第一篇：醫療保險省級聯網實時結算信息系統

醫療保險省級聯網實時結算信息系統

系統概述——中國系統集成在線

易聯眾醫療保險省級聯網實時結算信息系統將省級和各設區市原有各自獨立的網絡互聯起來，組成一個新的網絡架構，實現省、市、縣、鄉四級聯網，實現異地就醫實時結算，解決參保群眾異地就醫難、費用報銷難等問題。

系統功能

易聯眾醫療保險省級聯網實時結算信息系統采用新的藥品目錄和醫療服務項目目錄及20位藥品編碼，將醫療費用管理提高到一個新的層次。系統解決了省內轉診、轉院以及異地安置參保人員，異地流動工作人員醫療費用結算困難的問題，提高了醫保經辦機構的工作效率。通過全省網絡數據交換加強對定點醫療機構、零售藥店的管理，達到降低醫療費用、減輕參保個人負擔及提高服務質量的目的。優化了醫療保險信息資源，推動信息標準的統一，建立醫療保險基金、醫療信息的動態監測網絡。在異地醫療費用清算聯網的基礎上，逐步發揮網絡優勢，建立全省醫療保險數據備份中心或互備份，實現醫保數據異地備份，確保基金和個人帳戶安全。

第二篇：談醫療保險實時結算問題的解決路徑

談醫療保險實時結算問題的解決路徑

一、定點醫療機構應對醫療保險實時結算中存在的問題和不足

在我國醫療機構中,由于結算時需要使用社保卡,因此,就需要保證參保人員信息的準確性。但當前在我國醫療機構管理中,由于種種原因,如人員素質不高等,使得參保人員基本信息和醫保相關信息都缺乏準確性,如參保人員類別不同,其結算起伏線和保險比例應該也不同,但當前很多醫療機構都沒有明確區分不同參保人員的結算標準,從而影響了頂點醫療機構實時結算的效率。紅名單是指就診患者的醫保身份是否在有效期內的標示。參保人員是否在紅名單內,結算系統就據此判斷參保人員是否享受定點醫療機構結算待遇。如果醫療機構的紅名單不準確,就會導致不再報銷范圍內的人員也享受報銷待遇,從而導致醫院利益受損,影響醫療機構的效率和效益。

二、對策與策略

上面我們探討和分析了當前我國定點機構對醫療保險實時結算中存在的諸多問題和不足,如影響醫療機構結算效率的提高、影響醫療機構經濟效益的提高以及影響我國醫療改革的推進和深入等。面對問題,我們不能有視無睹,而是要積極思考,不斷創新和變革,只有這樣,才能解決好當前我國定點醫療機構對醫療保險實時結算中存在的問題和不足。

(一)增強參保人員信息標示

增強參保人員的信息標示不僅可以提高醫院結算的效益,更可以提升醫院的服務水平和質量,因此,在定點醫療機構實行實時結算是一定要做好參保人員的信息標示,保證參保人員的信息的準確性和可靠性,如對于定點醫療機構就診的患者,醫療機構一定要在醫院發票上標明參保人員的各種信息,包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等,從而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及時更新信息

信息具有及時性特征,只有具有及時性,信息才有有價值的。在定點醫療機構實行實時結算之后,醫療機構一定要對有關結算信息進行及時更新,保證醫療結算信息的及時性和可靠性。為了及時可以更新結算信息,定點醫療機構必須做好以下幾個方面:一是加大資金投入,保證設備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機系統,因此,定點醫療機構一定要加大資金投入,保證醫療機構的計算機系統可以滿足醫療結算需要;二是做好維護工作。計算機系統如果缺乏管理和維護,就會很容易出現差錯,為此,定點醫療機構要做好維護工作,保證結算系統可以正常工作。

(三)成立結算問題應對小組 在定點醫療機構實行結算時,由于各種原因,往往會產生諸多問題,如收費速度慢、排隊等候時間延長以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預知突發事件等。這就需要定點醫療機構成立結算問題應對小組,積極采取各種措施,應對各種可能發生或者已經發展的問題,把損失降到最低,維護好醫院和患者的切身利益。應急小組可以由醫院院長任組長,主管院長任副組長,醫療保險辦公室、信息中心、門診收費處、醫務處、器械科、財務科、藥房等多部門負責人組成。應急小組負責制定院內持卡就醫、實時結算工程應急方案,及時解決實施過程中的各種問題,保證結算的效率。

