第一篇：醫保辦工作制度（最終版）

醫保辦工作制度

一、認真執行和積極宣傳基本醫療保險政策、規章和制度。

二、組織員工貫徹落實基本醫療保險的各項規定，制定相應管理辦法。

三、監督、檢查員工對基本醫療保險政策、規章制度的執行情況情況。審查參保人員的人、證、卡是否相符，審核醫療保險有關處方用藥、功能檢查、住院診治等醫療行為是否符合規定，并積極配合醫院職能部門及各級醫療保險經辦機構進行檢查。

四、協助各級醫療保險經辦機構完成對本單位醫療費用支出情況的審核，并按要求報送相關的統計資料，及時與之辦理結算手續。

五、協助處理參保人員在接受基本醫療服務中出現的各種問題。

六、負責組織本院醫務人員及新上崗人員醫保政策培訓。

七、接受各級醫療保險經辦機構的指導、監督和檢查。

八、完成臨時性工作任務。

第二篇：醫保辦工作制度

醫保辦工作制度

一、認真貫徹執行國家和湖南省政府全民醫保政策規定及各項規章制度，具體負責代表醫院協商簽訂各類全民醫?！岸c醫療服務協議”，根據政策要求制定醫院相關具體管理制度、措施及獎懲辦法，并檢查、督促落實。

二、負責根據醫院“全民醫保管理綜合考評辦法”和“全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定”進行醫保綜合考評。

三、積極主動配合各級醫保經辦機構、農合辦工作，及時提供與醫療保險、新農合有關的數據，反饋參保、參合病人意見，協調處理好與各級醫保經辦機構、農合辦、參保、參合病人的關系。

四、積極向參保、參合人員宣傳基本醫療保險、新農合有關政策規定，熱情接待各類全民醫保病人，解釋政策為病人排憂解難，及時處理參保、參合病人投訴，落實整改措施并予以反饋。

五、負責制定并落實全民醫保政策培訓規劃，組織全院醫務人員進行全民醫保政策、制度的學習與培訓。

六、組織接待全省各級醫保經辦機構、農合辦有關醫療保險、新農合工作的指導、監督和檢查。

七、通過HIS系統全程動態管理全民醫保各類病人費用發生情況，實行醫療保險服務目標責任管理機制，杜絕醫保違規行為。

八、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》，做好醫保診療項目匹配工作，檢查督促藥品目錄匹配，確保醫保支付比例準確無誤。

九、根據各醫保、新農合協議要求制作各類全民醫保病人費用結算分析報表，按時呈報各級醫保經辦機構、農合辦，并督促落實結算費用到賬。

十、配合政府做好全民醫保政策的調整和醫保支付方式的改革工作，調整服務方式，優質服務全民醫保病人。

十一、完成上級交辦的其他任務。醫保辦主任工作職責

一、在主管院長的領導下，具體負責全院醫療保險服務工作，負責組織執行政府關于各類醫療保險的相關政策規定，負責與全省各級醫保經辦機構、農合辦、全國各異地安置醫保人員、往來聯系單位簽訂定點醫療服務協議并組織落實。

二、根據各級醫保經辦機構、農合辦定點醫療服務協議的政策要求，制定醫院相關的規章制度、措施及獎懲辦法，并檢查、督促落實。

三、配合各級醫保經辦機構、農合辦工作，及時提供與醫療保險、新農合有關的數據，反饋參保、參合病人意見。

四、組織接待全省各級醫保經辦機構、農合辦對醫院醫療保險、新農合工作的指導、監督和檢查，負責進一步規范化、科學化管理醫保工作。

五、負責醫院醫保、新農合接口的運行、藥品及診療項目的匹配管理工作。

六、負責審核參保、參合病人住院醫療費用分析報表，檢查、督促與各級醫保經辦機構、農合辦費用的結算。

七、組織醫務人員學習基本醫療保險、新農合有關政策規定，向參保、參合人員宣傳基本醫療保險、新農合有關政策規定。

八、督促檢查參保、參合病人管理服務責任制的實施，組織接待參保、參合病人投訴和咨詢，提出整改措施并予以反饋。

九、負責制定醫保辦工作計劃，進行工作總結。

十、負責組織科室人員的業務學習和人員培訓。

十一、指導督促并考核全科人員管理工作。

十二、協調本部門與其他部門工作關系。

十三、完成上級交辦的其他任務。

十四、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十五、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

