第一篇：“醫療安全百日行動”自查階段總結

會理縣人民醫院

“醫療安全百日行動”自查階段總結

為進一步增強醫療安全意識，消除醫療安全隱患，提高醫療服務質量，防范醫療風險，確保醫療安全，按照《涼山州衛生局關于開展醫療安全百日行動的通知》精神，我院從2008年10月24日起在全院各科室開展了以醫療安全為重點的“醫療安全百日行動”的活動，制定了《會理縣人民醫院醫療安全百日行動方案》，將醫療安全百日行動分為發動、學習、自查、整改、檢查、深化整改和總結六個階段進行，目前已完成自查階段的工作，各科室認真組織學習，對工作進行梳理，找出了工作中存在的缺陷和隱患，并對存在的問題進行深入分析，找出問題的根源，進行自行整改或報院部協調，協助進行整改，通過自查，主要存在以下問題：

一、醫療核心制度執行情況：存在制度執行不嚴，監督管理不夠的缺陷，如交接班制度、會診制度、查房制度、崗位責任執行不夠規范，醫技科室查對制度執行不嚴。

二、依法執業：1.急診內科醫師負責兒科急診工作，屬超范圍執業。2.無單設的急診觀察室，普通門診與急診混合，導致門診管理秩序混亂，不便管理。

3.執業助理醫師或輪轉試用人員值班時，二線醫生有脫崗現象。

三、醫療服務：由于工作繁忙、工作人員人手不足對病人就診程序交待不夠仔細，導致病人來回奔波，產生怨氣引起投訴和糾紛。

四、醫患溝通和知情告知：1.醫患溝通存在溝通不良的現象，醫護人員缺乏溝通技巧。2.對某些問題發生的矛盾缺乏耐心細致的解釋工作，導致病人投訴。

3.對病人的知情告知和簽字法律意識不強，少數醫生未核對簽字人員的法律效力。

會理縣人民醫院

第二篇：醫療安全百日行動自查階段工作總結

醫療安全百日行動自查階段工作總結

我院醫療安全百日行動第三階段工作將近結束，現將具體工作情況匯報總結如下：

一、明確自查工作思路：

在第二（學習）階段末，我們組織了相關職能科室負責人針對下一階段（自查階段）工作要求進行了安排和部署，對自查的內容、方法與標準等制定了初步方案。我院于11月28日召開了全院11月份質控例會暨醫療安全百日行動自查階段安排會，會議上要求各科室、各部門要繼續完善與做好學習階段工作，明確提出了自查階段的為“五個相結合”自查工作思路，即：自查與質控工作開展相結合，科內自查與院部自查相結合，醫院內部自查與上級部門（外部）檢查相結合，限時自查與持續整改相結合，全面開展與突出重點相結合。同時據此思路擬訂了兩種自查方式，一是科內自查；二是院部綜合自查，并制定了《醫療安全百日行動自查工作安排表》，對自查的內容、標準、方法與重點要求都作了進一步細化與規范。特別是強調了要以“糾紛案例處理、核心制度自查、病歷自查”為突破口，把自查工作落到實處，并要及時思考對策，為整改工作做好鋪墊。

二、強化監督指導、扎實開展自查工作

醫院百日安全行動領導小組我們根據自查工作安排，由各業務職能科室分別對照自查工作安排表的部署，每天下科室進行現場督促、指導，重點組織、督促和指導了科內醫務人員執業資質、“三新”開展情況及資質審批情況、醫療規章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、醫務人員的知曉情況與執行情況、醫療文書的書寫情況（實行了科室交叉檢查終末病歷）、知情告知義務的履行情況、院內感染、傳染病管理等工作。

醫院在11月下旬組織開展了“科內糾紛、投訴案例討論會”，由各分管院領導主持各科室對2008內發生的糾紛與具有影響意義的典型投訴案例進行了科內自查討論，并于12月11日召開了院醫療質量管理委員會將各科室討論意見匯總，討論通過了各例糾紛的后續處理方案，并以通報的形式下發各科室組織再次學習。

醫院在11月份下旬與12月上、中旬還結合衛生工作檢查、衛生執法檢查、傳染病管理檢查、中-默愛滋病項目檢查、婦幼保健工作檢查、縣行風與效能建設測評等各部門檢查與考核結合，對各級部門在檢查中提出的問題和建議進行認真總結，尤其是將醫療質量與安全方面發現的問題納入百日行動自查工作匯總中來，以使自查工作更加全面和細致。

