第一篇：醫院醫療安全整改措施

**醫院

關于醫療質量安全的落實情況

醫療質量是關乎一個醫療單位的生死存亡的大事，一次醫療事故的發生往往會導致本人醫療威信掃地，斷送醫療前途，同時會對醫療單位形成惡劣影響，讓社會上很多人員對本醫療單位形成不信任的態度。為此，我院組織成立了醫務科，專門負責全院的醫療質量安全，我院實行例行檢查和突擊檢查的辦法，具體如下：

一、院內存在問題及整改措施：

（一）告知制度執行不力。

具體表現在：給病人開具不在農合報銷范圍內的藥品、給病人做必要的輔助檢查、病人出現危重情況時等均未實行告知制度，引起病人或家屬不滿。

措施：按照衛生局要求，統一實行病人告知書，醫務科不定期進行抽查及督查，發現未告知的給予當事人院內公示及警告處分。

（二）交接班制度執行不力。

我院護理交接班仍按交接班制度執行，但大夫交接班不正規，往往只有口頭交待，而沒有書面交接。

措施：當場給相關大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例討論制度執行不力。

我院有的大夫因為水平較差，但好面子，遇到疑難危重病例不喜歡組織人員會診討論，以致經常耽誤病情。

措施：要求科室主任經常巡視病房并經常與大夫溝通，發現疑難危重 1

病人及時匯報分管院長、醫務科，由醫務科組織人員協調上級醫院或本院相關人員及時進行會診。

（四）護理人員對三查七對不熟悉。有幾次醫務科在督查醫療質量時提問護理人員三查七對內容，回答很不熟悉。

措施：當場向護士長及相關護理人員說明三查七對的重要性。

（五）院前120急診、急救藥品已過期未更換。在一次督查時發現120救護車上搶救藥品已過期未及時更換。

措施：馬上匯報給院長，成立了院前120急診急救領導小組，責令組長負責120救護車及全院急救藥品的更換工作。

（六）、同時對醫療糾紛報告制度又進行了統一的、系統的規定，讓每個崗位的人各負其責。

二、衛生室存在問題及整改措施：

（一）抗生素皮試液的配制不規范。

（二）不注意相關藥物的副作用。

（三）不明白輸液反應的原因。

（四）消毒隔離制度不規范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，應按1：100的比例配制。

（五）門診登記不規范。

（六）思想觀念陳舊。

（七）搶救藥品有效期未明確標示，以致于搶救藥品已到期未及時更換。

針對上述情況，我院每次在每月5日、25日的鄉村醫生例會上同時組織院內部分人員對存在問題作了整改培訓，具體整改培訓內容如下：

（一）、抗生素皮試（原來我院抗生素皮試不太規范）

要求：

1、皮試液超過一小時不能再用，因為抗生素受陽光、空氣、溫度后容易分解，影響皮試效果，因為很多過敏，過敏的原因就是因為皮試沒有做準。

2、不能用青霉素皮試液代替所有的皮試液，要按說明書上的說明進行配置。

3、不能用大針管做皮試，很多人不用1ml針管做皮試，而用2.5ml或者5ml或者更大的針管作皮試，這樣誤差很大。舉例：假設用水桶樣粗的針管做皮試，因為直徑太大，所以誤差太大。

4、在中央電視臺報導過頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應注意舒巴坦鈉的過敏反應。

5、兩種批號的同種樣品，不能混合應用。

（二）、相關藥物的副作用：有部分人員對原來強調的一些藥品的副作用沒有引起足夠重視。特要求如下：

1、克林霉素，沙星類如培氟沙星、諾氟沙星、氧氟沙星有明顯的副作用，應少用或禁用，減慢低速。

2、部分中藥制劑，如清開靈針劑，葛根素，雙黃連，銀翹片，堅決不用，因為雜質多，提純度不高，容易發生輸液反應，原則上不予應用。

3、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉堅決不能再用，因為容易對舒巴坦鈉過敏。

4、我院對上述藥品已基本不再應用。

（三）輸液反應的原因：

1、溫差過大；

2、滴速太快；

3、雜質太多；

4、中藥制劑用生理鹽水滴注；

5、濃度高化不開；

6、消毒不徹底。例：

一盆花夏天的時候中午不能澆水應早晨或晚上澆水，因為溫差過大，容易發生花死亡的現象。

（四）、值班交接班制度

舉例說明，對于上個人做的皮試，其實已過敏但未經交代而有下一人直接輸液，容易發生過敏反應。我院護理交接班與大夫交接班，在原來檢查的時候發現經常不安規定執行，今天特別強調了這一點。

