第一篇：醫保科管理制度

醫保科管理制度

一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫保農合管理科（以下簡稱“醫保科”），并配備3—4名專職管理人員.具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保科有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自査、抽査、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與省、市、縣醫保屮心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢査、合理用藥、合理治療。

六、明確人員管理意外傷害申請、轉院轉科申請、特殊費用申請等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、打架斗毆等非醫保支付費用納入醫保統籌；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。做到住院費用四吻合“住院醫囑、治療單、費用清單和病程記錄相吻合”，規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，每年組織一次醫保知識考試，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

十三、建立查房制度，并嚴格執行：醫保科質控員每日下病房查房，上午查病人的在院情況及病房動態；下午查看病歷質量；每月一次大查房（人員由醫保科負責人、醫務科負責人、醫保科質控員、病案室醫保質控員組成），查房結果上報分管院長，并反饋到科室。

醫保科科長工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導領導下，嚴格執行醫保農合政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，明確醫保科成員的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3、監管全院醫保工作，確保醫保工作正常運行，及時宣傳醫保政策，落實醫保協議。

4、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保局相關部門的對口聯系和溝通。

5、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

6、正確及時處理參保病人的投訴，化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展，做好醫保服務。

7、參加業務院長和醫務科組織的查房，檢查醫保病人的相關診療和收集病人的意見，不斷改進工作。

8、與各科室簽訂醫保責任書，以制度管人。

醫保科審核員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參保人員身份證和醫保手冊，確認身份后將參保人員住院信息正確錄入醫保信息系統。

4、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。及時處理好審核平臺數據。

5、及時進行醫保結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印醫保結算單。

6、及時掌握醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室及上級部門。

8、每月1、2日進行病種分型，核對病人信息打印上個月各類醫保報表，交給財務科。

9、協助科長監管全院醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保科巡視員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、每日上午九點左右查房，監管全院醫保病人在床情況，杜絕掛床及冒名頂替現象，及時反饋信息，落實情況；每日下午對各科室的在院病歷進行抽查，提高醫保病歷質量，重點做到以下幾個方面：

（1）檢查是否及時書寫病志，并有上級醫生簽字；

（2）檢查是否合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格執行“三個目錄”政策規定，化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析：

（3）檢查是否做到“住院費用四吻合”：即費用清單、住院醫囑、治療單（理療項目必須由參保患者確認簽字）和病程記錄相吻合；

（4）檢查自費項目和藥品是否認真填寫了《自費項目同意書》，經病人簽字同意后方可使用；

（5）檢查特殊檢查和特殊治療是否填寫《特檢特治審批表》、特殊材料是否填寫《特殊材料審批表》，意外傷害病人是否填寫《意外傷害申請表》排除第三方責任；

（6）檢查化驗結果單齊全。

4、檢查醫保病人出院清單，并在《出院清單審核登記表》中詳細記載，確保清單合理后才能將清單給信息員進行結算。

5、協助科長監管全院醫保工作，認真完成科長交給的任務。

省醫保專管員工作職責

1、認真貫徹省級新醫保即時結報政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行省醫保政策、協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參合人員身份證和參合證，確認身份后將參合人員住院信息正確錄入醫保信息系統，如發現身份信息有誤及時處理。

4、嚴格執行省醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

5、及時進行省醫保患者結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印省醫保結算單。

6、及時掌握省醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保患者突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室。

8、每月第一個工作日進行申報并打印省醫保即時結報報表，交給財務科，每月前兩個工作日內送省醫保結算中心。

9、協助科長監管全院新醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參合病人的投訴，努力化解矛盾，保證省醫保即時結報各項工作的正常開展。

第二篇：2018年醫院醫保科管理制度

醫保科工作職責

1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫保局和我院簽訂的《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中的管理職責。

2、根據國家城鄉居民醫保的有關規定，和我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂的《協議》，履行城鄉醫保患者在我院診療過程中的管理職責。

3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。

4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。

5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫保制度，并監督、執行。

6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫療保險管理的監督、執行、反饋、改進的各項措施。

7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。

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醫療保險管理小組制度

1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。

2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室的醫保執行、監督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。

3、科室成員是醫保政策和規定的實施者和執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局和醫保制度落實各項工作。

4、醫保管理小組及時有效地和醫保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。

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職工、城鄉醫保實時結算制度

1、為了進一步落實職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。

2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的有關規定，按照規定的手續進行。

3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫保科，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。

4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。

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職工、城鄉醫保住院預交金管理制度

職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。

1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。

2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。

3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。

4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。

5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。

6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。

7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。

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醫療保險病人入院逐級核對制度

為保障我院醫保政策的執行，建立我院醫保逐級審核制度。

1、各類參險病人入院時，首診醫生要查看身份證和社會保障卡、醫保卡等憑證。（一次）

2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫保卡等。（二次）

3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者（家屬）補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。（三次）

4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。（抽查）通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫保費欠繳和出院欠費現象。

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醫保對照制度

1、目錄對照：對照是指醫院內部HIS費用項目和醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部HIS費用項目收費和醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目的對照，醫院內部HIS收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額和患者自付金額

2、目錄對照的正確與否，關系著醫保患者費用報銷的正確性，也關系著醫院醫保費用結算和報賬的準確性。

3、醫保科負責職工、城鄉醫保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。

4、物價部門新發調整醫療服務價格的文件，醫院要及時執行，和醫保庫內目錄保持一致。

5、對于專業性比較強的目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員的協助，減少錯誤的發生。

6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。

7、新進購的藥品和醫用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。

8、新開展的診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。

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參保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。

5、因違規操作出現冒名頂替住院的、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。

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醫保查房制度

1、醫保科要定期巡查科室，核查醫保病人是否在院，同時核查是否有違規診療行為。

2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。

3、查房內容： ①冒名頂替； ②掛床住院； ③分解住院；

④虛設住院（套取醫療保險基金）； ⑤多記多收醫療費用； ⑥提供虛假單據、票據、證明；

⑦套用病種、違規錄入診療項目等其他違規行為。

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職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度

1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬（單位）同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。

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醫保病歷管理制度

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

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醫保門診處方管理制度

門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;

1、開具的處方必須符合《處方書寫規范》的要求，認真書寫門診處方。

2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中藥3-5劑）。

3、處方數額：按照我縣醫保局限定的額度執行。

4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現醫保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。

5、醫保科定期審閱門診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。

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醫保門診特殊病種管理制度

1、享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。

2、醫院要按照簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。

3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。

4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規定進行。

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醫保慢病管理制度

1、有縣醫保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。

2、慢性病發生的費用按醫保規定結算。

3、醫師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。

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醫保轉院制度

1、對于醫保患者，醫院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。

2、符合以下條件方可轉院：（1）院內、外會診不能治療的疾病；

（2）醫院無條件開展治療的疾病；

（3）甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療的疾病。

3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。

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醫保計算機信息系統管理制度

1、醫保科工作人員（含收款）要熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。

2、醫保工作人員（含收款）負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。

5、定期向醫保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、禁止利用醫保系統的電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓和泄密。

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醫保科文件管理制度

1、為保證醫保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。

3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整潔衛生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。

5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫保科長批準，方可查閱。

6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。

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醫保政策宣傳和培訓制度

為嚴格執行有關醫療保險的政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳和培訓制度。

1、醫保科負責全院醫療保險政策法規學習培訓工作.2、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保科應及時組織全院有關人員學習培訓。

3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。

4、對縣醫保局發布的有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。

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醫保信息反饋制度

為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1.縣醫保局需要傳達的信息，如會議、文件等； 2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等； 3.科室醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；

4.向科室發布的醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等；②各種醫保有關文件、政策、通知等。5.醫保中心的各種聯系、溝通。

二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫保聯系、商議。

四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。

五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對縣醫保局的要求，要盡力配合。

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城鄉醫保審批審核制度

1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，以便發現問題及時糾正。

5、凡未按規定進行審批和審核的，按照管理規定一律視為違規。

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醫保科工作作風制度

1、認真履行醫保科各分管職責，執行醫療保險的各項方針政策，努力學習業務知識。

2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。

3、嚴禁以職謀私，優親厚友。

4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象的發生。

5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。

7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。

8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。

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醫療保險用藥管理制度

1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。

2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。

3、處方與病志相符，不得開與疾病無關的藥，與住院疾病不相關的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。

