第一篇：醫院醫療安全自查情況總結

醫院醫療安全自查情況總結

本院作為醫療衛生機構,服務對象是廣大人民群眾,安全問題格外重要.我院嚴格按照”三個代表”重要思想的要求以對黨對人民群眾高度負責的精神,服從各級黨委政府的安排,把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重要并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。

一、成立安全工作督查督導領導小組，完善督查督導制度

為建立健全日常防范和突擊檢查相結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為組員的安全工作督查督導領導小組。

小組成員逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安 全防范、突發事件應急處理工預等一系列規章制度；并按工作要求明確分工，責任到人。安全工作督查督導小組負總責逐級分工，明確責任，層層落實責任制。對由于導致人民財產損失及廣大人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需求和醫療救治需要；按照有關規定，作好法定傳染病及其它突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。我們成立了應急和突發事件小組主要成員有：

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全工作督查督導領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的檢查。徹底檢查各個生產部位的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢；壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

2009年12月8日

第二篇：醫院醫療安全自查情況總結

醫院醫療安全自查情況總結

本院作為醫療衛生機構,服務對象是廣大人民群眾,安全問題格外重要.我院嚴格按照”三個代表”重要思想的要求以對黨對人民群眾高度負責的精神,服從各級黨委政府的安排,把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重要并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。

一、成立安全工作督查督導領導小組，完善督查督導制度

為建立健全日常防范和突擊檢查相結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為組員的安全工作督查督導領導小組。

小組成員逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安

全防范、突發事件應急處理工預等一系列規章制度；并按工作要求明確分工，責任到人。安全工作督查督導小組負總責逐級分工，明確責任，層層落實責任制。對由于導致人民財產損失及廣大人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需求和醫療救治需要；按照有關規定，作好法定傳染病及其它突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。我們成立了應急和突發事件小組主要成員有：

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全工作督查督導領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的檢查。徹底檢查各個生產部位的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢；壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

第三篇：同和醫院醫療安全百日專項自查情況總結

同和醫院醫療安全百日專項自查

情況總結

一、依法執業方面：

我院一貫嚴格執行國家衛生行政主管部門頒布的一系列衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范。業務經營方面，能按照衛生局規定的診療科目執業，無超范圍經營；醫院及現有的科室命名規范，專業技術人員均具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。自覺的按照規定申請醫療機構校驗。在醫院的有關宣傳廣告方面，也能按規定發布醫療廣告，從不發布虛假醫療廣告。

二、組織機構經營方面：

我院現有床位二十余張，主要收治：內科、外科、婦科、五官科等常見病，多發病。開設有一些門診小手術，設有住院部、門診部、供應室、后勤科。院辦有院長、副院長4名，實行院長負責制。組織管理機構設置基本合理，能滿足本院基本需要，各科室有完整的規章制度和崗位職責，職工均熟悉本崗位職責及相關規章制度。院、科兩級領導均能了解和掌握國家有關醫療衛生管理法律、法規及有關衛生政策。能自覺的學習相關的醫院管理知識。民營醫院限于條件，接受專門的管理專業知識培訓方面欠缺，有待今后彌補。

本院根據經營情況，制定工作計劃及發展規劃，為了

醫院的發展，構建合理的人才梯隊，采用走出去，引進來的方式，加強人才建設，三、人才資源管理方面：

我院有副主任醫師 名，主治醫師 名，醫師 名，助理醫師 名，主管護師 名，護師 名，護士 名，主管藥師1名，主管檢驗師1名，X光檢驗師1名。人力資源配置基本合理，實行崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構基本合理，滿足了醫院功能執業需要和管理的需要，正在籌備建立衛生專業技術人員準入考核，評價體系，擬建專業技術檔案。建立了衛生專業技術人員崗前培訓，在繼續教育方面，我們采取的是不定期的培訓方式，完成本院醫務人員的知識更新。存在問題：

1、講課還是較少；

2、外出進修基本沒有，今后要加強這方面的工作。

我院建立了一套適合我院經營管理的獎懲制度，實行按崗位、工作量、服務質量及績效掛勾取酬的分配機制，極大的調動了職工工作的積極性。

四、應急管理方面：

我院制定了較為完善的應急預案，組織了醫務人員演練，醫護人員能夠及時，妥善的處理醫院突發事件。

五、后勤保障：

我院在水、電、氣、物資供應等后勤保障方面基本能滿足醫院運行需要，為員工提供免費餐飲服務。食堂食品衛生安全，能滿足工作人員需要和患者治療需要，醫療廢物和污水管理及處置符合衛生行政管理部門的規定。

