第一篇：醫(yī)保管理工作制度

醫(yī)保管理工作制度

1.建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

2.制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

3.建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

5.采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)。

6.做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

8.及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。

9.定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。

第二篇：醫(yī)保管理工作制度

醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認(rèn)真核對病人身份

參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手 冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使 用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)

對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》

不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過3日量，慢性疾病不超過7日量。院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，出院帶治療性藥品，一般不超過5日量執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保辦工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

醫(yī)保辦工作職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。

3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。

6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。

3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不

規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。

5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人擔(dān)的費(fèi)用增加。

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)

1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。

5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。

6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。

門診刷卡工作人員職責(zé)

（醫(yī)保管理部分）

1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。

3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。

5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。

醫(yī)保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。

3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。

4、長時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。

醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度

1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2、門診部工作制度

（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。

（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。

3、結(jié)算人員工作制度

（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。

（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。

（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應(yīng)處方。

5、醫(yī)務(wù)科工作制度

（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。

6、計(jì)算機(jī)室工作制度

（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。

（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。

（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。

（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。

醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度

（一）門診的費(fèi)用結(jié)算

1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療

數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

（二）住院的費(fèi)用結(jié)算

1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行

2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓(xùn)制度

（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：

1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20 元。

2、用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復(fù)開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。

4、大額處方管理：

不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方 每次每項(xiàng)扣20元。

5、處方書寫: l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。

3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。

違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10 元。

6、門診病歷;l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊； ②無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20 元。

7、貴重藥品使用原則: 單價(jià)超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):

8、自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則: 凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50 元。

9、大型檢查：

1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50 元。

10、病歷費(fèi)用檢查

1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。

2）嚴(yán)格核對各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。

11、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)重者給予行政處罰。

住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。

2、患者住院期間，其《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定

1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）

2、住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。

3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：

三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度

1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。

2、通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。

3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。

4、科室有責(zé)任對確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。凡因科室管理不當(dāng)造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。

5、出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下：

1、使用自費(fèi)藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的項(xiàng)目。

2、使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān) 10％的費(fèi)用。

3、進(jìn)行彩超及單價(jià)超過100元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān) 20％的金額。

醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度

1、對于直算患者補(bǔ)償款由本院出納發(fā)放。

2、醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)取；

3、工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領(lǐng)取并填寫身份證號和聯(lián)系電話；

4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關(guān)證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；

5、患者本人因故不能親自辦理者，代領(lǐng)者需提供代領(lǐng)人身份證，并填寫身份證號和聯(lián)系電話.醫(yī)保病人就診流程

(門診)

（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；

（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；

（三）、醫(yī)生診療，開具處方；

（四）、收款室劃價(jià)，刷卡；

（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；

（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。

(住院)

（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；

（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；

（四）、醫(yī)保工作人員審核患者相關(guān)證件及診斷建議書，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；

（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；

（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；

（七）、患者出院，攜相關(guān)材料前往醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。

財(cái)務(wù)管理制度

一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。

五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。

八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

第三篇：醫(yī)保管理工作制度

醫(yī)保管理工作制度

為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《臨沂市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《臨沂市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》及各縣〈農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議〉等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。

5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)教科審批后，方可有效。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷

等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)保卡交給醫(yī)院刷卡，醫(yī)保手冊由病區(qū)保管。

7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

9、嚴(yán)格收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、不巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單（如牙科收費(fèi)單）及記賬單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴(yán)格按《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病)不超過一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保

窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合，并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。

6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，按并建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，在治療卡有效期內(nèi)刷卡記賬。

三、費(fèi)用結(jié)算管理

1、嚴(yán)格按《臨沂市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。

4、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不

要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)

2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)

人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

5、每月對賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁添加就醫(yī)流水。

為了更好的開展該項(xiàng)工作，市醫(yī)保中心要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完善內(nèi)部管理制度的同時(shí)，在制度規(guī)定中必須具備以下內(nèi)容：

