第一篇：醫保檔案資料管理工作制度

康優醫院醫療保險管理業務檔案管理

工 作 制 度

醫療保險業務檔案管理是醫療保險經辦管理中一項主要的基礎性工作，對維護患者合法權益、促進醫療保險健康發展具有十分重要的作用。為了進一步貫徹落實《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》和《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，積極推進醫療保險業務檔案規范化管理，制訂如下工作制度。

一、醫療保險業務材料收集整理規范

（一）醫療保險業務檔案材料收集分類，必須按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》進行歸檔整理；保持每份歸檔材料之間聯系緊密、銜接有序，按主表在前、附件在后，審核結果在前、審核依據在后，重要憑證在前、次要憑證在后的原則排序。

（二）醫療保險業務檔案材料紙樣統一采用國際標準A4型紙張。

1.復印件全部采用A4型紙張復印，并加蓋單位公章,對其提供的材料進行確認；

2.原件小于A4紙張的，需用膠水粘貼于A4白紙上，粘貼時應注意向A4紙張縱向的右下側粘貼；橫向A4紙張的材料，必須將字頭向內（左）側整理，但應留出2.5CM的裝訂位置； 3.原件大于A4紙張的，應折疊成A4紙張大小，但不能釘壓字跡。

（三）醫療保險業務檔案材料要求字跡、印章和日期必須齊全清晰，字跡模糊或易褪變的歸檔材料應予以復制后方可收集歸檔。不能有鉛筆、圓珠筆、紅墨水、純藍墨水等書寫字跡。嚴禁使用熱敏（傳真）紙、復寫紙，確保醫療保險業務材料內容的完整性和真實性。

（四）醫療保險業務檔案材料必須紙張完好整潔，如果出現紙張破損現象，應予修補完好方可歸檔。不得在歸檔的材料上涂抹、勾畫、圈劃及亂加批注。如果確需在歸檔材料上修改的，修改人必須在材料的修改部分加蓋單位公章或修改人私章，對該材料進行確認。

（五）已移交檔案室歸檔的醫療保險業務檔案材料，由于特殊情況，原移交處室需要更換或撤銷已歸檔的相關資料，處室經辦人必須填寫《醫療保險業務檔案材料變更登記表》，經所在處室負責人和檔案管理部門負責人簽批后，檔案室工作人員方可進行更換或撤銷原已歸檔材料。

二、醫療保險業務檔案移交制度

（一）業務材料歸檔移交工作辦理。中心各處室兼職檔案管理人員具體負責本處室業務材料歸檔移交工作，必須按時將本部門經辦業務過程中形成的具有保存和利用價值的、已辦結的專業性業務材料（含電子文檔），按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》和《醫療保險業務檔案材料收集整理規范》，進行分類收集整理，并定期向檔案室進行移交。

（二）業務檔案移交質量要求。兼職檔案管理人員必須嚴格按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》進行材料的分類整理，確保社會保險業務經辦過程中形成的醫療保險業務歸檔材料完整和規范。

（三）業務檔案移交質量監督。檔案室工作人員對兼職檔案管理人員移交的業務檔案，應按《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》和《醫療保險業務檔案材料收集整理規范》進行質量檢查。對不符合歸檔要求的材料，兼職檔案管理人員應及時按要求進行重新整理。各處室負責人要督促其按時按要求完成業務材料歸檔整理移交工作。

（四）業務檔案移交手續辦理。每次辦理業務檔案移交，檔案室工作人員與處室兼職檔案管理人員都必須現場填寫《醫療保險業務檔案移交表》，經雙方簽字確認，明確工作責任?！夺t療保險業務檔案移交表》一式貳份（兼職檔案管理人員、中心檔案室各留存一份）。

三、檔案室人員工作職責

中心辦公室設檔案室，檔案室人員工作職責如下：

（一）宣傳貫徹執行《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》和《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，制訂檔案管理工作各項規章制度。

（二）協助同級檔案行政管理部門和同級人力資源社會保障行政部門，指導下級社會保險經辦機構檔案管理業務工作。

（三）統一管理本單位社會保險業務材料的立卷歸檔工作。

（四）開展檔案資料利用服務工作，編制檢索工具，迅速準確地提供有效利用。

（五）做好檔案信息化工作，提高檔案現代化管理水平。

（六）遵守保密制度，定期向同級國家綜合檔案館移交檔案。

（七）組織檔案的鑒定銷毀工作。

四、兼職檔案管理人員工作職責

中心各處室配備兼職檔案管理人員，兼職檔案管理人員工作職責如下：

（一）認真學習《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，貫徹執行檔案管理的有關規章制度，熟悉掌握《醫療保險業務材料收集整理規范》。