醫院安全保衛組織建立制度完善，有保安人員，消防通道暢通，設備設施滿足要求。

六、醫療質量管理組織：

我院建立了院、科兩級醫療質量管理組織，院長為第一負責人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，各科室由科主任全面負責醫療質量管理工作，發現問題，立即解決。此外，我院尚有一名高年資醫師在臨床一線負責醫療質量的監控，發現問題，及時處理，確保醫療安全。一名副院長負責院內感染控制工作及病案管理工作，醫院核心領導層對醫療質量及醫療安全高度重視，嚴格監管，定期分析，及時反饋，落實整改。我院限于條件和規模，成立有藥事管理委員會和病案管理委員會，沒有成立單獨的倫理委員會，但相關工作依然在做。近幾月來，我們加強了病歷的監管，落實病歷、處方的書寫要求，同時要求醫生在臨床工作中規范治療，合理用藥，規避風險。手術科室嚴禁違反操作規程。我院有自己的危重病人搶救規程和報告制度，嚴禁瞞報。有分診、導診服務，落實首診負責制和科室會診制度。急診醫療方面：急救設備，藥品處于備用狀態，急診醫護人員能熟練掌握心肺復蘇急救技術，急診搶救醫療文書書寫規范，及時、完整。

傳染病管理方面：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律

法規，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

各輔助科室人員配置、設備、藥品管理、消防工作等均按國家有關規定執行。由于條件所限，上述工作仍有不盡完善的地方，有待在今后的工作中加以完善和整改。

同和醫院

2009年2月25日

第四篇：醫院大巡查醫療管理自查總結

醫院大巡查醫療管理自查總結

一、嚴格依法執業

醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術）、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核，授權相應權限，實施動態管理，保障醫療質量。

四、建立預警機制、確保醫療安全

建立醫療技術風險預警機制，制定和完善各個相關科室醫療技術損害處置預案并組織學習、培訓與實施。規范各種檢查、診斷、治療，規范植入類醫療器械管理，加強平安醫院建設，建立與參與第三方調節機制和醫療責任保險制度。鼓勵主動上報醫療安全不良事件。不斷總結經驗,適時推進創建工作,提高創建質量,把創建活動與醫院的其他工作緊密結合起來,互相促進,互相提高。我們將在省衛生廳、省創建“平安醫院”辦公室的領導下,以高度的政治責任感和使命感,做好醫院的安全工作,努力把醫院各方面的安全工作提高到一個新的水平,為前來我院就醫的廣大人民群眾創造一個安全有序的診療環境。去年順利通過省平安醫院評審。

五、加強質量管理、加強科室溝通與協調

醫療質量是醫院發展之本，醫療質量始終是醫療乃至醫院工作的重點，在等級醫院的正確方針指引下醫療工作取得了很大成績。充分發揮院、科兩級醫院質量管理網絡的作用。醫院醫療質量管理委員會,負責相關科室的醫療質量、制度落實，工作總結；科室質控小組，在院醫療質量管理委員會領導下，由科主任、護士長及業務骨干組成，負責科室質量管理及有關規章制度的制定、執行與落實。質控小組每月至少針對科室醫療質控計劃，發現的問題，有針對性的組織活動1-2次，并提出整改措施以及防范預案。認真貫徹執行衛生部臨床路徑精神開展19個專業39個病種的路徑。加大三基理論考試，針對45周歲以下的醫務人員，采用全員集中考試、病區抽考等方式，每年兩院臨床醫技人員進行三基理論考試50余場次，對二次補考不及格人員予以公示并予經濟處罰，大大提高了醫務人員對三基理論的重視程度。積極加強急診綠色通道建設，重視病歷質量，每月進行病案小組活動。重視急診危重病人多學科會診、溝通、搶救工作，對于急危重患者開通綠色通道、急診與病房有溝通機制，保障患者優先住院。