一、降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的管理辦法。含誘導(dǎo)參保病人使用全自費(fèi)項(xiàng)目、將統(tǒng)籌支付項(xiàng)目由參保人員自費(fèi)，在醫(yī)保支付系統(tǒng)外收全自費(fèi)項(xiàng)目等方面的管理措施。

二、控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例的措施。

三、控制自費(fèi)藥品占醫(yī)療總費(fèi)用的比例的措施。

四、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率及使用率管理辦法。

五、杜絕冒名頂替就醫(yī)、掛床住院、分解住院情況的管理辦法。

六、杜絕推諉重癥病人、或過度降低基本醫(yī)療水平的管理辦法。

七、超劑量開藥的管理辦法。

八、建立按季度向醫(yī)院各（病房）科室通報(bào)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況的制度。

九、合理使用大型設(shè)備檢查、治療、貴重藥品的內(nèi)部管理制度。

二O一一年二月十日

第四篇：醫(yī)保檔案資料管理工作制度

康優(yōu)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)檔案管理

工 作 制 度

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中一項(xiàng)主要的基礎(chǔ)性工作，對維護(hù)患者合法權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展具有十分重要的作用。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》和《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理，制訂如下工作制度。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料收集整理規(guī)范

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料收集分類，必須按照《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》進(jìn)行歸檔整理；保持每份歸檔材料之間聯(lián)系緊密、銜接有序，按主表在前、附件在后，審核結(jié)果在前、審核依據(jù)在后，重要憑證在前、次要憑證在后的原則排序。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料紙樣統(tǒng)一采用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙張。

1.復(fù)印件全部采用A4型紙張復(fù)印，并加蓋單位公章,對其提供的材料進(jìn)行確認(rèn)；

2.原件小于A4紙張的，需用膠水粘貼于A4白紙上，粘貼時(shí)應(yīng)注意向A4紙張縱向的右下側(cè)粘貼；橫向A4紙張的材料，必須將字頭向內(nèi)（左）側(cè)整理，但應(yīng)留出2.5CM的裝訂位置； 3.原件大于A4紙張的，應(yīng)折疊成A4紙張大小，但不能釘壓字跡。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料要求字跡、印章和日期必須齊全清晰，字跡模糊或易褪變的歸檔材料應(yīng)予以復(fù)制后方可收集歸檔。不能有鉛筆、圓珠筆、紅墨水、純藍(lán)墨水等書寫字跡。嚴(yán)禁使用熱敏（傳真）紙、復(fù)寫紙，確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料內(nèi)容的完整性和真實(shí)性。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料必須紙張完好整潔，如果出現(xiàn)紙張破損現(xiàn)象，應(yīng)予修補(bǔ)完好方可歸檔。不得在歸檔的材料上涂抹、勾畫、圈劃及亂加批注。如果確需在歸檔材料上修改的，修改人必須在材料的修改部分加蓋單位公章或修改人私章，對該材料進(jìn)行確認(rèn)。

（五）已移交檔案室歸檔的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料，由于特殊情況，原移交處室需要更換或撤銷已歸檔的相關(guān)資料，處室經(jīng)辦人必須填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料變更登記表》，經(jīng)所在處室負(fù)責(zé)人和檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽批后，檔案室工作人員方可進(jìn)行更換或撤銷原已歸檔材料。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案移交制度

（一）業(yè)務(wù)材料歸檔移交工作辦理。中心各處室兼職檔案管理人員具體負(fù)責(zé)本處室業(yè)務(wù)材料歸檔移交工作，必須按時(shí)將本部門經(jīng)辦業(yè)務(wù)過程中形成的具有保存和利用價(jià)值的、已辦結(jié)的專業(yè)性業(yè)務(wù)材料（含電子文檔），按照《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》和《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料收集整理規(guī)范》，進(jìn)行分類收集整理，并定期向檔案室進(jìn)行移交。