醫保辦副主任工作職責

一、在醫保辦主任的領導下協助主任負責科室各項管理工作。具體分管醫療保險信息系統建設及醫院醫保管理綜合考評工作，落實各項考評指標。

二、負責督促檢查各醫保專干日常管理工作及工作進度。

三、負責編輯《醫訊》中醫保部分，組織各醫保專干每月統計分析臨床科室各類參保、參合病人均次費用、藥品比例、自付比例等指標，將相關數據及當月醫保政策執行情況反饋到各臨床科室并實施獎懲落實。

四、負責組織全院醫務人員學習醫療保險、新農合有關政策規定，向參保、參合人員宣傳醫療保險、新農合有關政策待遇，接待、處理參保、參合病人咨詢和投訴。

五、負責組織接待全省各級醫保經辦機構、農合辦來院檢查工作，落實違規操作的整改。

六、負責科室的內務管理，規范相關制度，并建檔建制。

七、負責與全省各級醫保經辦機構建立良好的協作關系，負責組織、接待全省各醫保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

八、負責大醫保信息系統建設，配合信息科完善醫院醫保信息系統，確保醫保網絡的順利運行。

九、協調本部門與其他部門工作關系，完成上級交辦的其他任務。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。湖南省直醫保專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責湖南省直醫療保險各項管理工作，負責宣傳省直醫療保險有關政策和規章制度。

二、指導、監督各臨床科室省直醫療保險管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責湖南省醫療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

三、負責省直各類醫保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫保中心并將審批結果反饋臨床科室。

四、負責接待處理省直醫療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責省直各類醫療保險統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據醫保病人費用控制指標落實超標處罰。

六、負責省直醫療保險相關文件整理，做好檔案管理。

七、負責與湖南省醫保局建立良好的協作關系，負責組織、接待省醫保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

八、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。長沙市醫保專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責長沙市醫療保險各項管理工作，負責宣傳長沙市醫療保險有關政策和規章制度。

二、指導、監督各臨床科室對長沙市醫療保險管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責長沙市醫療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

四、負責長沙市各類醫保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫保中心并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理長沙市醫療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

六、負責長沙市各類醫療保險統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據醫保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責長沙市醫療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與長沙市醫保局建立良好的協作關系，負責組織、接待長沙市醫保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

長沙市所轄縣、市醫保專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責長沙市所轄縣、市醫療保險各項管理工作，負責宣傳長沙市所轄縣、市以及醫療保險城鄉一體化有關政策和規章制度。

二、指導、監督各臨床科室對長沙市所轄縣、市醫療保險管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責長沙市所轄縣、市醫療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

三、負責長沙市所轄縣、市各類醫保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫保中心并將審批結果反饋臨床科室。

四、負責接待處理長沙市所轄縣、市醫療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責長沙市所轄縣、市各類醫療保險統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據醫保病人費用控制指標落實超標處罰。

六、負責長沙市所轄縣、市醫療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

七、負責與長沙市所轄縣、市醫保中心建立良好的協作關系，負責組織、接待長沙市所轄縣、市醫保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

八、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。工傷保險專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責湖南省直、長沙市區工傷職工或疑似工傷職工診治管理服務工作，以及全省危重工傷職工和疑似工傷職工的轉診搶救管理服務工作，具體負責醫院“工傷保險病人就暫行規定”的落實。

二、負責工傷保險相關政策的宣傳，組織臨床醫務人員的培訓并及時通報工傷保險政策的變化情況。

三、負責負責工傷保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行工傷保險相關政策。

四、負責接待處理工傷保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責接待工傷保險病人來院就醫，嚴格掌握工傷保險病人入院標準，負責工傷保險病人急診搶救綠色通道的暢通。認真核實病人單位住院介紹信、身份證、工傷認定書，根據醫生的入院診斷確定工傷保險病人費用結算方式。

六、負責全省疑似危重工傷職工以及各類突發事件造成的群體工傷病人轉診我院或會診的工 作。

七、負責工傷保險病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫保局工傷保險管理部門并將審批結果反饋臨床科室。

八、負責工傷保險各類統計報表，分析費用結算情況，落實工傷保險醫療費用的到帳

九、負責工傷保險相關文件的整理，做好檔案管理。

十、負責與各級醫保局工傷保險管理部門建立良好的協作關系，負責組織、接待各級醫保局工傷保險管理部門的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

十一、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

十二、完成上級交辦的其他工作。

十三、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十四、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

