第一篇：醫療安全、自查

甘泉縣中醫醫院

醫療安全自查報告為了進一步強化醫療安全管理，及時發現和解決醫療安全管理存在的問題和薄弱環節，根據陜西省衛生廳《關于開展全省醫療執業安全大檢查的緊急通知》精神，我院組織相關人員進行了全面細致的自查自糾。現將自查情況匯報如下：

一、檢查內容

1、醫療機構執行國家相關法律法規情況；

2、醫療安全核心制度落實情況；

3、門診大廳、病房、配電室、醫療廢棄物暫存處置等重點安全部位管理和消防安全制度落實情況；

4、水、電、氣、暖、壓力容器的管理情況；

5、毒、麻、精神藥品、醫院感染的管理情況；

6、安全保衛、投訴受理、糾紛化解、醫德醫風教育、平安醫院建設等工作開展情況。

二、自查結果：

（一）加強制度建設，規范依法執業行為。

1.加強基礎規章制度建設。落實醫療安全事件報告制度，健全醫療質量安全責任制。

2.醫務人員（含執業醫師、護士、醫技人員等）嚴格按照法律、法規及規定開展執業活動。

3.按照有關法律法規，參照病歷管理規定，健全完善了門診病歷記錄制度，確保門診病人和診療情況的可追溯性。

4.規范預防接種服務。接種人員具備相應資質。認真遵守《預防接種工作規范》，一類疫苗免費接種，二類疫苗實行自愿接種原則。

（二）嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，杜絕濫用抗生素。

認真落實國家基本藥物制度。遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應癥、禁忌癥等。及時報告藥品不良反應信息。重點規范抗生素、激素等藥品的使用。嚴禁使用過期藥品。執行抗菌藥物分級管理規定，不超越權限開藥。毒、麻、精神藥品專人負責，專柜存放，賬物相符。

（三）嚴格消毒隔離，控制院內感染。

1.加強口腔科、預防接種室等重點部門的管理。嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”。

2.建立健全一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關許可證明等文件。

3.落實醫療機構院內感染和傳染病報告制度，做到早發現、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。

4.規范醫療廢物分類收集、存放、標識，做好醫療廢

物處置交接時間、種類、重量等登記工作。醫療廢物交送延安市醫療廢物處置機構集中處置。

（四）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

改善服務態度，規范服務行為，提高服務水平結合起來，落實便民、利民措施，合理安排門急診服務、簡化門急診和服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢和結算服務。

（五）加強醫德醫風教育，積極開展中醫藥文化建設，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。大力弘揚大醫精誠、仁心仁術的醫德醫風理念，體現仁、和、誠的道德觀念。形成富有中醫藥文化特色的服務和管理風格，促進構建和諧醫患關系。

（六）加強醫院安全管理。利用天網工程系統，確保醫院安全。加強水電、鍋爐設備管理，確保安全運行。

2013年9月4日

第二篇：醫療安全自查情況匯報

醫療安全自查情況匯報

為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據地區衛生局《關于在全區開展醫療安全專項檢查工作的通知精神》，我院組織醫療安全管理小組圍繞醫院質量管理、醫院急診、急救管理、醫院核心制度的落實等方面對全院醫療、醫技工作進行了檢查，重點檢查急診科、婦產科、外科、兒科、手麻科、藥劑科等科室和崗位。全體醫務人員針對執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查和提出了整改措施，醫院和各科室均寫出自查整改報告。現將醫務科檢查情況匯報如下：

一、醫療質量管理情況：

各科室建立明確的質量管理組織，制度明確，能夠定期組織科室質量管理小組檢查科室工作并制訂出整改措施，有科室醫療質量持續改進措施，科主任基本按照醫院各項規章制度管理科室工作，定期組織科室人員業務培訓與技術考核，按時進行死亡病例討論，環節質量質控比較及時，能夠認真執行會診制度，及時處理和調節醫患糾紛，大部分醫生能夠認真執行處方管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則，急診科對急診培訓和應急演練比較重視，技術操作比較熟練。外科手術及麻醉工作比較規范。醫療人員對個人職責掌握比較好。

二、存在的突出問題

檢查中發現某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中未執行核心醫療制度如：發藥時未嚴格查對；病例書寫不規范；技術操作不規范；未嚴格執行交接班制度；有些科室成員服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。檢查領導小組當即要求科室主任對全科人員進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求科室成員對患者要有責任心、科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行；要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。具體存在問題如下

