第一篇：醫保科工作制度

醫保科工作制度

1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

第二篇：醫保科工作制度

醫保科工作制度

一、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

二、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項醫保規章制度。并按新政策要求，隨時調整相關規定。

三、認真貫徹執行上級主管部門下發的各項醫保政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

四、熟悉本崗位工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者的服務能力。

五、熱情服務，周到細致，耐心向醫保患者做好宣傳解釋工作，為患者解除疑慮，認真解答患者的問題，禮貌待人。堅持以患者為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼患者。

六、認真核對醫保患者身份證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，可在三天內補辦相關住院手續。

七、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的患者辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

八、負責審批有關轉診、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。嚴格審批轉診制度，把好醫保患者的轉診關，轉診患者一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

九、定期下科室了解醫保患者的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院，杜絕分解住院、分解收費、分解處方等違規行為。

十、本院職工住院必須經分管院長簽字，并到醫保中心辦理住院手續。

十一、每月5日前及時將醫保患者的結算資料送到醫保中心審核。

十二、結合醫院總控指標，指導臨床科室做好醫保患者醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關醫保政策的落實和執行情況。

十三、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

十四、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

第三篇：醫保科工作制度

醫保科工作制度

1、在上級主管部門和醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、及時下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

7、本院職工住院必須經分管院長簽字，報醫保科，向醫保中心申請同意后，方可辦理住院手續。

8、耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、每月5個工作日前及時將醫保病人的結算資料送到醫保中心審核。

長沙星沙年輪骨科醫院二0一一年十一月

第四篇：醫保科工作制度

醫保科工作制度

1、組織本院醫護人員學習并執行各級政府關于醫療保險的各項政策規定，并結合本院實際情況制定具體配套管理措施。

2、監督、檢查、落實本院各業務科室對醫療保險各項政策的執行情況，并協調財務、醫療等各部門醫療保險有關工作。

3、檢查就診人員的人、證、卡及專用病例是否相符，負責對門診大病患者處方的審核，并做好醫療費用的結算、轉賬、統計工作，及時報送醫療保險經辦機構。

4、熱情接待每位參保患者，嚴格執行對特殊病種的申報工作，對轉診、轉院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫療保險機構批準。

5、接待各級勞動行政部門和各級醫療經辦機構的業務指導、監督、檢查，積極宣傳醫療保險制度及解釋有關政策，使廣大參保患者配合醫療保險經辦機構和我院共同搞好醫療保險工作。

醫保科對臨床科室考核制度

為了認真貫徹落實基本醫療保險政策，加強對我院醫保工作的監督管理，保證參保人員享受基本醫療服務。根據盤錦市各醫療保險中心基本醫療保險實施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、對各科室實行百分制考核，由醫保科全面負責組織考核。

2、基本管理方面，醫保工作機構是否健全，是否有就醫、診療、藥品、費用結算等方面管理制度。

3、各項管理制度是否有可操作性，發現的問題能夠得到及時處理。

4、醫保病歷、轉診轉院記錄是否完整真實，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項目、藥品等收費標準。

5、就診管理方面，是否按醫保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關規定，外傷病人住院治療，是否及時上報。入院手續是否齊全，“一日清單”制度是否落實。

6、人均住院天數是否≤18天，平均住院費是否高于全院平均住院費（不包括兒科、產科），大型儀器設備檢查陽性率≥65%，進行特殊檢查、治療需經患者或家屬同意，是否簽字認可。異地轉院率是否≤4%（市醫保），≤6%（縣醫保）。

7、藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫療總費用的45%。

8、使用乙類、自費藥品是否經患者或家屬同意并簽字認可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過7天量，其他疾病不得超過3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過期藥品和存在搭車開藥現象。

9、結算管理方面，是否嚴格執行物價部門規定的各項收費標準，結算票據是否完整、準確，患者醫療費是否按規定的自付比例執行，有無多收或少收現象。是否堅持醫保病人上報制度。

10、信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準確性，尤其出院時所錄入的出院診斷。

11、參保患者投訴方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費用問題動員患者出院現象。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現象。是否存在醫護人員對患者服務態度粗暴惡劣現象，是否存在延誤治療造成嚴重后果的問題。

12、對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎上，采取匯報，座談，查看有關資料，調查了解有關情況；不定期抽查根據參保患者投訴和工作中發現的問題隨時進行，建立不定期抽查記錄，設立醫療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據。年終根據定期考核與不定期抽查情況進行綜合評價，列入先進科室評比的考核依據。