（二）業(yè)務(wù)檔案移交質(zhì)量要求。兼職檔案管理人員必須嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》進(jìn)行材料的分類整理，確保社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中形成的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)歸檔材料完整和規(guī)范。

（三）業(yè)務(wù)檔案移交質(zhì)量監(jiān)督。檔案室工作人員對兼職檔案管理人員移交的業(yè)務(wù)檔案，應(yīng)按《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》和《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案材料收集整理規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量檢查。對不符合歸檔要求的材料，兼職檔案管理人員應(yīng)及時(shí)按要求進(jìn)行重新整理。各處室負(fù)責(zé)人要督促其按時(shí)按要求完成業(yè)務(wù)材料歸檔整理移交工作。

（四）業(yè)務(wù)檔案移交手續(xù)辦理。每次辦理業(yè)務(wù)檔案移交，檔案室工作人員與處室兼職檔案管理人員都必須現(xiàn)場填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案移交表》，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，明確工作責(zé)任。《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案移交表》一式貳份（兼職檔案管理人員、中心檔案室各留存一份）。

三、檔案室人員工作職責(zé)

中心辦公室設(shè)檔案室，檔案室人員工作職責(zé)如下：

（一）宣傳貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》和《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》，制訂檔案管理工作各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）協(xié)助同級檔案行政管理部門和同級人力資源社會保障行政部門，指導(dǎo)下級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理業(yè)務(wù)工作。

（三）統(tǒng)一管理本單位社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料的立卷歸檔工作。

（四）開展檔案資料利用服務(wù)工作，編制檢索工具，迅速準(zhǔn)確地提供有效利用。

（五）做好檔案信息化工作，提高檔案現(xiàn)代化管理水平。

（六）遵守保密制度，定期向同級國家綜合檔案館移交檔案。

（七）組織檔案的鑒定銷毀工作。

四、兼職檔案管理人員工作職責(zé)

中心各處室配備兼職檔案管理人員，兼職檔案管理人員工作職責(zé)如下：

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》，貫徹執(zhí)行檔案管理的有關(guān)規(guī)章制度，熟悉掌握《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料收集整理規(guī)范》。

（二）做好本處室醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料收集、整理的基礎(chǔ)工作，確保社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的完整性、準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性。

（三）根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》要求，按照“—險(xiǎn)種—業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”方法對收集的社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料進(jìn)行分類歸檔整理，確保業(yè)務(wù)材料規(guī)范化、專業(yè)化。

（四）按時(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案和電子文檔的歸檔移交工作。

（五）與中心檔案室保持聯(lián)系，及時(shí)反映對檔案管理工作的意見和要求。

五、檔案立卷歸檔制度

（一）各處室兼職檔案管理人員負(fù)責(zé)本處室社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料的收集整理工作。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料的收集按照《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》的歸檔范圍和要求，一式一份收集整理歸檔，確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2.凡歸檔的醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料必須利于長期保存，保證圖樣清晰、字跡工整耐久、簽署完備。禁止使用鉛筆、圓珠筆、彩色筆和復(fù)寫、傳真制作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料。

3.歸檔的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料必須統(tǒng)一按“—險(xiǎn)種—業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”方法進(jìn)行分類整理，并編制卷內(nèi)目錄、備考表。案卷封面應(yīng)逐項(xiàng)按規(guī)定用毛筆或鋼筆書寫，字跡要工整、清晰或用電腦打印。

4.案卷裝訂前要去掉金屬物，對破損的材料應(yīng)及時(shí)修整，案卷應(yīng)用三孔一線封底打活結(jié)方法裝訂，裝訂的案卷應(yīng)統(tǒng)一在有文字的每頁材料正面的右下角，背面的左下角打印頁號。5.案卷各部分排列要求，用軟卷封面（含卷內(nèi)文件目錄）——文件——封底（含備考表）以卷號排列次序裝入盒。

