第一篇：9月歸檔病歷整改報告

9月歸檔病歷整改報告

通過我院病歷質量檢查專家組從病案室抽查每個管床醫師的9月份的歸檔病歷，了解臨床科室各級醫師病歷書寫基本規范與管理制度、三級醫師查房制度、會診制度術前討論制度等醫療質量和醫療安全核心制度的執行情況。經醫務科匯總后，發現我科仍存有如下問題，全科通過學習和總結，提出整改：

一、存在的問題：

1、病程記錄：1）.首次病程記錄病例特點照搬入院記錄現病史，未歸納提煉；2）.病情變化未及時記錄分析.尿常規提示酮體弱陽性未記錄及分析；3）.停病危未記錄及分析；4）.停特布他林未記錄及分析.生化提示高鉀血癥等異常結果未分析及處理；5).首次病程記錄鑒別診斷分析討論不夠；6).患者以發熱為主要癥狀，但病程中對發熱性質描述欠詳；7).用藥欠合理，病程中使用溴己新，但患兒無咳嗽、無下呼吸道感染等。

2、入院記錄：1）.現病史中未記錄發病天數；2）.未描述以何種病收入科；3).既往史中未描述輸血及血液制品史,未描述輸血或血液制品史；4).現病史中重要陰性癥狀描述欠詳細。

3、上級醫師查房記錄：上級醫師查房記錄雷同，分析欠詳細。

4、出院（死亡）記錄：出院醫囑欠詳細，診療經過描述欠詳。

5、輔助檢查：入院48小時無尿常規

6、醫囑及病歷書寫：1）.病歷排序顛倒；2）.醫學術語不規范。

7、出院（死亡）記錄：出院帶藥欠詳細。二，原因分析：

1、病歷書寫規范和要求的掌握、應用不夠熟練：如：化驗結果異常應有分析及處理記錄，用藥要有相應的分析記錄，現病史和既往史中應包含的要素等。

2、所管理病人不夠細致、耐心：病人主要或重點觀察的癥狀、體征及化驗結果未能及時記錄及分析。病歷出現復制、黏貼，且未能仔細聽或理解上級醫師查房。

3、疾病的基礎理論知識掌握還不夠扎實。

三、整改措施：

1、繼續《病歷書寫規范》的學習，若有實習同學書寫的病歷，帶教老師應仔細檢查（目前出現管床醫師總是依賴上級醫生檢查）。

2、掌握各項核心制度的內容及運用。

3、加強責任心，加強所管理疾病的理論知識的學習。兒科三病區 2017年1月20日

第二篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷排列順序

1.住院病案首頁 2.入院記錄 3.病程記錄

4.疑難危重病歷討論記錄 5.授權委托書 6.術前討論記錄 7.手術同意書 8.麻醉同意書

9.麻醉術前訪視記錄單 10.手術風險評估單 11.手術安全核查單

12.手術護理記錄單（手術物品清點記錄單）13.麻醉記錄 14.手術記錄

15.植入醫療器械使用登記表 16.圍手術期護理評估及交接單 17.麻醉術后訪視記錄 18.術后病程記錄 19.出院記錄 20.死亡記錄

21.死亡醫學證明書 22.死亡病例討論記錄 23.自費項目知情同意書 24.輸血治療知情同意書 25.特殊檢查（治療）同意書 26.會診記錄單 27.醫患溝通記錄 28.病危（重）通知書 29.病理資料

