第一篇：19.醫保科

2018年醫保科工作職責和整改措施

醫保科工作職責

1.負責落實醫保政策及有關管理制度。指導醫院醫務人員執行醫保政策，不定期深入一線進行抽查，糾正醫院醫務人員違規醫保政策行為，及時提出改進措施。

2.宣傳醫保政策，同時做好城鄉居民和城鎮職工出院結賬報銷，職工門診劃卡、慢性病門診報銷，住院患者的低保、貧困人口、優撫及大病補助報銷。

3.做好與上級醫保中心協調溝通，及時和各科室反饋醫保報銷過程中存在的問題。4.監督住院系統與醫保系統患者明細費用上傳，把未對應的項目藥品及時進行對應。5.做好與財務之間的對賬。6.落實對違反醫保制度的處理。

根據工作職責，2018年，醫保科需要開展的工作如下：

1.要求科室的每位工作人員都了解熟記醫保政策制度，對醫務人員以及患者的疑問都能解答上來。

2.2018年度，晉州市中醫院城鄉居民住院報銷起伏線改為300元，報銷比例提升3個百分點，因為項目和藥品分為甲類、乙類，城鄉居民實際補償比在70%左右盡量讓住院患者發生費用在醫保目錄范圍內，提高患者的出院報銷比例。

3.關于醫保審核系統的每月審核，總結歸納常出現的問題，并及時與所涉及科室聯系，避免此類問題的二次發生，減少或避免違規費用扣款。同時，做到與各一線科室的及時溝通，讓醫生及護士了解關于醫保審核的具體內容，包括違規藥品及項目，從根源上避免違規費用的發生。

4.醫保科面臨的問題；數據上傳慢，一個患者正常報銷15-20分鐘，如果有異常，報銷時間更久，造成了部分患者的不滿。窗口少，門診報銷及出院報銷，兩個窗口分別進行結算，造成出院過程中時間上的延誤；現階段，醫保科需要在短時間內學會并熟練使用血費和工傷保險系統的報銷。

晉州市中醫院醫保科 2018年03月23日

第二篇：醫保科規章制度

總目錄

醫院感染管理委員會工作制度 醫院感染管理工作制度

參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度 傳染病報告管理制度 傳染病報告管理獎懲制度

醫院感染管理委員會工作制度

一、醫院感染管理委員會應在院長領導下進行工作，在預防醫院感染中起重要作用。

二、醫院感染管理委員會應有一定的會議制度，一般每季度召開一次會議，研究、討論、分析醫院感染現狀，以針對其感染因素包括感染控制現狀，部署工作，制定措施。遇有特殊情況，可隨時召集會議。

三、醫院各科室、各部門應根據醫院感染管理委員會要求制定的感染管理制度和計劃實施。

四、按要求評定監測資料，包括醫院病人和職工的醫院感染資料，以及感染暴發的調查，并對監測方法和措施進行研討，提出改進建議。

五、評議各種有關感染管理文件或計劃準備下發的文件，以便得到臨床相關部門的支持與配合。

六、負責協調全院各科室的醫院感染監測工作，提供業務技術指導。

醫院感染管理工作制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。

3、制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

6、建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度

一、住院管理

1、參保人員住院時，首診醫生要嚴格核對人、卡、證是否一致，方可辦理參保患者住院手續。

2、醫生填寫住院審批單，到醫院醫保科辦理住院審批登記手續，參保病人轉科，主治醫生要填寫‘轉科申請單’，到醫保科登記備案。

3、參保人員憑‘醫保科’辦理的相關手續方可到‘住院處’辦理醫保住院手續。

4、辦理完參保人員住院手續后主治醫師要與參保住院患者簽訂《掛床協議書》并告知。

5、嚴禁未經醫保科登記，私自辦理參保患者記帳手續。

6、參保患者入院后，床位醫生要嚴格執行首診負責制收治病人、入出院嚴格按照《病種質量控制標準》執行，堅持因病施治、合理用藥、合理收費，不得大處方、超范圍用藥。

7、參保患者住院用藥范圍，經治醫生要根據患者病情合理用藥，用藥范圍盡量在《用藥目錄》內，超《目錄》用藥必須事先告之病人，明確自費藥品及自費項目，并簽‘自費藥品及自費項目使用同意書’。