4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。

5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。

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職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責

1、認真核實醫保病人的醫保卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

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醫保病人診療項目的錄入要求

基本醫療保險病人的診療項目錄入工作規定如下：

一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應的診療項目。

二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。

三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付（部分、全部）和不予支付兩種。科室要區分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。

四、對于連續出現診療項目錄入錯誤的科室，醫院要給予警告，責令改正。

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職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料的規定

1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。

2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料；②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用；③配合外院專家要求而使用。

3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。

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職工醫保患者就診流程

醫保病人→門急診就診→給予相應的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、醫療卡、身份證）→24小時內到一樓住院收費處辦理職工醫保登記（帶醫保卡、身份證復印件、診斷書）→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算。

職工醫保+低保患者就診流程

醫保+低保病人→門急診就診→給予相應的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記（交押金、醫保卡、身份證、低保折、低保證）→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算

城鄉醫保患者就診流程

城鄉醫保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、出示社保卡、身份證）→24小時內到一樓住院收費處辦理城鄉醫保登記（帶社保卡、身份證復印件、診斷書）→到相應科室住院→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算

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城鄉醫保+低保患者就診流程

城鄉醫保+低保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院（交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低保卡）→科室住院→24小時內到一樓住院收費辦理城鄉醫保登記（帶社保卡、身份證復印件、診斷書）→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算

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第三篇：延年醫院醫保科全套管理制度

延年醫院 醫保病人住院管理制度

各有關科室：

醫療保險事業關系社會長治久安，醫院醫保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫、保、患三者關系，維護其共同利益，使其和諧發展，管理更加科學化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫保新的即將到來，在為醫院帶來新情況、新機遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地創造社會效益，是目前擺在我們醫院工作中的重中之重。結合我們醫院住院病人中，醫保病人占絕大多數，如何管理成為當前醫院管理中不能忽視的問題，只有管理好這類特殊群體，醫院才能在醫療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫院應有的醫保管理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以服務留住參保人，以病人滿意來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統一。現將有關暫行辦法下發各臨床科室，供日常工作、學習、照辦，對違反制度規定給醫院帶來不良影響和經濟損失的人和事，按照授權照章辦事，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變更而變更）

一、建立組織機構是做好醫保管理工作的保證

1.1建立管理機制。醫院成立院領導小組，醫保督查小組，下設辦公室，醫保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協調。（建 1

議由醫務處、財務處、藥劑科、審計處及信息人員組成）

1.2臨床科室及醫保相關科室建立醫保專管員隊伍，除科主任、護士長主管科室醫保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫生，主管護士（建議副主任、副護士長）做為本科醫保專管員，病案室抽一名醫保專管員，醫保工作遇到問題直接與院醫保辦溝通聯系。醫保工作中遇到問題直接與醫保辦溝通聯系，做到責任到位，渠道暢通，使醫院醫保工作得以協調運轉。

二、建章立制完善管理措施，強化院內監督管理是執行好醫保政策的關鍵

2.1建立醫院醫保管理規定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫院組織有關人員對錄入院處，結算窗口，臨床醫生，護士等與醫保有關崗位分別制度規定，使醫院醫保工作有章可循，有據可依。

2.2不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。

通過不斷完善醫院信息平臺，醫保辦全程動態監控醫保病人住院，治療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫保人在院費用明細，不合理費用及時下病區了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。

2.3制定院內專家質控制度，加強醫保出院病人終未質控。

制定醫保病人病歷質控標準，每月一次組織院內專家通過病歷抽查，嚴格醫保出院病人的合理用藥，重點監控費用較大，天數過長醫保患者，對發現的問題，按實際情況分別按不同級別醫療缺陷處理，實行嚴格扣罰，2

并在每月醫療質量點評會上公布檢查結果。

2.4開展合理用藥，將每月合理用藥情況結果在每月醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.5各科室目標責任掛鉤，將各科室醫保管理與費用控制情況直接與各科目標責任掛鉤。

2.6醫保服務關口前移：制定醫保工作各科操作流程，培訓前臺工作人員，將醫保各科審批、咨詢費用追溯服務即時辦理，大大方便醫保患者就醫，節省時間。

三．在保證醫療質量前提情況下，合理控制醫療費用是醫保管理目的 3.1自覺規范醫療行為：學習政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺規范服務行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復收費。

3.2實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫保患者提供最佳診療方案。

3.3收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。

3.4實行每月全院及各科室醫保費用通報制度，醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者中超指標患者進行合理性及入院指征進行自查，并反饋醫保辦。

四．組織機構及管理制度 見附件：

建議：

1.成立醫保領導小組 2.印制醫療保險病人住院須知 3.簽訂醫療保險管理責任書

醫保領導小組 4

醫療保險病人住院須知

尊敬的患者：你好！

歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權益，保障你的消費利益，明確醫療保險管理制度，熟悉就醫程序，特請您配合做好如下工作：

1.您到達住院科室后，請主動出示您的醫保卡，待經主管醫生核對后，由科室把“卡”交到醫保辦進行審核登記。

2.就診住院時做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得要求醫師開與疾病無關的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。

3.凡下列情形不屬于醫療保險統籌基金報銷范圍，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業病治療和康復，超出規定藥品目錄，醫療設施范圍和支付標準的。

4.因病情需要使用基本醫療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品，診療項目、服務、設施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補辦。不列入醫療保險支付范圍的檢查、治療、手術項目和醫用材料費用處理。

5.住院期間病房應及時向您提供“一日清單”，使您明明白白消費。若對清單有疑問向所住科室醫保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問可向醫保辦查詢。

6.住院期間不允許掛床（即患者辦理入院后不住在醫院）要求24小 5

時在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫保辦備案，如醫保辦三次查房不在，本次住院視為自費，不予報銷。

7.您的出院帶藥（以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特殊用藥不超14天劑量），不得帶與本次住院所患疾病無關藥品，出院不允許帶靜脈用藥。

8.出院時應及時與醫院結清個人應付醫療費用，醫院為您提供醫療費用結算明細清單，住院收費發票，保證您的知情權。

9.入院流程及相關資料：

醫保患者→到入院處辦理入院手續→交住院費→到科室住院→科室在3天內將醫療保險卡交到醫保科審核辦理網絡登記手續

10.出院流程與相關資料：

醫保患者→科室完善出院有關事項（退藥、出院帶藥）→核對帳目→由辦公室護士審核資料是否齊全（出院證、結帳單、預交住院發票→交醫保科審核費用、住院病歷→病歷入病案室登記→出院當日到護士站領取醫保手冊方可出院→憑醫保審核結算單十個工作日后到結帳窗口結清醫療費用）憑結帳發票原件到醫保科領取醫療保險卡。

11.職工醫保患者每年7月1日到第二年6月30日為醫保，若累計費用超過4.3萬，請自覺到市醫保中心二樓人壽保險公司領取大額申請，如未領取，后果自負。

12.本須知一式兩份，簽字后一份科室備用，一份病人保存。

未盡事宜，請向您的主管醫生、護士咨詢，也可直接向科室醫保專管員及醫院醫保科垂詢！

祝您早日康復，謝謝合作！醫保科電話：3922906 科室醫保專管員簽字：

患者簽字：年

月

日

醫療保險管理工作責任書

為認真貫徹落實上級文件精神，強化醫保管理工作，規范醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度滿足參保人員的基本醫療要求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。

一、責任目標：按《住保病人管理規定》

二、檢查落實：

對照《醫保病人住院管理辦法》內容，院醫保科將采取日常檢查與定期、不定期檢查相結合辦法進行，定期每周查一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級以及醫院醫保規定的科室責任人及指導醫師，要予以相應行政和經濟處罰，對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。（建議：扣款應該 打預防針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循逐漸升級，別算總帳之原則）

本責任書自2010.7.1至2011.6.30日至

焦作市第三人民醫院科室

院領導簽字：

負責人簽字：

醫保病人住院登記制度

1.首診醫生開具入院證時，應詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息，原則上應與《醫保手冊》一致。

