第一篇：歸檔病歷質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲辦法

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院

歸檔病歷質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲辦法（試行）

一、目 的

住院病歷是對住院患者病情發(fā)生、發(fā)展、診療過程和疾病轉(zhuǎn)歸的客觀記錄，具有重要的醫(yī)療、教學(xué)和科研價(jià)值。同時(shí)具備醫(yī)療及法律文書的作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理，提高病歷的書寫質(zhì)量與效率，強(qiáng)化廣大臨床醫(yī)師自覺書寫高質(zhì)量優(yōu)秀病歷的意識，增強(qiáng)防范醫(yī)療糾紛和依法處理醫(yī)療事故的法律意識，根據(jù)我院實(shí)際情況，特制定本辦法。請醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》、《浙江省住院歸檔病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)》和的要求進(jìn)行書寫，根據(jù)《浙江省出院病歷排序方法》的要求進(jìn)行排序。住院病歷考核的主要目的是提高醫(yī)療和教學(xué)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、質(zhì)控范圍

我院內(nèi)科、普外科、手足外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科六個(gè)病區(qū)的住院病歷（運(yùn)行病歷及門診病歷質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲辦法稍后制定）。

三、病歷評審組成人員

1.本院病歷管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo) 2.本院主治醫(yī)師以上職稱專家 3.醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)控管理人員 4.各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）5.上級醫(yī)院專家

四、病歷評審標(biāo)準(zhǔn)

歸檔病歷評審采用打分制，總分為100分。1.甲級病歷：≥90分（＞95分為優(yōu)秀病歷）2.乙級病歷：80-89.5分

3.丙級病歷：＜80分（不合格病案）

評分依據(jù)：《浙江省住院歸檔病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)》

五、病歷評審方法

1.每月常規(guī)質(zhì)控：歸檔病歷評審每月一次，由醫(yī)務(wù)科按比例抽選當(dāng)月出院病歷，分三次組織人員評分，原則上每位住院醫(yī)師所抽選病案數(shù)相同，評審結(jié)果在次月15日公布。

2.優(yōu)秀病歷（典型）評選：每季度舉行一次院級優(yōu)秀病歷展覽，各科室踴躍推薦本科優(yōu)秀病歷參加評審，每科不得少于2份，內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科不得少于3份。

六、獎(jiǎng)懲辦法

（一）獎(jiǎng)勵(lì)

1.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分獎(jiǎng)勵(lì)5/份；

2.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分發(fā)現(xiàn)乙級病歷,并經(jīng)復(fù)核確定，獎(jiǎng)勵(lì)20元/份；

3.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分發(fā)現(xiàn)丙級病歷,并經(jīng)復(fù)核確定，獎(jiǎng)勵(lì)100元/份

4.每月常規(guī)質(zhì)控病歷平均分第一名（甲案率不能低于100%），獎(jiǎng)勵(lì)科室600元；

5.每月常規(guī)質(zhì)控病歷平均分第二名（甲案率不能低于95%），獎(jiǎng)勵(lì)科室300元；

6.優(yōu)秀病歷評選一等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫醫(yī)師500元/份，上級醫(yī)師及科主任各100元/份。

7.優(yōu)秀病歷評選二等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫醫(yī)師400元/份，上級醫(yī)師及科主任各80元/份。

8.優(yōu)秀病歷評選三等獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫醫(yī)師300元/份，上級醫(yī)師及科主任各60元/份。

（二）懲罰

1.各科質(zhì)控員缺席定期交叉打分40元/次

2.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分將乙級病歷評成甲級病歷,經(jīng)復(fù)核確定，扣罰50元/份。

3.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分將丙級病歷評成甲級病歷,經(jīng)復(fù)核確定，扣罰200元/份，將丙級病歷評成乙級病歷扣罰50元/份。