8、對所有城鎮醫保（在職職工、退休人員、離休干部、居民、在校學生）的參保人員，定點醫院在診療過程要嚴格遵守《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍及支付標準》及相關規定。

9、參保人員住院,主治醫生和護士要做到五對照：‘病人與證卡對照’、‘醫囑與處方對照’、‘處方與清單對照’、‘藥品與目錄對照’、‘用藥清單與記帳金額對照’。

10、嚴禁違反用藥常規超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫囑外用藥的行為。

11、嚴禁違反規定分解項目、超標準收費。

12、嚴禁違反規定，將不可報銷藥品串換成可報銷藥品。

13、嚴格執行診療常規，不準掛床住院。

14、醫保患者在住院期間口服藥用量以每天口服量為計算標準，好轉出院帶藥僅限口服藥，原則不超過10天。

二、醫保科管理

1、認真貫徹落實《興安盟城鎮職工居民醫療保險》和《新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定。

2、負責解答“興安盟城鎮職工居民醫療保險”和“新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定，接受參保人員業務咨詢。

3、公示主要醫療服務項目和藥品的名稱及價格。

4、嚴格審批程序，做到日清月結，按統一規定辦理即時結報。

5、嚴格遵守財經紀律，堅持實事求是的原則，杜絕徇私舞弊、以權謀私、損公肥私和索、拿、卡、要等行為發生，為參保人員提供優質服務。

6、嚴格遵守《藥品目錄》、《診療項目目錄》規定，《目錄》以外發生的醫療費用一律不予報銷。

7、根據醫療信息系統維護的有關要求，做好軟、硬件的管理工作。

8、醫保科人員定期查詢醫保收費情況，住院動態，掌握參保人員住院情況。

9、定期下病房對住院醫保病人進行身份核對，即

①病人與證、卡對照，②醫囑與處方對照，③處方與清單對照，④藥品與目錄對照，⑤用藥清單與記帳金額對照。

10、對違規檢查、用藥品；未及時審批特檢特治、貴重藥品（500元以上）的，按醫保中心扣款金額，統計到科室、到人，足額扣除。

三、罰責

1、經治醫生違反參保患者管理制度，不嚴格執行藥品目錄、診療目錄、醫療服務范圍，造成管理機構扣款以及醫患矛盾和經濟損失，由責任醫生負全責。

2、不允許提供假醫療費用發票、假證明、假病歷，不允許換名找發票，一經查出，當事人承擔全部費用。

3、不允許冒名住院、掛床住院，一經查出，停止報銷，并處罰主管醫生每例500元。

4、因醫生原因，對參保患者未按參保人員住院程序、未提供相關資料，造成住院費用無法報銷的，主治醫生將承擔因工作失誤而造成的所有報銷醫藥費。

傳染病報告管理制度

為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學管理，特制定傳染病報告管理制度。

一、執行職務的醫務人員為傳染病責任報告人。

二、門診及住院醫生診治病人，必須認真登記醫院門診及住院系統的日志，要求登記項目準確、完整。

三、責任報告人發現甲類傳染病以及乙類傳染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時，2小時內填寫傳染病報告卡并通過疫情網絡直報，并以最快的通訊方式向市級疾病預防控制中心報告。乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人以及丙類傳染病24小時內通過疫情網絡報出傳染病報告卡。

四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應準確、完整、字體清楚，在規定時間內及時交醫院指定的疫情管理人員。（傳染病卡片填寫要根據填卡說明認真填寫卡片中的各項，現住址要詳細填寫到最后一欄；電話號碼、工作單位等要準確。便于追蹤傳染病人）。并做好科內傳染病登記。