2.入院收費根據“入院證”和病人身份信息辦理入院手續。（注：入院登記處應分清病人種類）

3.病員入住科室后主管醫生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院忘帶或醫保卡正在辦理中未能即時辦理住院登記的，由各科室醫保專管員通知其須于入院3天內或須及時到醫保主管部門開具證明，持證明于入院3天內到院醫保辦補辦登記，否則此次住院費用將按醫保政策執行。

醫保病人住院申報制度

1.病員按醫保程序辦理入院登記后，各科醫保專管員應協同其持相關證件到醫保辦辦理入網登記，并向醫保經辦機構申報（節假日順延）

2.對因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故引發不屬醫保報銷的傷病，主管醫生接診后應仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因，按規定程序上報。（節假日順延）

醫保告知、簽字制度

醫務人員應熟悉了解醫保政策，尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫保拒付的醫療費用由當事人和所在科室承擔（注：醫保專管員負責發放院內醫保病人須知，并履行簽字手續，其應附在病人病歷）

1.主管醫生在制定治療方案時，使用部分支付的診療項目。乙類藥品，自費項目，超醫保最高限價材料等必須告知病人或家屬，征得同意，自費項目須簽字認可。

2.住院期間要求病人按“院內醫保病人須知”規定，并簽字留備份。3.醫保報銷比例，封頂線等。

醫保病人轉診轉院制度

參保病員在我院就診因技術水平，設備等條件限制，須轉上級醫院就診的，須由科室醫生提出申請，科主任同意，趕寫醫保病人專用轉院申請表，并附相關檢查報告（復印件）由主管院長簽字醫保科登記蓋章后方可到醫保經辦機構辦理轉院手續。

醫保特殊診療和特殊用藥規定

因病情需要病人須使用特殊檢查，特殊治療，特殊用藥和特殊材料等，（如特殊藥品：血液單劑量超200元以上的；特殊檢查：ＣＴ；特殊治療：單價單次使用1000元以上醫用材料，報銷時需附該材料購進發票復印件），主管醫生應按規定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報醫保辦審批、登記備案后（急診、搶救例外，48小時補辦）未及時履行手續發生的相關費用，醫保不予支付。

醫保用藥管理規定

1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致，不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切，價格昂貴的輔助藥，要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價廉質優療效肯定的甲類藥，不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《省市基本醫療保險藥品目錄》中規定限制使用范圍的藥品，應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。

2.出院帶藥：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥。

3.住院期間不允許開大處方，人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減，（退減藥需注明理由，經醫務部簽字同意）

4.原則上非急診搶救藥品應由主管醫生開具。

5.門診慢性特殊疾病人由專科醫生按規定限量用藥，開具醫保專用處方，并記錄在門診病歷上。

6.保證藥品質量，執行國家公示的藥品零售價。

7.藥劑科要嚴把藥品質量關，嚴格執行醫療保險用藥管理規定，確保基本保險臨床用藥需要。

8.按基本醫療保險用藥目錄要求備庫率達85%，目錄藥品使用率達90%，參保人費用支出占醫療總費55%以內，個人自費藥品負擔率不得超過總費用的5%，（在參保病人中應杜絕為降低藥品比例而進行不合理檢查治療）

9.貴重藥品審批，零售價超100無的（針劑為每支，片劑為單盒）由醫生填寫《貴重藥品審批表》，經科主任、醫保辦批準后使用，對零售價超500元（針劑為每支，片劑為每盒），實行事前備案，限量審批，臨床由醫生填寫《貴重藥品審批表》，經主任、醫保辦批準報市醫保中心限量審批，方可使用，急救或節假日可先使用后審批。

醫保病人住院費用控制管理

一、嚴格按協議規定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個月 具體指標：1.平均住院天數≤45天；2.月均統籌費≤230元；3.統籌基金支付比例≥65%；4.藥品比例≤55%；5.人頭人次比≤1：1.3；6.人均住院統籌費用≤8100元。院醫保科每月10日前報主管院長，并通報各科室每季度將各臨床科室各項指標算一次，并與科室效益工資掛鉤，超指標費用占總額10%以內的由科室醫院各承擔50%，超出10%以外的費用由科室自負。

二、建立大額醫療預警制度：醫保辦發現患者住院費用達到預警值時，立即啟動預警機制，由醫保辦以書面形式分別向患者所在科室負責人發出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續，如發現有不合理因素醫保辦就指派醫院醫療質量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達到控制費用。

醫保病人收據丟失補辦暫行辦法

1.醫保病人就診后收據丟失，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據已丟失。

2.病人持單位介紹信到財務處補辦丟失醫療費用票據，核對證明并一式兩份，一份交病人，一份財務處留存。

3.病人持財務處出具丟失醫療費用票據核對證明到醫保辦蓋章。4.財務處留存那份丟失醫療費用票據，核對證明由財務處工作人員每月統一到醫保辦辦理蓋章手續。

住院病歷審核規定

住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫生診斷和治療疾病的依據，是醫療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現出醫院診療技術水平，也反映出醫院經營管理水平。醫保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫務處協同進行評審，作為醫保結算費用考核重要依據，因此醫院要加強住院病歷管理工作。應要求醫務人員客觀真實、準確及時、完整地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應實時打印，病歷中醫護人員署名地應有親筆簽字，而且應當用“藍色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規范性以及費用清單一致性，查找存在的問題，發現存在問題苗頭，從而有針對性地開展監督，督促醫院規范管理，規范醫務人員醫療服務行為，提高服務水平，促進醫保患三方和諧發展。

費用結算管理

1.嚴格按《市區城鎮職工基本醫療保險費用結算試行辦法》有關規定，按時上報核對無誤，內容項目齊全，數據正確，保存完整。

2.參保病人就醫和出院結帳過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原因，保證結算數據正確性。

3.住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院，算一個人次。

4.及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，出院操作要確定所有項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳數據完整正確。

5.外地醫保病人出院時由參保人結清醫療費用，醫院醫保辦提供醫療費用清單，入院記錄和出院記錄以及住院發票。

6.醫院結算窗口須在病人出院十個工作日內結清費用，不得無故延誤。

醫保網絡系統管理

我院是焦作市唯一的一所傳染病醫院，擔負著全市傳染病防治及突發公共衛生事件之責任，近幾年成功建立了規模適中的內部局域網，并利用較先進的醫院信息管理系統，實現了醫院醫療活動信息化管理。市醫保中心計算機網絡與我院局域網對接，實施醫療保險收費管理系統與醫院信息無縫連接，實現了醫院醫保計算機網絡化管理，杜絕了醫保數據傳送出錯，極大地方便了社會參保職工就醫，就醫院贏得了醫療市場競爭中的優勢。

防止了張冠李戴，按照醫保中心要求做了大量編碼對照表，并隨時與醫保中心保持聯系，隨時進行數據修改及維護，完成西藥、中成藥以及中草藥的對照，治療項目和床位費對照，醫保患者住院費用查詢，醫保患者住院一日清單等。

第四篇：醫保科工作總結

醫保科工作總結

篇一：2014醫保工作總結

醫療保險管理中心

2014年前三季度工作總結

一年以來，在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導班子和市醫保中心的高度重視與大力支持下,我縣醫療生育保險工作按照市、縣人社工作會議的部署和要求，以增強基本醫療、生育保險基金征繳和保障能力，強化管理服務和基礎建設，積極部署全省社會保障卡“一卡通”工程為重點，使我縣的醫保工作又上了一個新的臺階，并且圓滿完成了今年的各項工作任務。現就2013年主要工作情況總結如下：

一、2013年主要工作進展情況

（一）基金收支情況

1、醫療基金收支情況

2014年任務數17800人，應征收醫療保險基金3300萬元； 2014實際參保人數17802 人，占任務數的100 %，全縣實繳醫療保險費2689萬元（其中，統籌基金1129萬元，個人帳戶1560萬元），占全年任務的81％；基金實際支出2174萬元，其中統籌基金支出898萬元，個人帳戶支出1276 萬元，支出1131人次。