13、年終考核結束后，對考核結果予以通報。考核優良者，予以表揚；對嚴重違反醫療保險規定的，我院給予通報批評，并給予經濟處罰。

14、各相關科室要積極支持配合醫保科考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發生上述情況可適當扣減考核分數，并且扣罰科室或本人當月績效工資，扣罰金額以所產生的統籌金額為準。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴肅處理。

醫保、新農合轉院制度

為了進一步加強醫療保險患者轉往外地就醫和結算管理，根據有關規定，制定本辦法。第一條 轉診應根據病情需要，嚴格控制。原則上二級綜合醫院和專科醫院轉診率控制在4%以內（縣醫保6%以內）

第二條 外轉患者必須是在本市三級定點醫院經診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。我院屬二級醫院，患者需要轉院的，首選我市三級醫院。

第三條 轉外治療原則上只能選擇省內或省外定點醫療機構。外轉首診醫院治療無效確需二次轉院的，由經辦人到市醫療保險中心辦理二次轉院手續，我院不給予辦理二次轉院手續。

第四條 患者轉院治療，需按以下程序辦理：

1、首先建議患者到市內三級醫院進一步檢查、診治。

2、臨床科室主任提出外轉治療意見，提供門診或住院病歷及相關資料，填寫轉診申請表，科主任簽字，醫保科審核，并經分管院長核準后，醫保科加蓋公章，經辦人到市、縣醫保中心辦理轉院介紹信，經市、縣醫療保險中心審批同意方可轉院。未按本辦法規定程序辦理轉院手續所發生的醫療費用不予報銷。

3、因病情危急，來不及按轉院規定辦理手續的，憑定點醫院相關病歷材料可先行轉診，但須在轉診之日起3日內到市、縣醫療保險中心補辦有關手續。

第五條 參保患者轉外就醫所發生的醫療費用，由患者先行墊付，就醫終結后，再由市、縣醫保中心統籌支付。

第六條 轉外就醫醫療費報銷所需資料包括：就診醫院轉院回執、出院證明、病案復印件、報銷發票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫療保險中心予以審核。

第七條 科室主任要嚴格掌握轉診標準，轉診單的疾病要與患者轉上級醫院實際診治疾病相符，否則不予報銷并追究其責任，出現不合理轉診，按市、縣醫保中心年末目標管理考核制度規定發生扣分情況，追究科室及經辦人責任。

醫保、新農合扣款管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務患者、提供優質、評價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。

1、醫保、新農合政策培訓要求 醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提，對政策執行的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。（1）主管我院醫保、農合工作的醫保、農合辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓，參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

（2）醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓，做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓，引發的扣款由醫農辦負責，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓，引發的扣款由科主任、護士長負責。

（4）未按規定時間參加醫保，農合政策培訓，在執行具體政策過程中，發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

2、醫保、農合政策運行管理

（1）由于政策突變造成扣款，由院負責。

（2）醫農辦在初審病歷過程中發現的違規行為，要及時給予當事人提出整改意見，當事人應積極配合糾正，凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

（3）經市轉賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉賬問題造成扣款的由轉賬護士負責。

（4）醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

（5）我院醫農辦有權利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫保辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補，由醫農辦工作人員負責。

（6）嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

3、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策，制度行為造成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

（1）在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

（2）醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通，把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

（3）執行醫農辦下發的《醫保、城鎮居民外傳檢查流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策。

（4）違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。（5）執行院部發下的《病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。

1）醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載； 2）無適應癥進行大型檢查；

3）書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑； 4）醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；

5）報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未及時補充完整的。

（6）使用目錄外藥品，診療項目，執行先填寫自費項目報告單，患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

（7）按醫保農合政策規定時間完成參保，參合患者三級查驗身份，確認，在病人入院24小時內填寫。（意外傷情確認單）上報上級部門審批。醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需要外出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

主管院長簽字，醫保科蓋章

↓ 外出檢查

護士執行醫囑，經辦醫生簽字、蓋章，特檢審批單交醫保辦登記備案

↓

患者本人及家屬，并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，發票丟失，院部不予退款

↓

報銷款項到帳后，患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入患者在我院發生費用帳內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑，漏記醫囑及經辦人未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關人員承擔經濟責任。