新型農村合作醫療專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責全省各衛生局農合辦轉診我院新農合病人醫療管理服務工作，具體落實醫院“新農合即時結報工作管理辦法（暫行）”。

二、指導、監督各臨床科室對新農合管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責接待處理新農合方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

四、負責新農合管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

五、負責新農合病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報農合辦并將審批結果反饋臨床科室。

六、負責新農合各類統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，對新農合病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統計評估。

七、負責新農合相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與全省各級農合辦建立良好的協作關系，負責組織、接待各級農合辦的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

九、負責配合政府新農合聯網結算運行工作，進一步科學簡化新農合病人就醫操作流程，逐步達到與HIS接口雙向傳輸。

十、負責農村重大疾病定點救治申報及相關管理工作。根據《中南大學湘雅三醫院農村大病醫療救治工作暫行管理辦法》的規定審核并辦理相關手續。

十一、完成上級交辦的其他工作。

十二、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十三、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。外地醫保專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責全省各地市、縣醫保中心轉診我院醫保病人的醫療管理服務工作，具體落實湘雅三醫院 “外地醫保病人就醫管理規定”以及雙向轉診工作。

二、指導、監督各臨床科室對外地醫保管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責接待處理外地醫保方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

四、負責外地醫保綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

五、負責外地醫保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報當地醫保經辦機構并將審批結果反饋臨床科室。

六、負責外地醫保各類統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，對外地醫保病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統計評估。

七、負責外地醫保管理相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與全省各醫保中心建立良好的協作關系，負責組織、接待各醫保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

醫保網絡系統維護專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責醫院信息系統中湖南省直、長沙市基本醫療、生育、離休干部、工傷醫保、異地就醫、新農合網絡信息系統診療項目的匹配維護。督促檢查并及時處理藥品匹配中的問題，協調解決各類醫保網絡信息系統運行中的問題。

二、負責科室各類報表、統計數據的錄入工作，負責每月呈報各醫保中心網絡結算醫保病人費用分析報表的錄入工作。

三、負責醫保信息系統的運行穩定，根據醫保政策的調整及時向信息科提交醫保信息系統建設功能需求。

四、負責與各級醫保經辦機構的醫保系統軟件開發工程師的溝通協調工作。

五、負責科室內勤工作和電腦維護工作。

六、負責接待網絡結算醫保病人費用查詢，及時處理因網絡故障導致的醫保病人醫療費用結算錯誤。

七、完成上級交辦的其他工作。

八、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

九、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

城鄉居民醫保專干工作職責

一、在醫保辦主任的領導下負責城鄉居民（含全省其他地區城鎮居民醫保）醫療保險管理服務工作，負責宣傳城鄉居民醫療保險有關政策和規章制度。

二、指導、監督各臨床科室對城鄉居民醫療保險管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作。

三、負責城鄉居民醫療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

四、負責城鄉居民醫保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫保中心并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理城鄉居民醫療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作

六、負責城鄉居民醫療保險各類統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據醫保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責城鄉居民醫療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與長沙市醫保局建立良好的協作關系，負責組織、接待長沙市醫保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

異地就醫聯網結算醫保專干職責

一、在醫保辦主任的領導下負責全省各地市、縣醫保中心轉診我院醫保病人的醫療管理服務工作，具體落實“中南大學湘雅三醫院異地就醫醫保聯網結算暫行管理辦法”。

二、指導、監督各臨床科室對異地就醫管理制度執行情況，負責各臨床科室之間的協調工作

三、負責異地就醫管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫務人員正確執行醫保政策。

四、負責異地就醫聯網結算病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報省醫保局并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理異地就醫聯網結算方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

六、負責異地就醫聯網結算各類統計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據醫保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責異就醫聯網結算以及大醫保系統建設相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與湖南省醫保局以及全省各地醫保中心建立良好的協作關系，負責組織、接待全省各醫保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯系，配合醫保網絡系統維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫院各項收費項目、藥品的匹配工作。發現信息系統問題及時報告信息科進行維護，確保醫院醫保信息系統的良好運行及數據的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

第三篇：醫院醫保辦工作制度

醫保辦工作制度

一、醫保病人管理制度 1．住院病人管理辦法

（l）住院收費處在辦理入院手續時必須讓病人出示醫?？ê途驮\卡，核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符，根據住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續，對急診住院，病人未帶“醫?？ā钡牟∪耍茸鲎再M處理，再通知患者或家屬第二天將醫保證（卡）到住院收費處更改醫保類別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫院醫保辦聯系。（3）收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

