第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)

系統(tǒng)概述——中國(guó)系統(tǒng)集成在線

易聯(lián)眾醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)將省級(jí)和各設(shè)區(qū)市原有各自獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)起來(lái)，組成一個(gè)新的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，解決參保群眾異地就醫(yī)難、費(fèi)用報(bào)銷難等問(wèn)題。

系統(tǒng)功能

易聯(lián)眾醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)采用新的藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及20位藥品編碼，將醫(yī)療費(fèi)用管理提高到一個(gè)新的層次。系統(tǒng)解決了省內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院以及異地安置參保人員，異地流動(dòng)工作人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算困難的問(wèn)題，提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。通過(guò)全省網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的管理，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕參保個(gè)人負(fù)擔(dān)及提高服務(wù)質(zhì)量的目的。優(yōu)化了醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，推動(dòng)信息標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。在異地醫(yī)療費(fèi)用清算聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，逐步發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，建立全省醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)備份中心或互備份，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)異地備份，確保基金和個(gè)人帳戶安全。

第二篇：談醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算問(wèn)題的解決路徑

談醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算問(wèn)題的解決路徑

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的問(wèn)題和不足

在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,由于結(jié)算時(shí)需要使用社保卡,因此,就需要保證參保人員信息的準(zhǔn)確性。但當(dāng)前在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中,由于種種原因,如人員素質(zhì)不高等,使得參保人員基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息都缺乏準(zhǔn)確性,如參保人員類別不同,其結(jié)算起伏線和保險(xiǎn)比例應(yīng)該也不同,但當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有明確區(qū)分不同參保人員的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),從而影響了頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算的效率。紅名單是指就診患者的醫(yī)保身份是否在有效期內(nèi)的標(biāo)示。參保人員是否在紅名單內(nèi),結(jié)算系統(tǒng)就據(jù)此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算待遇。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紅名單不準(zhǔn)確,就會(huì)導(dǎo)致不再報(bào)銷范圍內(nèi)的人員也享受報(bào)銷待遇,從而導(dǎo)致醫(yī)院利益受損,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和效益。

二、對(duì)策與策略

上面我們探討和分析了當(dāng)前我國(guó)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的諸多問(wèn)題和不足,如影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率的提高、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提高以及影響我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)和深入等。面對(duì)問(wèn)題,我們不能有視無(wú)睹,而是要積極思考,不斷創(chuàng)新和變革,只有這樣,才能解決好當(dāng)前我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的問(wèn)題和不足。

(一)增強(qiáng)參保人員信息標(biāo)示

增強(qiáng)參保人員的信息標(biāo)示不僅可以提高醫(yī)院結(jié)算的效益,更可以提升醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量,因此,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算是一定要做好參保人員的信息標(biāo)示,保證參保人員的信息的準(zhǔn)確性和可靠性,如對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要在醫(yī)院發(fā)票上標(biāo)明參保人員的各種信息,包括參保險(xiǎn)種、就診保險(xiǎn)比例以及保險(xiǎn)范圍等,從而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及時(shí)更新信息

信息具有及時(shí)性特征,只有具有及時(shí)性,信息才有有價(jià)值的。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算之后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要對(duì)有關(guān)結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)更新,保證醫(yī)療結(jié)算信息的及時(shí)性和可靠性。為了及時(shí)可以更新結(jié)算信息,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下幾個(gè)方面:一是加大資金投入,保證設(shè)備的可靠性。信息的更新主要依靠計(jì)算機(jī)系統(tǒng),因此,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加大資金投入,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以滿足醫(yī)療結(jié)算需要;二是做好維護(hù)工作。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)如果缺乏管理和維護(hù),就會(huì)很容易出現(xiàn)差錯(cuò),為此,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好維護(hù)工作,保證結(jié)算系統(tǒng)可以正常工作。