醫院在12月中旬將各科室的科內自查開展情況結合質控考核進行了檢查，要求各科室在12月中旬將本科室內自查情況認真填寫在《自查工作記錄表》中，并全部上報到醫療安全百日行動辦公室匯總。

三、目前存在的缺陷問題 我們于12月23日將各科內自查問題進行了最后匯總，分析，并將全部問題再次進行了認真羅列與梳理，具體如下：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執行力不夠的現象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、術前討論制度、手術分級管理及審批制度等。同時對各項醫療技術規范及診療操作常規掌握不熟練，醫療工作中不細心、不請示、不謙虛、不嚴謹、粗糙蠻干，尤其是對高危病員的處臵欠規范、欠合理、欠仔細，有時脫離危重癥處理原則，組織管理無序，想當然或憑經驗處理。

2、團結協作力差：很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內部人員、科室與科室之間團結協作不夠，相互拆臺現象比較明顯。

3、對傳染病防治法的學習、執行力不夠。內一科、內二科存在傳染病漏報、緩報現象。臨床科室存在混收傳染病病人，預檢分診點、發熱門診、腹瀉門仍未單獨設臵。

4、院感工作有待進一步加強。各科室組織了院感相關知識的學習，但部分人員學習不認真，工作人員學習記錄過于簡單，學習內容不全面。個別科室未按相關規定設臵洗手池、安裝紫外線消毒燈。手術室、五官科、胃鏡室等科室內鏡消毒時間不能保證，且缺少相關記錄。血透室布局欠合理，設施不能達到院感要求。檢驗科、門診口腔科、五官科、皮膚性病科、婦產科等科室環境不清潔、器械消毒不規范、操作不按照醫療規程進行等。

5、依法執業情況：個別科室有新進人員尚未變更執業地點，新進醫務人員尚有部分人員未取得執業資格。

6、醫務人員對病員的告知、溝通不到位，個另醫務人員沒有落實簽字制度。有部分溝通的內容、時機、方式、技巧等不足而純為無效溝通。

7、醫療文書內涵質量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個別醫務人員在病歷、處方書寫上不及時、不嚴謹。

8、個別醫務人員職業素養較差、科室管理較為混亂。個別醫務人員責任意識、服務意識、法律意識、自我保護意識比較薄弱，患方對醫方的信任度降低，個別科室主任公信力不夠。

對于我院在自查階段查找出的不足，我院將在下一階段的整改工作中，對照我院的實際，進行整改。

第三篇：“醫療安全百日競賽”自查階段總結

洋馬中心衛生院

“醫療安全百日競賽”自查階段總結

為進一步增強醫療安全意識，消除醫療安全隱患，提高醫療服務質量，防范醫療風險，確保醫療安全，按照《射陽縣衛生局關于開展醫療安全百日競賽活動的通知》精神，我院從2013年06月01日起在全院各科室開展了以醫療安全為重點的“醫療安全百日競賽”的活動，制定了《洋馬中心衛生院醫療安全百日競賽活動方案》，將醫療安全百日競賽分為學習、自查、整改、總結四個階段進行，目前已完成自查階段的工作，各科室認真組織學習，對工作進行梳理，找出了工作中存在的缺陷和隱患，并對存在的問題進行深入分析，找出問題的根源，進行自行整改或報院部協調，協助進行整改，通過自查，主要存在以下問題：

一、醫療核心制度執行情況：存在制度執行不嚴，監督管理不夠的缺陷，如交接班制度、會診制度、查房制度執行不夠規范，醫技科室查對制度執行不嚴。

二、有些醫生診斷思路不開闊，沒有完善相關檢查和記錄，對于患者身體存在的潛在危險未能察覺，行業風險意識及自我保護意識不夠強。

三、有些科室成員服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高。

四、醫患溝通和知情告知：1.醫患溝通存在溝通不良的現象，醫護人員缺乏溝通技巧。2.對某些問題發生的矛盾缺乏耐心細致的解釋工作，導致病人投訴。3.對病人的知情告知和簽字法律意識不強，少數醫生未核對簽字人員的法律效力。

洋馬中心衛生院

2013-07-10

第四篇：腎內科醫療安全百日行動自查、整改總結

腎內科醫療安全百日行動自查、整改總結

腎內科醫療安全百日行動領導小組對科室進行自查后發現如下問題：某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中未執行核心醫療制度如：發藥時未嚴格查對；病例書寫不規范；技術操作不規范；死亡病例討論不及時；未嚴格執行交接班制度；三級查房制度不健全；急危重病人報告不及時；有些科室成員服