(四)加強醫院結算人員的培訓與教育

1、做好醫院結算人員的培訓工作。隨著社會經濟的不斷發展,特別是信息時代的到來,各種新事物、新技術以及新理念層出不窮。如果醫院不加強對結算人員的培訓,就會導致醫院結算人員難以滿足醫院發展需要,如隨著信息時代的到來,計算機技術和網絡技術在醫院結算中得到大量運用,如果醫院缺乏對結算人員相關的計算機技術和網絡技術的培訓,就會導致結算人員缺乏相應的計算機技術和網絡技術基礎,從而難以提升工作效率。

2、加強對結算人員的教育。結算人員工作質量不僅僅關系到醫院的切身利益,更關系到廣大人員的切身利益。因此,醫院應該加強對結算人員的教育,使結算人員可以以高度的責任心和使命感來進行工作,如熱誠為每一個就診患者提供優質服務,保證每一個就診患者都可以得到最好的結算服務。

農民工醫療保險現狀與對策淺議

1研究方法

本文對農民工作如下界定：農民工是指擁有農村戶口，在農村擁有少量承包土地，但主要從事非農產業，依靠打工或經商收入維持家庭生活的外出務工經商人員。農民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業來看，他們主要從事非農產業活動（其中也有相當一部分從事農業代耕）；從收入結構來看，打工所得工資或經商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權力、義務來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入卻是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農產業，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態。當前我國的農民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉鎮就業的離土不離鄉的農村勞動力；另一部分是外出進入城鎮從事二、三產業的離土又離鄉的農村勞動力。

2我國農民工醫療保險的現狀及存在的問題 2.1農民工醫療保險的現狀

由于我國實行城市和農村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農民工離開家鄉，進入城鎮務工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入卻比較微薄。他們的工作環境和經濟條件使得他們更需要醫療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業等狀態，將使農民工處于孤立無助的艱難境地。由于農民工遠離家鄉，他們不能加入新農村醫療保險體系。雖然農民工身在城市，卻由于自身職業限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮醫療保險。這相當于將農民工排除在了我國的醫療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農村的二元化結構，我國城鄉社會保障制度供給具有“二元結構”的特點。城鎮居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養老保險、失業保險、工傷保險、醫療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮居民的生活質量。而農村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫療制度、農村居民醫療救助制度、五保供養制度、自然災害生活救助制度等。其中農村養老保險和新型合作醫療制度近幾年才開始在農村開展，且因各地經濟發展水平的不同差別很大。相對于城鎮居民社會保障體系，農村的社會保障體系相當薄弱。而農民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農村合作醫療體系，又由于自身職業和戶籍的原因不能加入城鎮醫療體系。并且考慮到建立農民工社會保障會增加成本，雇傭農民工的個體戶、企業對建立農民工社會保障持消極態度。目前有部分地區開始試行農民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農民工的就業不穩定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續等特點，不適應農民工的需求。導致農民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現在急需建立一個新的適合農民工實際的社會保障制度。

2.2我國農民工醫療保險存在的問題 2.2.1農民工文化水平低，法律維權意識差

廣東省是我國經濟發展較早、較快的省份。也是吸納農民工較多的省份。而從第五次人口普查的數據中，我們可以看到，在廣東省的農民工群體中，年齡在29歲以下的農民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數都是初中文化。這就說明我國農村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農村的教育水平與城鎮的差別較大，農民工與城鎮職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農民工對于法律知識等的了解較少，對于醫療保險制度的認識也不夠，就算出現企業拒絕為農民工支付社會保險，出現工傷時拒絕支付醫療費用的情況，大多數農民工也不懂得利用法律武器進行維權，保障自身利益。

2.2.2農民工社會保障法制不健全

在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮居民。關于農民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態，現行的相關農民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務院和各部委發布的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監督機制不完善等原因導致其效果并不明顯。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使雇傭農民工的個體戶、企業不為農民工繳納保險金，農民工也不能通過司法途徑進行維權。在企業出現參保率低、拖欠現象嚴重的情況下，就導致了農民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農民工社會保障法制不健全，致使農民工的醫療保險制度不能得到很好的實施。

2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位

①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農民工醫療保險建設的制度，但是由于宣傳和關注力度的不夠，致使企業和農民工自身對參加醫療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經濟發展的眼前利益出發，忽視了農民工的切身利益。他們認為為農民工參保，會加大地方企業和外資企業的負擔，不利于地方經濟的發展，甚至默許一些私營企業瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認識，使得農民工醫療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而為了保護企業而損害農民工的利益。③企業社會責任缺失。部分企業不能夠按照科學發展觀的要求切實關心農民工的看病難問題，以繳費高、企業負擔過重為由而沒有繳納醫療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經濟回報。