2、生育保險基金收支情況

2014年生育保險任務數15000人，基金征繳210萬元。

2014實際參保人數14016人，占任務數的93 %，生育保險基金征收173萬元，占年任務的82 %。支出73萬元，支出106人次。

3、城鎮居民醫保基金收支情況

2014年城鎮居民基本醫療保險任務數13900人，2014實際參保人數13925人，占年任務的100%。支出429萬元，支出1189人次。

二、主要做法

（一）為了保證全年目標任務的順利完成，縣醫保中心高度重視提前謀劃，不斷健全措施來強化對醫療保險基金的征繳，主要體現在“早”、“細”、“嚴”、“活”四個方面：

一是抓“早”，精心謀劃。縣醫保中心在年初實施醫保宣傳行動，突出宣傳政府惠民新舉措和政策新亮點，對重點企業和外來務工人員比較集中的企業進行入企宣傳，調動了職工參保的積極性，保證了今年醫保基金征繳工作的順利開展。

二是抓“細”，強化措施。為確保醫保基金應收盡收，及時足額征繳到位，合理確定繳費基數，細化基金征繳措施，強化醫保繳費稽核，簡化醫保業務流程，為企業和職工參保繳費提供高效快捷的服務通道。三是抓“嚴”，應收盡收。為了確保社會保險費應收盡收，該中心聯合勞動保障監察大隊對用人單位開展社會保險稽核，嚴查虛報繳費基數、人數等行為，對于繳費確實有困難的單位簽訂緩繳協議，對于拒不繳納社會保險費，由勞動保障監察部門依法給予行政處罰。

四是抓“活”，突出重點。充分發揮醫保網絡化管理優勢，將基金征繳與醫保待遇相掛鉤，促使企業及時參保按時繳費。突出征繳重點，確保征繳工作的進度和質量，大大地提高了基金征繳率，增強了我縣醫療保險基金的抗風險能力。

（二）把全省社會保障卡“一卡通”工程作為重點來抓

1、根據晉人社廳發【2011】29號文件精神，按照“聯名發卡、首發免費、統一制卡、分級發卡、城鎮先行、覆蓋農村、醫保起步、逐步擴容、集中談判、劃片實施、試點先行、兩年覆蓋”的思路，我縣對社保卡的發放工作極為重視。為保證能準確及時的上報參保人員的個人信息，我們和參保單位相互配合，相互協調，主要核對參保人員的身份證號、姓名。核對身份證號是否為18位，核對所報人員姓名是否和二代居民身份證一致，確保所報信息準確無誤。截止2014年11月共上報個人信息38456條，現已發放31221張。

2、建成社保卡綜合服務窗口。我縣對社保卡綜合服務窗口的建設高度重視，配備了電腦、打印機、復印機、掃描

儀等一系列設備，并安排專人對社保卡進行發放、激活。

3、社保卡在我縣社保業務中廣泛應用。作為人社部門發行的唯一一張卡，目前我縣社保卡主要具備三個方面的功能

一是身份識別功能。社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份證號碼，通過讀卡器識別后可以經信息系統確認持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保結算、支付和信息查詢。社保結算和支付功能：參保人員在定點醫療機構和定點藥店就醫購藥需要使用醫保個人賬戶基金，住院需要使用統籌基金或醫保門診單病種統籌基金時，可憑社保卡實時結算相關費用；三是啟動了網上就醫結算城鎮職工住院網絡結算信息系統自2012年6月4日啟動后，縣鄉廣大參保人員可持本人醫保卡在聯網定點醫療機構進行網上備案，出院持卡網上結算。主要流程是：

1、參保患者或家屬持“陵川縣城鎮職工基本醫療保險證”和“社會保障IC卡”在醫院醫保科進行入院登記；

2、醫院醫保科進行網上備案并審核人、證、卡，確認參保人員身份，并如實填寫“身份核查通知書”。

3、交住院押金，住院治療；

4、出院結算，統籌支付范圍內的費用由醫院墊支；參保職工支付個人自付部分費用(個人自付費用可以使用醫保卡支付，不足部分由個人現金支付，屬于統籌基金支付的費用由醫院和醫保中心結算)。

（三）提高醫療保險待遇

1、城鎮職工門診慢性病的病種由原來的30種增加到35種，增加五種。增加的病種為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、白癜風、血管支架植入術后、老年癡呆證、雙相情感障礙。城鎮居民的門診慢性病病種由原來的20種增加到25種，增加五種，增加的病種為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、股骨頭壞死、癲癇、心臟換瓣膜術后、雙相情感障礙。

2、提高城鎮職工基本醫療保險待遇水平

城鎮職工基本醫療保險最高支付限額由原來的8萬元提高到12萬元，大額醫療保險由原來的43萬元提高到48萬元，合計內最高支付限額為60萬元。城鎮居民基本醫療保險最高支付限額由原來的7.5萬元提高到10萬元，大額醫療保險由原來的23萬元提高到40萬元，合計內最高支付限額為50萬元。

（四）對醫療保險的稽核力度加大

1、征繳稽核。核查繳費單位和繳費個人申報的醫療保險繳費人數、繳費工資是否符合國家規定；核查繳費單位和繳費個人是否按時、足額繳納醫療保險費；核查欠繳醫療保險費的單位和個人的補繳情況等，確保基金應征盡征，應繳盡繳。0

2、支付稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構執行醫療保險協議情況；核查參保人員、“兩定”機構是否存在欺詐、套取醫保基金等的行為 篇二：醫保科工作總結

醫保科工作總結

一、做好職工醫保醫療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫保中心報賬醫療費用審核3484人次，審核醫療藥費計861.88萬元，剔除費用171.73萬元；完成職工醫療定點醫療機構、定點藥店聯網醫療費用審核1929770人次,審核醫療費用計30381萬元，剔除費用33.1萬元；核查外傷病人70人次，審核醫療費用達77.20萬元；答復信訪130件，提案議案8件；發放離休干部xx醫療費節余獎勵款282人次，獎勵金額計127.18萬元。

二、認真及時做好我區社會醫療救助工作和xx年特殊醫療救助審核工作。截止6月底，發放低保家庭醫療救助券233.62萬元，共實施社會醫療救助321人次，累計救助金額已達149.41萬元；審核特殊醫療救助費用631人次，救助費用381.82萬元。

三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調查外傷病人55位，批評并責令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫保定點資格6個月，共追回醫保違規基金10.1萬元。

四、進一步擴大定點單位范圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫療機構逐一進行了實地考察，最后根據統籌規劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫療機構為職工醫保定點單位。總結上半年的工作情況，我們發現今年職工醫保工作呈現了以下特點：

一、窗口醫療費用報銷人數急劇增加，醫療費用日趨復雜。以前每年的5、6月份是窗口醫療費用報銷人數比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因：

1、職工醫保卡的發放速度慢，導致很多人可以享受醫保待遇了，但因沒有醫保卡只能由參保人員自己墊付來窗口報銷；

2、參保人員在異地發生的醫療費用增多。異地安置人員的醫療費用在總醫療費用中占的比重越來越大，因為無法聯網結算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區醫保政策不同，使醫療費用審核繁瑣而復雜，從而加大了審核難度；

3、近年因外傷引起的醫療費用逐年增多，且情況非常復雜。為嚴把醫保基金的支出關，我們加強對定點醫療機構外傷醫療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫保基金的流失。

二、定點單位聯網結算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發生的醫療費用也成倍增長，醫療費用的審核壓力日益加大。醫療費用審核中主要存在以下方面的問題：

1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。

2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥；

3、未嚴格執行《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的相關規定。針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫療機構、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監督定點單位的醫療服務行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫療費用審核和結算方式，比如醫療費用抽樣審核和單病種結算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫保基金支出，完善醫療保險管理機制，力爭使醫保管理和服務水平再上一個新臺階，樹立社保經辦機構的新形象。

xx年9月，職工醫療保險科共審核醫療費用 414058人次，總醫療費用達7541.31萬元，其中窗口醫療費用報銷615人次，審核醫療費用235.72萬元，剔除不符合醫保基金支出的費用56.17萬元；審核定點單位聯網醫療費用413443人次，審核醫療費用7305.59萬元，剔除定點單位不合理醫療費用29.04萬元；撥付定點單位聯網醫療費用達3319萬元；辦理困難群眾社會醫療救助40人次，救助費用達17.74萬元；收回社會醫療救助券11.23萬元；辦理各類信訪回復18件。9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規定配（售）藥品、將非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調查取證。通過取證發現該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫療文書的手段騙