30.輔助檢查報告單 31.醫學影像檢查資料 32.體溫單 33醫囑單

34.患者入院護理評估記錄單 35.住院患者護理記錄單

36.病重（病危)患者護理記錄 37.患者交接單

38.血糖監測登記表

39.住院患者高危跌倒護理評估表

40.住院患者高危壓瘡評估-諾頓改良評分表 41.住院患者導管風險評估記錄單 42.醫院感染發生調查表

43.歸檔病案質量評分表、入院通知單

第三篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷裝訂順序

1、住院病案首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、疑難病重病例討論記錄

5、授權委托書

6、術前討論記錄

7、手術同意書

8、麻醉同意書

9、麻醉術前訪視記錄、術后訪視記錄、全麻麻醉評分表

10、手術風險評估

11、手術安全核查記錄

12、手術護理記錄（順序、包含手術清點記錄）

13、麻醉記錄

14、手術記錄

15、植入醫療器械使用登記表

16、術后病程記錄（另起一頁）

17、出院記錄

18、死亡相關記錄（死亡記錄、死亡醫學證明書、死亡病例討論記錄）

19、自費項目知情同意書

20、輸血治療知情同意書

21、特殊檢查（特殊治療）同意書

22、會診記錄

23、醫患溝通記錄

24、病危（重）通知書

25、病理資料

26、輔助檢查報告單（一般、特殊）（順序）

27、醫學影像檢查資料

28、體溫單（順序）

29、醫囑單（長期醫囑單、臨時醫囑單）（順序）

30、護理評估記錄單

31、護理記錄單（一般、病重）

32、醫院感染發生率調查表

33、入院宣教、健康教育評價單

34、護理文書質量評分表

35、住院病歷質量評定表

36、入院通知單

第四篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷排列順序:

1、病案首頁、首頁附頁；

2、出院小結（或死亡總結）；

3、入院記錄、入院病歷

4、病程記錄；術前小結；術前討論；手術病人自愿書；化療泵自愿書；麻醉同意書；PCA鎮痛登記表；麻醉記錄單；手術記錄單；心臟瓣膜置換記錄；手術時照片及手術護理記錄單；手術后病程記錄；

5、轉科記錄；

6、死亡討論；

7、會診記錄（按會診時間先后順序排列）。

8、放射科檢查報告單：胸透報告單；X線報告單；消化道鋇餐檢查；鋇灌腸； CT； MRI報告單；心導管檢查報告單； DSA報告單。（按照類別、日期順序排列）

9、超聲診斷記錄單：同日檢查排列順序：眼、頭、頸、甲狀腺、上肢、胃、肝膽、胰、脾、腎、腹腔、睪丸、下肢等，不在同一天檢查按出報告時間順序排列；婦科超聲診斷記錄單；超聲心動圖。

10、其他輔診檢查報告單：心電圖、心電向量圖、心機械圖；心音圖；活動平板運動實驗報告；24小時動態心電圖報告；24小時動態血壓檢測報告；多功能綜合心電圖自動分析診斷報告單；臨床電生理檢查報告單；腦電圖；腦血流圖；腦電地形圖；經顱多普勒圖；肌電圖；腎圖；利尿腎圖；骨礦物質含量測定報告；骨密度檢查報告單；ECT報告（各種臟器掃描）單；肺功能測定報告單；紅外線乳腺報告單；肢體動脈檢查+測量；睡眠呼吸監測診斷報告單等。（按照類別、日期順序排列）

11、內鏡檢查報告單：氣管鏡檢查報告單；胃鏡檢查報告單；纖維結腸鏡檢查報告單；膀胱鏡檢查報告單；尿動力學檢查報告單。（按照類別、日期順序排列）

12、視野圖；視覺電生理報告單；角膜地形圖；聽力測定；聲阻抗圖；聽力學報告；前庭功能檢查單。

13、特殊治療記錄單；化療單；放療單；血液透析記錄單；碎石前談話記錄；碎石記錄；前列腺微波治療單；半導體激光照射記錄單；PEP-BYO2高能聚焦超聲治療記錄理療治療單等。（按照類別、日期順序排列）

14、細胞學報告單；電鏡樣品檢查報告單；病理檢查報告單；免疫組化檢查報告單；尸檢報告單。

15、檢驗報告粘貼單（化驗單要求粘貼有序，并在眉頭處標記日期、標本類別、檢查項目及結果：正常結果用藍黑墨水，異常結果用紅墨水筆標出）；輸血申請單、取血單、輸血記錄單或發血單；血液流變學檢查報告單；血小板聚集功能檢查報告單；抗菌藥物體外檢測結果報告單；血氣分析報告單；過敏原測試報告單等。（按照類別、日期順序排列）