(三)成立結(jié)算問(wèn)題應(yīng)對(duì)小組 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算時(shí),由于各種原因,往往會(huì)產(chǎn)生諸多問(wèn)題,如收費(fèi)速度慢、排隊(duì)等候時(shí)間延長(zhǎng)以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預(yù)知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立結(jié)算問(wèn)題應(yīng)對(duì)小組,積極采取各種措施,應(yīng)對(duì)各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問(wèn)題,把損失降到最低,維護(hù)好醫(yī)院和患者的切身利益。應(yīng)急小組可以由醫(yī)院院長(zhǎng)任組長(zhǎng),主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng),醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、信息中心、門診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財(cái)務(wù)科、藥房等多部門負(fù)責(zé)人組成。應(yīng)急小組負(fù)責(zé)制定院內(nèi)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算工程應(yīng)急方案,及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中的各種問(wèn)題,保證結(jié)算的效率。

(四)加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)與教育

1、做好醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)工作。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,特別是信息時(shí)代的到來(lái),各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫(yī)院不加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的培訓(xùn),就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算人員難以滿足醫(yī)院發(fā)展需要,如隨著信息時(shí)代的到來(lái),計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院結(jié)算中得到大量運(yùn)用,如果醫(yī)院缺乏對(duì)結(jié)算人員相關(guān)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培訓(xùn),就會(huì)導(dǎo)致結(jié)算人員缺乏相應(yīng)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基礎(chǔ),從而難以提升工作效率。

2、加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的教育。結(jié)算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫(yī)院的切身利益,更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此,醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)結(jié)算人員的教育,使結(jié)算人員可以以高度的責(zé)任心和使命感來(lái)進(jìn)行工作,如熱誠(chéng)為每一個(gè)就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),保證每一個(gè)就診患者都可以得到最好的結(jié)算服務(wù)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀與對(duì)策淺議

1研究方法

本文對(duì)農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來(lái)看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動(dòng)（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來(lái)看，他們?cè)诔鞘兄袕氖轮羁唷⒆罾鄣墓しN，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會(huì)保障制度對(duì)他們的保障力度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民的水平；從社會(huì)地位來(lái)看，盡管他們長(zhǎng)期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國(guó)的農(nóng)民工包括以下兩個(gè)部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力。

2我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

由于我國(guó)實(shí)行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長(zhǎng)期以來(lái)，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無(wú)法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險(xiǎn)的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件使得他們更需要醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無(wú)助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保障體系之外。配套我國(guó)實(shí)行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障體系是主要是我們所講的“五險(xiǎn)一金”，即養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和住房公積金，此體系保障項(xiàng)目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會(huì)保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同差別很大。相對(duì)于城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系，農(nóng)村的社會(huì)保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會(huì)保障制度更是處于一個(gè)尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會(huì)保障會(huì)增加成本，雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)對(duì)建立農(nóng)民工社會(huì)保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會(huì)保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動(dòng)性強(qiáng)、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶難以接續(xù)等特點(diǎn)，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個(gè)新的適合農(nóng)民工實(shí)際的社會(huì)保障制度。

2.2我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題 2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識(shí)差

廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過(guò)半數(shù)都是初中文化。這就說(shuō)明我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力受教育的程度普遍很低。而從全國(guó)情況來(lái)看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對(duì)而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對(duì)于法律知識(shí)等的了解較少，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會(huì)保險(xiǎn)，出現(xiàn)工傷時(shí)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權(quán)，保障自身利益。

2.2.2農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全

在當(dāng)前我國(guó)法制化不斷完善的情況下，社會(huì)保障制度是解決民生問(wèn)題的重要保障，但是目前，我國(guó)的社會(huì)保障制度仍不完善。國(guó)家出臺(tái)了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會(huì)保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會(huì)保障的立法也都是行政立法，主要是國(guó)務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺(tái)后，由于監(jiān)督機(jī)制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強(qiáng)有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險(xiǎn)金，農(nóng)民工也不能通過(guò)司法途徑進(jìn)行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對(duì)于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能得到很好的實(shí)施。