4.出現(xiàn)乙級病歷，病歷書寫者（住院醫(yī)師）扣罰200元/份，主治醫(yī)師與科主任各扣罰100元/份。

5.出現(xiàn)丙級病歷，病歷書寫者（住院醫(yī)師）扣罰400元/份，主治醫(yī)師與科主任各扣罰200元/份。

6.當(dāng)季度連續(xù)出現(xiàn)2次丙級或3次乙級病歷扣罰當(dāng)事人50%當(dāng)季度獎(jiǎng)金，扣罰主治醫(yī)師與科主任當(dāng)季度獎(jiǎng)金20%勒令其重新學(xué)習(xí)病歷書寫。

7.科室未按規(guī)定推薦當(dāng)季度優(yōu)秀病歷參加優(yōu)秀病歷評選，扣罰科室200/份。

七、實(shí)施

本辦法自2015年

月

日開始試行，由院醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)，財(cái)務(wù)部配合執(zhí)行。

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院

第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度附獎(jiǎng)懲

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、組織結(jié)構(gòu)

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，并下設(shè)辦公室（質(zhì)控科兼）。主任； 副主任； 成員； 主要職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2、對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3、對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4、對病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號、行間距等要符合醫(yī)務(wù)股規(guī)定，做到一致。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1、新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排到質(zhì)控科學(xué)習(xí)壹周，關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容。

2、各科室應(yīng)指定高年資醫(yī)師對新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；

3、醫(yī)院根據(jù)情況對醫(yī)師進(jìn)行不定期病歷書寫的考核。

（二）病歷質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量要從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)卡、使病歷質(zhì)量從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷，在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2、患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。科室質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3、科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

4、醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷病歷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改。

（三）質(zhì)量控制

1、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院出院病歷質(zhì)量考核工作。既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時(shí)通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應(yīng)在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常點(diǎn)評出現(xiàn)問題較多的病歷。

3、各科室病歷質(zhì)控員應(yīng)經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。

六、醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）設(shè)置優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)。每月從每個(gè)科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評選優(yōu)秀病歷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機(jī)抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會(huì)認(rèn)可（附：優(yōu)秀病歷評選標(biāo)準(zhǔn)），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀病歷量化指標(biāo)：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無缺項(xiàng)、簽字完整（不能代簽）。如該醫(yī)生本月存在未按時(shí)歸檔的病歷，則一票否決。評選時(shí)間為下一個(gè)月的上旬。

（二）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)歸案者（出院病歷應(yīng)在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。延遲歸檔超過壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準(zhǔn)），每份扣罰管床醫(yī)師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過壹月者，追究科室負(fù)責(zé)人連帶責(zé)任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過貳月者，病歷質(zhì)量委員會(huì)認(rèn)為該醫(yī)師不能勝任本職工作，建議脫產(chǎn)學(xué)習(xí)壹個(gè)月（脫產(chǎn)學(xué)習(xí)期間取消一切待遇）。

（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)

2015年5月11日 附：

評選優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)

一、科控評分具有，簽字及時(shí)，無代簽。

二、按病歷書寫規(guī)范書寫，有中醫(yī)內(nèi)容，無重要缺項(xiàng)。常見缺項(xiàng)內(nèi)容：

缺個(gè)人史的脾氣性格描述。缺既往史幾年。

缺病志，包括未3天一病志，轉(zhuǎn)科后未連續(xù)3天病志。缺每次開藥后的用藥記錄，未記錄當(dāng)時(shí)癥狀，使用理由。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。

缺陽性實(shí)驗(yàn)室檢查單的標(biāo)注及分析。化驗(yàn)單缺診斷。缺談話記錄的第四項(xiàng)內(nèi)容。

缺會(huì)診、疑難討論、手術(shù)記錄的任一項(xiàng)。

首次病志診療計(jì)劃中缺具體藥物。治療主要方案未列入診療計(jì)劃中。出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。

第三篇：院病案質(zhì)控管理獎(jiǎng)懲辦法

贛州市章貢區(qū)婦幼保健院病案質(zhì)控管理獎(jiǎng)懲辦法

一、病案質(zhì)控管理辦法 科室病歷質(zhì)控小組：

1.對本科室的運(yùn)行病歷進(jìn)行認(rèn)真的質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并有質(zhì)控記錄。質(zhì)控記錄要詳細(xì)，每周一次質(zhì)控總結(jié)，要有原因分析，整改措施。科室病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題可不納入醫(yī)院質(zhì)量考核扣分范圍，科室內(nèi)部可制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施。