（一）、從病歷抽查情況看，部分存在缺陷。本次共抽查病歷110份，其中歸檔病歷36份，在架病歷74份；甲級病歷108份，乙級病歷2份。病歷缺陷主要表現為病歷書寫缺陷和診斷治療缺陷。

1、病歷書寫缺陷。從病歷首頁、入院記錄、病程記錄，普遍存在書寫缺陷。一是首頁填寫缺項，不能嚴格按照衛生部對病歷首頁的要求填寫。如上級醫師不簽字，二是入院記錄與首次病程錄書寫簡單，現病史記錄不詳細。個別診斷不全，診斷依據不充分，鑒別診斷不清，診療計劃不具體等。三是病程記錄缺乏分析，上級醫師查房走形式。個別術前無討論記錄，術后觀察記錄簡單，輔助檢查不全。四是告知不全。如大型檢查未告知，病危病人告知不全。五是個別醫囑不規范，醫囑有涂改。六是抗菌藥物使用不規范。表現在藥品的適應癥與臨床主要診斷不符，藥品間隔時間不合理，抗菌藥物治療時間過長，超劑量使用抗生素，預防用藥不合理等。七是死亡病歷內容不完善，討論過于簡單，存在醫療安全隱患。

八、外系病歷普遍簡單，存在問題比較突出，手術科室圍手術期管理存在安全隱患，術前病歷討論過于簡單，手術分級管理制度和手術審批制度執行不到位。個別病歷記錄不完整，告知不全。

2、診斷治療缺陷。有的診斷依據不足，僅根據病史或體查即給予確診。個別危重病人監護不到位。有些對危重病人病情觀察不仔細，缺乏治療搶救措施記錄，診斷前后不符，無補充診斷，診斷名稱不規范。

（二）、個別科室交接班和床旁交接班流于形式，沒有實質內容，外科對手術病人交班不全。部分科室三級查房不規范，主動關心問候病人少，缺乏人性化的關懷，與病人交流不夠。

（三）、基本操作不規范。不少臨床醫師，甚至是高年資醫師，對新入院病人的查房內容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位，基本技能操作不熟練。

（四）、處方質控1639張，合格率96％。存在的問題主要是重復用藥，處方書寫不規范，超劑量使用藥品，個別抗生素使用無指征，使用時間過長，選擇不合理。

（五）、醫院人力資源配置極不合理，醫護人員嚴重缺乏，存在醫療安全隱患，全院醫療人員職稱結構不合理，受客觀方面限制，使相應的如三級醫師查房制度等核心管理制度還不能夠很好的貫徹落實，基本醫療服務質量和醫療安全缺乏有力的保障。有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高。

（六）、門診、急診首診負責制落實不到位，尤其是疑難病人，有收錯科室現象，存在醫療安全隱患。個別門診病歷書寫不規范，急診科人員急救知識培訓不到位，急救力量薄弱。

（七）、醫療糾紛能夠及時處理，但從發生的醫療糾紛中可以看出醫患溝通不夠完全，解釋和告知不到位，醫務人員的安全意識差。

（八）、醫療質量管理體系不健全，部分科室對醫療質量管理流于形式，忙于日常工作，對醫療安全和質量管理不夠重視，缺乏主動性和創造性。

（九）、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；

（十）、醫院尚未建立ICU病房，重癥監護工作不能有效開展，危重病人搶救工作存在安全隱患；病理科未單獨設立，人員配備不足，制度不健全，無法保證病理報告及時準確發放，存在安全隱患

三、整改措施

（一）切實加強對醫療質量與醫療安全的監管。醫療質量關系病人的生命，也決定醫院的命運，醫療質量意識是確保醫療安全的思想基礎，也是最基本的醫德規范。醫院及科室領導必須深刻認識醫療質量與醫療安全在醫院全面工作中的核心地位，自覺將醫療質量與醫療安全監管作為首要工作來抓，完善防范機制，努力避免醫療質量缺陷和醫療安全隱患的發生。

1、加強醫療安全教育，提高醫療安全責任感。

2、加大法律法規學習力度，增強醫療安全管理的法律意識。通過學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等醫療衛生管理法律、行政法規和我院各項規章制度，提高醫療人員法律意識，督促醫療人員自覺遵守。

3、完善醫療安全管理制度，落實醫療安全責任制，落實醫療安全保障措施。

（二）加強教育和培訓，提高醫務人員的整體素質。切實加強醫務人員繼續教育和“三基”訓練，不斷提高醫務人員的業務素質。要加強醫療隊伍的建設，合理配置醫療人力，提高醫療隊伍整體素質。

