第一篇：為了加強科室管理大全

為了加強科室管理，轉變工作作風，進一步提高工作效率，使醫務科的各項工作能更好地為臨床一線服務。根據《醫院員工手冊》及相關崗位工作職責規定，并結合我院的工作實際，特制定醫務科員工工作考核方案如下：

第二篇：科室管理文檔

3/9：科室管理

1、科內備針線包

2、開水24小時供應，科室備一次性紙杯

3、所有資料裝盒順序：最新資料在上面（2013→2012→2011等）；各種專項質控檢查表按類別整理存放！

4、各科室要常規留置一張空床位備用

5、堅決杜絕實習生單獨操作現象！加強實習生管理（手衛生）

6、護士長重點檢查：交班本、醫囑查對本、病人轉交接登記本(必查項)！!

7、關于優質護理細化、量化標準的掌握

8、全面培訓迎檢意識、態度（夜間）！統一著裝、規范著裝（扣子、頭花、工作褲），一律不再穿老式工作服！！

9、所有操作帶執行單！重點抓操作規程！

10加強隱私保護檢查，護士長督促全面使用床簾！

11加強病區工作秩序、工作作風、勞動紀律，杜絕護士站扎堆現象，護士站及辦公室保持安靜、整潔環境！！

3/9：

10、科內備針線包

11、開水24小時供應，科室備一次性紙杯

12、所有資料裝盒順序：最新資料在上面（2013→2012→2011等）；各種專項質控檢查表按類別整理存放！

13、各科室要常規留置一張空床位備用

14、堅決杜絕實習生單獨操作現象！加強實習生管理（手衛生）

15、護士長重點檢查：交班本、醫囑查對本、病人轉交接登記本(必查項)！!

16、關于優質護理細化、量化標準的掌握

17、全面培訓迎檢意識、態度（夜間）！統一著裝、規范著裝（扣子、頭花、工作褲），一律不再穿老式工作服！！

18、所有操作帶執行單！重點抓操作規程！

10加強隱私保護檢查，護士長督促全面使用床簾！

11加強病區工作秩序、工作作風、勞動紀律，杜絕護士站扎堆現象，護士站及辦公室保持安靜、整潔環境！！

第三篇：科室管理

著名醫院管理學家王健康教授來

新疆烏魯木齊市授課

2014年3月15-16日，著名醫院管理學家、北京大學、中國人民大學、清華大學、亞洲（澳門）國際公開大學醫院管理MBA、EMBA實戰派客座教授、谷歌全球華語醫院管理首席專家王健康教授，應邀在烏魯木齊市進行了為期二天的《醫院中層領導如何做好科室精細化管理專題研討》的專項講學。我院中層干部全天候聆聽了王教授繪聲繪色的講座。

在為期兩天的講座中，王健康教授就科室精細化管理的十五個細節、門診量提升的策劃、運行病歷和歸檔病歷10個核查點、縮短入院后檢查時間七要點、妥善處理醫療糾紛、嚴格執行查對制度及“危急值”報告制度、實行高風險技術操作人員的授權制度并對資格許可授權實施動態管理、實施“非計劃再次手術”的檢測控制體系、護理管理與質量持續改進等主要內容進行了深刻的闡述。講座過程中，王教授把授課中的疑點給予進一步明確，并凸顯了評審中的重點內容，并穿插有典型案例的分析；還有具體的細節操作；更有精彩的現場互動。講課中，王教授注重讓學員主動地參與，激發學員的學習興趣，采取互動式教學，現場氣氛十分和諧活躍。講座圖文并茂，理論與實例相結合，會場氣氛十分和諧活躍，加之王健康教授的博學風趣及自身的感染力和權威性，贏得了現場聽眾的陣陣掌聲！此次培訓對我院中層干部如何做好科室精細化管理具有重要的指導作用。

第四篇：管理科室心得體會

管理科室的心得體會

作為病房護士長，擔負著病房人員組織、護理業務、病房管理、護理教學等多項任務，在多年的護理管理中積累了一些淺薄的經驗，下面就作一簡要闡述。

一、表率作用：做為護士長應該在技術、人品、能力等方面超前。因此，我努力學習業務知識、新技術，對護理技術要精益求精，經常上網閱讀護理管理方面的知識，豐富自己的內涵，提高管理水平。時時以身作則，只要科室繁忙時，我從不坐下來做自己的文字工作，而是同大家一起投入緊張臨床工作。每次上班后、下班前我必須看望每個危重病人，做到心中有數，否則下班后心中不踏實。正確處理與上級部門的關系，護理部布置的任務，我總是想方設法去完成，只有這樣我的下屬也會不折不扣的去完成我布置給他們的任務。落實護士長日常查房工作：落實例行性查房以掌握病區及病人的動態情況，征求病人意見，重視病人的抱怨和投訴，做到耐心傾聽，熱情接待，及時調查核實，反饋調查結果，提高病人的滿意度；落實檢查性查房以檢查各種治療護理的落實及規章制度的執行情況，隨時發現問題，及時處理，防止差錯事故的發生。