務意識不強，服務態度不端正，服務目的不明確，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。為此，科室主任對全科人員進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求科室成員對患者要有責任心、仁愛之心；科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行；對于有創操作應該按照臨床技術操作規范的要求進行，錯誤的操作方式應糾正；要積極學習國內外先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧，從而減少醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

第五篇：醫療安全百日集中行動

汨羅市婦幼保健醫院

醫療安全百日集中行動實施方案

醫療安全是醫療質量管理的核心內容，是醫院發展、社會穩定的基礎，也是反映醫療單位綜合管理水平的重要標志。為進一步增強廣大醫務人員醫療安全意識，樹立以病人為中心的思想觀念，提高醫療質量，規范醫療行為，消除不安全的醫療隱患，保障患者就醫安全，根據《汨羅市醫療安全百日集中行動實施方案》，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以十八大精神為指導，全面貫徹落實科學發展觀，以“規范醫療行為、提高醫療質量、防范醫療事故”為主題，圍繞規范、安全、服務等重點環節，通過制度學習、典型案例分析、查找薄弱環節、控制環節工作質量等有效措施，切實落實各項規章制度，努力建立健全我院醫療質量、醫療安全管理的長效機制，為廣大患者提供安全、優質、高效、便捷、廉價的醫療服務。

二、組織領導

為確保醫療安全百日行動的順利進行，醫院將成立醫療安全百日行動領導小組，領導小組名單如下：組長：院長、醫務科、護理部及各科室主任與護士長。

下設辦公室：醫務科。

三、總體要求

要進一步落實醫療安全工作“一把手”負總責、分管院長具體管、醫務科及科室質控小組抓落實的工作機制。各臨床、醫技科室要從維護群眾身體健康,保障人民生命安全大局出發,由科主任和護士長全權負責科室內的醫療安全，并將醫療安全責任落實到每一人，確保人人重視醫療安全，人人落實醫療安全，人人負責醫療安全。開展醫療質量安全百日行動要與開展醫院管理年活動相結合，突出重點，務求實效。通過開展醫療安全百日行動，達到“規范醫療行為，提高醫療服務質量，強化安全意識，構建和諧醫患關系”之目標。

四、實施范圍

全院各科室。

五、主要內容

（一）抓法律法規培訓和職業道德教育。要組織醫務人員認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理規范》、《臨床輸血管理規范》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》等法律、法規，通過學習與教育，促使醫護人員嚴格依法執業，遵守有關法律法規和診療護理規范、常規，認真按醫院的規章制度、臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務，消除安全隱患，確?；颊呔歪t安全。

（二）抓質量管理和監控制度落實。醫務科、各科室具體負責醫療服務質量的監控工作，要切實加強基礎質量管理，認真落實各項基本制度和職責，重點保證值班交接班制度、查對制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論、會診制度、消毒隔離制度、急診搶救制度、病歷書寫制度、臨床輸血管理制度、醫療技術操作(包括特殊治療或手術前談話簽字等、病人住院期間的全部診療操作）制度、手術管理制度、各級各類人員崗位職責及各種操作規程落到實處。要進一步抓好醫療服務過程中重點環節的管理，加強質量檢查和考核，完善考核制度、考核方案和獎罰辦法，嚴格考核兌現。要進一步加強臨床用血的管理，開展科學用血、合理用血。要進一步加強醫院感染及醫療廢物管理工作，嚴格按照衛生部《醫院感染管理規范》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等規定，健全制度，狠抓落實，增強醫務人員預防和控制醫院感染的意識，使醫院感染管理工作真正落到實處，確保醫療安全。要建立健全醫療安全風險預警機制，完善應急預案，一旦發生嚴重院感事件、可疑重大醫療過失行為、突發公共衛生事件以及其他重大醫療安全事故，必須按有關規定及時上報，不得謊報、虛報、漏報。