取基本醫療保障基金，情節嚴重。根據有關規定，勞保局從9月8日起取消該單位醫保定點零售藥店資格，三年內不得重新申請定點，并追回違規支出的醫保基金。為了這是我區打破定點醫院、定點藥店終身制，全面推行醫保定點準入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴重違規行為的醫療機構亮出紅牌。本月職工醫療保險科完成了職工醫保相關內容的iso900質量管理體系作業指導書，共15項內容，其中非許可審批權類9項，行政監管類3項和其他權類3項，這是職工醫療保險科推行權利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫療保險、工傷生育保險藥品目錄》（xx）的順利實施，職工醫療保險科于9月19、20日會同區勞動保障學會組織了我區區級以下定點醫療機構、定點零售藥店醫保管理人員業務培訓，指導該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩過渡。下一步科室的重點工作是做好新《藥品目錄》實施的宣傳解釋工作，并針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決；配合市局做好市民卡一卡通實施的準備工作，為明年一卡通的順利實施打好基礎。

篇三：醫院醫保工作人員工作總結

醫院醫保收費人員工作總結

時光轉瞬即逝，緊張充實的一年已經過去了。在這一年里，我在這里工作著、學習著，在實踐中不斷磨練自己的工作能力，使我的業務水平得到很大的提高。這與領導的幫助和大

家的支持是密不可分的，在這里我深表感謝！作為收費員這個崗位，每天就是對著不同的面

孔，面帶微笑的坐在電腦前機械地重復著一收一付的簡單的操作，不需要很高的技術含量，也不必像其它科室的醫生要承擔性命之托的巨大壓力，這或許也是大家眼中的收費工作吧。

其實收費員的工作不只是收好錢，保證準確無誤就可以了，收費員不僅代表著醫院的形象，同時也要時刻維護醫院的形象，一個好的收費員會在最短的時間內讓病人得到如沐春風的服

務，對收費滿意，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更

多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。、新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，讓我們全體職工全身心的投入到工作中去，12年我要更加努力工作：

1、進一步提高服務水平，減少差錯，保證服務質量，讓病人得到滿意，病人的滿意就是

對我的工作最好的褒獎；

2、認真的學習醫保知識，掌握醫保政策，按照院內要求配合醫保辦做好實時刷卡工作的準備工作；

3、嚴格遵守門診收費住院收費的各項制度，保證錢證對齊；加強與各個科室的溝通協作，最大限度的利用現有院內資源，服務病人，為醫院的發展貢獻自己的微薄之力。最后，我要再次感謝院領導和各位同事在工作和生活中給予我的信任支持和關心幫助，這是對我工作最大的可定和鼓舞，我真誠的表示感謝！在以后工作中的不足之處，懇請領導

和同事們給與指正，您的批評與指正是我前進的動力，在此我祝愿我們的醫院成為衛生醫療

系統中的一個旗幟。篇二：醫院醫療保險工作總結測魚鎮中心衛生院醫院

2011年醫療保險工作總結井陘縣醫療保險醫療保險管理局： 2011年，我院根據醫療保險醫療保險管理局職工家屬基本醫療保險定點醫療機構服務協

議的規定,認真開展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險醫療定點

醫療機構服務質量監督考核內容，總結如下：

一、醫療保險組織管理：設有醫保政策宣傳欄，意見箱，導醫圖及醫保政策主要內容。公布了常用藥品及診療項

目價格，按時參加醫保培訓，有特殊材料、職工家屬轉診轉院審批記錄。

二、醫療保險政策執行情況：2011年1-11月份，我院共接收

職工住院病人760余人次，藥品總費用基本控制在住

院總費用的46％左右，合理檢查，合理用藥，基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，嚴格

控制慢性病用藥及檢查項目。對門診慢性病處方每月檢查，及時糾正不合理用藥。通過加強

管理，使醫療費用的增長得到控制，科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。住院處統一保管ic卡，病區統一保管醫保手冊；實行三級核對患者金額身份制度，嚴格核對ic卡及

醫保手冊，嚴防冒名頂替現象發生，一年來沒有發現違規情況的發生。

三、醫療服務管理：

有門診慢性病專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷歸檔保存，門診處方由要放按照醫保 要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。對超出醫保范圍藥品及項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

四、醫療收費與結算：嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年11月份，醫院按照

社保處的要求，及時更新2011年醫保基本用藥數據庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結

算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況：

信息科及保健站按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統運行安全，未發現病毒及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。但也有不足之處，如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情

況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，由造成病歷記載不完善現

象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。這些是我們認

識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時請教，以促使我院的醫療

保險工作愈來愈規范。測魚鎮中心衛生院

20011年12月05日篇三：醫院醫療保險工作總結匯報

2011年醫療保險工作匯報鐵路局醫療保險中心：2011年，我院在醫保中心的領導下，根據《xxx鐵路局醫療保險定點醫療機構醫療服務

協議書》與《城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列

的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件

和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險定點醫療機構服務質量監

督考核的服務內容，做總結如下：

一、建立醫療保險組織有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院

設有一名專門的醫保聯絡員。制作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程

圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。設有醫保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發放醫保政策宣傳單2000余份。科

室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏

幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門

的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

二、執行醫療保險政策情況 2011年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人

人次，支付鐵路統籌基金

xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本控制在住院總費用的40％左右，在合理

檢查，合理用藥方面上基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，在今年8 月份醫保中心領導

給我院進行了醫保工作指導，根據指出的問題和不足我院立即采取措施整改。加強了門診及住院病人的管理，嚴格控制藥物的不合理應用，對違反醫保規定超范圍用

藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控

辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。

ct、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。

三、醫療服務管理工作

有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。對超出醫保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。醫保科發揮良好的溝通橋梁作用。在醫、患雙方政策理解上發生沖突時，醫保科根據相

關政策和規定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床

醫務人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護了參保人的利益。

醫保科將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發全院

醫護人員并深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌

握醫保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨

床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工

作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫 生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。與醫務科、護理部通力協

作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格

掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特

檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密

切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。做到了一查病人，核實是否有

假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核

實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒

有違規、違紀現象發生。

四、醫療收費與結算工作嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，及時更新

了2010年醫保基本用藥數據庫及診療項目價

格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況 按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行安全，未發現病毒感

染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數

據丟失，造成損失情況的發生。工作中存在的不足之處：如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的

用藥情況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，造成病歷記載不完

善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。對參保人

群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認識到的不足之

處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時向醫保中心請教，以促使我院的醫療保

險工作愈來愈規范。

六、明年工作的打算和設想

1、加大醫保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫院質控部門考評醫療保險服務工

作（服務態度、醫療質量、費用控制等）。

2、加強醫保政策和醫保知識的學習、宣傳和教育。

3、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫院

醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進的醫院學習和提高。篇四：2012年

醫院醫保科工作總結2013醫院醫保工作總結2011年在我院領導重視下，按照醫保中心的工作精神，我院認真開展各項工作，經過全

院醫務人員的共同努力，我院的醫保工作取得了一定的成績，現將我院醫保工作總結如下：

一、領導重視，宣傳力度大為規范診療行為，保障醫保管理持續發展，院領導高度重視，統一思想，明確目標，加

強了組織領導。建立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理工作領導小組。業務院長具體抓

的醫保工作。各臨床科室科主任為第一責任人，負責本科醫保工作管理，重點負責本科醫保

制度具體實施。

為使廣大職工對醫保政策及制度有較深的了解和掌握，我們進行了廣泛的宣傳學習活動，召開全院職工會議，講解醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。舉辦醫保知

識培訓、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。

二、措施得力，規章制度嚴為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院印發了醫保病人住院須知，使參保

