第一篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規定的內容和格式書寫。11.有病歷代簽名現象-----規范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執行（單否）

15.病程記錄未體現抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢 17.技術操作未簽字

18.上級醫師查房記錄書寫不規范，主訴書寫不規范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。

20.病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

30.醫囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規檢查。

36.醫囑單頁碼未填，重整醫囑不規范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。

39.病歷修改不規范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫師簽名，診療經過，出院醫囑過于簡單。

42.病程記錄不規范：主要表現為重要醫囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫囑書寫不規范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

6.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。

第二篇：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。

3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規范力度。

3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。

第三篇：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施

2013年上半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規范；

4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；

5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

第四篇：2008存在問題整改措施

解放思想改進作風提高工作效能

----大王鎮衛生院存在問題查擺、整改匯報

大王鎮衛生院在縣衛生局的正確領導下，全院職工共同努力、積極工作，雖然取得了較好成績，贏得了各級和社會各界的一致好評，但工作中也存在一些不容忽視的問題和薄弱環節。窗口意識、服務觀念、工作作風、辦事效率、文明形象等方面，與實踐“三個代表”的要求、與人民群眾的愿望、與上級醫院相比，還存在一些差距和不到位的問題。這些問題大部分是主觀上存在于單位和干部職工隊伍自身之中。在新的一年即將來臨之際，我院結合十七大會議精神，認真對照檢查，自覺地查擺問題和不足，堅持用創新的思維和改革的辦法去解決問題，改進工作，不斷提高服務水平。存在問題：

一是服務觀念不牢，服務意識還沒有完全到位，對主動服務認識不深，高標準、嚴要求、高質量做好工作的自覺性還不夠，爭先進、創一流的境界還不夠高。熱情服務、主動服務、創新服務的意識不夠強，“寧煩自己百次，不煩群眾一次”的觀念還沒有牢固樹立起來。有的同志思想不夠解放，執行上級政策規定不夠靈活；有的同志對業務工作學習研究不透、服務本領還不夠高；有的同志干勁不足，事業心責任感不強，滿足現狀，不求進取，得過且過等問題。

二是作風不深入，工作不積極主動，有令不行，有禁不止。有部分職工穩不住，坐不下，個別的還有紀律松弛的現象。

三是工作效率有待提高。有的同志效率觀念不強，工作節奏不快，個別的還有松松垮垮、拖拖拉拉的現象；上班期間出現串崗聊天、無故外出、請假頻繁等不良現象，甚至出現精神不振，干勁不足，事業心責任感不強，滿足現狀，不求進取，得過且過等問題。

四是文明形象還沒有完全到位。禮貌用語的使用還不夠普遍，服務行為還不夠規范，風紀還不夠嚴謹，創建“學習型、競爭型、服務型、創新型”組織的氛圍還不夠濃。

整改措施：

（一）抓學習。充分利用多種學習載體，采取靈活的學習方式，堅持不懈地抓好馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想的學習教育和十七大報告的學習。抓好衛生法律法規、操作技能等方面的業務培訓，不斷提高服務本領。

（二）抓管理。嚴格執行各項管理制度，加大考核獎懲力度。制定具體的操作流程，實行標準化管理。

（三）抓創新。引導和鼓勵工作人員帶著問題去工作，在工作中解決問題，在發現和解決問題中不斷探索創新，提

（四）抓落實。按照衛生局年初下達的《鄉鎮衛生院考核細則》，逐條逐款堅決落實到位。醫院提前組織一次考核，對工作力度不夠，敷衍應付，準備不完善的科室和個人嚴懲不貸。力爭在年終考核中交一份領導放心、群眾滿意的答卷。

總之，要通過持續不斷地解放思想，使廣大干部職工進一步強化和確立大市場、大開放的觀念，進一步強化和確立高服務水平。積極用創新的思維和先進的理念武裝頭腦。

大發展、大跨越的觀念，進一步強化和確立永不自滿、奮勇爭先的觀念，進一步強化和確立知難而進、爭創一流的觀念，進一步強化和確立全面、協調、可持續發展的觀念，促進醫院工作全面發展。

二OO七年十二月十八日

第五篇：存在問題整改措施范文

安裝問題整改措施

致：金苑建設監理工程有限公司

由于3#、7#樓混凝土澆灌檢查出現問題，我們安裝項目部對1-7#樓進行了全面檢查。主要存在以下幾個方面問題： ① 均壓環、等電位、引下線焊接不到位。

② 布管存在三管交叉問題。

③ 梁內配管。

針對這幾個問題進行了全面分析，制定了整改措施及相應處罰制度。

一、整改措施：

①均壓環、等電位等焊接時至少兩人旁站、監督，出現問題及時糾正。②三管交叉及梁內配管問題，要求布管前先分析、排列，避免管子布設密度問題。

③ 加強工長及質量員、技術員自檢及交底。

④ 自檢表經班組長和技術員雙方檢查簽字后方可報驗。⑤ 現澆頂板時，必須有2個安裝工現場旁站。

二、違規與處罰制度

1：頂板殘留的木渣：20元/處、殘留的短線管：5元/節 2：敷設頂板時，梁下模板孔洞未堵：20元/個

3：梁、剪力墻內不能同時橫向敷設三處以上線管，發現一處100元 4：線管距梁必須25cm，發現一處罰款50元

5：三管不能交叉，發現一處罰款100元

6：管與管間距必須2cm，發現一處罰款50元

7：衛生間內不能有其它線管，發現一處罰款100元

8：衛生間等電位焊接必須用8號圓鋼雙面施焊，焊接長度大于圓鋼直徑6倍，不符合要求發現一處罰款100元

9：避雷引下線搭接綁扎處必須焊接，小于16號鋼筋必須用四根鋼筋雙面施焊，焊接長度大于圓鋼直徑6倍，發現一處罰款100元

10：同一房間內插座盒必須高低一致高差不能大于5mm，發現一處罰款100元

11：工人進入工地必須佩戴安全帽，發現一人不戴罰款50元/個 12：電焊時滅火器、水壺必須到位，發現一次不到位罰款200元 13：敷設的鋼管內必須罐漆，發現一處罰款100元

14：抹灰以后墻上再開槽，發現一處500元

15：地暖墊層澆注后在墊層上敷設線管，發現一處200元

運城市建筑工程有限公司安裝分公司

盛世·信合佳苑項目部

2013年9月28日