（二）做好本處室醫療保險業務材料收集、整理的基礎工作，確保社會保險業務檔案的完整性、準確性和系統性。

（三）根據《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》要求，按照“年度—險種—業務環節”方法對收集的社會保險業務材料進行分類歸檔整理，確保業務材料規范化、專業化。

（四）按時做好醫療保險業務檔案和電子文檔的歸檔移交工作。

（五）與中心檔案室保持聯系，及時反映對檔案管理工作的意見和要求。

五、檔案立卷歸檔制度

（一）各處室兼職檔案管理人員負責本處室社會保險業務材料的收集整理工作。

1.醫療保險業務材料的收集按照《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》的歸檔范圍和要求，一式一份收集整理歸檔，確保醫療保險業務檔案齊全、準確、規范。

2.凡歸檔的醫保保險業務材料必須利于長期保存，保證圖樣清晰、字跡工整耐久、簽署完備。禁止使用鉛筆、圓珠筆、彩色筆和復寫、傳真制作醫療保險業務材料。

3.歸檔的醫療保險業務材料必須統一按“年度—險種—業務環節”方法進行分類整理，并編制卷內目錄、備考表。案卷封面應逐項按規定用毛筆或鋼筆書寫，字跡要工整、清晰或用電腦打印。

4.案卷裝訂前要去掉金屬物，對破損的材料應及時修整，案卷應用三孔一線封底打活結方法裝訂，裝訂的案卷應統一在有文字的每頁材料正面的右下角，背面的左下角打印頁號。5.案卷各部分排列要求，用軟卷封面（含卷內文件目錄）——文件——封底（含備考表）以卷號排列次序裝入盒。

6.各處室的醫療保險業務檔案，要在規定時間內移交到檔案室集中統一保管。

（二）中心檔案室檔案管理人員負責醫療保險業務檔案歸檔保管工作。

1.檔案室管理人員對接收歸檔的醫療保險業務檔案，按《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》編制案卷目錄，做好入庫、上架保管工作。

2.嚴格執行歸檔手續。檔案室管理人員要對移交的社會保險業務檔案進行認真檢查和驗收，對不符合歸檔要求的材料有權拒收，并要求重新進行整理。各處室兼職檔案管理人員應將歸檔的醫療保險業務材料和電子文檔定期向中心檔案室移交，移交時應填寫《醫療保險業務檔案移交表》一式二份，經交接雙方核對簽字后，以備考查。