病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從

監督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫保帳目實行

公開制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。醫保管理工作領導小組制定了醫保管

理制度和處罰條例，每季度召開醫院醫保管理工作領導小組會議，總結分析近期工作中存在

的問題，把各項政策措施落

到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院三個環

節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。醫院職工開展以文明禮貌, 優質服務,受到病人好評.為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，我院制訂了醫療保

險服務的管理規章制度，定期考評醫療保險服務態度、醫療質量、費用控制等計劃，并定期

進行考評，制定改進措施。加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊即訪政策宣傳，征求

病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證

一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行

監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我院未出現差錯事故，全院

無違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一

個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。我院分管院長不定期在晨會上及時傳達新政策和反饋醫保中心的有關醫療質量和違規通

報內容，了解臨床醫務人員對醫保制度執行情況，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練

掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人

情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量

管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提

高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。大大提高了參保住院患者滿意度。通過全院職工的共同努力和認真工作，圓滿完成了全年各項任務。在今后的工作中，我

們還需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行

機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保人員服

務，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度，為我院醫保工作順利開展作出貢獻。篇五：

醫院2012年醫保工作總結

醫院2012年醫保工作總結醫院2012 年醫保工作總結 不知不覺間 2012 年已過半，這半年里在衛生局領導的關心

和社 管中心的領導下,在有關職能部門和科室的協作下,xx 衛生院緊緊圍 繞醫保的工作重

點和要求,全院職工以團結協作、求真務實的精神狀 態,認真工作。現將半年醫保工作情況總

結如下:

一、領導班子重視 為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。領導班子帶頭，各科室科主 任負責本科醫保、農合工作的全面管理。為

使廣大參保人員對醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌 握，我們進行了廣泛的宣傳教育

和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式

加深大家對醫保 工作的認識。二是抽出人員參加醫保會議；以發放宣傳資料等形式增 強職

工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，通過 新的醫生工作站，更規范、更便捷。并減少了差錯的發生。半年工作情況：

1、自2011 年12 月16 日起，截止至2012 年6 月15 日。我院上 傳記錄4753 筆，醫保支付費用152732.35 元。掛號支付4398 元。

在 已經結算的費用中無一筆拒付發生，醫保病人門診住院數據上傳及時 準確，無垃圾數據

反饋信息。

2、從開展工作至今院內醫保系統運行正常，在醫保單機不能正 常工作的時候，及時的與首信公司聯系并將系統修理好，細致的查找 問題發生的原因，及時的安裝殺毒軟

件。對院內的醫保單機及時的進 行了十余次補丁的更新安裝，每次都能夠做到在最新更新的

第一時間 將我院的醫保系統進行及時的升級。期間進行了醫生工作站的改造。

3、做好與醫

保中心的上傳下達工作，對于工作中出現的問題能 夠及時的解決。每季度均參加市醫保中心

組織的會議培訓。

4、醫保工作是一個繁瑣的工作，從藥品目錄到診療目錄，再到 服務設施

目錄，每一項都需要認真的考對，自開展工作站以來，所錄 入藥品劑量規格均符合標準，無

一拒付。

二、措施得力，規章制度嚴 為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院

一是在院 外公布了就診流程圖，使參保病人一目了然。并在每周二周三周五，病人比較集

中的日子里安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策 咨詢。二是配置了電子顯示屏，將

收費項目、收費標準、藥品價格公 布于眾，接受群眾監督。四是醫院職工開展微笑服務 , 以文明禮貌, 優質服務,過硬技術受到病人好評。為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實

際，定期進行滿意度調查，針對調查的結果制定改進措施。加強對科室收費及醫務人員的診

療行 為進行監督管理，嚴格檢查醫保卡的使用以及代開藥情況。今年我院 未出現差錯事故，全院無違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。我院有專人參加醫保會議，及

時傳達會議 上的新政策和反饋醫保 局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對

醫保 制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策 及業務，規范診

療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大 處方，人情方等不規范行為發生，并將

不合格的處方及時交給責任醫 生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療

不合理 的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量，為參保人員

提供了良好的就醫環境。

四、工作小結及下半年展望 在 2012 上半年中，我院醫保工作中

雖然取得了一定成績，但仍 存在一些不足，如：軟件系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致 我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大；全院的醫保工作反饋偏 少。在今后的工

作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運

行機制與對外窗口服務的關 系，規范業務流程，努力更多更好地為醫保人員服務，力爭把我

院的 醫保工作推向一個新的高度。加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員

進行醫保工作反饋。

第五篇：醫保科工作制度

醫保科工作制度

1、組織本院醫護人員學習并執行各級政府關于醫療保險的各項政策規定，并結合本院實際情況制定具體配套管理措施。

2、監督、檢查、落實本院各業務科室對醫療保險各項政策的執行情況，并協調財務、醫療等各部門醫療保險有關工作。

3、檢查就診人員的人、證、卡及專用病例是否相符，負責對門診大病患者處方的審核，并做好醫療費用的結算、轉賬、統計工作，及時報送醫療保險經辦機構。

4、熱情接待每位參保患者，嚴格執行對特殊病種的申報工作，對轉診、轉院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫療保險機構批準。

5、接待各級勞動行政部門和各級醫療經辦機構的業務指導、監督、檢查，積極宣傳醫療保險制度及解釋有關政策，使廣大參保患者配合醫療保險經辦機構和我院共同搞好醫療保險工作。

醫保科對臨床科室考核制度

為了認真貫徹落實基本醫療保險政策，加強對我院醫保工作的監督管理，保證參保人員享受基本醫療服務。根據盤錦市各醫療保險中心基本醫療保險實施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、對各科室實行百分制考核，由醫保科全面負責組織考核。

2、基本管理方面，醫保工作機構是否健全，是否有就醫、診療、藥品、費用結算等方面管理制度。

3、各項管理制度是否有可操作性，發現的問題能夠得到及時處理。

4、醫保病歷、轉診轉院記錄是否完整真實，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項目、藥品等收費標準。

5、就診管理方面，是否按醫保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關規定，外傷病人住院治療，是否及時上報。入院手續是否齊全，“一日清單”制度是否落實。

6、人均住院天數是否≤18天，平均住院費是否高于全院平均住院費（不包括兒科、產科），大型儀器設備檢查陽性率≥65%，進行特殊檢查、治療需經患者或家屬同意，是否簽字認可。異地轉院率是否≤4%（市醫保），≤6%（縣醫保）。

7、藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫療總費用的45%。

8、使用乙類、自費藥品是否經患者或家屬同意并簽字認可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過7天量，其他疾病不得超過3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過期藥品和存在搭車開藥現象。

9、結算管理方面，是否嚴格執行物價部門規定的各項收費標準，結算票據是否完整、準確，患者醫療費是否按規定的自付比例執行，有無多收或少收現象。是否堅持醫保病人上報制度。

10、信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準確性，尤其出院時所錄入的出院診斷。

11、參保患者投訴方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費用問題動員患者出院現象。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現象。是否存在醫護人員對患者服務態度粗暴惡劣現象，是否存在延誤治療造成嚴重后果的問題。

12、對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎上，采取匯報，座談，查看有關資料，調查了解有關情況；不定期抽查根據參保患者投訴和工作中發現的問題隨時進行，建立不定期抽查記錄，設立醫療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據。年終根據定期考核與不定期抽查情況進行綜合評價，列入先進科室評比的考核依據。

13、年終考核結束后，對考核結果予以通報。考核優良者，予以表揚；對嚴重違反醫療保險規定的，我院給予通報批評，并給予經濟處罰。

14、各相關科室要積極支持配合醫保科考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發生上述情況可適當扣減考核分數，并且扣罰科室或本人當月績效工資，扣罰金額以所產生的統籌金額為準。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴肅處理。

醫保、新農合轉院制度

為了進一步加強醫療保險患者轉往外地就醫和結算管理，根據有關規定，制定本辦法。第一條 轉診應根據病情需要，嚴格控制。原則上二級綜合醫院和專科醫院轉診率控制在4%以內（縣醫保6%以內）

第二條 外轉患者必須是在本市三級定點醫院經診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。我院屬二級醫院，患者需要轉院的，首選我市三級醫院。