二、協調關系：科室是一個家，醫護是一個團隊，醫護關系協調好，管理制度才能切實有效得以執行與貫徹，特別應得到主任的認同及理解。作風民主，寬以待人，廣泛聽取醫護人員的意見，及時糾正工作中的失誤和偏差；讓護士參與病房管理，以增強她們的主體意識和責任感，作風民主，使護士產生安全感，心情舒暢，有利團結，增加凝聚力。創造嚴寬結合的環境，工作上必須嚴字當頭，但在生活上盡全力為護士排憂解難，了解她們的需要，使她們在科室工作中感到溫暖。對差錯事故苗頭，及時制止，對當事人個別談話，組織討論，查找原因，吸取教訓。對人對事要公正公平，對人對己要公正，考核要公正，看人要公正，處理事情要公正。

三、合理分工：根據工作任務，結合本科室的具體情況妥善安排人力，將業務技術水平、健康狀況、年齡不相同的人員適當搭配，進行護理層次分工，做到人人有職責，事事有人管，分工明確，責任到人。我休息的時候，一定安排一個護理骨干，雖然她不是護士長，但尊重她信任她，她也會為科室認真把關，這樣科室會更平安。

四、重視三基三嚴培訓，落實各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓及急救技能培訓。對新入科、年資低的護士，注重培訓專科知識、專科技能，針對她們對病情觀察重點難掌握及溝通技巧欠缺的情況，自投腰包購買相關書籍作為科室藏書，供大家學習，使她們盡快勝任工作。

五、響應醫院號召，積極開展“優質護理服務工程”，組織科室護理人員學習“優質護理服務工程”相關文件、考核標準，端正護理人員對基礎護理工作認識的重要性，制訂計劃、實施方案，建立完善護士崗位責任制，制訂工作標準、工作流程、明確崗位職責。調整排班模式，實行責任包干制，完善績效考核方案，實行基礎護理工作量化考核，每月將基礎護理完成的數量在二次分配給予加分，完善護理質量管理，拓展了對患者護理服務項目。經過全科室護理人員的努力，取得了一定的成效：護理工作質量有所提高，得到了醫院、護理部的大力支持，中心藥房下送藥品、檢驗科下收標本，使護理人員有更多時間用在護理工作中，護理人員參與基礎護理，使護理工作更貼近病人，觀察病情更到位，使患者安全進一步得到保障，病人和家屬滿意度98%以

七、加強急救物品的管理。急救物品進行“五定”管理，對封存搶救車管理做到每班檢查一次封條完好性，分管護士每周檢查一次封條完好性，護士長和分管護士每月拆封檢查一次，保證了急救物品始終處于應急狀態。

八、做好臨床教學工作，根據臨床教學計劃及實習計劃要求，合理安排有帶教資格的護理人員進行帶教，做到放手不放眼，嚴格要求，規范操作，完成教學任務。

九、重視醫院內感染管理，嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度，醫療廢物分類收集處理，執行手衛生規范，并經常檢查監督。

十、實行“五常法”管理，病區及辦公場所實行責任包干制，各人負責一定的區域，定期檢查，以保持環境清潔，物品擺放有序。

十一、重視成本核算，強調儀器日常檢查維護、水電及各類辦公用品的節約，盡量減少不必要的開支。

總之，我們的護理工作，在醫院各級領導指導下，在護士姐妹們的共同努力下，取得了一定的成績，也存在很多不足，希望能在今后工作中與各個科室相互學習，相互扶持，共同進步。