2.2.3宣傳力度不夠，思想認(rèn)識(shí)不到位

①宣傳力度不夠，盡管國(guó)家和地方政府出臺(tái)了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在行動(dòng)上存在消極對(duì)待的心理。②地方政府的片面認(rèn)識(shí)。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認(rèn)為為農(nóng)民工參保，會(huì)加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至默許一些私營(yíng)企業(yè)瞞報(bào)、漏報(bào)參保名額。正是因?yàn)榈胤秸倪@些片面認(rèn)識(shí)，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護(hù)企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會(huì)責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實(shí)關(guān)心農(nóng)民工的看病難問(wèn)題，以繳費(fèi)高、企業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重為由而沒有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，并以此來(lái)最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

2.2.4農(nóng)民工流動(dòng)性大，各地醫(yī)療保險(xiǎn)異地銜接困難重重

農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們?cè)谝粋€(gè)地方只停留半年或者一年就會(huì)離開，流動(dòng)性非常大。但是我國(guó)現(xiàn)在所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一般是市級(jí)統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)銜接時(shí)就出現(xiàn)了許多困難。并且每個(gè)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平等的不同，報(bào)銷比例等方面都會(huì)有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動(dòng)時(shí)，就只能將個(gè)人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問(wèn)題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會(huì)利用農(nóng)民工流動(dòng)性大這一點(diǎn)做文章，會(huì)提出工作滿一年才為其購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)等條件。使雇主在無(wú)形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作難度。在年底會(huì)出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會(huì)參保，這樣就會(huì)造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作量。

3加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的建議 3.1加強(qiáng)法律知識(shí)的宣傳和援助

針對(duì)我國(guó)農(nóng)民工法律意識(shí)淡薄的情況，政府可采取以下途徑來(lái)解決：①要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的法律知識(shí)宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識(shí)的宣傳，針對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行法律知識(shí)普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識(shí)。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動(dòng)合同、如何購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)及簽訂勞動(dòng)合同、購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)他們的益處，使農(nóng)民工法律意識(shí)加強(qiáng)；②切實(shí)做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費(fèi)的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費(fèi)為農(nóng)民工打官司，維護(hù)他們的權(quán)益；③加強(qiáng)立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對(duì)我國(guó)嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會(huì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)處于一個(gè)兩難的境地。而這些問(wèn)題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動(dòng)合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)法》等勞動(dòng)法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強(qiáng)農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣畱?yīng)責(zé)成用工單位建立工會(huì)、共青團(tuán)等群團(tuán)組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會(huì)地位的同時(shí)，也能夠使農(nóng)民工擁有一個(gè)交流的平臺(tái)，在農(nóng)民工進(jìn)行維權(quán)時(shí)能夠提供幫助。

3.2改革社會(huì)保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度

①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險(xiǎn)制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點(diǎn)，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因?yàn)榇蟛∽≡旱母怕瘦^小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險(xiǎn)制度；②要建立針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機(jī)制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會(huì)導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)當(dāng)建立針對(duì)農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用部分社會(huì)統(tǒng)籌的保障機(jī)制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點(diǎn)將其分別納入不同的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中主要分為針對(duì)城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和針對(duì)農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。對(duì)于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度也是不同的。如對(duì)于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長(zhǎng)時(shí)間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。而對(duì)于無(wú)穩(wěn)定職業(yè)且流動(dòng)性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計(jì)出一個(gè)針對(duì)此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費(fèi)率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)金額。而對(duì)于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。四是實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動(dòng)。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)大多是市級(jí)統(tǒng)籌，這使得勞動(dòng)力在不同地區(qū)就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時(shí)不敢選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動(dòng)性大所帶來(lái)的就醫(yī)困難和報(bào)銷困難。另一方面，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按等級(jí)制定報(bào)銷比例，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，對(duì)于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。

1整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑選擇

通過(guò)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比較可知，兩者的制度設(shè)計(jì)同為政府推動(dòng)、財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人自愿參保，待遇水平則主要以“保基本”為主，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎(chǔ)。有鑒于此，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)先行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在此基礎(chǔ)上設(shè)定其與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接途徑，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的優(yōu)選之路。

