急診住院費用參保人自付。

外地就醫條件：

1、在外地居住一年以上的退休人員；

2、經用人單位批準或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

八、門診規定病種的范圍及辦理手續

（一）病種范圍

職工醫保門診規定病種：

1、惡性腫瘤；

2、慢性腎功能不全（失代償期）

3、異體器官移植；

4、急性腦血管病后遺癥；

5、伴嚴重并發癥的糖尿病；

6、肝硬化(肝硬化失代償期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血壓病III期；

9、慢性支氣管炎肺氣腫；

10、類風濕性關節炎；

11、慢性心功能不全（心功能III級）

12、結核病；

13、精神分裂癥；

14、再生障礙性貧血；

15、系統性紅斑狼瘡；

16、甲狀腺功能亢進；

17、強直性脊柱炎；

18、肺間質纖維化；

19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心臟病；

21、血友病；

22、慢性丙型肝炎。

居民醫保門診規定病種為前三項。

（二）申報程序

參保人任選一家一類或二類定點醫療機構作為本人門診規定病種的診療定點醫院，攜帶醫保卡，提供近期在二類及以上定點醫療機構的診斷證明、病歷、相關檢查材科，在該定點醫院醫保科，經醫師初審合格后，填寫《門診規定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩照3張。在醫保中心指定醫院體檢，并經專家鑒定合格后發放《門診規定病種就醫證》。

（三）報銷比例： 實行病種限額，刷卡取藥。職工醫保按75％的比例支付，居民醫保按60％的比例支付。

核算方法：在病種定額標準內，甲類藥品醫保支付75%,個人負擔25％；乙類藥品先扣除個人自付部分，然后醫保再支付75％。醫保支付金額由醫院記帳，自費和自付部分從醫保卡個人帳戶或現金扣除。

九、下列情況發生的費用統籌基金不予支付

1、就（轉）診交通費、急救車費；

2、空調費、嬰兒保險箱費、食品保溫箱費、損壞公物賠償費；

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費；

4、文娛活動費以及其他特需生活服務費用；

5、因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；

6、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。

十、參保人的義務

參保人就醫應自覺杜絕弄虛作假、冒名頂替，掛床住院，搭車檢查、用藥等騙取統籌基金的違規行為，一經查出將停止當事人的醫保待遇并通知所在單位，給予通報批評。非法騙保觸犯刑法的，移交司法機關追究其刑事責任。參保人發現上述違規現象應及時向市醫保中心監督檢查部門進行舉報，經查屬實的，市醫保中心將根據查處違規數額對舉報人進行獎勵。

鄭州人民醫院醫保科