第一篇：歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋（推薦）

歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋

2104年6月18日在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)周院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科全體人員及各臨床科室主任對(duì)歸檔電子病歷書寫情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問(wèn)題反饋如下：

一、存在問(wèn)題

急診科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

一病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

二病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷3.出院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名4.月經(jīng)史描述

不規(guī)范5.術(shù)前小結(jié)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名6.無(wú)住院患者病情告知書

眼科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

耳鼻喉科：1.首頁(yè)填寫不規(guī)范，如空格處寫無(wú)。2.現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史

書寫不規(guī)范：

八病區(qū)：1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范2.無(wú)X線報(bào)告3.無(wú)住院患者病情告知書3.病程

記錄上級(jí)醫(yī)師未簽名4.出院記錄簡(jiǎn)單5現(xiàn)病史書寫不規(guī)范6.鑒別診斷只有一個(gè)

九病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄未簽字3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單4.無(wú)病情告

知書

十病區(qū)：1.體格檢查漏項(xiàng)2病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字

ICU：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄無(wú)生命體征3.無(wú)病情告知書4.體格檢查漏項(xiàng)

5.死亡記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字。

神經(jīng)內(nèi)科：1.缺專科情況2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄意見(jiàn)不明確3.住址填寫不規(guī)范

4.腹部體格檢查漏項(xiàng)

腎內(nèi)科：:1.上級(jí)醫(yī)師簽名不規(guī)范2.既往史描述不規(guī)范

心內(nèi)一科：1.個(gè)人史、婚育史描述不規(guī)范2.既往史漏項(xiàng)3.診斷依據(jù)不足4.鑒

別診斷依據(jù)不足5.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

兒一科：首頁(yè)漏項(xiàng)

兒二科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

呼吸內(nèi)科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

心內(nèi)二科：1.未修正診斷2.出院記錄無(wú)轉(zhuǎn)歸

腫瘤科：:1.體格檢查漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷

二、共性問(wèn)題

1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象，復(fù)制后不認(rèn)真修改，出錯(cuò)較多。

2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞無(wú)物。

4、出院記錄：內(nèi)容不全過(guò)于簡(jiǎn)單。

5、首頁(yè)：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不能詳細(xì)到門牌號(hào)或者村。

6、入院記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾，或與年齡不符。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，缺專科情況或?qū)？茩z查書寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單。

7、存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。

8、缺病情告知書現(xiàn)象較多。

三、原因分析：

1、病歷書寫水平較低，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2、責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3、對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

四、整改措施

1、把檢查存在問(wèn)題在全院科主任會(huì)上反饋,并以書面形式下發(fā)到各病區(qū)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、規(guī)范各種同意書、告知書及病案首頁(yè)等填寫。

6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《新版住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

質(zhì)控科

2014年6月21日

第二篇：2014年病歷檢查存在問(wèn)題

2014年一月份病歷檢查存在問(wèn)題

骨一科：

1、劉成勉1330914執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊(cè)的醫(yī)生書寫病程記錄無(wú)帶教老師簽

名。

2、孫厚勇1330858描述傷趾前后‘左右’不相符。

3、支桂華143003手術(shù)安全核查記錄手術(shù)醫(yī)師未簽字。

手術(shù)知情同意書醫(yī)師未簽字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑蘭？

骨二科：

1、賀淑菊1432042放射科拍片報(bào)告單描述部位和醫(yī)生病歷中描述部位

“左右”不相符。

2、鐘德喜1432036醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、孫元亭1432034入院記錄中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

內(nèi)科：

1、宮錫芝1321075缺少出院記錄，醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、周開娥1420001醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、常理傳1420002病例中出現(xiàn)錯(cuò)字，“上消”寫成“上海”，醫(yī)囑中

液體仍用字母代替。

婦產(chǎn)科：

1、李勝男1310179醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、車亞楠1410008產(chǎn)科入院記錄數(shù)字涂改明顯。

3、王鳳令1320643激素使用醫(yī)患溝通記錄單涂改明顯；病理名字寫成“王風(fēng)荃”；

醫(yī)囑涂改明顯。

普外科：

1、譚述海1340149主訴有逗號(hào)無(wú)句號(hào)；

2、杜志遠(yuǎn)1340354病歷首頁(yè)出生日期未填寫；

3、林培茂1320812病歷首頁(yè)出生日期未填寫；手術(shù)知情同意書醫(yī)生未簽字。

第三篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

第四篇：檢查問(wèn)題反饋

檢查問(wèn)題反饋

2014年3月24日星期一上午，縣食藥局一行5人對(duì)蓮峰一小學(xué)生營(yíng)養(yǎng)餐工作進(jìn)行了徹底的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如下：

期。

二、供貨商派送的牛奶、雞肉腸、雞蛋缺少檢測(cè)機(jī)構(gòu)

一、供貨商的所有資質(zhì)材料不全和有些材料已經(jīng)過(guò)的檢驗(yàn)報(bào)告。

三、學(xué)校對(duì)營(yíng)養(yǎng)早餐的管理制度不夠完善。

四、學(xué)校儲(chǔ)藏室對(duì)派送的早餐存放不夠合理、儲(chǔ)藏室的門窗不夠安全。（防盜條、防鼠設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備、保溫設(shè)備，留樣柜等）

簽名。

針對(duì)以上問(wèn)題，一、二是屬于上級(jí)主管部門的由學(xué)校上報(bào)，由上級(jí)主管部門來(lái)解決；三、四、五是學(xué)校的由校長(zhǎng)和主管教師負(fù)責(zé)來(lái)解決辦理。

蓮峰一小 校長(zhǎng)：包海淵 主管教師：杜華 2014年3月24日

五、學(xué)校對(duì)每天所發(fā)放的早餐缺少相關(guān)記錄和學(xué)生的

第五篇：病歷檢查存在的共性問(wèn)題

病歷檢查存在的共性問(wèn)題

1、搶救記錄不規(guī)范，應(yīng)按規(guī)范要求：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2、同一天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄及日常病程記錄時(shí)間距離太近如15：:00一個(gè)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，15:06一個(gè)日常病程。

3、4、個(gè)人史中從事具體工作空項(xiàng)。

查體脊柱及四肢書寫正常，但在專科檢查中描述異常，二者不符。

5、出院記錄中主要檢查結(jié)果應(yīng)為門診及入院后的作為確診依據(jù)的檢查結(jié)果，而不是出院時(shí)治療后的結(jié)果。影像檢查號(hào)未填寫。

6、手術(shù)科室有的住院病志中左鎖骨中線距正中線的距離不正確，心界不正確。

7、化驗(yàn)結(jié)果無(wú)選擇的引用到病程記錄中，重點(diǎn)不突出，對(duì)異常結(jié)果無(wú)分析。

8、病程記錄不及時(shí)，24小時(shí)入出院記錄不及時(shí)，出院記錄不及時(shí)。

9、病程記錄復(fù)制

10、做一些與本病無(wú)關(guān)的檢查，沒(méi)有描述檢查目的，異常結(jié)果無(wú)補(bǔ)充診斷及處理意見(jiàn)。

11、住院病歷體格檢查中胸部腫塊選“無(wú)”后，后面有腫塊的描述如質(zhì)地、囊性感、邊界等未刪除。淋巴結(jié)選項(xiàng)亦如此。

12、死亡討論流于形式，未按要求認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)科 2014-2-17