五、診治傳染病病人時，要按規定作好消毒、隔離措施。

六、疫情管理人員要按規定作好疫情的收集報告工作，每月組織一次由主管院長、科內主任參加的傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統計、獎懲情況等資料并存檔。

七、檢驗室、放射科對確診為傳染病的患者，要及時通知主治醫生，并要求主治醫生在傳染病人登記簿中簽字。

八、責任報告人、疫情管理人、醫院負責人不履行職責，違反以上規定，按《傳染病防治法》以及《興安盟蒙醫醫院傳染病報告管理獎懲制度》的有關規定予以處理。

傳染病報告管理獎懲制度

為了加強我院的疫情管理，將各類法定傳染病報告直接與各級臨床醫師獎金掛鉤，迅速達到提高院內各類傳染病報告質量的目的，因此根據《傳染病防治法》及其《實施辦法》，特制定本制度。

（一）按照醫院、科室、責任人三級管理落實獎懲制度。

（二）各級臨床醫師應按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，以高度負責的精神，認真做好各類法定傳染病的登記報告工作，嚴格按照傳染病報告時限及時向預防保健科報卡，預防保健科組織人員每月對門診、各病區、檢驗、影像等資料隨機抽查，凡發現遲報一例者，扣發當月獎金100元整并限期補報；漏報和謊報者，扣發當月獎金200元整；因不報、遲報、漏報、謊報造成嚴重后果者，扣發全月獎金，并全院通報批評；因上述原因而造成傳染病擴散、流行者，按《傳染病防治法》追究法律責任。

（三）各門診、病區、檢驗科、影像科人員應協助預防保健科做好各類傳染病登記和督促開單醫師簽字、報卡工作，登記項目要完整，督促開單醫師簽字、報卡要及時。

1、預防保健科組織人員將每月檢查、核實，發現漏登一例，扣發當事人當月獎金50元整，并限期補登，未及時督促開單醫師簽字者，扣發當事人當月獎金50元整。

2、傳染病卡片填寫不完整、不準確、不及時的，每項扣10元；門診日志、入出院登記、檢驗登記、放射登記、傳染病登記等與傳染病有關的項目不全，每項扣10元

按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，能夠及時、準確的向預防保健科上報各類傳染病報告卡者，將在年終給予100-200元整的獎勵。能夠積極配合預防保健科疫情報告工作的相關科室（每次檢查未發現問題的）可經院長批準給予500-1000元整的科室獎勵。

第三篇：醫保科工作總結

年醫院醫保工作在院領導的直接領導下，在全院職工關心支持下和各臨床科室積極配合下，通過醫保科全體職工的共同努力，較好地完成了各項工作任務，現總結如下：

1、今年初我院分別與0社保中心、qq區、ww區、rr區、yyy社保局簽訂了社保醫療定點醫院管理協議。通過o院長和醫保科的努力，pp區衛生局將我院確定為pp區新農合區

級定點醫院，報銷比例由00%提高到00%，極大的爭取和擴大了醫療市場。同時，爭取到pp區新農合慢性病體檢鑒定工作，對pp區參加新農合的村民，大約9990006000千余人慢性患者進行檢查鑒定，目前正在進行中。

2、認真學習宣傳各社保的各項醫保政策和規定，并貫徹執行，創辦醫保政策宣傳欄154期，發放醫保宣傳資料告之書等222222300余份，編輯醫保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬咨詢城鎮職工、新農合、城鎮居民、商業保險等政策，約1***余人次。

3、全年辦理各種社保入院手續79000002273人次，審核出院病歷0份，截止11月底各社保撥付醫療費為0元，到12月底，將達0萬元。在病歷審核中發現問題0項，涉及扣款金額為0元，比去年降低0%，經醫保科與各社保局協調認定扣款為0元，比去年降低0%，挽回經濟損失0元。全年dd區、fff社保無扣款。辦理特殊檢查審核0人次，生育報帳0人，辦理醫療磁卡0人次，申報辦理工傷0人，辦理慢性病門診費用社保報銷0人，審核離休干部門診費用0人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險0人次。