2整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議（1）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理的指導(dǎo)意見，對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體、實(shí)施步驟等方面予以明確。制度設(shè)計(jì)以保障的公平性、有效性為出發(fā)點(diǎn)，打破城鄉(xiāng)二元分割結(jié)構(gòu)，逐步縮小城鄉(xiāng)間的保障差距。各級(jí)政府在制度整合時(shí)要充分考慮參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，并與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)統(tǒng)籌步子可以邁得大一些;經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的地區(qū)則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區(qū)，制度框架下存在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等多個(gè)險(xiǎn)種，在設(shè)計(jì)新制度時(shí)更要深入研究、縝密設(shè)計(jì)、綜合平衡、穩(wěn)妥推進(jìn)，使統(tǒng)籌后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度易銜接、可持續(xù)。（2）建立公平、動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制

籌資的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心內(nèi)容。整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍應(yīng)以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”為原則。首先要對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加以科學(xué)測(cè)算，制度對(duì)接時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高，不額外增加參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次要建立“政府主導(dǎo)、穩(wěn)步增長(zhǎng)、合理分擔(dān)”的籌資機(jī)制。明確政府責(zé)任，對(duì)弱勢(shì)群體、困難群體加大補(bǔ)助力度。根據(jù)基金運(yùn)行情況穩(wěn)步提高基金籌集水平，合理分擔(dān)基金籌資比例，避免超出財(cái)政支付能力陷入嚴(yán)重的發(fā)展困境，出現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家的“福利化”問(wèn)題［6］。

（3）優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的是消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的不平等，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”。當(dāng)前參保人群的醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)日益增多。因此，要結(jié)合籌資水平合理確定給付標(biāo)準(zhǔn)，響應(yīng)“新醫(yī)改”要求，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，使整合后的待遇標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。探索與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作，建立多途徑的補(bǔ)償方式;進(jìn)行總額預(yù)付改革，增強(qiáng)醫(yī)保在產(chǎn)業(yè)鏈中的話語(yǔ)權(quán);開展門診統(tǒng)籌，引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，多管齊下穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。

（4）理順管理體制，整合信息資源

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與發(fā)展必然要求理順經(jīng)辦管理體制。建議把經(jīng)辦管理統(tǒng)一歸口到人力資源和社會(huì)保障部門，以避免政出多門，提高經(jīng)辦效率。在信息整合中，建議以相對(duì)成熟的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為依托，對(duì)新農(nóng)合的參保信息進(jìn)行移植，并將信息化管理從城鎮(zhèn)延伸到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換與資源共享。統(tǒng)一發(fā)行社會(huì)保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是體現(xiàn)制度公平、保障績(jī)效的客觀要求。在制度整合中，應(yīng)根據(jù)本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)良續(xù)發(fā)展。（論醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范化管理

專用票據(jù)啟動(dòng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)支付憑證存在的主要問(wèn)題，一是僅有姓名、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等信息，不顯示本次醫(yī)療消費(fèi)基金支付明細(xì)；二是票據(jù)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行從財(cái)政或稅務(wù)部門購(gòu)買，購(gòu)買后由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行購(gòu)、領(lǐng)、回等環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)，缺乏領(lǐng)購(gòu)申報(bào)等監(jiān)管環(huán)節(jié)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確掌握定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)購(gòu)數(shù)量，存在出借和倒賣票據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)；三是參保人員報(bào)銷時(shí)只需提供票據(jù)一聯(lián)，且多為手寫，票據(jù)上下聯(lián)金額不符現(xiàn)象無(wú)法核實(shí)；四是因票據(jù)只注明金額，患者需另行打印明細(xì)，增加了就醫(yī)時(shí)間和報(bào)銷程序。