16、各種有創檢查同意書（如深靜脈置管術、骨穿、腎穿、DSA、胃鏡、胸、腹、肝穿檢查等）；化療志愿書；接受手術冰凍切片、病理檢查知情同意書；血管造影及介入手術一次性物品使用知情同意書；支氣管鏡活檢同意書；拒絕手術、檢查、治療、搶救；自動出院等家屬簽字單；病情通報。（按照類別、日期順序排列）

17、護理計劃；特護記錄單。（按照日期順序排列）

18、醫囑記錄單。（按照日期順序排列）

19、體溫單。（按照日期順序排列）

20、自費藥簽字單；數字檢影收費單；導管室耗材使用粘貼單；北京市醫療保險特種檢查單；治療貴重藥品審批單；病人外出請假條；摔、創傷證明書。

21、授權委托書；住院費用費別通知書。

22、住院病歷質量評定表。

23、門診各種檢查單（按住院檢查順序排列）、單位介紹信。

24、住院接診記錄單。

25、科研表格記錄：用藥觀察表格記錄；糖尿病治療觀察單（動態血糖監測表、胰島素治療觀察表）；白細胞觀察表。

注：如有新的項目，報醫務部審批后列入相應部分。

婦產科病案排放順序

1、病案首頁、首頁附頁。

2、產科出院記錄。

3、產科病歷；產科知情同意書；住院待產記錄；臨產記錄；分娩記錄。

4、新生嬰兒記錄；新生兒聽力普遍篩查同意書；接種乙型肝炎疫苗知情同意書；新生兒卡介苗接種知情同意書；出生兒日記；北京市新生兒聽力普遍篩查報告單；產前檢查記錄單；妊娠圖等（接住院檢查單順序排列）。其他項目同內外科病歷。

剖宮產病程記錄

1、病案首頁、首頁附頁。

2、產科病歷；術前小結（術前討論）；手術病人自愿書；麻醉同意書；麻醉記錄；手術記錄；分娩記錄；手術護理記錄單；術后病程記錄等。

3、其余部分同內外科順序排列。

第五篇：出院(歸檔)病歷排序

出院（歸檔）病歷排序

（一）住院病案首頁

（二）出院記錄（死亡記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）

（三）入院記錄（再入或多次入院記錄）

（四）病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、術前小結、術前討論記錄、術后首次病程記錄。

2.手術記錄。

3.麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄。

4.會診記錄。

5.死亡病歷討論記錄。

（五）知情同意書

1.手術同意書。

2.麻醉同意書。

3.輸血治療知情同意書。

4.特殊檢查（治療）同意書。

5.病危（重）通知書。

6.其他知情同意書。

（六）輔助檢驗報告單（順序排）

1.病理報告單。

2.醫學影像檢查報告（包括超聲、X線、CT、磁共振、內鏡、核素、造影等檢查報告單）。

3.化驗報告單。

（七）醫囑單（順序排）

1.長期醫囑單。

2.臨時醫囑單。

（八）體溫單（順序排）

（九）病重（病危）患者護理記錄（順序排）

（十）行政文件（外單位來信、來函）等

單 項 否 決 項 目

1.病案首頁醫療信息未填寫(空白首頁)

2.傳染病漏報

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

4.入院記錄未在24小時內完成5.首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成6.首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者

7.患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫師查房記錄

8.醫師在交、接班后24小時內未完成交、接班記錄或無交、接班記錄.24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄

10.對危重癥者不按規定時間記錄病程

11.疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄

12.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見

13.無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字

14.中等以上手術無術前討論記錄

15.新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫師 簽名確認

16.無主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案、手術方案

17.無麻醉記錄

18.手術記錄未在術后24小時內完成(缺手術者簽名視為24小時內未完成)

19.無手術記錄

20.植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

21.無死亡搶救記錄

22.搶救記錄未在搶救后6小時內完成23.缺死亡家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

24.缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄

25.無死亡討論記錄

26.產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

27.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告

28.病歷中摹仿或代替他人簽名

29.缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

30.涂改病歷偽造病歷拷貝病歷造成原則錯誤,計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名

31.無入院記錄(實習醫師、未經醫務科審批書寫病歷的進修醫師代寫視為無入院記錄）