（三）抓重點方面和關鍵環節。其一是重點之事，①危急重癥和疑難病員的接診、診斷和治療：我院成立了由產科、兒科、內科、外科、急診科、麻醉科等專業技術人員組成的孕產婦急救專家組，建立孕產婦“綠色通道”，聘請了市人民醫院、市中醫院相關科室的醫務人員擔任產科急救專家組成員；同時我院也成立了院內產科急救專家小組。領導小組和專家組成員認真學習工作職責和規章制度，熟練掌握急救工作流程和步驟，針對我院急救車輛較少的現實情況，加強與兄弟醫院的溝通、協調。②醫院感染的防控：舉辦學習班，使醫護人員掌握醫院感染診斷標準，抗生素合理使用，消毒滅菌與監控措施。③臨床手術科室及麻醉的質控：實行手術資格準入、分級管理制度，加強圍手術期質量控制，規范輸血操作規程，實施麻醉復蘇全程觀察，④新生兒臨床處置：認真學習重癥監護制度、會診制度、新生兒窒息復蘇制度、產兒科合作制度、急危重患兒及死亡病例討論制度，加強科室管理，落實各項制度，為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環境，保證新生兒的健康需求。⑤對危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴格實行首科首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療。其二是關鍵之時，在節假日、非正常工作時間、交接班之際要配足力量，嚴格交接班制度，以應對突發事件，避免出現脫空斷檔。其三是多事之地，對醫療風險高的婦產科、兒科、新生兒科、婦科、手術室等要加強領導，重點管理。其四是關鍵之人，對急診人員、外科人員、婦產科人員、兒科人員、醫技人員、業務技術較差人員及院內“高危人群”要重點教育，重點防范。其五是重要之物，要加強藥品質量管理，定期對藥品器械進行全面檢查，使藥品器械保持良好的應急狀態，確保臨床用藥質量可靠，使用安全。

（四）抓病歷和護理文件質量。要把提高病歷書寫質量作為狠抓醫療質量的重頭戲，堅持實行病歷評閱評分制度和獎懲制制，發現問題，及時糾正。要強化舉證責任意識，充分認識到醫護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單，既是臨床診療的基本依據，更是重要的法律證據。

（五）抓醫患溝通和告知制度的落實。要嚴格執行醫患溝通制度，充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，樹立以病人為中心的現代理念，強化服務意識、溝通意識和告知意識。要切實改善服務態度，加強對患者的人文關懷；要努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺履行告知義務，保障患者的合法權益。

（六）抓行業作風建設。要牢固樹立“以人為本”的理念，在醫療技術服務的全過程中一切“以病人為中心”，充分地、切實地做到尊重病人，關愛病人，方便病人，嚴格履行崗位職責，深化醫院效能建設，切實改善服務態度，嚴格執行衛生部“八條行業紀律”，做到檢查、治療、用藥、收費“四合理”，堅持因病施治，自覺抵制生、冷、硬、頂、推等不良現象，堅決杜絕私收費、亂收費、大處方、濫檢查等以醫謀私行為，為患者提供優質、高效、低耗、便捷、安全的醫療服務，努力構建和諧的醫患關系，營造廉潔行醫、誠信服務的良好氛圍。

（七）抓安全生產。要始終牢固樹立“以人為本，安全第一，預防為主”的理念，以對人民健康和生命安全高度負責的工作態度，把安全生產和應對突發公共事件工作擺在重要位置來抓，嚴格執行安全生產規章制度、操作標準及程序，認真做好防火、防盜、防爆、防邪、防騙、防意外事故等“六防”工作，發現薄弱環節及問題及時上報整改；規范設置各科室標識，保持院內通道暢通；進一步加強毒麻藥品及壓力容器的安全監管，加強醫療設備的維修的保養，做好相關藥品、物資的儲備，確保醫療救治工作的有序開展。

六、實施步驟

醫療安全百日行動分為學習、自查、整改、檢查階段、深化整改和總結階段五個階段。

（一）學習階段（1月25日至1月26日）

成立院領導小組和辦公室，在醫院動員的基礎上，各科室要進行廣泛動員，做到人人知曉醫療安全百日行動的目的、主題、意見和要求，增強緊迫感和責任感，要組織科室人員開展以醫療安全百日行動為主題的學習活動，學習的重點是醫療法律法規、醫院工作制度、醫務人員崗位職責、核心醫療制度和醫療操作規范。

（二）自查階段（1月27日至12月29日）

醫院和各科室對醫務人員的執業行為進行自查自糾，對發現的問題進行梳理，對存在的問題要深入分析原因，找準問題原因。

（三）整改階段（1月30日至1月31日）

醫院和各科室認真圍繞醫療安全展開相關工作，對醫院管理和醫療安全工作中存在的薄弱環節與問題，有針對性的制定整改措施。各科室結合工作實際，找出醫療安全隱患及薄弱環節，落實各級專業技術人員職責，制定出相應的整改措施，堵漏補缺，制定出本科室醫療規范流程上報醫院。

（五）檢查階段（2月1日至3月31日）接受上級衛生主管部門考核。

（六）深化整改和總結階段（4月1日至4月10日）

針對衛生主管部門的檢查情況，再次進行整改，力求建立醫療安全預警、反饋和處置的長效機制。規范保安全，質量謀發展。質量是醫院的生命線，質量的保證在于自覺遵守規范，持之以恒，持續改進。