醫保患者門診就診管理制度

1、每名參保職工手中均有一個IC卡和醫療手冊，就診時憑醫療手冊和IC卡掛號就診。符合基本醫療保險支付范圍的診療和藥品費用可直接從個人賬戶（IC卡）中核減，個人賬戶不夠核減的參保人員現金支付。

2、門診醫生接診病人時，嚴格執行首診負責制，因病施治、合理用藥，要認真核對其手冊和IC卡，并將簡要病情、診斷、處置等書寫在醫療手冊上，并按要求書寫門診病志。醫保病人開藥必須適應醫保專用處方，眉欄內明確標識（醫保、農合、慢性病、大病），以便區分處方管理，中、西藥局分類留存。

（1）病人拿處置檢查單憑IC卡在收款處交款或查詢，如卡內金額不足時，可以用現金形式補交。

（2）門診醫生應勸其家長，嚴禁使用其家長的IC卡或手冊就診、開藥，如發現，后果自負。門診開藥每次處方量必須控制在急診3日內量。

（3）醫保門診慢性病、大病患者就診時，持IC卡和慢（大）病手冊到掛號室掛慢（大）病號，內不收取一個掛號費，統一到導醫臺退款。

（4）醫保門診慢性病、大病的患者將實行歸口規范管理：

1）門診慢病的患者掛慢性病號后，統一到醫保慢性病門診就診。2）門診大病（癌癥）的患者到病房統一就診。

3）接診醫生應在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開具符合本病種的藥品、檢查、化驗等項目一次處方量不得超過30天，非對癥藥品檢查、化驗等項目不得使用慢性病專用處方，否則按實際發生額以應付醫療費中扣除。

“醫療保險”“新農合”對臨床醫護的考核制度

1、每年評出“優秀醫保科室”，“優秀醫保醫生”并給予獎勵。

2、醫護人員如發現冒名頂替、弄虛作假的患者，舉報1例給予100元獎勵。

3、對幫助醫保、農合病人冒名頂替、弄虛作假，套購醫保、農合基金者扣個人績效工資200元，并扣個人考核成績2分。

4、醫囑與用藥名稱不符、開大方、超長量的，一經查實所發生金額100%扣當事醫生，并扣個人考核成績1分。

5、診斷與用藥不符，所發生的費用100%扣罰接診醫生，扣個人考核成績0.5分。所用藥已開方但沒下醫囑的，所發生的醫藥費100%扣罰接診醫生，并扣個人考核成績0.5分。

6、給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經查實所發生的醫藥費100%扣罰當事醫生，并扣個人績效工資200元，扣個人考核成績2分。

7、如果因為對醫保、農合政策不懂，導致服務態度不好，有病人投訴的一次扣罰接診醫護人員個人績效50元，并扣個人考核成績0.5分。

8、凡有涂改、偽造病歷、醫囑或不能提供有效原始收費憑證，用藥與明細不符合，如果醫療保險中心或農合辦對所涉及的醫療費拒付，因上訴原因所發生的一切費用均由本人負責，并給予全院通報批評，一次扣個人績效200元，并扣個人考核成績2分。

9、醫護人員因服務態度不好或因克扣病人費用而導致醫療服務質量降低，病人向本院醫保部門投訴，一次扣罰個人績效50元，扣個人考核成績0.5分；向醫保中心、合作醫療辦或衛生局投訴的一次扣罰個人績效100元，并扣個人考核成績1分。

10、每月7日前將醫保患者病志整理好上交病案室，如有不按時上交病志的科室每例扣罰科室績效工資100元。

外傷界定、同一病種二次入院的制度

為了合理界定外傷、同一病種二次入院等問題，進一步規范我院醫保患者入、出院手續的辦理，特制定本制度。

1、參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續時，接診醫生先通知醫保科，醫保科準許持卡入院方可辦理，在未經醫保科同意前先按自費病人收住治療，經審查合乎醫保入院標準，在3日內可由醫保科通知住院處將該患者轉入醫保系統。

2、醫保科在審核外傷患者時可根據患者所在單位提供的患者發生外傷時間、地點和經過等情況的書面證明，主治大夫和科室的診斷病程記錄等情況的書面證明，并進行必要的實地調查，作出調查結論，調查結果由三方領導簽字認可。

3、本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。

（1）不屬于基本醫療保險范圍，因嚴重自然災害和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人發生的醫療費。

（2）職工因工（公）傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用。（3）因交通事故以及醫療事故發生的醫療費用。