規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷憑證，涉及多個(gè)行政主管部門，2004年選取住院報(bào)銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動(dòng)局）支持下協(xié)調(diào)市財(cái)政局，根據(jù)財(cái)政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，在聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)報(bào)銷憑證票面及頁(yè)數(shù)，完善補(bǔ)充了相關(guān)信息，規(guī)范各個(gè)細(xì)項(xiàng)的名稱，增加醫(yī)保報(bào)核聯(lián)和費(fèi)用支付明細(xì)。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對(duì)醫(yī)保消費(fèi)一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴(kuò)大的門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財(cái)政局共同制發(fā)了非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國(guó)稅局多次論證協(xié)商，在市國(guó)稅局通力配合下，參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)樣式，制定了定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機(jī)打發(fā)票的醫(yī)保報(bào)銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進(jìn)程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號(hào)使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機(jī)制，多個(gè)主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領(lǐng)用。（1）非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)領(lǐng)票據(jù)流程非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每第一季度通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請(qǐng)。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一票據(jù)使用情況，對(duì)其票據(jù)購(gòu)買計(jì)劃進(jìn)行審核，提出審批額度，報(bào)市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購(gòu)票審批計(jì)劃，核定本次出售數(shù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售票據(jù)，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買票據(jù)的數(shù)量和起止號(hào)碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時(shí)在《購(gòu)領(lǐng)簿》上打印購(gòu)買記錄。（2）營(yíng)利性和部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)登記備案流程營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購(gòu)領(lǐng)票據(jù)；部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到相關(guān)主管部門購(gòu)領(lǐng)部隊(duì)專用票據(jù)。購(gòu)領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購(gòu)領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號(hào)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點(diǎn)零售藥店票據(jù)登記備案流程定點(diǎn)零售藥店在各區(qū)縣國(guó)稅票據(jù)部門購(gòu)領(lǐng)票據(jù)。購(gòu)領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購(gòu)買記錄和所購(gòu)領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號(hào)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時(shí)，在上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)的同時(shí)上傳醫(yī)保專用票據(jù)號(hào)，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，核定其用票量。上傳票據(jù)號(hào)不在登記備案的票據(jù)號(hào)段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用和其他非參保人員醫(yī)療費(fèi)用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時(shí)將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號(hào)和費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對(duì)登記信息進(jìn)行核對(duì)，對(duì)與備案信息不相符的醫(yī)療費(fèi)不予審核報(bào)銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將票據(jù)的數(shù)量、起止號(hào)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

（二）協(xié)議管理

為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財(cái)務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項(xiàng)規(guī)定及違規(guī)處理措施。

（三）審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號(hào)上傳可以判斷票據(jù)的真實(shí)性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實(shí)現(xiàn)帶費(fèi)用明細(xì)上傳，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)上傳明細(xì)的分類匯總，并與票據(jù)上的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行比對(duì)，同時(shí)做出是否準(zhǔn)確的判斷，如比對(duì)有誤，系統(tǒng)自動(dòng)提醒審核人員；二是墊付費(fèi)用的票據(jù)帶明細(xì)上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費(fèi)用時(shí)，錄入票據(jù)號(hào)即可提取明細(xì)，進(jìn)行審核。

（四）督查管理

聯(lián)合市財(cái)政局、地稅局、國(guó)稅局對(duì)醫(yī)保專用票據(jù)的使用情況進(jìn)行檢查和核實(shí)，尤其是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的票據(jù)使用情況。如存在大小票、不開票等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，必須嚴(yán)肅處理。（

第三篇：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度

瀘州市納溪區(qū)護(hù)國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度

（一）門診的費(fèi)用結(jié)算

1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（醫(yī)療卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人醫(yī)療卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

（二）住院的費(fèi)用結(jié)算

1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，接診醫(yī)生和住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)上傳醫(yī)保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)醫(yī)保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，通過(guò)瀘州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)醫(yī)保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

二0一四年六月五日

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END

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第四篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實(shí)施意見

浙江省人力資源和社會(huì)保障廳浙江省財(cái)政廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實(shí)施意見

浙人社發(fā)〔2010〕178號(hào)

各市、縣（市、區(qū)）人民政府：

為進(jìn)一步健全和完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，逐步解決我省參保人員持社會(huì)保障卡在省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就在省內(nèi)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提出如下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《中共浙江省委、浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（浙委〔2009〕81號(hào)）精神，堅(jiān)持以人為本，從我省實(shí)際出發(fā)，著力解決參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的異地看病難問(wèn)題，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)和諧。

（二）基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、分級(jí)建設(shè)的原則，統(tǒng)一異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和組織體系，實(shí)行省、市分級(jí)建設(shè)；堅(jiān)持規(guī)范經(jīng)辦、實(shí)時(shí)結(jié)算的原則，按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、公開的經(jīng)辦管理流程，實(shí)施人性化服務(wù)管理。