4、鞏固拓展開發縣市區社保醫療市場及資源，密切縣市區社保和新農合工作聯系和資源開發。先后與0區、0區、0市聯系，爭取確定了我院為城鎮居民社保定點醫療機構，并與市社保局、0區社保局、0社保局、0區社保局進行座談回訪，一是征求意見、了解情況；二是宣傳醫院，建議良好協作關系，收到了良好效果，推動了醫院業務工作的全面發展。

5、定期或不定期到臨床及0院了解醫保管理情況，幫助解決醫保工作中存在的問題，降低或減少不必要的損失，協助富樂分院重新開辦和社保網絡服務的開通工作。深入臨床各科征求意見，每月將各社保收治患者費用分析情況，按時分科室統計發放各科，讓各臨床科室了解掌握社保病人費用情況，及時調整。

6、在“5.12”抗震救災期間，全科人員除完成本職工作外，還不分晝夜的積極參加抗震救災工作，有醫學專業的人員充實到臨床科室參加救治傷員工作，章進同志抽到綿陽市抗震救災空中救援指揮部負責衛生防疫工作，出色地完成了各項工作任務。其余人員堅守工作崗位，全科職工較好地完成了本職工作，并協助院辦做好院領導的后勤保障工作，災后協助收費科解決災后傷員醫療費用相關事宜。

7、存在的問題：一是進一步加強醫保政策學習和宣傳，抓好社保醫療管理工作，完善醫改措施，嚴把審核關，提高社保管理的科學性與技巧性，更好的為病人為臨床服務。二是進一步密切各社保局聯系，及時互通信息，協調與社保管理相適應的行為，保持與各社保局良好的工作關系。三是加強與各臨床科室的溝通，指導各臨床科室執行好醫保相關政策，盡力減少因工作不當造成的經濟損失。

第四篇：醫保科管理制度

醫保科管理制度

一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫保農合管理科（以下簡稱“醫保科”），并配備3—4名專職管理人員.具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保科有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自査、抽査、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與省、市、縣醫保屮心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢査、合理用藥、合理治療。

六、明確人員管理意外傷害申請、轉院轉科申請、特殊費用申請等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、打架斗毆等非醫保支付費用納入醫保統籌；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。做到住院費用四吻合“住院醫囑、治療單、費用清單和病程記錄相吻合”，規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，每年組織一次醫保知識考試，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

十三、建立查房制度，并嚴格執行：醫保科質控員每日下病房查房，上午查病人的在院情況及病房動態；下午查看病歷質量；每月一次大查房（人員由醫保科負責人、醫務科負責人、醫保科質控員、病案室醫保質控員組成），查房結果上報分管院長，并反饋到科室。

醫保科科長工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導領導下，嚴格執行醫保農合政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，明確醫保科成員的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3、監管全院醫保工作，確保醫保工作正常運行，及時宣傳醫保政策，落實醫保協議。

4、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與醫保局相關部門的對口聯系和溝通。

5、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

6、正確及時處理參保病人的投訴，化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展，做好醫保服務。

7、參加業務院長和醫務科組織的查房，檢查醫保病人的相關診療和收集病人的意見，不斷改進工作。

8、與各科室簽訂醫保責任書，以制度管人。

醫保科審核員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策、醫保協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參保人員身份證和醫保手冊，確認身份后將參保人員住院信息正確錄入醫保信息系統。