2.2.4農民工流動性大，各地醫療保險異地銜接困難重重

農民工由于工作性質的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現在所實行的醫療保險制度，一般是市級統籌，如果農民工跨市就醫，醫療保險銜接時就出現了許多困難。并且每個地區由于經濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農民工出現跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統籌賬戶留在原地。這就導致了一些問題的發生：①農民工害怕自己在繳納醫療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫療保險等條件。使雇主在無形中規避了自己的責任。③加大醫療保險管理部門的工作難度。在年底會出現農民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復參保、退保情況的發生，加大了醫療保險管理機構的工作量。

3加強農民工醫療保險建設的建議 3.1加強法律知識的宣傳和援助

針對我國農民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強對農民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農民工經常接觸得到的媒介開展有關法律知識的宣傳，針對農民工進行法律知識普及。也可招收一些法律專業的大學生或法律專業人士作為志愿者到農民工密集區去宣傳法律知識。如為農民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農民工法律意識加強；②切實做好農民工的法律服務和援助工作，政府部門可以為農民工提供免費的法律咨詢與服務，為農民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費為農民工打官司，維護他們的權益；③加強立法責任，降低農民工維權成本。面對我國嚴重的城鄉二元化社會結構，農民工的醫療保險存在很大的不公平待遇，農民工在入醫療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業、農民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農民工權益保護法》等勞動法律法規。使這些法律成為真正意義上保障農民工合法權益的法律制度；④加強農民工自身組織建設，輸入農民工的當地政府應責成用工單位建立工會、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農民工的社會地位的同時，也能夠使農民工擁有一個交流的平臺，在農民工進行維權時能夠提供幫助。

3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉一體化的社會保障制度

①要建立適合農民工需求的工傷保險制度。由于農民工所從事工作的特點，使得農民工身體上面臨更大的工傷風險，而且調查發現農民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫治的概率要大得多。所以現行的一些大病住院才能報銷的醫療保險制度并不能完全滿足農民工的需要。因此有必要盡快建立適合農民需求的工傷保險制度；②要建立針對農民工的醫療和大病保障制度。雖然農民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農民工來說是難以承受的。大多數農民工都是低收入群體，而且由于工作環境的原因，可能使其患一些職業病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農民工造成身體的痛苦，而且還會導致失去工作，從而失去經濟來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農民工的風險，也應當建立針對農民工的大病醫療費用部分社會統籌的保障機制；③要根據農民工自身的特點將其分別納入不同的社會養老保險制度。我國現行的養老保險制度中主要分為針對城鎮居民的養老保險制度和針對農村居民的養老保險制度。對于不同的農民工而言，他們所適合的養老保險制度也是不同的。如對于外出務工的農民工而言，如果其擁有比較穩定職業且已在城鎮就業較長時間，則可將他們納入城鎮社會養老保險體系，可以按照城鎮職工繳納養老保險費。而對于無穩定職業且流動性較大的農民工，則可以設計出一個針對此類農民工的養老保險制度，如為農民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監督雇傭單位根據農民工的選擇繳納相應的保險金額。而對于離土不離鄉的農民工，則可將其納入農村養老保險體系。四是實現省級統籌，允許醫保賬戶省內流動。目前的醫療保險大多是市級統籌，這使得勞動力在不同地區就診時醫療費用報銷困難，讓農民工在就醫時不敢選擇大醫院進行治療，多數就在小診所治療，嚴重違背了醫療保險的初衷，沒有解決農民工看病難的問題。實現醫療保險的省級統籌促進農民工醫療保險賬戶的銜接，降低了農民工受流動性大所帶來的就醫困難和報銷困難。另一方面，實現省級統籌，規定統一收費標準，按等級制定報銷比例，也有利于醫療保險管理機構工作。制訂統一的醫療保險法律制度，對于降低政府監管的難度有很大作用。

1整合城鄉醫療保險制度的路徑選擇

通過對新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的比較可知，兩者的制度設計同為政府推動、財政補助、個人自愿參保，待遇水平則主要以“保基本”為主，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此，將新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險先行整合為城鄉居民基本醫療保險制度，在此基礎上設定其與職工基本醫療保險的有效銜接途徑，是實現城鄉醫療保險制度一體化的優選之路。