第三條 轉外治療原則上只能選擇省內或省外定點醫療機構。外轉首診醫院治療無效確需二次轉院的，由經辦人到市醫療保險中心辦理二次轉院手續，我院不給予辦理二次轉院手續。

第四條 患者轉院治療，需按以下程序辦理：

1、首先建議患者到市內三級醫院進一步檢查、診治。

2、臨床科室主任提出外轉治療意見，提供門診或住院病歷及相關資料，填寫轉診申請表，科主任簽字，醫保科審核，并經分管院長核準后，醫保科加蓋公章，經辦人到市、縣醫保中心辦理轉院介紹信，經市、縣醫療保險中心審批同意方可轉院。未按本辦法規定程序辦理轉院手續所發生的醫療費用不予報銷。

3、因病情危急，來不及按轉院規定辦理手續的，憑定點醫院相關病歷材料可先行轉診，但須在轉診之日起3日內到市、縣醫療保險中心補辦有關手續。

第五條 參保患者轉外就醫所發生的醫療費用，由患者先行墊付，就醫終結后，再由市、縣醫保中心統籌支付。

第六條 轉外就醫醫療費報銷所需資料包括：就診醫院轉院回執、出院證明、病案復印件、報銷發票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫療保險中心予以審核。

第七條 科室主任要嚴格掌握轉診標準，轉診單的疾病要與患者轉上級醫院實際診治疾病相符，否則不予報銷并追究其責任，出現不合理轉診，按市、縣醫保中心年末目標管理考核制度規定發生扣分情況，追究科室及經辦人責任。

醫保、新農合扣款管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務患者、提供優質、評價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。

1、醫保、新農合政策培訓要求 醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提，對政策執行的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。（1）主管我院醫保、農合工作的醫保、農合辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓，參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

（2）醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓，做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓，引發的扣款由醫農辦負責，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓，引發的扣款由科主任、護士長負責。

（4）未按規定時間參加醫保，農合政策培訓，在執行具體政策過程中，發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

2、醫保、農合政策運行管理

（1）由于政策突變造成扣款，由院負責。

（2）醫農辦在初審病歷過程中發現的違規行為，要及時給予當事人提出整改意見，當事人應積極配合糾正，凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

（3）經市轉賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉賬問題造成扣款的由轉賬護士負責。

（4）醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

（5）我院醫農辦有權利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫保辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補，由醫農辦工作人員負責。

（6）嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

3、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策，制度行為造成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

（1）在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

（2）醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通，把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

（3）執行醫農辦下發的《醫保、城鎮居民外傳檢查流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策。

（4）違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。（5）執行院部發下的《病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。

1）醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載； 2）無適應癥進行大型檢查；

3）書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑； 4）醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；

5）報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未及時補充完整的。

（6）使用目錄外藥品，診療項目，執行先填寫自費項目報告單，患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

（7）按醫保農合政策規定時間完成參保，參合患者三級查驗身份，確認，在病人入院24小時內填寫。（意外傷情確認單）上報上級部門審批。醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需要外出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

主管院長簽字，醫保科蓋章

↓ 外出檢查

護士執行醫囑，經辦醫生簽字、蓋章，特檢審批單交醫保辦登記備案

↓

患者本人及家屬，并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，發票丟失，院部不予退款

↓

報銷款項到帳后，患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入患者在我院發生費用帳內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑，漏記醫囑及經辦人未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關人員承擔經濟責任。

醫保患者門診就診管理制度

1、每名參保職工手中均有一個IC卡和醫療手冊，就診時憑醫療手冊和IC卡掛號就診。符合基本醫療保險支付范圍的診療和藥品費用可直接從個人賬戶（IC卡）中核減，個人賬戶不夠核減的參保人員現金支付。

2、門診醫生接診病人時，嚴格執行首診負責制，因病施治、合理用藥，要認真核對其手冊和IC卡，并將簡要病情、診斷、處置等書寫在醫療手冊上，并按要求書寫門診病志。醫保病人開藥必須適應醫保專用處方，眉欄內明確標識（醫保、農合、慢性病、大病），以便區分處方管理，中、西藥局分類留存。

（1）病人拿處置檢查單憑IC卡在收款處交款或查詢，如卡內金額不足時，可以用現金形式補交。

（2）門診醫生應勸其家長，嚴禁使用其家長的IC卡或手冊就診、開藥，如發現，后果自負。門診開藥每次處方量必須控制在急診3日內量。

（3）醫保門診慢性病、大病患者就診時，持IC卡和慢（大）病手冊到掛號室掛慢（大）病號，內不收取一個掛號費，統一到導醫臺退款。

（4）醫保門診慢性病、大病的患者將實行歸口規范管理：

1）門診慢病的患者掛慢性病號后，統一到醫保慢性病門診就診。2）門診大病（癌癥）的患者到病房統一就診。

3）接診醫生應在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開具符合本病種的藥品、檢查、化驗等項目一次處方量不得超過30天，非對癥藥品檢查、化驗等項目不得使用慢性病專用處方，否則按實際發生額以應付醫療費中扣除。

“醫療保險”“新農合”對臨床醫護的考核制度

1、每年評出“優秀醫保科室”，“優秀醫保醫生”并給予獎勵。

2、醫護人員如發現冒名頂替、弄虛作假的患者，舉報1例給予100元獎勵。

3、對幫助醫保、農合病人冒名頂替、弄虛作假，套購醫保、農合基金者扣個人績效工資200元，并扣個人考核成績2分。

4、醫囑與用藥名稱不符、開大方、超長量的，一經查實所發生金額100%扣當事醫生，并扣個人考核成績1分。

5、診斷與用藥不符，所發生的費用100%扣罰接診醫生，扣個人考核成績0.5分。所用藥已開方但沒下醫囑的，所發生的醫藥費100%扣罰接診醫生，并扣個人考核成績0.5分。

6、給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經查實所發生的醫藥費100%扣罰當事醫生，并扣個人績效工資200元，扣個人考核成績2分。

7、如果因為對醫保、農合政策不懂，導致服務態度不好，有病人投訴的一次扣罰接診醫護人員個人績效50元，并扣個人考核成績0.5分。

8、凡有涂改、偽造病歷、醫囑或不能提供有效原始收費憑證，用藥與明細不符合，如果醫療保險中心或農合辦對所涉及的醫療費拒付，因上訴原因所發生的一切費用均由本人負責，并給予全院通報批評，一次扣個人績效200元，并扣個人考核成績2分。

9、醫護人員因服務態度不好或因克扣病人費用而導致醫療服務質量降低，病人向本院醫保部門投訴，一次扣罰個人績效50元，扣個人考核成績0.5分；向醫保中心、合作醫療辦或衛生局投訴的一次扣罰個人績效100元，并扣個人考核成績1分。

10、每月7日前將醫保患者病志整理好上交病案室，如有不按時上交病志的科室每例扣罰科室績效工資100元。

外傷界定、同一病種二次入院的制度

為了合理界定外傷、同一病種二次入院等問題，進一步規范我院醫保患者入、出院手續的辦理，特制定本制度。

1、參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續時，接診醫生先通知醫保科，醫保科準許持卡入院方可辦理，在未經醫保科同意前先按自費病人收住治療，經審查合乎醫保入院標準，在3日內可由醫保科通知住院處將該患者轉入醫保系統。

2、醫保科在審核外傷患者時可根據患者所在單位提供的患者發生外傷時間、地點和經過等情況的書面證明，主治大夫和科室的診斷病程記錄等情況的書面證明，并進行必要的實地調查，作出調查結論，調查結果由三方領導簽字認可。

3、本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。

（1）不屬于基本醫療保險范圍，因嚴重自然災害和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人發生的醫療費。

（2）職工因工（公）傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用。（3）因交通事故以及醫療事故發生的醫療費用。