（五）、消毒隔離制度

輸液時，消毒應從一個中心點向外螺旋狀消毒，不應上下或左右來回擦動。紫外線燈應定期對治療室進行消毒。

（六）、門診登記的問題

1、門診病人有登記，預防心術不正之人在其他醫療機構發生的醫療事故嫁禍本單位。

2、門診處方 病人就診后應首先開具處方，避免出現糾紛后處方還沒有開具的情況，讓病人及其家屬抓住不利于我們的證據。

3、保存現場 如果發生醫療糾紛后應及時保存現場，避免病人及其家屬拿走相關治療證據，嫁禍我們單位。

（七）、什么是個好大夫？

能分出病情輕重，從另一個角度來說，能分出死活就是好大夫。俗話說，沒有金剛鉆，不攬瓷器活。

（八）、注意特殊人群

兒童，肺心病人，心臟病老人，孕婦輸液時滴速一定不能過快。糖尿病人應注意詢問病史，不能隨便用含糖制劑。

（九）、改變思想觀念

一些舊的醫療觀念已經不符合現在診療要求，應聽從別人的見解，不要自以為是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）、服務態度：俗話說，車禍十次九次快，醫療行業也是如此，我院也經常發生因為服務態度不好被投訴的事情，所以我們要求必須要有好的服務態度與服務質量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服從規定，按醫院責任制給予相關人員處罰。經常有大夫或護士打著電話給病人進行醫療行為，服務態度非常惡劣，應該想一想如果病人也是我們的家屬，我們該怎么辦。大家應該有此體會，當得到一個痊愈病人的夸獎或在村里的老百姓評價很高的時候，每個人的心里都會享受那份感覺。

第二篇：醫院醫療安全

醫院醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制

度

醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度對于發現不良因素、防范醫療事故、促進醫學發展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫療事故處理條例》及其配套政策對各級醫療機構及衛生行政部門的要求。因此，醫療（不良）事件報告制度的建立和完善是醫療質量持續改進工作的基礎和今后的必然趨勢。根據在衛生部醫政司指導下，由中國醫院協會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛生部醫療工作相關文件精神，特制定本報告制度。

一、目的：

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷。

2、醫療不良事件的全面報告有利于醫療管理部門對醫院內醫療糾紛、事故和隱患有宏觀 的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、原則： 建立不良事件報告制度堅持行業性、自愿性、保密性、非懲罰性特性。

1、行業性：是僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、服務、后勤保 障等相關部門。

2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報 告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可 通過網絡、信件等多種形式報告。

4、非懲罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。

三、性質：

1、是對國家強制性“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非懲罰性的醫療不良事件信息報告系統。

3、是收集強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全的信息及內容。

四、權責：

1、不良事件當事人：發生不良事件時立即處理，同時填報不良事件上報表，上報至相關 職能部門。嚴重不良事件要先電話通知上級主管部門，再補報不良事件上報表。

2、各科室負責人：確保不良事件得到正確處理，將對患者的傷害減少到最小。確保嚴重 醫療不良事件已電話通知主管職能科室，呈報不良事件或監督嚴重不良事件呈報。

3、各職能科室：接到不良事件報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核 實結果上報分管領導，根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期 整改，消除隱患，確保事件得到正確的處理，并定期分析管理領域內的不良事件趨勢 并組織改進。

五、定義：

1、不良事件一般是指在臨床診療活動中以及醫療運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔并可能引起醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人生安全的因素和事件。不良事件包括嚴重不良事件（包括警訊事件）和一般不良事件。

2、警訊事件：指病人自然病程或潛在病情無關的意外死亡、病人自然病程或潛在病情 無關的重大永久性功能喪失以及外科手術部位錯誤、病人錯誤、操作錯誤等事件詳 見醫療安全警訊事件報告制度。

3、嚴重不良事件：死亡和威脅生命的事件、導致患者住院或住院時間延長的事件、造 成患者永久性殘疾的事件、致癌事件、致畸事件、藥物過量事件、藥物嚴重不良事 件以及醫生判斷可能造成嚴重后果的其他事件。

六、報告內容：醫務人員遇到下列情況需要進行不良事件報告

1、診治過程相關事件：包括病人辨識事件；手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥物 劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。檢驗病理放射等技術偵查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等管路事件： 如管路滑脫、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等：不適當約束或 執行合理約束導致的不良事件。

2、藥物相關事件：包括醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏、輸液反應等。輸血過程中醫囑開立、備血、傳送不當及輸血反應引起的相關不良事件。以及病人在院內自行服藥或注射管制藥品。

3、醫療設備和器械相關事件：包括各種設備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內固定裝置、人工關節、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關不良事件

4、非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等，以及治安事件。

5、醫療溝通事件：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。以及因醫療信息溝通過程中或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判斷錯誤或溝通不良醫療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協調不良、醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處理導致的不良事件。

7、常見嚴重醫療不良事件（除警訊事件）包括：（1）、嚴重輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不良癥狀，需 要醫生進行處理的輸血反應（2）、嚴重藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副作用，需要醫生進行處理 重大用藥錯誤：違反醫療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑 錯誤等情況，導致不良后果和/或引起醫療糾紛（3）、重大手術前后診斷不符合：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質、病理明顯不符合（4）、麻醉和鎮靜不良事件：麻醉和中、深度鎮靜過程中的不良事件和不良事件趨 勢等情況，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（5）、院內感染：院內感染爆發、感染細菌譜的嚴重抗藥性（6）、嚴重醫療設備器械故障，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（7）、環境和設施、設備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學物質泄露事 件、輻射源泄露、火災及醫用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事 故、網絡故障等導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛（8）、刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭到外來人意愿 財產被盜和被損壞、病人之間產生激烈矛盾導致損傷。