2整合城鄉醫療保險制度的建議（1）加強頂層設計

國家應盡快出臺基本醫療保險城鄉統籌和一體化管理的指導意見，對城鄉統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發點，打破城鄉二元分割結構，逐步縮小城鄉間的保障差距。各級政府在制度整合時要充分考慮參保者的經濟承受能力，并與當地經濟發展水平相適應。經濟發展較快的地區統籌步子可以邁得大一些;經濟基礎薄弱的地區則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區，制度框架下存在職工醫保、居民醫保、農民工醫保、靈活就業人員醫保、新農合醫保等多個險種，在設計新制度時更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩妥推進，使統籌后的醫療保險制度易銜接、可持續。（2）建立公平、動態的籌資機制

籌資的統籌銜接是制度統籌發展的核心內容。整合后的基本醫療保險制度仍應以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”為原則。首先要對城鎮居民和農村居民的繳費標準加以科學測算，制度對接時的繳費標準就低不就高，不額外增加參保者的經濟負擔。其次要建立“政府主導、穩步增長、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任，對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據基金運行情況穩步提高基金籌集水平，合理分擔基金籌資比例，避免超出財政支付能力陷入嚴重的發展困境，出現發達國家的“福利化”問題［6］。

（3）優化支付方式，合理確定待遇水平

整合城鄉醫療保險制度的最終目的是消除城鄉居民醫療保險待遇的不平等，實現“病有所醫”。當前參保人群的醫療需求進一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運行的風險點日益增多。因此，要結合籌資水平合理確定給付標準，響應“新醫改”要求，優化制度結構，使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業健康保險公司合作，建立多途徑的補償方式;進行總額預付改革，增強醫保在產業鏈中的話語權;開展門診統籌，引導參保人員“小病進社區”，多管齊下穩步提高城鄉居民的醫保待遇。

（4）理順管理體制，整合信息資源

醫療保險制度的整合與發展必然要求理順經辦管理體制。建議把經辦管理統一歸口到人力資源和社會保障部門，以避免政出多門，提高經辦效率。在信息整合中，建議以相對成熟的城鎮居民基本醫療保險信息系統為依托，對新農合的參保信息進行移植，并將信息化管理從城鎮延伸到鄉、鎮、村，實現數據實時交換與資源共享。統一發行社會保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務一生。

整合城鄉醫療保險制度是體現制度公平、保障績效的客觀要求。在制度整合中，應根據本地社會經濟發展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動我國的醫療保險事業良續發展。（論醫保專用票據的規范化管理

專用票據啟動前，醫療保險支付憑證存在的主要問題，一是僅有姓名、西藥費、中藥費、治療費、材料費等信息，不顯示本次醫療消費基金支付明細；二是票據由定點服務機構自行從財政或稅務部門購買，購買后由定點服務機構自行購、領、回等環節流轉，缺乏領購申報等監管環節，經辦機構不能準確掌握定點服務機構領購數量，存在出借和倒賣票據的風險；三是參保人員報銷時只需提供票據一聯，且多為手寫，票據上下聯金額不符現象無法核實；四是因票據只注明金額，患者需另行打印明細，增加了就醫時間和報銷程序。

規范醫保報銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協調市財政局，根據財政、醫保政策和經辦管理規定，結合醫療保險實際運行情況，在聽取定點醫療機構、專業人員和參保人員等多方意見基礎上，重新設計報銷憑證票面及頁數，完善補充了相關信息，規范各個細項的名稱，增加醫保報核聯和費用支付明細。新的票據結構清晰、內容齊全、要求明確，符合相關主管部門的管理要求，并能與網絡系統銜接，百姓也能對醫保消費一目了然。以此為基礎，伴隨2006年以后逐步擴大的門診醫療費聯網結算，天津社保中心聯合市財政局共同制發了非營利性定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據，同時，不失時機地聯合市地稅局共同制發了營利性定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據，與之配套的管理措施為天津市定點醫療機構全面實現門診醫療費聯網結算打下了堅實的基礎。2010年，天津社保中心經與市國稅局多次論證協商，在市國稅局通力配合下，參照定點醫療機構門診醫療費聯網結算基本醫療保險專用票據樣式，制定了定點零售藥店藥品費聯網結算通用機打發票的醫保報銷憑證。至此，基本醫療保險基金支付專用票據憑證工作順利完成。

在醫保票據專用統一的工作進程中，經辦成效不斷顯現。一是經辦管理真正實現精細化、規范化；二是監控更加全面，既杜絕了上下聯不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據的違規行為；三是票據流轉易于掌控；四是建立合作機制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫保制度平穩運行提供了有利保障。