（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。

4、各科室醫護人員徇私舞弊、弄虛作假、虛報、瞞報外傷原由，一經查實給予所發生額度的5倍處罰，并全院通報批評。

5、二次入院是指參保人員一個內同一病種，在我院再次住院治療的，間隔時間少于15天，視為二次入院。所產生的醫療費用由科室承擔（急診除外）。

關于醫保、新農合患者住院管理規定

為保障參保人員的合法權益，規范醫療行為，構建和諧醫、保、患的關系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《盤錦市城鎮職工（居民）基本醫療保險實施細則》，《新型農村合作醫療工作指導意見》等法律法規和相關政策，結合本院《2012年目標管理考核方案》對臨床科室下發關于醫保、新農合患者住院管理規定，望各科室認真貫徹執行。

1、住院處在接住院病人時，要詢問是否醫保、新農合患者，如是醫保、新農合患者，應索要查看醫療保險手冊和IC卡，核實患者，并把IC卡留下，由現金人員保管，出院時將出院收據、剩余的現金、IC卡一起返還患者。

2、各病房住院醫師在接診醫保患者應提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并對其進行身份和證件識別：查對其醫保手冊與其病人是否相符，如發現冒名頂替現象，應及時舉報并予以糾正。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當事人承擔。

3、各病房在診療過程中應嚴格執行首診負責制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫保、新農合患者住院期間，用藥、檢查一定要與醫囑相符，杜絕住院期間多開藥、出院多帶藥，如發現人為違規現象，醫院所造成的損失由科室（個人）承擔。

4、患者病情危重，因急診、搶救需用血、白蛋白等，須經治醫生提出申請，由科主任簽字、醫保科審核蓋章批準后可使用。（血液費用在院期間錄入住院信息）急診、急救需三日內補辦手續，以免發生糾紛，按基本醫療保險的規定支付。如果是異地醫保、新農合的患者則不需要以上程序，直接在住院費中轉賬即可。

5、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經治醫師提出用藥意見，科主任簽字，經醫院醫保科審核后，報醫保中心農合辦審核。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續的，三個工作日內向醫保中心農合辦補辦審批手續。經醫保新農合同意用藥的，其藥費先由個人支付30%，其余部分按基本醫保，新農合保險的規定支付。

6、對醫保新農合患者要嚴格掌握住院標準，病志記載真實，有第二、第三診斷的，一定寫明。醫囑和明細賬相符，不得有掛床現象發生。

7、患者出院后15天內不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）。

8、患者對所用藥品和檢查項目有知情權，如需目錄外藥品、檢查項目必須經本人或家屬簽字。

9、在診治過程中，藥量使用要從嚴控制，出院帶藥繼續治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結核病不超過30日量。

10、住院處在與醫保、新農合患者結賬時，微機數字要輸入準確、詳細（此系統和市、縣醫保中心聯網），出院時打印出明細賬單，收留患者自費部分款項，墊付患者的統籌基金。每月由醫保科與市、縣醫保中心即新農合辦結算。

11、藥劑科必須經常查對庫房藥品和微機輸入的藥品，新購入的藥品隨時輸入微機，保證藥品對照無誤。盡量保證醫保目錄內藥品備藥率達30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫院住院藥品費用占住院醫療總費用的比低于45%）。

12、二甲級醫院門診抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清潔手術預防使用抗菌素<30%，外科手術預防使用抗菌素應在術前30分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不超過24小時。

13、特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動向患者說明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫師在開大型檢查申請時，要嚴格把握適應癥，保證彩超陽性率達65%、CT陽性率達70%以上。

14、醫保新農合患者住院費用，市、縣醫保中心、新農合將每月和我院結算。結算的形式有兩種，一是單病種住院費用結算；二是住院綜合治療人均定額費用結算。因此，各科室要盡量降低病人住院費用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費用，將由科室承擔。

15、醫保、新農合患者住院期間，檢查、材料費等要按物價規定收費項目明確收費，嚴格把高間費收劃為材料費或監護費，否則，費用由科室承擔。

16、參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點醫療機構不持卡住院的，醫保中心、新農合結算后，超過醫保規定標準部分在月結算時扣款的，追究科室及當事人責任。

17、臨床科室出現達不到住院標準住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫療保險基金的行為，嚴格按協議約定扣款。對套取醫療保險費數額較大的，情節嚴重的取消醫保、新農合和醫生處方權，并提請司法機關依法追究刑事責任。