六、檔案保管保密制度

（一）檔案室庫房是檔案集中存放的機要重地，檔案管理人員必須加強管理，外人不得隨意進入庫房。

（二）庫房內應排列有序，按照類別年度依次從左至右，從上至下排列，便于管理和查找。

（三）庫房內必須采取防盜、防火、防水、防高溫、防潮、防光、防塵、防鼠等措施，確保檔案的完整安全。

（四）定期打掃衛生，保持庫房的整齊、清潔，經常對庫房進行各項安全檢查，并作好記錄，發現問題及時采取措施消除隱患。

（五）定期進行庫房檔案的清理核對工作，做到賬、物相符，對破損或載體變質的檔案要及時修補和復制。

（六）檔案管理人員要遵守保密紀律，忠于職守，不得利用工作之便私自將檔案帶出檔案室。

（七）經常檢查檔案庫房，嚴格控制和管理庫房鑰匙，確保檔案安全。

七、檔案統計查閱利用制度

（一）檔案室工作人員必須對本單位檔案和檔案工作的發展情況進行調查研究、統計分析。

（二）健全檔案統計內容，定期對檔案的收進、移出、整理、鑒定銷毀、保管數量、利用情況、檔案構成、機構人員設施、庫房管理等情況進行統計。

（三）建立檔案工作統計臺賬，經常核實內容、數量，做到物、賬相符。

（四）檔案室工作人員要熟悉庫房檔案的內容，了解中心各處室對檔案的需要，積極主動為本單位各項工作服務。

（五）本單位人員需要利用檔案時，應辦理借閱登記手續，利用完畢后及時歸還，并注銷借閱登記。

（六）外單位人員需要利用檔案時，應持單位介紹信或本人身份證，方可辦理查閱手續。查閱保密檔案，需經中心分管領導批準后，準予查閱。查閱檔案不得將檔案帶出檔案室。

（七）檔案利用者在查閱檔案時，嚴禁喝茶、抽煙，必須愛護檔案。不得拆卷、涂改、剪切檔案，如有發現，依法追究責任，嚴肅處理。

八、檔案鑒定銷毀制度

（一）中心檔案室成立檔案鑒定小組，定期或不定期對檔案進行鑒定工作，按規定剔除不再具有保存價值的檔案。

（二）檔案鑒定小組由分管檔案室的中心領導、辦公室領導、檔案管理人員、業務處室負責人和人力資源社會保障部門行政部門有關人員組成。

（三）鑒定小組對已到期的醫療保險業務檔案進行鑒定，對鑒定為可以銷毀的檔案，經省醫保保險管理中心主要負責人批準之后銷毀。

（四）檔案的銷毀由檔案室管理人員負責，會同有關處室兩人以上監督人員監督銷毀，監銷人員在銷毀檔案以前，應認真進行清點核實，并在銷毀清冊上簽名，注明銷毀的方式、時間和地點，銷毀清冊永久保存。

（五）鑒定中如發現業務檔案保管期限過短，有必要繼續保存的，鑒定小組應當重新確定保管期限。

九、檔案室設備維護使用制度

（一）檔案室指定專人定期對檔案設備的運轉情況進行檢查，保持檔案設備的清潔衛生。如果發現設備有損壞現象，應及時進行維修處理；如遇解決不了的問題應及時向上級領導反映解決問題。

（二）檔案室用電設備必須按時進行線路檢查，防止漏電、打火現象，杜絕安全隱患，確保檔案室資料安全。

（三）檔案室所有帶電源的設備必須做到先開電源，再開設備。

（四）檔案室帶電設備需要斷電時，必須先關設備再關電源。

（五）檔案室如有設備長期不用，應將其電源切斷。

（六）堅持使用和維護相結合原則。操作人員在設備日常維護工作中應做到“三好”（管好、用好、維護好）、“四會”（會使用、會保養、會檢查、會排除故障）。

第二篇：醫保管理工作制度

醫保管理工作制度

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。

一、認真核對病人身份

參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手 冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使 用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務

對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《四川省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》

不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過3日量，慢性疾病不超過7日量。院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，出院帶治療性藥品，一般不超過5日量執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保辦工作制度

1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫保辦工作職責

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫通道。

4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

基本醫療保險管理規定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫?？ň驮\應及時通知醫保辦。

4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫療保險就醫管理規定、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不

規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人擔的費用增加。

計算機系統管理員職責

1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診刷卡工作人員職責

（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

醫保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫保管理聯席工作制度

1、病案室、統計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。

（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫療保險病歷、處方審核制度

1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。

3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。

4、每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。

醫療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療

數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。醫療保險政策宣傳及培訓制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行

2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫療保險獎懲標準

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金50元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方 每次每項扣20元。

5、處方書寫: l）一張處方只限開5種藥。2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。

違規者每次每項扣發工資10 元。

6、門診病歷;l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。①不建病歷扣工資100元，并補齊； ②無如實記載每次每項扣發工資20 元。

7、貴重藥品使用原則: 單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。違紀處罰標準:

8、自費藥或部分自付藥使用原則: 凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

9、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金50 元。

10、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫囑核對，以醫囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。3）出院帶藥必須寫在臨時醫囑上，否則拒報。

11、不許出現作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫保中心正常檢查和管理工作。發現作假者扣發所在科室500元／次；曝光于社會，給醫院造成不良影響者，根據情節嚴重情況扣發所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫療保險管理制度

一、住院醫療保險患者身份確認制度

1、醫療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫療保險手冊》。

2、患者住院期間，其《寧波市基本醫療保險手冊》交付到醫療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫療保險住院押金管理規定

1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續。住院患者的身份輸入要求按照醫療保險的身份輸人。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準（元／人次）

2、住院期間根據病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數額的依據：

三、醫療保險住院患者繳費及結算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫療保險患者。

2、通知患者將《醫療保險手冊》立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。

3、經確認后的醫療保險患者，其押金金額可以出現負數，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經院醫療保險管理辦公室最終確認醫保身份的醫療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫療保險有關規定執行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現欠費現象。

4、科室有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5、出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

四、醫療保險自費協議管理規定

醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《基本醫療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔 10％的費用。

3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔 20％的金額。

醫保領款人簽字制度

1、對于直算患者補償款由本院出納發放。

2、醫保補償款原則上應由患者本人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）及相關單據前往醫保辦公室進行核算后領?。?/p>

3、工作人員核對其醫保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取并填寫身份證號和聯系電話；

4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯系電話；

5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需提供代領人身份證，并填寫身份證號和聯系電話.醫保病人就診流程

(門診)