六、加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況； 積極加強學科建設，目前全院有市級重點學科3個，包括醫學檢驗科、神經內科、腫瘤科；有市級重點專科13個，包括口腔科、胃腸外科、肝膽外科、急診科、血液科、心內科、神經內科、泌尿科、放療科、檢驗科、腫瘤科等，醫院每年鼓勵科室新技術引進，每年均有相應成熟的新技術引進，不斷提高醫療服務水平。

七、醫院大巡查醫療管理自查總結

一、嚴格依法執業

醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術）、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核，授權相應權限，實施動態管理，保障醫療質量。

四、建立預警機制、確保醫療安全

建立醫療技術風險預警機制，制定和完善各個相關科室醫療技術損害處置預案并組織學習、培訓與實施。規范各種檢查、診斷、治療，規范植入類醫療器械管理，加強平安醫院建設，建立與參與第三方調節機制和醫療責任保險制度。鼓勵主動上報醫療安全不良事件。不斷總結經驗,適時推進創建工作,提高創建質量,把創建活動與醫院的其他工作緊密結合起來,互相促進,互相提高。我們將在省衛生廳、省創建“平安醫院”辦公室的領導下,以高度的政治責任感和使命感,做好醫院的安全工作,努力把醫院各方面的安全工作提高到一個新的水平,為前來我院就醫的廣大人民群眾創造一個安全有序的診療環境。去年順利通過省平安醫院評審。

五、加強質量管理、加強科室溝通與協調

醫療質量是醫院發展之本，醫療質量始終是醫療乃至醫院工作的重點，在等級醫院的正確方針指引下醫療工作取得了很大成績。充分發揮院、科兩級醫院質量管理網絡的作用。醫院醫療質量管理委員會,負責相關科室的醫療質量、制度落實，工作總結；科室質控小組，在院醫療質量管理委員會領導下，由科主任、護士長及業務骨干組成，負責科室質量管理及有關規章制度的制定、執行與落實。質控小組每月至少針對科室醫療質控計劃，發現的問題，有針對性的組織活動1-2次，并提出整改措施以及防范預案。認真貫徹執行衛生部臨床路徑精神開展19個專業39個病種的路徑。加大三基理論考試，針對45周歲以下的醫務人員，采用全員集中考試、病區抽考等方式，每年兩院臨床醫技人員進行三基理論考試50余場次，對二次補考不及格人員予以公示并予經濟處罰，大大提高了醫務人員對三基理論的重視程度。積極加強急診綠色通道建設，重視病歷質量，每月進行病案小組活動。重視急診危重病人多學科會診、溝通、搶救工作，對于急危重患者開通綠色通道、急診與病房有溝通機制，保障患者優先住院。

六、加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況；

積極加強學科建設，目前全院有市級重點學科3個，包括醫學檢驗科、神經內科、腫瘤科；有市級重點專科13個，包括口腔科、胃腸外科、肝膽外科、急診科、血液科、心內科、神經內科、泌尿科、放療科、檢驗科、腫瘤科等，醫院每年鼓勵科室新技術引進，每年均有相應成熟的新技術引進，不斷提高醫療服務水平。

七、加強臨床合理用藥管理。

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

第五篇：醫療安全自查及整改總結

Xxx鎮中心衛生院

醫療安全自查及整改總結

按局醫療安全檢查通知的精神要求，我院成立了醫療安全檢查領導小組，并召開了全院職工大會，進一步強調了醫療安全的重要性，通報了近期發生在周邊地區的醫療事故，分不同層面進行了醫療安全教育。會后對醫院內所有科室進行了拉網式的醫療安全大檢查。在檢查中發現各科室都存在著不同程度的醫療安全隱患問題。內科人員配備不足，一名醫生病房門診之間穿梭工作，應急工作不到位。護理部有完善的管理制度，但護理表格的填寫沒有落實到位，床單元不整潔，手術室相關搶救設備老化，存放地點不符，為應急隱患。各臨床醫生的首診負責制度堅持不好，病例書寫不規范，內容欠充實，醫院感染控制工作滯后，醫務人員的宣教、培訓不到位，結合發現問題我院制定了相應的整改措施，落實了日檢責任制，規章制度及管理措施實施獎懲制度，各科室負責人為主要責任人，醫院醫療安全小組在下一階段按照整改措施中所涉及內容逐條檢查、對比，狠抓各項制度的落實，最終實現規范診療服務行為，提高醫療質量，消除安全隱患，保障醫療安全，達到預期效果。