伴隨著醫保專用票據的規范統一，票據管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領用。（1）非營利性定點醫療機構購領票據流程非營利性定點醫療機構每第一季度通過醫療機構HIS系統向轄區社保分中心提出申請。社保分中心根據轄區內定點醫療機構上一票據使用情況，對其票據購買計劃進行審核，提出審批額度，報市中心審批。市社保中心批準后，售票部門根據業務部門網絡傳遞的購票審批計劃，核定本次出售數量，向定點醫療機構出售票據，并將定點醫療機構購買票據的數量和起止號碼錄入醫保支付系統，同時在《購領簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊所屬定點醫療機構票據登記備案流程營利性定點醫療機構在各區縣地稅票據部門購領票據；部隊所屬定點醫療機構到相關主管部門購領部隊專用票據。購領票據后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領票據的數量和票據起止號錄入醫保支付系統。（3）定點零售藥店票據登記備案流程定點零售藥店在各區縣國稅票據部門購領票據。購領票據后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領票據的數量和票據起止號錄入醫保支付系統。

2.使用。（1）聯網結算票據定點服務機構在聯網結算打印票據時，在上傳醫藥費用明細的同時上傳醫保專用票據號，以便醫保支付系統進行統計，核定其用票量。上傳票據號不在登記備案的票據號段區間的不能上傳。（2）全額墊付票據由于某些原因由參保人員全額墊付的醫療費用和其他非參保人員醫療費用必須使用登記備案的專用票據。定點醫療機構HIS系統每天定時將前一天使用的全額墊付票據的數量、起止號和費用明細上傳醫保支付系統。分中心將對登記信息進行核對，對與備案信息不相符的醫療費不予審核報銷。（3）作廢專用收據的備案由于各種原因導致票據破損、殘缺不能正常使用或其他原因導致票據作廢的，定點醫療機構應及時將票據的數量、起止號上傳醫保支付系統備案。

3.保管。聯網結算的票據由定點醫療機構代為保存，全額墊付的票據由經辦機構保存。

（二）協議管理

為適應票據統一的管理需要，協議條款中增加了票據管理、財務管理的有關條款，明確了票據領用、使用、保管的各項規定及違規處理措施。

（三）審核管理

票據數量備案可以判斷票據的總體使用情況，票據帶票號上傳可以判斷票據的真實性和是否有倒票現象。主要做法:一是票據實現帶費用明細上傳，系統實現對上傳明細的分類匯總，并與票據上的費用明細進行比對，同時做出是否準確的判斷，如比對有誤，系統自動提醒審核人員；二是墊付費用的票據帶明細上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費用時，錄入票據號即可提取明細，進行審核。

（四）督查管理

聯合市財政局、地稅局、國稅局對醫保專用票據的使用情況進行檢查和核實，尤其是營利性醫療機構和定點零售藥店的票據使用情況。如存在大小票、不開票等違規行為，一經查實，必須嚴肅處理。（

第三篇：醫療保險結算制度

瀘州市納溪區護國鎮衛生院

醫療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用社保（醫療卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人醫療卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，接診醫生和住院收費處應核實被保險人的醫療卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時上傳醫保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報醫保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據醫保有關規定，通過瀘州市醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報醫保局經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

二0一四年六月五日

—

END

—

第四篇：關于基本醫療保險異地就醫聯網結算工作的實施意見

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財政廳關于基本醫療保險異地就醫聯網結算工作的實施意見

浙人社發〔2010〕178號

各市、縣（市、區）人民政府：

為進一步健全和完善我省基本醫療保險制度，提高基本醫療保險服務管理水平，逐步解決我省參保人員持社會保障卡在省內異地就醫問題，經省政府同意，現就在省內開展基本醫療保險異地就醫聯網結算工作提出如下實施意見：

一、指導思想和基本原則

（一）指導思想。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（浙委〔2009〕81號）精神，堅持以人為本，從我省實際出發，著力解決參保人員最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，推進基本醫療保險體系建設，促進社會和諧。

（二）基本原則。堅持統一規劃、分級建設的原則，統一異地就醫聯網結算標準規范和組織體系，實行省、市分級建設；堅持規范經辦、實時結算的原則，按照標準、規范、公開的經辦管理流程，實施人性化服務管理。