（4）住院期間需自費項目，在電腦系統中都有是否是醫保項目，醫生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。

（5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。

（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書

上的常規量計算)。

（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。

（8）病人住院期間需轉上級醫院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續。醫院應事先開具轉院申請表，由病人到醫保中心辦理核準手續。

2、各有關科室在執行醫保管理制度時對醫?；颊甙匆韵虏僮饕幎▓绦?/p>

各有關科室工作人員發現用他人的醫保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫保證（卡）轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦處理。3．住院部人員辦理醫保患者出院時（1）按醫保規定結帳。

（2）醫?；颊咛峁┳≡横t療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。

（3）聯網結算注意：取不到患者信息，無法結算，請與本院信息中心或與醫保辦聯系，查詢醫保病人信息。

4、病房護士

(1)．核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用，查看患者有

無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室通費；

(3)．醫?；颊咴瓌t上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫院醫保辦聯系確認后辦理結算。

(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫保辦聯系。

(5)．病人預結帳時，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；

(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。

(7)．加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

5、與我院有協議的異地醫保病人，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。

二、醫保費用管理制度

1、我院應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭科室，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

2、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

3、醫保辦負責密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

4、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科、醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫生利用系統內部網掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現狀、人次人頭比、藥占比、科室統籌基金費用是否超標等情況。

5、經管辦負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環節，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

7、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫生進行各類醫保管理知識培訓。

醫保辦必須對重點指標實行動態監管，嚴格控制醫保中心給予我院的醫保統籌基金預算，控制各項下一統籌基金預算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

8、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫?？己嗽u比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

第四篇：醫院醫保辦工作制度

醫院醫保辦工作制度

一、醫保工作制度

1、認真貫徹執行盛蘇州市政府及勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法，醫院醫保辦工作制度。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。

3、在主管院長的領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

7、認真做好三項目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保三項目錄工作準確無誤。

二、基本醫療保險管理規定

1、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。取消當先進科室評選資格。5完■月絡提高效率上半年，我院投資36萬元在全市率先進行了醫保計算機網絡的升級改造，實現了和市醫保處的信息實時聯網傳遞，大大提高了工作效率。醫療保險辦公室通過網絡審閱參保住院患者的醫囑、治療方案、費用明細、統計信息等等，準確及時的糾正不合理的用藥、不合理的檢查及不合理的收費，加大了醫保監管力度，實現了醫保管理網絡化，為今后泰安市參保覆蓋面的進一步拓寬提供了有力的保障。6體會醫療保險制度的改革，促進了醫院有序的發展，為醫院提供了不斷擴展的服務市場，同時也為醫院創造了公平的競爭環境，讓參?；颊呦碛懈哔|量、低費用的醫療服務是醫療保險改革目的，管理制度《醫院醫保辦工作制度》。因此，醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓規章制度的落實，提高員工的整體素質，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才會使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。實踐證明，我們的服務贏得了參保患者，隨著參保住院患者量的遞增，將會給醫院的發展帶來美好的前景。但是，應該看到醫療保險制度改革才剛剛起步，任重而道遠，須全社會的參與和支持，積極探索研究一條適合國情，既節約醫療費用，縮短平均住院日，又能提高服務效益的運行模式，將是今后醫保管理者共同努力的方向。(收稿日期2003一o2—06)(編輯王克強)從業人員預防性健康合格證的監督管理現狀及對策施成軍【文獻標識碼】C【文章一號]1680—9866(2003)一06—0575一o2從業人員工作的性質決定了隨時與食品或大量人群接觸，他們中若有傳染病患者或者帶菌(毒)者，就能通過人與人、人與物的接觸而傳播疾病，甚至導致傳染病的暴發流行。因此，對這些從業人員實行預防性健康合格證制度，對預防控制痢疾、傷寒、病毒性肝炎、活動性肺結核、化膿性或滲出性皮膚病等傳染病流行能起到積極有效的作用。健康合格證發放工作面廣量大，實際操作中一旦疏忽，就會使健康證的作用和法律效力受到影響，因此，對健康合格證的監督管理十分重要。為了解天津市河西區健康合格證的監督管理現狀，給今后健康合格證的監督管理工作進一步開展提供依據，2003年2月我們對16560名從業人員的健康合格證作了重點檢查。其中439份健康合格證為無效證件，占檢查總數的2.65%;有56人未能出示健康合格證，占檢查總數的0.34%。現就健康合格證監督中存在的問題進行初步探討。_lJ作者單位：300211天津市河西區公共衛生監督所1苴督管理現狀健康合格證照片模糊不清、不易辨識。檢查中有48份證件的照片由于陳舊或反復使用而無法辨識，占檢查總數的0.29%。健康合格證與持證人的不符。檢查中有65份證件不符，占檢查總數的0.39%，其原因是新上崗人員，借用已調走人員的健康合格證。信息不全。缺少性別、年齡、工種類別、單位地址、體檢日期等，檢查中有182份證件項目未填寫完整，占檢查總數的1.10%。超過有效期限。檢查中有127份證件超過有效期，占檢查總數的0.77%。印章不全。檢查中有17份證件的印章不全，占檢查總數的0.10%。從業人員數量大，監督單位的衛生監督人員相對不足，對健康合格證的衛生監督力度不夠，致使很難及時糾正或查處未取得健康合格證而上崗工作的違法行為。從業人員及健康合格證不在同一企業。在現場檢查中56人未能出示健康合格證，這些人員自稱已體檢，但健康合格證未隨身攜帶或集中放在單位負責人手中，現場不能出示;或者是這些人的健康合格證被扣留在原單位