1、認真落實臨床醫師“三基三嚴”培訓制度和措施，加強基本技能操作培訓，提高醫務人員的業務素質。

2、通過繼續醫學教育和外出進修、學習的方式不斷吸收新知識，提高業務水平。

3、抓住萬名醫師支援農村衛生工作的契機，在上級醫院對口支援醫生的幫助和支持下，通過查房、手術、疑難病例講解的臨床帶教形式和業務講座等形式不斷提高技術水平。

（三）加大在人力資源非常緊缺的情況下，合理的調配和合理使用。

1、建立健全人才培訓和人才引進，進一步完善院科兩級質量管理體系，合理使用人力資源，院科兩級質量管理體系，制訂并落實醫療質量和醫療安全管理與持續改進制度并落實。

2、在人力資源極度缺乏的情況下，盡量保障臨床一線和重點部門的人員配備。

3、加強新上崗人員的管理，強化基本功訓練和職業道德教育。

（四）明確職責，落實責任，加強責任追究。要明確質控部門、科室和醫務人員在醫療質量和醫療安全管理中擔負的責任，并落實到崗到人，嚴格實行醫療質量與醫療安全管理逐級負責制。

（五）根據醫院具體情況，建立完善各項管理規章制度，定期進行醫療安全評價，通過改進與持續改進，不斷完善管理機制，提高管理素質和水平

二OO九年二月十日

醫務科

第三篇：檢驗科醫療安全自查

檢驗科“醫療安全隱患”自查報告書

在醫院的領導重視下，針對當前某些醫療單位存在的不良醫療行為，全院進行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗科對科內的管理、質量、安全、服務等方面進行了全面的自查自糾檢查。經過三天的自查自糾，對照相關的醫療規章制度，發現了一些存在的隱患，制定了相關的措施。簡要總結如下：

1、標本質量情況 大部分標本合格，不合格標本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護理部及各區護理溝通不夠充分，要更加全面和及時地反映抽血中存在的質量問題。措施：季度將相關的標本質量以表格的形式向護理部反映，以促進檢驗前質量的改進。

2、室內質量控制 全部開展項目都能堅持每天進行室內質量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。質量控制良好。

3、室間質量控制 能按參加佛山市、廣東省、衛生部的各類項目的室間質量。有記錄及反饋分析，有質量負責人的嚴格控制。同類分析儀器有測定數值的定期比對，數據顯示，不同分析儀器間測定結果在合理的可接受范圍內。

4、危急值報告制度 各實驗室都能認真執行，有記錄及處理。存在問題，發現1例假性危急值處理不當。措施：加強工作人員業務能力的學習及培訓，不斷提高其自身專業能力。對危急值的處理及報告進行規范及貫徹。要求人人過關。

5、對危險品、安全用電、火災隱患進行清查。危險品進行上鎖管理，有使用登記。未發現用電、電器使用安全隱患。未發現潛在的火災隱患。消防器材合格并按要求存放。

6、服務能力 能按時發報告，檢驗報告及時率達95%。服務滿意度達90%。評分為時84分。服務水平和質量仍要不斷提高。加強思想及職業道德教育，樹立行業新風，創建文明服務窗口。

本次自查自糾檢查，對提高我科檢驗質量有很大的促進作用，對保障醫療安全，消除醫療隱患有著積極的意義。

檢驗中心 2011.11.9

第四篇：醫療自查（推薦）

衛生行風整治自查心得體會

作為一名醫務人員，通過學習醫療衛生行風整治個人自查后,我認為不僅要在思想上加強學習，深刻理解文件精神，重點還要從行動上努力踐行政風行風工作，目的就是解決人民群眾最關心、最直接、最現實的問題，而健康的行風需要每一個行業人員具有最基本的職業道德和崇高的敬業精神。我要立足本職工作，干一行愛一行，在自己的工作崗位上發揮出光和熱，結合“以人為本”的思想，始終堅持求真務實的工作原則，一切從實際出發，養成踏實肯干、認真嚴謹的工作作風。從行動中轉變工作作風，耐心熱情地接待每一位病人，為他們精心地治療，同時端正自己的行業行風，嚴格執行醫院各項規章制度和醫德規范，堅決杜絕收受紅包，接受病人的吃請，以醫謀私，開單提成等行業不正之風，廉潔行醫，為病人提供精湛的醫術和熱情周到的服務。