6.各處室的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)移交到檔案室集中統(tǒng)一保管。

（二）中心檔案室檔案管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔保管工作。

1.檔案室管理人員對接收歸檔的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，按《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)施辦法》編制案卷目錄，做好入庫、上架保管工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行歸檔手續(xù)。檔案室管理人員要對移交的社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行認(rèn)真檢查和驗(yàn)收，對不符合歸檔要求的材料有權(quán)拒收，并要求重新進(jìn)行整理。各處室兼職檔案管理人員應(yīng)將歸檔的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料和電子文檔定期向中心檔案室移交，移交時(shí)應(yīng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案移交表》一式二份，經(jīng)交接雙方核對簽字后，以備考查。

六、檔案保管保密制度

（一）檔案室?guī)旆渴菣n案集中存放的機(jī)要重地，檔案管理人員必須加強(qiáng)管理，外人不得隨意進(jìn)入庫房。

（二）庫房內(nèi)應(yīng)排列有序，按照類別依次從左至右，從上至下排列，便于管理和查找。

（三）庫房內(nèi)必須采取防盜、防火、防水、防高溫、防潮、防光、防塵、防鼠等措施，確保檔案的完整安全。

（四）定期打掃衛(wèi)生，保持庫房的整齊、清潔，經(jīng)常對庫房進(jìn)行各項(xiàng)安全檢查，并作好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施消除隱患。

（五）定期進(jìn)行庫房檔案的清理核對工作，做到賬、物相符，對破損或載體變質(zhì)的檔案要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

（六）檔案管理人員要遵守保密紀(jì)律，忠于職守，不得利用工作之便私自將檔案帶出檔案室。

（七）經(jīng)常檢查檔案庫房，嚴(yán)格控制和管理庫房鑰匙，確保檔案安全。

七、檔案統(tǒng)計(jì)查閱利用制度

（一）檔案室工作人員必須對本單位檔案和檔案工作的發(fā)展情況進(jìn)行調(diào)查研究、統(tǒng)計(jì)分析。

（二）健全檔案統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，定期對檔案的收進(jìn)、移出、整理、鑒定銷毀、保管數(shù)量、利用情況、檔案構(gòu)成、機(jī)構(gòu)人員設(shè)施、庫房管理等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

（三）建立檔案工作統(tǒng)計(jì)臺賬，經(jīng)常核實(shí)內(nèi)容、數(shù)量，做到物、賬相符。

（四）檔案室工作人員要熟悉庫房檔案的內(nèi)容，了解中心各處室對檔案的需要，積極主動(dòng)為本單位各項(xiàng)工作服務(wù)。

（五）本單位人員需要利用檔案時(shí)，應(yīng)辦理借閱登記手續(xù)，利用完畢后及時(shí)歸還，并注銷借閱登記。

（六）外單位人員需要利用檔案時(shí)，應(yīng)持單位介紹信或本人身份證，方可辦理查閱手續(xù)。查閱保密檔案，需經(jīng)中心分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，準(zhǔn)予查閱。查閱檔案不得將檔案帶出檔案室。

（七）檔案利用者在查閱檔案時(shí)，嚴(yán)禁喝茶、抽煙，必須愛護(hù)檔案。不得拆卷、涂改、剪切檔案，如有發(fā)現(xiàn)，依法追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

八、檔案鑒定銷毀制度

（一）中心檔案室成立檔案鑒定小組，定期或不定期對檔案進(jìn)行鑒定工作，按規(guī)定剔除不再具有保存價(jià)值的檔案。

（二）檔案鑒定小組由分管檔案室的中心領(lǐng)導(dǎo)、辦公室領(lǐng)導(dǎo)、檔案管理人員、業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人和人力資源社會保障部門行政部門有關(guān)人員組成。

（三）鑒定小組對已到期的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行鑒定，對鑒定為可以銷毀的檔案，經(jīng)省醫(yī)保保險(xiǎn)管理中心主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)之后銷毀。