下列醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付：（非醫保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；

（2）用于教學、科研、臨床試驗的各類檢查、治療及藥品的一切費用；（3）各種會議提供醫療服務的醫藥費；（4）因醫療事故發生的醫療費用；

（5）出國以及到港、澳、臺地區探親、參加會議、洽談、考察、進修、講學期間發生的醫療費用；

（6）國家、省、市規定基本醫療保險基金不予支付的醫療費用。

病歷審核制度

1、病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷。

2、審核病歷登記的常規性項目的準確性。如、姓名、年齡、性別、入院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間全不全等。

3、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復檢查、有無不合理收費、重復收費等。

4、審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象。

5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫保獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做的更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎懲制度：

1、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。

2、杜絕掛床住院冒名頂替現象，違規者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。

4、出院未上醫囑，超標準帶藥的，罰款20元。

5、未及時開具診斷建議書，造成病人未經醫保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任。

6、住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎勵100元。

7、將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款50元。

醫療保險處方管理制度

1、醫保處方權限規定

（1）在本院工作具有處方權的醫師（含編外、回聘及專家室醫務人員）均有醫保處方權。

（2）新分配醫師臨床工作1年以上，經考試合格后可授予處方權；進修醫師處方權按醫院有關規定執行。回聘人員解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權。

（3）無處方權的醫師、進修、實習醫師必須在帶教老師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審簽后生效。

2、醫保處方劑量規定

（1）普通醫保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。

（2）省、市企事業離休干部統籌醫療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、醫保藥品選擇

（1）醫師在診療過程中應盡量使用基本醫療保險范圍內藥品。（2）門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。

（3）醫師因病人病情需要，提供超出基本醫療保險支付范圍藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫師應逐項列出藥品名稱、數量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫療文書上簽字

（4）藥品名稱后標記為[甲]表示該藥為南京市基本醫療保險甲類藥品；藥品名稱后標記為[乙]表示該藥為基本醫療保險乙類藥品。

4、醫保處方獲取及使用

門診醫保掛號窗口為醫保病人提供醫保專用處方。醫保病人憑醫保專用處方至相應診室就診開藥，門診醫保收費窗口不受理非醫保處方。

關于加強醫保、農合管理的相關懲罰規定

為了保障醫保、農合基金的合理使用，確保醫保、參合患者合法權益，進一步規范醫療行為，根據醫保《醫療服務協議書》及農合《醫療工作指導意見》、《關于加強新農合基金監管的意見》的相關規定，本院特制定以下獎懲制度。

1、病志書寫方面

（1）病歷書寫不規范。

（2）各種告知書、單據未及時簽字，粘貼的。

（3）出院病歷7個工作日內整理并上交病案室歸檔。

以上扣罰按照醫務科下發的《關于終末病歷處理的相關規定》執行。

2、處方

（1）門診處方，眉欄填寫項目要詳細，不允許超量、超范圍用藥，違規責任人處罰50元/張。

病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規用藥，違規責任人50元/張。

用藥不合理： 1）無醫囑用藥。2）超醫囑用藥。3）重復用藥。

4）用藥診療與費用明細不符。

5）超標準帶藥（急性病7天，慢病標準15天量，肝炎、結核30日量僅限口服藥）。以上每項處罰責任人50元。

3、收費不合理

（1）超過物價標準收費。（2）變項收費。（3）分解收費。

（4）門診收費項目，或丙類收費項目納入可報銷補償項目。按發生額30%扣罰科室。

4、檢查不合理（1）無醫囑檢查。

（2）與本病不相關的檢查。（3）重復檢查（無病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽性率超標。以上每項處罰責任人50元。

5、身份識別

3天內對門診就診和住院患者進行身份識別，發現一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責任人500元，如及時發現上報醫保科經核實獎500元

6、乙類自費藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%，獎勵100元。

7、出據虛假醫療證明（1）假診斷書。（2）假病志。（3）假收據。

以上每項處罰責任人發生金額的2倍罰款。

以上處罰規定，望各科室認真貫徹執行。杜絕各類違規行為發生，如因工作責任心不強或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節嚴重程度實行責任追究。

此規定從下發日起開始執行。

第五篇：醫院醫保科工作制度

醫院醫保科工作制度

1、在上級主管部門醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

8、熱情服務，周到細致，耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力