第五篇：醫保工作制度

醫保工作制度

1、認真貫徹執行《上海市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則》，加強和完善基本醫療保險協議管理有關工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁└咝У姆?。

2、根據市、區醫保相關部門的政策法規要求，遵照《上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則》的文件精神，嚴格執行協議中的各項條例、制度、要求、有序的開展醫療保險工作。

3、有計劃、有針對性的組織好各層次人員的醫保培訓工作。

4、結合醫院醫?？傤~控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。做到“五合理”合理用藥、合理收費、合理治療、合理住院、合理檢查。

5、做好醫保政策的宣傳、為參保人員提供咨詢服務、認真聽取參保人員的投訴，發現問題及時處理，做好解釋工作，熱情服務，周到細致，禮貌待人。

6、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，提高為參保人員服務能力。

7、做好醫保病人費用結算、統計及上報工作。時實調整價格。對醫保病人的醫療收費，嚴格按照目錄的醫療收費標準執行。

8、積極配合區醫保辦的審核、監督檢查站工作，及時提供需要查閱醫療檔案和相關資料

醫保辦工作職責

認真執行《上海市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則》的文件精神要求，自覺遵守國家法律法規，認真學習《中華人民共和國社會保險法》及上海市醫保政策規定，以參保人員的利益為重、全心全意為參保人員服務。

1、負責醫保政策、醫保規定的宣傳，定期組織全院參與醫保工作人員不能醫保相關知識和政策執行的準備率。

2、對數據庫的維護與運作實施監管和指導，對醫保執行醫師申報標識碼備案，按照執業限定權限、杜絕超專業執業范圍的診療行為。

3、負責監管門診、住院參保人員的用藥，及時督促科室醫生合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

4、審核、住院醫保病人的身份證、醫?？?、病歷相符，住院符合收治標準要求，并有抽查記錄和反饋。

5、嚴禁掛床住院，弄虛作假。門診首診醫生要核查卡、冊、人相符合，就診開藥，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業病等住院者，均不享受醫保刷卡結算。

6、嚴格執行《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥

品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認。

7、嚴格執行基本醫療藥品目錄，診療項目目錄和醫療項目目錄，監督各科室醫保病人的診查、用藥、處方、檢查、治療單等實行審核制。

8、病歷書寫須規范、真實、準確、及時。完整記錄參保病人的體征、檢查、用藥、及住院病歷。對各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

9、熱心為參保人員提供咨詢服務，認真聽取參保人員的投訴，發現問題及時處理并將處理結果記錄備案。使經辦機構、參保人員、醫院三方滿意。

10、定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時進行院內宣傳、學習。

醫療保障管理規章制度和相應保障措施

1、充分發揮醫院醫保管理委員會的監督指導作用，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項 政策規定，按照醫保協議規定履行相應權利和義務。

2、負責定期對醫保范圍的醫療行為進行考核、監督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽查，考核，監測和分析。

3、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范，病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、合理住院。

4、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當醫療行為。做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。

5、加強醫療保險的宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作正常開展。