4、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。及時處理好審核平臺數據。

5、及時進行醫保結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印醫保結算單。

6、及時掌握醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室及上級部門。

8、每月1、2日進行病種分型，核對病人信息打印上個月各類醫保報表，交給財務科。

9、協助科長監管全院醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保科巡視員工作職責

1、認真貫徹省、市有關基本醫療保險政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行醫保政策，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、每日上午九點左右查房，監管全院醫保病人在床情況，杜絕掛床及冒名頂替現象，及時反饋信息，落實情況；每日下午對各科室的在院病歷進行抽查，提高醫保病歷質量，重點做到以下幾個方面：

（1）檢查是否及時書寫病志，并有上級醫生簽字；

（2）檢查是否合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格執行“三個目錄”政策規定，化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析：

（3）檢查是否做到“住院費用四吻合”：即費用清單、住院醫囑、治療單（理療項目必須由參保患者確認簽字）和病程記錄相吻合；

（4）檢查自費項目和藥品是否認真填寫了《自費項目同意書》，經病人簽字同意后方可使用；

（5）檢查特殊檢查和特殊治療是否填寫《特檢特治審批表》、特殊材料是否填寫《特殊材料審批表》，意外傷害病人是否填寫《意外傷害申請表》排除第三方責任；

（6）檢查化驗結果單齊全。

4、檢查醫保病人出院清單，并在《出院清單審核登記表》中詳細記載，確保清單合理后才能將清單給信息員進行結算。

5、協助科長監管全院醫保工作，認真完成科長交給的任務。

省醫保專管員工作職責

1、認真貫徹省級新醫保即時結報政策、法規，在院領導及科長的領導下，嚴格執行省醫保政策、協議，落實各項醫療保險管理制度。

2、熱情接待，禮貌待人，全心全意為病人服務。

3、認真核對參合人員身份證和參合證，確認身份后將參合人員住院信息正確錄入醫保信息系統，如發現身份信息有誤及時處理。

4、嚴格執行省醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

5、及時進行省醫保患者結算，結算時認真核對費用清單，確保無誤后方可輸入相關信息，打印省醫保結算單。

6、及時掌握省醫保信息系統和QQ群內的通知并反饋給科長。

7、及時正確處理醫保患者突發情況，穩定病人情緒，通知各臨床科室。

8、每月第一個工作日進行申報并打印省醫保即時結報報表，交給財務科，每月前兩個工作日內送省醫保結算中心。

9、協助科長監管全院新醫保病人，合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，控制人均費用及自付比例等，認真完成科長交給的任務。

10、正確及時處理參合病人的投訴，努力化解矛盾，保證省醫保即時結報各項工作的正常開展。

第五篇：醫保科職責

醫保科工作人員職責

1、在院長和分管院長的領導下，實施科內各項具體事務。

2、擬訂相關業務計劃，經分管院長批準后負責實施。

3、負責與仙桃醫保局和鎮人社中心聯系，及時向院長和分管院長傳達上級的政策及各項政策細則的整理、督導及實施。

4、認真執行和積極宣傳職工醫保、居民醫保的各項政策、規章制度，耐心細致做好患者指導解答工作。

5、審核參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民住院是否符合規定并協助辦理相關手續；負責門診及住院處方及特殊檢查、治療、醫材及特、適、貴重藥品的審批、審核工作。

6、負責住院參保職工、參保居民的身份核查，監督自費控制、告知及執行情況。

7、協助辦理參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民的出院結算手續。、負責住院患者的日常管理并每日至少查房1次，督促患者及時辦理住院登記手續。

9、深入各科室了解和掌握情況。宣傳政策，督促各種制度的執行，定期檢查，采取措施，提高醫療服務質量，嚴防差錯、糾紛。

10、監督、檢查全院工作人員對職工醫保、居民醫保各項規定的執行情況，組織培訓本院職工掌握政策和有關規定。

11、負責民政低保病人救助人員的信息登記、結算工作。

12、將住院病人信息及時上傳給市醫保中心。

13、負責科內各類文件、檔案的登記、整理、歸檔、保管。

14、匯總各類資料進行統計分析，上報院長和分管領導。