2.醫(yī)務(wù)科定期對科室病歷質(zhì)控情況進(jìn)行檢查，檢查情況納入科室月質(zhì)量考核，與績效工資掛鉤。

3.經(jīng)科室病歷質(zhì)控員質(zhì)控好的病歷科主任把關(guān)簽字后交病案室，由病案質(zhì)控小組進(jìn)行終末質(zhì)控。院級病案質(zhì)控小組：

1.對科室送交的病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，并寫出質(zhì)控記錄，原因分析整改措施，將扣分情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)結(jié)果落實(shí)獎(jiǎng)懲。對不合格的病歷返回科室重新整改，整改后3天內(nèi)上交病案室由院級質(zhì)控合格后方可入檔。

2.質(zhì)控合格的病歷交病案室登記后入擋。醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查入檔病案，作為科室病案月考核結(jié)果。科室病歷質(zhì)控員： 外科： 內(nèi)科： 婦產(chǎn)科： 兒科：

院級病案質(zhì)控小組成員： 組長

副組長： 成員：

二、病案質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法（結(jié)合我院綜合目標(biāo)管理方案方案制定）

院科兩級質(zhì)控員按規(guī)定做好病歷質(zhì)控，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)按我院《醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案》執(zhí)行，科級質(zhì)控為首次質(zhì)控，其獎(jiǎng)懲辦法由科內(nèi)自行制定。院級質(zhì)控為終末質(zhì)控，其獎(jiǎng)懲辦法由醫(yī)務(wù)科制定。具體標(biāo)準(zhǔn)于下：

1.病歷經(jīng)院級質(zhì)控后95分以上為甲級病歷，每份病歷獎(jiǎng)科室5.00元；95分以下為不合格病歷，以95分為起點(diǎn)，每降低分扣病歷獎(jiǎng)5.00元。扣除部分獎(jiǎng)金由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一管理，按規(guī)定作為院科兩級質(zhì)控員的質(zhì)控獎(jiǎng)。醫(yī)務(wù)科每月抽查病歷如發(fā)現(xiàn)不合格病歷，每份不合格病歷扣院級質(zhì)控員質(zhì)控獎(jiǎng)10.00元。2.院級質(zhì)控：出院病歷自出院之日起7天內(nèi)由科室質(zhì)控后經(jīng)科主任簽字報(bào)病案室，每遲報(bào)一天扣科室病歷獎(jiǎng)10.00元；退回病歷3天 內(nèi)上交，每遲報(bào)一天扣科室病歷獎(jiǎng)10.00元，如修改后病歷低于95分扣科室獎(jiǎng)金50.00元。科室一周內(nèi)無質(zhì)控記錄扣科室病歷50.00元，3天內(nèi)無質(zhì)控記錄扣科室病歷獎(jiǎng)20.00元，記錄不完善扣科室病歷獎(jiǎng)10.00元，特殊（疑難）病歷每一例不及時(shí)上報(bào)扣科室病歷獎(jiǎng)20.00元。

3.醫(yī)務(wù)科每月抽查病歷質(zhì)控：發(fā)現(xiàn)經(jīng)終末質(zhì)控后入檔為95分以下病歷，每份扣院級質(zhì)控員10.00元。所扣金額為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控獎(jiǎng)。4.醫(yī)務(wù)科按照《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》考核時(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷一處缺陷，扣當(dāng)事人20.00元。

5.遺失病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金50.00元，并由科室負(fù)責(zé)補(bǔ)寫；病歷有破損、污染，發(fā)現(xiàn)一處，扣科室獎(jiǎng)金50.00元。