（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡）前往定點醫療機構門診；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，開具處方；

（四）、收款室劃價，刷卡；

（五）、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；

（六）、發藥，病人遵醫囑。

(住院)

（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）前往定點醫療機構；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；

（四）、醫保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫保辦審核同意后患者辦理入院手續；

（五）、患者入院接受診療，醫保工作人員日常監督；

（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內補齊相關手續；

（七）、患者出院，攜相關材料前往醫保辦辦理相關手續。

醫保衛生材料審批管理制度

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳?。

財務管理制度

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫?；鹗罩Ш徒Y余情況的監督檢查工作。

第三篇：醫保管理工作制度

醫保管理工作制度

1.建立醫院醫療保險管理組織，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

2.制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3.建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。醫院信息管理人員對醫保相關軟件要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整。

4.嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

5.采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標。

6.做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

7.嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

8.及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

9.定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

第四篇：醫保管理工作制度

醫保管理工作制度

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》及各縣〈農村合作醫療保險特約醫療機構協議〉等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫教科審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷

等非醫?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t?；鹬Ц?。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫?？ń唤o醫院刷卡，醫保手冊由病區保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，醫院應事先開具轉院核準表，由病人到醫保中心辦理核準手續。

9、嚴格收費，不得擅自立項，抬價、不巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單（如牙科收費單）及記賬單據須留存備查。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《醫?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保

窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標合，并經醫教科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，按并建議書中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，在治療卡有效期內刷卡記賬。

三、費用結算管理

1、嚴格按《臨沂市區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不

要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個

人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

5、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據，嚴禁添加就醫流水。

為了更好的開展該項工作，市醫保中心要求定點醫療機構在完善內部管理制度的同時，在制度規定中必須具備以下內容：

一、降低參保人員個人負擔的管理辦法。含誘導參保病人使用全自費項目、將統籌支付項目由參保人員自費，在醫保支付系統外收全自費項目等方面的管理措施。

二、控制藥品費用占醫療總費用的比例的措施。

三、控制自費藥品占醫療總費用的比例的措施。

四、醫保目錄內藥品備藥率及使用率管理辦法。

五、杜絕冒名頂替就醫、掛床住院、分解住院情況的管理辦法。

六、杜絕推諉重癥病人、或過度降低基本醫療水平的管理辦法。

七、超劑量開藥的管理辦法。

八、建立按季度向醫院各（病房）科室通報執行醫療保險政策情況的制度。

九、合理使用大型設備檢查、治療、貴重藥品的內部管理制度。

二O一一年二月十日

第五篇：門診部主任醫保管理工作制度

深圳中海醫院集團醫保物價總監梁洪編著

《社會醫療保險制度與操作手冊》內容之一

15．門診部主任醫保管理工作制度

1.在院長領導下，負責門診部的社會醫療保險管理工作。

2.組織制定門診部的工作計劃。經院長、分管副院長批準后組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3.負責領導組織、檢查門診社會醫療保險患者的診治和急診、危重、疑難病員的會診和搶救工作，維護農民工及住院醫療保險專門診室、轉診診室的就診流程。

4.定期傳達周會關于社會醫療保險的政策與辦法，傳達院管會、醫保辦對門診部提出的工作建議和要求，協調各科關系，督促檢查醫務人員貫徹各項社會醫療保險制度、醫護常規、技術操作規程；整頓門診秩序，改進醫療作風，改善服務態度，熟悉各種操作程序，方便參保人就醫；做好門診醫保質量工作，不斷提高門診社保醫療護理質量，嚴防差錯事故。

5.按照綜合醫院的特點，制定門診各項工作制度，采取有效措施，改善服務態度，提高醫療質量，縮短病人候診時間。

6.負責安排“門診大廳一站式服務”的管理、值班醫師安排；做好病人特檢蓋章并把關、醫保咨詢等工作。

7.監督門診工作人員做好社?；颊呷丝ㄏ喾?，杜絕冒卡就醫，對綜合醫療保險患者個人賬戶超年平工資的，做好其可以為具備市醫保的父母、配偶、孩子的支付門診醫療費用；對住院醫保、農民工醫保的轉診做好解釋工作。

8.協同有關工作人員組織門診醫務人員到所屬地段、工廠、機關、學校建立醫保協作關系。

9.組織新入職醫務人員的業務學習，將各種社保文件歸檔，妥善安排進修、實習人員的與醫保相關聯工作。

10.負責接待處理參保人在就醫過程中發生的矛盾及來訪，接待和處理門診的群眾來訪、社會醫療保險投訴工作。

*（2008年3月1日已實施）