第一篇：未歸檔病歷復印申請表范文

商丘市第一人民醫院

未歸檔病歷復印申請表

患方情況說明：

患者姓名，住院號：，身份證號：，于 年 月 日在商丘市第一人民醫院 科住院，由于 原因，需要復印病歷，我承諾：我現在所提供的相關證件真實準確，如果因我提供的相關證件不真實或者錯誤，所導致的一切不良后果由我承擔，與醫院無關，同時承擔相應的法律責任，特此說明。

患者簽名

(或)代理人簽名(關系)代理人身份證號碼 提醒：

1．在院病人復印病歷時，因患者病情復雜、診斷治療未結束，可能導致診斷不全面。

2.在院患者病歷/未歸檔病歷的復印，需填寫《未歸檔病歷復印申請》，并按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（國衛醫發〔2013〕31號）提供相關證件（詳見：《未歸檔病歷復印申請表》背面《病歷復印需提交的證明材料》）。

2．患者（代理人）填寫申請，科室主管醫師認真核對申請表、相關證件、確認簽名、科主任（副主任醫師）審核簽字，經醫務部簽字蓋章后，患者（代理人）攜帶申請表、相關證件，到病案科辦理病歷復印手續，病案科負責將相關資料保存至病歷。

以上患方填寫

主管醫師簽字：

醫務部意見：

科主任簽字 ：

簽字日期：

醫務部（蓋章）： 背面

病歷復印需提交的證明材料

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（2）經辦人本人有效身份證明；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

摘自《 醫療機構病歷管理規定(2013年版）》（國衛醫發〔2013〕31號）

第二篇：病歷查閱復印申請表

邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）

病歷查閱復印申請審批表

依照《精神衛生法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》的有關規定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人，姓名：

身份證：，與患者關系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進行復印或查閱。

醫務科意見：

醫務科印章、批準人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關系證明）

邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）

病歷查閱復印申請審批表

依照《精神衛生法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》的有關規定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人姓名：

身份證：，與患者關系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進行復印或查閱。

醫務科意見：

醫務科印章、批準人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關系證明）

第三篇：A4復印病歷申請表

深 圳 市 光 明 新 區 人 民 醫 院

病歷復印委托書

根據《中華人民共和國醫療事故處理條例》、衛生部《醫療機構病歷管理規定》及《中華人民共和國消費者權益保護法》、為了尊重和保護您的知情權、隱私權，如果需要委托他人來我院復印您本人在我院的住院病歷資料，請在以下空白處簽名。

今全權委托（關系：民醫院復印我本人在貴院的住院病歷資料，由此導致的所有后果均由我本人負責。

復 印 病 歷 號 碼：代 理 人 簽 名；

病人簽名：代理人身份證號碼：

患 者 身 份 證 號 碼：日期：

注：

一、申請人為患者代理的人，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

二、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份 證明，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

三、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

四、申請人為保險機構的，應當提供保險合同的復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料，患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。

第四篇：病歷復印委托書范本

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

新鄉縣中心醫院：

因 需要，現全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負責人或管床醫生意見 ：

科室負責人或管床醫生簽名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷，全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）

我叫 聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托，身份證號：，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第五篇：病歷復印授權委托書

復印病歷授權委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日