6.終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)乙級病歷扣科室、質(zhì)控員獎(jiǎng)金各30.00元，扣責(zé)任醫(yī)生獎(jiǎng)金50.00元，丙級病歷扣科室、質(zhì)控員各50.00元，責(zé)任醫(yī)生100.00元，并完全脫產(chǎn)到病案室學(xué)習(xí)一周（無獎(jiǎng)金）。7.門診病歷未寫，一次扣當(dāng)事人50.00元，項(xiàng)目不全扣20.00元。8.院感病例上報(bào)不及時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣科室獎(jiǎng)金50.00元，責(zé)任100.00元。

9.質(zhì)控員質(zhì)控獎(jiǎng)根據(jù)每月上報(bào)病歷數(shù)發(fā)放，50份以下每人每月30.00元，50-100份每人每月50元，100份以上每人每月70元，由病案室統(tǒng)計(jì)，醫(yī)務(wù)科簽字后上報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行。

本辦法自2017年03月執(zhí)行

第四篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法

為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會(huì)研究，特調(diào)整我院病歷管理獎(jiǎng)懲管理辦法。

一、運(yùn)行病歷的獎(jiǎng)懲管理規(guī)定：

（一）病歷書寫時(shí)限管理及獎(jiǎng)懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計(jì)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時(shí)內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規(guī)定時(shí)限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時(shí)限內(nèi)打印，病歷書寫及時(shí)打印（滿頁打印），打印不及時(shí)，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時(shí)簽名，扣10元/份。

9.各項(xiàng)知情同意書，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)安全核查填寫缺項(xiàng)或不及時(shí)簽字扣10元。

（二）病歷內(nèi)涵處罰

考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運(yùn)行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時(shí)限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)為主，每月8日公布。

2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時(shí)間超5天或手術(shù)病歷，下個(gè)月3-5日進(jìn)行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎(jiǎng)懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%； 2.病案要在2個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎(jiǎng)懲：

1.臨床科室病案在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室<90%，按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時(shí)整改每份扣當(dāng)事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。

5.病案在2個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%、7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%、每月4號前回歸病案室達(dá)100%，獎(jiǎng)勵(lì)該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。

三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲：

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進(jìn)行檢查。(一)科室獎(jiǎng)懲辦法：每季度科室病歷甲級率達(dá)100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎(jiǎng)勵(lì)；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）個(gè)人獎(jiǎng)懲辦法：

1.對附件考核的項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績效中扣除。

2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事人50元。

3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎(jiǎng)懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機(jī)抽取（詳見比賽規(guī)則），設(shè)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取前6名，其中一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)勵(lì)500元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)300元；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)勵(lì)200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報(bào)全院。若均為甲級病歷不處罰，通報(bào)全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）；

3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項(xiàng)目：

1．病歷首頁填寫項(xiàng)目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項(xiàng)；

4．入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時(shí)以內(nèi)完成；

7．輔助檢查報(bào)告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報(bào)告單；

8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯(cuò)誤；病程記錄不及時(shí)。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時(shí)內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；

19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；

22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；

26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；

27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價(jià)記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；

33．會(huì)診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；

35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價(jià)； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；

47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。

第五篇：病歷質(zhì)控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計(jì)劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后排）8.手術(shù)病人記錄排序：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、疑難病例討論記錄10.會(huì)診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報(bào)告單13.血液生化報(bào)告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時(shí)醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分

（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容

1.病人費(fèi)用大項(xiàng)統(tǒng)計(jì)2.催產(chǎn)素監(jiān)護(hù)表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時(shí)間是否寫全

三、入院告知書

重點(diǎn)檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時(shí)）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍(lán)鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動(dòng)情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護(hù)理記錄單

1新病人護(hù)志2.危重病人護(hù)志3.手術(shù)病人護(hù)志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內(nèi)容要重點(diǎn)查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進(jìn)行了處理的病人9.出院指導(dǎo)10.手術(shù)護(hù)理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書寫12.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫(yī)囑單

1.重整醫(yī)囑要有核對護(hù)士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名

七、輸液卡、執(zhí)行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點(diǎn)檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）

八、臨時(shí)醫(yī)囑單

1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結(jié)果備案，如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗(yàn)標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術(shù)后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科分娩時(shí)間3.灌腸、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個(gè)問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質(zhì)量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

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