第一篇：醫院醫保工作制度

[醫院醫保工作制度 醫院醫保工作制度《醫院醫保工作制度》簡介：

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點

《醫院醫保工作制度》正文開始>> 為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度，醫院醫保工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查(不包括治療項目)，應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，管理制度

《醫院醫保工作制度》(http://)。

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自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院/xuesheng/帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長(一般為20分鐘)，更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

第二篇：醫院醫保辦工作制度

醫保辦工作制度

一、醫保病人管理制度 1．住院病人管理辦法

（l）住院收費處在辦理入院手續時必須讓病人出示醫保卡和就診卡，核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符，根據住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續，對急診住院，病人未帶“醫保卡”的病人，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫保證（卡）到住院收費處更改醫保類別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫院醫保辦聯系。（3）收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

（4）住院期間需自費項目，在電腦系統中都有是否是醫保項目，醫生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。

（5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。

（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書

上的常規量計算)。

（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。

（8）病人住院期間需轉上級醫院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續。醫院應事先開具轉院申請表，由病人到醫保中心辦理核準手續。

2、各有關科室在執行醫保管理制度時對醫保患者按以下操作規定執行

各有關科室工作人員發現用他人的醫保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫保證（卡）轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦處理。3．住院部人員辦理醫保患者出院時（1）按醫保規定結帳。

（2）醫保患者提供住院醫療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。

（3）聯網結算注意：取不到患者信息，無法結算，請與本院信息中心或與醫保辦聯系，查詢醫保病人信息。

4、病房護士

(1)．核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用，查看患者有

無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室通費；

(3)．醫保患者原則上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫院醫保辦聯系確認后辦理結算。

(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫保辦聯系。

(5)．病人預結帳時，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；

(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。

(7)．加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

5、與我院有協議的異地醫保病人，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。

二、醫保費用管理制度

1、我院應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭科室，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

2、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

3、醫保辦負責密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

4、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科、醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫生利用系統內部網掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現狀、人次人頭比、藥占比、科室統籌基金費用是否超標等情況。

5、經管辦負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環節，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

7、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫生進行各類醫保管理知識培訓。

醫保辦必須對重點指標實行動態監管，嚴格控制醫保中心給予我院的醫保統籌基金預算，控制各項下一統籌基金預算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

8、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

第三篇：醫院醫保科工作制度

醫院醫保科工作制度

1、在上級主管部門醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

8、熱情服務，周到細致，耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力

第四篇：醫院醫保科工作制度

醫保科工作制度

一、負責醫保參保人員就醫的管理工作。

二、負責協調醫院各科室貫徹落實基本醫療保險（職工、居民、農民）的各項規定，并制定本醫院相應的醫療保險管理辦法。

三、負責審查參保人員就診的人、證、卡及專用病歷，并對包括慢性病、離休人員保健對象在內的門診處方進行審核

四、負責審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，對住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進行審批。

五、負責統計參保人員住院醫療費用的開支情況，并按照市醫療保險管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統計報表按時報送各級部門審核，并辦理結算手續。

六、負責對參保人員就醫過程及醫務人員診療過程進行監督，并協助醫療保險經辦機構進行檢查。

七、接受市勞動行政部門和市醫療保險經辦機構的業務指導、監督和

檢查。

八、積極宣傳醫療保險政策，使參保人員和醫務人員配合醫療保險管理機構和定點醫療機構共同搞好醫療保險工作。

九、負責做好/醫保帳務年終申報、年審、總結工作。

十、負責同各級醫保核算中心進行醫保帳務的對帳工作

1、在上級主管部門和 醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼病人。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

7、每月5日前及時將醫保病人的結算資料送到醫保中心審核。

第五篇：醫院醫保科工作制度

醫院醫保科工作制度

1、在上級主管部門 醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。

2、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。

4、嚴格審批轉診制度；把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

8、熱情服務，周到細致，耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。

醫院醫保科工作制度

1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

2、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。

4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

6、負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。

醫院醫保管理制度

一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公 室（以下簡稱“醫保辦”），并配備 2—3 名專（兼）職管理人員，具體負責本 院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業 務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院 標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與縣醫保中 心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關 業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相 關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付 費用的劃卡結付；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過 快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并 降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各 項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費 用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心 相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及 時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部 門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎 勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。