二、目標步驟

（三）總體目標。通過實施基本醫療保險異地就醫聯網結算“五個一”工程,建立省異地就醫聯網結算管理服務中心，統一全省信息系統接入技術標準，建設社會保障信息專網，規范異地就醫監管服務流程，統一使用社會保障卡，為全省參保人員提供實時便捷的異地就醫聯網結算服務，實現參保人員在全省范圍內的定點醫療機構、定點零售藥店持卡就醫、購藥（即“一卡通”）。

（四）實施步驟。2010年，啟動異地就醫聯網結算工作，逐步完成基本醫療保險異地就醫結算應用平臺建設；2011年底在全省范圍內基本實現參保人員持卡異地就醫聯網結算。

三、主要內容

（五）服務范圍。參保人員在省內跨市統籌地持卡就醫、購藥，通過異地就醫聯網結算系統實時結算。

（六）定點機構。屬于基本醫療保險的定點醫療機構、定點零售藥店，具有申請加入異地就醫聯網定點機構資格。

（七）待遇標準及辦理程序。參保人員異地就醫待遇，執行參保地基本醫療保險待遇標準。異地就醫辦理程序執行全省統一的業務規范和目錄標準。

（八）醫療費用審（稽）核、結算與清算。異地就醫發生的醫療費用，由參保地醫（社）保經辦機構（以下簡稱經辦機構）委托就醫地經辦機構負責審（稽）核和結算。轉杭就醫（杭州市參保人員除外）由省級醫療保險服務中心統一負責管理。

費用審（稽）核。異地就醫的醫療服務和就醫行為統一納入就醫地經辦機構統一監管。參保人員異地就醫發生的醫療費用，由就醫地經辦機構負責審（稽）核，經審核確認為不合理的醫療費用，在與定點醫療機構、定點零售藥店結算時予以扣除。

費用結算。參保人員異地就醫發生的醫療費用，由就醫地定點醫療機構或定點零售藥店與個人實時結算，屬于個人負擔的費用，由個人直接支付，其余部分由就醫地經辦機構與相關定點機構及時進行結算。

費用清算。省級醫療保險服務中心負責全省各統籌地區異地就醫費用清算的管理工作。省級醫療保險服務中心應根據參保人員跨市統籌地區發生的就醫費用，按時清算出各市經辦機構應付或應收的醫療費用，并告知相關市經辦機構，經確認后，由各市經辦機構在規定的時間及時劃轉相關費用。

（九）資金管理。參保人員異地就醫發生的醫療費用，應由就醫地基本醫療保險基金支付的結算資金屬于異地就醫資金。各地應建立異地就醫資金（實行市級經辦機構集中管理）臺賬，按照先墊付后清算的方式劃撥。各市經辦機構墊付本統籌區域內發生的異地就醫資金，再按照有關規定在醫療保險經辦機構之間進行清算劃撥。

四、工作要求

（十）高度重視，強化組織領導。實施基本醫療保險異地就醫聯網結算工作，涉及面廣、專業性強，時間緊、任務重，各地人力資源社會保障部門和財政部門要從講政治、保民生的高度，充分認識這項工作的重要意義，周密部署，統籌安排，設立負責異地就醫結算的工作機構，落實專項資金，加大投入力度，強化信息系統建設，確保該項工作順利進行。

（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源和社會保障部門牽頭制定異地就醫聯網結算服務管理的有關辦法，協調各地各部門共同做好異地就醫聯網結算工作。財政部門落實此項工作所必需的資金，配合人力資源和社會保障部門制定異地就醫資金結算、劃撥和清算管理規定。各地、各部門要加強協作，密切配合，共同探索建立科學的異地就醫聯網結算體系。

（十二）精心組織實施，做好宣傳工作。各地要根據目標任務，研究制定工作方案，積極穩妥地推進該項工作。要及時分析試點工作中的新情況、新問題，研究制定異地就醫服務管理技術標準，改進管理方式，提高工作效率，實現異地就醫服務管理規范化、信息化、專業化。要結合異地就醫服務管理政策及經辦流程，積極做好有關宣傳和解釋工作。

二○一○年六月八日

第五篇：社會醫療保險結算程序是什么

社會醫療保險結算程序是什么？

我國醫療體系越來越健全，社會醫療保險也基本上覆蓋了全國大部分地區，盡管每個地區的社會醫療保險具體規定內容可能會有出入，但是社會醫療保險的結算程序大致都是相同的。

特殊病種

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

急診結算

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

轉診轉院

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，人福醫藥的股票科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

通過以上介紹的社會醫療保險結算程序大家可根據自己的具體情況來進行醫保報銷。本文由人福醫藥提供