通過深入學習行風評議的有關文件精神，我深刻地認識到在衛生系統開展政風行風評議的重要性。政風行風評議不但是實現“三個代表”和“科學發展觀”重要思想的重大舉措，也是改善醫院發展環境，轉變衛生系統工作作風，提高醫療質量，樹立良好醫院形象的有力保證。自己作為一名醫務工作人員 ,應從提高強化學習入手，提高對此項工作的認識。堅持把學習活動貫穿于政風行風評議工作的始終。堅持把政風行風評議規定的學習內容作為必學課目，工作中擠時間學，主動學，對照檢查學。把學習與實踐融合在一起，通過加強學習促進了工作，又在實踐中不斷的強化學習，形成了一個良性互動的局面，使自己看到了存在的缺點及產生的原因。.一是系統地學習政治理論方面比較欠缺，特別是結合本人工作實際、開展理論學習不夠。.在轉變職能，服務發展上，思想觀念缺乏超前意識和前瞻性，工作方式方法按步就班缺乏創新。整改措施、努力方向、深入學習有關理論，抓住機遇，實現工作的新突破;主要是解決認識問題，樹立緊迫感，增強自覺性。通過自查自糾，敲起警鐘，明確學習的重要性和不學習的危害性。今后我要把學習馬克思主義理論、毛澤東思想、鄧-小-平理論作為必修課，做到真學、真懂、真信、真用。加強思想道德修養。醫院以抓好政風行風建設為契機，把“三個代表”和“科學發展觀”重要思想與醫德醫風建設緊密聯系起來，樹立正確的人生觀、價值觀，形成高尚的人格魅力。在政風行風評議活動中，我時時處處嚴格要求自己，做到不遲到，不早退，兢兢業業，勤勤懇懇的工作。、加強自身建設，嚴格要求，自我加壓。始終保持積極向上、昂揚奮進的精神狀態，自重自盛自警自勵，在工作中自覺地服從、服務于大局，自覺地把自己的工作同全院其他科室聯系起來，堅持高標準、嚴要求，圍繞這次行評，努力做好本職工作，圓滿完成領導交給的任務。要以病人為本，關心和愛護病人。在政風行風評議活動中，醫院倡導醫生對病人多鼓勵，多幫助，多關心，多體諒，用愛心、信心、恒心、耐心、良心對待病人。落實各項管理制度和考核制度，真正做到了服務病人，服務于整個臨床工作。

總之，將借開展民-主評政風議行風活動這個機會，認真學習，努力實踐，嚴格要求自己，樹立全心全意為病人服務的思想，不斷加強醫德修養，做一個合格的醫務人員，同時力求在政風行風建設上有新的突破，一如既往，用自己的實際行動為人民的身體健康貢獻力量。

第五篇：維護醫療安全自查方案

棲鳳渡中心衛生院關于妥善處理醫療糾紛

維護正常醫療秩序自查報告

根據《蘇仙區衛計局轉發郴州市衛計委關于進一步做好維護正常醫療秩序的緊急通知》內容要求；進一步加強安全防范系統建設，認真落實“五項建設”（即：組織制度、人防、物防、技防系統和醫患糾紛調處機制）體制構建“平安醫院”，及時排查和消除醫院內部各種不安全因素，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查并召開職工會議及時整改，現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、加強組織領導、健全機制。

（一）健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強醫療質量和醫療安全教育，提高醫務人員的安全意識。

我們通過安全會議的形式，持續對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。安全檢查結束后召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，確保安全生產，有效促進了醫療質量的提高。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織，能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理，每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理，樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處，各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。首芳香總護士長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫 院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度落實力度不夠。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在入院告知同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

（四）醫院內未安置視頻監控，未設置安全保衛人員。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理 知識缺乏或質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練提高醫務人員講三基學習和掌握，這提高醫務人員的技術水平。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院感染管理制度，進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，提高醫務人員對醫院感染控制的意識，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。

2、總務處要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度，決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

（五）安置視頻監控，若發生醫療糾紛為公安機關提高重要材料，設置醫院安全保衛人員，進行24小時安全巡查。嚴格落實單位主要負責人治安保衛責任，完善各項治安保衛制度。集中力量針對薄弱環節和重點科室做好人防、物防、技防建設，落實重點防范，進一步完善醫院安全保衛制度，提高醫院自身應對突發安全事件的能力。

醫務科

二〇一六年六月九日