（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。

4、各科室醫護人員徇私舞弊、弄虛作假、虛報、瞞報外傷原由，一經查實給予所發生額度的5倍處罰，并全院通報批評。

5、二次入院是指參保人員一個內同一病種，在我院再次住院治療的，間隔時間少于15天，視為二次入院。所產生的醫療費用由科室承擔（急診除外）。

關于醫保、新農合患者住院管理規定

為保障參保人員的合法權益，規范醫療行為，構建和諧醫、保、患的關系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《盤錦市城鎮職工（居民）基本醫療保險實施細則》，《新型農村合作醫療工作指導意見》等法律法規和相關政策，結合本院《2012年目標管理考核方案》對臨床科室下發關于醫保、新農合患者住院管理規定，望各科室認真貫徹執行。

1、住院處在接住院病人時，要詢問是否醫保、新農合患者，如是醫保、新農合患者，應索要查看醫療保險手冊和IC卡，核實患者，并把IC卡留下，由現金人員保管，出院時將出院收據、剩余的現金、IC卡一起返還患者。

2、各病房住院醫師在接診醫保患者應提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并對其進行身份和證件識別：查對其醫保手冊與其病人是否相符，如發現冒名頂替現象，應及時舉報并予以糾正。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當事人承擔。

3、各病房在診療過程中應嚴格執行首診負責制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫保、新農合患者住院期間，用藥、檢查一定要與醫囑相符，杜絕住院期間多開藥、出院多帶藥，如發現人為違規現象，醫院所造成的損失由科室（個人）承擔。

4、患者病情危重，因急診、搶救需用血、白蛋白等，須經治醫生提出申請，由科主任簽字、醫保科審核蓋章批準后可使用。（血液費用在院期間錄入住院信息）急診、急救需三日內補辦手續，以免發生糾紛，按基本醫療保險的規定支付。如果是異地醫保、新農合的患者則不需要以上程序，直接在住院費中轉賬即可。

5、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經治醫師提出用藥意見，科主任簽字，經醫院醫保科審核后，報醫保中心農合辦審核。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續的，三個工作日內向醫保中心農合辦補辦審批手續。經醫保新農合同意用藥的，其藥費先由個人支付30%，其余部分按基本醫保，新農合保險的規定支付。

6、對醫保新農合患者要嚴格掌握住院標準，病志記載真實，有第二、第三診斷的，一定寫明。醫囑和明細賬相符，不得有掛床現象發生。

7、患者出院后15天內不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）。

8、患者對所用藥品和檢查項目有知情權，如需目錄外藥品、檢查項目必須經本人或家屬簽字。

9、在診治過程中，藥量使用要從嚴控制，出院帶藥繼續治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結核病不超過30日量。

10、住院處在與醫保、新農合患者結賬時，微機數字要輸入準確、詳細（此系統和市、縣醫保中心聯網），出院時打印出明細賬單，收留患者自費部分款項，墊付患者的統籌基金。每月由醫保科與市、縣醫保中心即新農合辦結算。

11、藥劑科必須經常查對庫房藥品和微機輸入的藥品，新購入的藥品隨時輸入微機，保證藥品對照無誤。盡量保證醫保目錄內藥品備藥率達30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫院住院藥品費用占住院醫療總費用的比低于45%）。

12、二甲級醫院門診抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清潔手術預防使用抗菌素<30%，外科手術預防使用抗菌素應在術前30分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不超過24小時。

13、特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動向患者說明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫師在開大型檢查申請時，要嚴格把握適應癥，保證彩超陽性率達65%、CT陽性率達70%以上。

14、醫保新農合患者住院費用，市、縣醫保中心、新農合將每月和我院結算。結算的形式有兩種，一是單病種住院費用結算；二是住院綜合治療人均定額費用結算。因此，各科室要盡量降低病人住院費用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費用，將由科室承擔。

15、醫保、新農合患者住院期間，檢查、材料費等要按物價規定收費項目明確收費，嚴格把高間費收劃為材料費或監護費，否則，費用由科室承擔。

16、參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點醫療機構不持卡住院的，醫保中心、新農合結算后，超過醫保規定標準部分在月結算時扣款的，追究科室及當事人責任。

17、臨床科室出現達不到住院標準住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫療保險基金的行為，嚴格按協議約定扣款。對套取醫療保險費數額較大的，情節嚴重的取消醫保、新農合和醫生處方權，并提請司法機關依法追究刑事責任。

下列醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付：（非醫保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；

（2）用于教學、科研、臨床試驗的各類檢查、治療及藥品的一切費用；（3）各種會議提供醫療服務的醫藥費；（4）因醫療事故發生的醫療費用；

（5）出國以及到港、澳、臺地區探親、參加會議、洽談、考察、進修、講學期間發生的醫療費用；

（6）國家、省、市規定基本醫療保險基金不予支付的醫療費用。

病歷審核制度

1、病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷。

2、審核病歷登記的常規性項目的準確性。如、姓名、年齡、性別、入院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間全不全等。

3、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復檢查、有無不合理收費、重復收費等。

4、審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象。

5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫保獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做的更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎懲制度：

1、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。

2、杜絕掛床住院冒名頂替現象，違規者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。

4、出院未上醫囑，超標準帶藥的，罰款20元。

5、未及時開具診斷建議書，造成病人未經醫保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任。

6、住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎勵100元。

7、將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款50元。

醫療保險處方管理制度

1、醫保處方權限規定

（1）在本院工作具有處方權的醫師（含編外、回聘及專家室醫務人員）均有醫保處方權。

（2）新分配醫師臨床工作1年以上，經考試合格后可授予處方權；進修醫師處方權按醫院有關規定執行。回聘人員解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權。

（3）無處方權的醫師、進修、實習醫師必須在帶教老師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審簽后生效。

2、醫保處方劑量規定

（1）普通醫保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。

（2）省、市企事業離休干部統籌醫療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、醫保藥品選擇

（1）醫師在診療過程中應盡量使用基本醫療保險范圍內藥品。（2）門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。

（3）醫師因病人病情需要，提供超出基本醫療保險支付范圍藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫師應逐項列出藥品名稱、數量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫療文書上簽字

（4）藥品名稱后標記為[甲]表示該藥為南京市基本醫療保險甲類藥品；藥品名稱后標記為[乙]表示該藥為基本醫療保險乙類藥品。

4、醫保處方獲取及使用

門診醫保掛號窗口為醫保病人提供醫保專用處方。醫保病人憑醫保專用處方至相應診室就診開藥，門診醫保收費窗口不受理非醫保處方。

關于加強醫保、農合管理的相關懲罰規定

為了保障醫保、農合基金的合理使用，確保醫保、參合患者合法權益，進一步規范醫療行為，根據醫保《醫療服務協議書》及農合《醫療工作指導意見》、《關于加強新農合基金監管的意見》的相關規定，本院特制定以下獎懲制度。

1、病志書寫方面

（1）病歷書寫不規范。

（2）各種告知書、單據未及時簽字，粘貼的。

（3）出院病歷7個工作日內整理并上交病案室歸檔。

以上扣罰按照醫務科下發的《關于終末病歷處理的相關規定》執行。

2、處方

（1）門診處方，眉欄填寫項目要詳細，不允許超量、超范圍用藥，違規責任人處罰50元/張。

病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規用藥，違規責任人50元/張。

用藥不合理： 1）無醫囑用藥。2）超醫囑用藥。3）重復用藥。

4）用藥診療與費用明細不符。

5）超標準帶藥（急性病7天，慢病標準15天量，肝炎、結核30日量僅限口服藥）。以上每項處罰責任人50元。

3、收費不合理

（1）超過物價標準收費。（2）變項收費。（3）分解收費。

（4）門診收費項目，或丙類收費項目納入可報銷補償項目。按發生額30%扣罰科室。

4、檢查不合理（1）無醫囑檢查。

（2）與本病不相關的檢查。（3）重復檢查（無病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽性率超標。以上每項處罰責任人50元。

5、身份識別

3天內對門診就診和住院患者進行身份識別，發現一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責任人500元，如及時發現上報醫保科經核實獎500元

6、乙類自費藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%，獎勵100元。

7、出據虛假醫療證明（1）假診斷書。（2）假病志。（3）假收據。

以上每項處罰責任人發生金額的2倍罰款。

以上處罰規定，望各科室認真貫徹執行。杜絕各類違規行為發生，如因工作責任心不強或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節嚴重程度實行責任追究。

此規定從下發日起開始執行。