二、目標(biāo)步驟

（三）總體目標(biāo)。通過(guò)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“五個(gè)一”工程,建立省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理服務(wù)中心，統(tǒng)一全省信息系統(tǒng)接入技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)社會(huì)保障信息專網(wǎng)，規(guī)范異地就醫(yī)監(jiān)管服務(wù)流程，統(tǒng)一使用社會(huì)保障卡，為全省參保人員提供實(shí)時(shí)便捷的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保人員在全省范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店持卡就醫(yī)、購(gòu)藥（即“一卡通”）。

（四）實(shí)施步驟。2010年，啟動(dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，逐步完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)；2011年底在全省范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)參保人員持卡異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

三、主要內(nèi)容

（五）服務(wù)范圍。參保人員在省內(nèi)跨市統(tǒng)籌地持卡就醫(yī)、購(gòu)藥，通過(guò)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

（六）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，具有申請(qǐng)加入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。

（七）待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。參保人員異地就醫(yī)待遇，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。異地就醫(yī)辦理程序執(zhí)行全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)范和目錄標(biāo)準(zhǔn)。

（八）醫(yī)療費(fèi)用審（稽）核、結(jié)算與清算。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）委托就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審（稽）核和結(jié)算。轉(zhuǎn)杭就醫(yī)（杭州市參保人員除外）由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理。

費(fèi)用審（稽）核。異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審（稽）核，經(jīng)審核確認(rèn)為不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)予以扣除。

費(fèi)用結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人實(shí)時(shí)結(jié)算，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人直接支付，其余部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

費(fèi)用清算。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)全省各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用清算的管理工作。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)參保人員跨市統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，按時(shí)清算出各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)付或應(yīng)收的醫(yī)療費(fèi)用，并告知相關(guān)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后，由各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間及時(shí)劃轉(zhuǎn)相關(guān)費(fèi)用。

（九）資金管理。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的結(jié)算資金屬于異地就醫(yī)資金。各地應(yīng)建立異地就醫(yī)資金（實(shí)行市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理）臺(tái)賬，按照先墊付后清算的方式劃撥。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)資金，再按照有關(guān)規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行清算劃撥。

四、工作要求

（十）高度重視，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)，時(shí)間緊、任務(wù)重，各地人力資源社會(huì)保障部門和財(cái)政部門要從講政治、保民生的高度，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，周密部署，統(tǒng)籌安排，設(shè)立負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的工作機(jī)構(gòu)，落實(shí)專項(xiàng)資金，加大投入力度，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，確保該項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源和社會(huì)保障部門牽頭制定異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)管理的有關(guān)辦法，協(xié)調(diào)各地各部門共同做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。財(cái)政部門落實(shí)此項(xiàng)工作所必需的資金，配合人力資源和社會(huì)保障部門制定異地就醫(yī)資金結(jié)算、劃撥和清算管理規(guī)定。各地、各部門要加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，共同探索建立科學(xué)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系。

（十二）精心組織實(shí)施，做好宣傳工作。各地要根據(jù)目標(biāo)任務(wù)，研究制定工作方案，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)該項(xiàng)工作。要及時(shí)分析試點(diǎn)工作中的新情況、新問(wèn)題，研究制定異地就醫(yī)服務(wù)管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)管理方式，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)服務(wù)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。要結(jié)合異地就醫(yī)服務(wù)管理政策及經(jīng)辦流程，積極做好有關(guān)宣傳和解釋工作。

二○一○年六月八日

第五篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算程序是什么

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算程序是什么？

我國(guó)醫(yī)療體系越來(lái)越健全，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也基本上覆蓋了全國(guó)大部分地區(qū)，盡管每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體規(guī)定內(nèi)容可能會(huì)有出入，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序大致都是相同的。

特殊病種

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

急診結(jié)算

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，人福醫(yī)藥的股票科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

通過(guò)以上介紹的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算程序大家可根據(jù)自己的具體情況來(lái)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。本文由人福醫(yī)藥提供