七、處理程序：當發生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》、或發送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求 24～48h 內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時立即口頭上報相關上級部門，職能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。針對科室報告的不良事件，相關職能部門要組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件所造成的影響，盡量將不良事 件消滅在萌芽狀態。

八、獎罰原則：

1、鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。

2、嚴重不良事件漏報者，醫院將予以調查處理。

3、對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。

九、適用單位：全院各部門。

第三篇：骨科醫療安全自查報告及整改措施

骨科醫療安全自查報告及整改措施

一．醫療質量方面存在的問題

醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。一次性物品的銷毀不徹底、不規范、反復使用等問題。無菌處置時不帶口罩、帽子等問題。

服務態度方面存在的問題

工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

工作作風、精神面貌方面存在的問題

部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務 1 意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

環境衛生方面存在的問題辦公室、休息室還存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放、個別工作人員及部分患者及家屬在醫院內還有吸煙現象。

二．整改措施

安排專人負責辦公室、休息室的衛生監管。科內重點區域設立禁煙標識，全體職工均有責任勸阻吸煙者，可使用禁煙手示。

強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。加強質控小組的監管，每月進行質控，將檢查存在的問題登記在醫療衛生質控材料中，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并整改情況檢查。（2）建立健全相關醫療工作管理制度。建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與 2 醫療安全指標，分解到各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此將加強職工綜合業務素質，通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合科室績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面 3 進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工業績考核的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

通過強化管理與個別談話相結合的方法，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對科室醫療作風滿意度明顯提高。重點改變部分人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進取、能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。加強管理提高各人素質修養，進一步強化人與人之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。

2015年8月30日

第四篇：醫院醫療安全自查報告

醫院醫療安全自查報告

時間過得太快，讓人不知所措，工作已經告一段落了，在工作開展的過程中，我們看到了好的，也看了到需要改進的地方，我想這個時候，你需要寫一份自查報告了。自查報告怎么寫才不會千篇一律呢？下面是小編為大家收集的醫院醫療安全自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障人民群眾就醫安全，按照市局要求，20xx年xx月xx號上午，我院醫務科組織相關人員對本院及轄區衛生機構醫療安全隱患進行突擊檢查，現將檢查情況報告如下：

一、存在的問題

1、醫療文書書寫欠規范，個別村衛生室存在不及時記錄現象。

2、村衛生室普遍存在消毒感染記錄無或不規范現象。

3、各村衛生室醫療廢物分類不規范。

4、各村衛生室的醫療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。

5、各村衛生室輸液率普遍偏高。

6、各村衛生室未按規定配備合格消防器材。

7、光明、中村、蔣山村衛生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。

8、光明村衛生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。

9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。

10、中心衛生院醫保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現象。

二、整改措施

1、加強醫技人員規范化醫療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫療文書書寫及時、規范、準確無誤。

2、對各村衛生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規范化普查。

3、對村衛生室人員集中進行醫療廢物規范化分類處置學習，并每季度進行檢查。

4、加強村衛生室人員安全醫療的知識培訓，對村衛生室的醫療質量安全制度、流程作出規范性的指導。

5、加強對村衛生室三率的定期及不定期檢查，督促其規范用藥。

6、組織村衛生室人員進行安全生產知識培訓及消防安全法規學習，提高安全生產意識，督促其對存在的安全隱患進行積極整改。

7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

8、醫保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。

9、責令安全條件不足的村衛生室進行必要的環境改造，以適應安全生產的要求。

為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

一、規范執業，規范行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

二、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進

一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

三、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的'溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案。

為進一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

第五篇：醫院醫療安全自查報告

醫療安全管理和風險防范工作自查報告

市衛生計生委醫政科：

根據《龍巖市衛生計生委轉發國家衛生計生委辦公廳進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據《福建省2017年加強醫療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現將自查情況報告如下：

一、醫療安全與風險管理體系組織建設

為更好的開展醫療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫院成立了醫療質量管理委員會（汀中醫〔2016〕34號）。院長作為醫療安全管理工作的第一責任人，任醫療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。

接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。

二、醫療質量安全核心制度落實

為迎接二甲評審工作，醫院按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛生法規及文件匯編》、《汀州中醫院員工教育手冊》叢書，并及時下發到科室及個人。醫院醫務人員認真貫徹執行各項規范、指南、操作規程等。醫院規模、人員、設施符合標準，醫療服務行為規范。

下一步工作重心是建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫療安全評價和監管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。

三、重點部門、重點環節、重點病種醫療安全風險監控和管理

為迎接二甲評審工作，醫院各部門、相關環節，包括重點環節、重點病種等的相關制度和規范是比較完善。

但對于醫院重點部門、重點環節、重點病種的醫療安全風險監控和管理、節假日、周末等時段的醫療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫院日后的工作重心。

四、醫務人員醫療安全意識和風險防范意識教育培訓 醫院將通過院務會、科主任會、業務學習等，加大培訓宣傳醫療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫務人員醫療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。

汀州中醫院

2017年2月22日