（四）檔案的銷毀由檔案室管理人員負(fù)責(zé)，會同有關(guān)處室兩人以上監(jiān)督人員監(jiān)督銷毀，監(jiān)銷人員在銷毀檔案以前，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行清點(diǎn)核實(shí)，并在銷毀清冊上簽名，注明銷毀的方式、時(shí)間和地點(diǎn)，銷毀清冊永久保存。

（五）鑒定中如發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)檔案保管期限過短，有必要繼續(xù)保存的，鑒定小組應(yīng)當(dāng)重新確定保管期限。

九、檔案室設(shè)備維護(hù)使用制度

（一）檔案室指定專人定期對檔案設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行檢查，保持檔案設(shè)備的清潔衛(wèi)生。如果發(fā)現(xiàn)設(shè)備有損壞現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行維修處理；如遇解決不了的問題應(yīng)及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)反映解決問題。

（二）檔案室用電設(shè)備必須按時(shí)進(jìn)行線路檢查，防止漏電、打火現(xiàn)象，杜絕安全隱患，確保檔案室資料安全。

（三）檔案室所有帶電源的設(shè)備必須做到先開電源，再開設(shè)備。

（四）檔案室?guī)щ娫O(shè)備需要斷電時(shí)，必須先關(guān)設(shè)備再關(guān)電源。

（五）檔案室如有設(shè)備長期不用，應(yīng)將其電源切斷。

（六）堅(jiān)持使用和維護(hù)相結(jié)合原則。操作人員在設(shè)備日常維護(hù)工作中應(yīng)做到“三好”（管好、用好、維護(hù)好）、“四會”（會使用、會保養(yǎng)、會檢查、會排除故障）。

第五篇：門診部主任醫(yī)保管理工作制度

深圳中海醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保物價(jià)總監(jiān)梁洪編著

《社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度與操作手冊》內(nèi)容之一

15．門診部主任醫(yī)保管理工作制度

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診部的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

2.組織制定門診部的工作計(jì)劃。經(jīng)院長、分管副院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3.負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織、檢查門診社會醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診治和急診、危重、疑難病員的會診和搶救工作，維護(hù)農(nóng)民工及住院醫(yī)療保險(xiǎn)專門診室、轉(zhuǎn)診診室的就診流程。

4.定期傳達(dá)周會關(guān)于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的政策與辦法，傳達(dá)院管會、醫(yī)保辦對門診部提出的工作建議和要求，協(xié)調(diào)各科關(guān)系，督促檢查醫(yī)務(wù)人員貫徹各項(xiàng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程；整頓門診秩序，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，熟悉各種操作程序，方便參保人就醫(yī)；做好門診醫(yī)保質(zhì)量工作，不斷提高門診社保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5.按照綜合醫(yī)院的特點(diǎn)，制定門診各項(xiàng)工作制度，采取有效措施，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短病人候診時(shí)間。

6.負(fù)責(zé)安排“門診大廳一站式服務(wù)”的管理、值班醫(yī)師安排；做好病人特檢蓋章并把關(guān)、醫(yī)保咨詢等工作。

7.監(jiān)督門診工作人員做好社保患者人卡相符，杜絕冒卡就醫(yī)，對綜合醫(yī)療保險(xiǎn)患者個(gè)人賬戶超年平工資的，做好其可以為具備市醫(yī)保的父母、配偶、孩子的支付門診醫(yī)療費(fèi)用；對住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保的轉(zhuǎn)診做好解釋工作。

8.協(xié)同有關(guān)工作人員組織門診醫(yī)務(wù)人員到所屬地段、工廠、機(jī)關(guān)、學(xué)校建立醫(yī)保協(xié)作關(guān)系。

9.組織新入職醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將各種社保文件歸檔，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的與醫(yī)保相關(guān)聯(lián)工作。

10.負(fù)責(zé)接待處理參保人在就醫(yī)過程中發(fā)生的矛盾及來訪，接待和處理門診的群眾來訪、社會醫(yī)療保險(xiǎn)投訴工作。

*（2008年3月1日已實(shí)施）