第五篇：醫院科室管理

醫療質量與安全管理小組工作計劃（2017）為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 科主任、護士長繼續抓好質量安全管理工作，落實各項規章制度。每月召開醫療質量與安全管理小組會議，規范管理、規范醫療行為。嚴格執行崗位職責、核心制度、工作流程，促進科室發展規范化、標準化和科學化。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人滿意度≥90％ ？ 4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天？ 5.入出院診斷符合率≥95％？ 6.住院危重病人搶救成功率≥85％？ 7.手術前后診斷符合率≥95％？ 8.臨床與病理診斷符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.門診病歷書寫合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲級病案率≥90％，無丙級病歷？ 12.急救儀器、藥物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌藥物使用強度≤40DDD，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例＜30％？，使用限制使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50％？，使用特殊使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥80％？。14.科室收入藥占比≤？。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。1.參照三級醫院評審標準及“三好一滿意”的評審標準，對科室的每月工作情況認真評分，結果與績效工資掛鉤。2.健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范、項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，危重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級醫師查房，危重病人值班醫師查房后做好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院72小時內談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病歷討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作 1.強化病歷書寫自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。

科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改正，起到良性循環作用。2.抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。3.落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月：手術安全核查制度，麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。2月：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。3月：將住院≥30天的患者作為大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5月：抽查危重病人的上級醫師查房記錄、值班醫師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。6月：落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史采集、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。②患者術前病情評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤臨床診斷、實施手術方式 ⑥明確是否需要分次完成手術等 ⑦檢查病歷記錄情況 ⑧對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄 7月：（1）談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權與病案簽名的一致。（2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8月：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥情況分析及病情處臵等。9月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處臵等。加強首次病程記錄的內涵，重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容，疑難病例、死亡病例討論書寫的

檢查，會診及轉診記錄的及時性、完整性。10月：（1）歸檔病歷的評分。（2）討論病歷的書寫。11月：手術分級動態管理、考核、授權等。12月：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點，持續改進。

五、定期召開質控小組會議，及時反饋、總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查存在的問題記錄在科室《醫療質量安全管理與持續性改進記錄本》，并在每月召開的醫療質量與安全管理小組會議上反饋，在會上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即“基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法”；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。每月質控重點 1月 圍手術期管理制度的執行情況，病房安全制度的落實，藥品不良反應檢測盒報告制度的落實 2月

患者十大安全目標的落實，消防安全檢查及演練 3月

院內感染管理 4月

抗生素的合理應用分析，病歷質量綜合檢查

5月

醫療安全（不良）事件管理，病歷質量綜合檢查 6月 圍手術期管理制度的執行情況檢查，半年手術質量評價（術后并發癥專題分析）7月

院內感染管理專題活動 8月

臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實 9月

“三基三嚴”培訓，考核管理，深化業務培訓，開展新業務、新技術 10月

依法執業情況，醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防 11月

核心制度執行情況，合理用藥管理 12月

年終工作總結，制定下一工作計劃 備注： 1.每月必須開展的內容：運行病歷質量檢查。對運行病歷的質量應有總結性評價或點評。2.重點開展的內容：抗菌素的合理應用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超過30天患者的管理等。3.定期開展的內容：各類統計指標的分析，如住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一月內再住院例數；非計劃再次手術例數、合理用藥監測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。活動的內容和頻次參照等級醫院評審標準第四章相關要求進行。

01月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地點：神經外科醫師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動內容： 1.圍手術期管理制度的執行情況，重點檢查擇期手術下達手術醫囑前，手術知情同意書的履行情況。2.病房安全制度的落實情況。3.藥品不良反應監測和報告制度的落實。發現的問題：

一、1 檢查病房內現運行手術病歷，發現一例全麻手術中《手術安全核查表》手術醫師未及時簽名，《手術風險評估表》中填寫有漏項。2 手術記錄手術者簽字不及時。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意識不強。2 熱水袋的使用存在一定安全隱患。3 有個別陪人在病區內吸煙。

三、藥品不良反應監測和報告

科室相關組織不健全，責任不明確。醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3 醫務人員對藥品不良反應的報告程序不熟悉。改進目標和措施： 1.嚴格執行圍手術期管理制度，擇期手術術前72小時內完成術前病例討論，簽署手術知情同意書后方可下達手術醫囑。2.加強病房安全教育，完善各種安全標識和提示牌，嚴格執行熱水袋使用規范，病區內嚴禁吸煙。3.健全藥物不良反應監測和報告相關組織，指定監測人員，明確責任，加強相關知識的培訓，加強督導。效果評價（主要針對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 2013年12月主要對我科去年的醫療質量安全管理工作情況進行回顧及總結，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實核心制度，對運行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務完成良好。參加人員簽名處：

02月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地點：神經外科醫師辦公室 主持者：

參加人員： 記錄者： 本次活動內容： 1.患者十大安全目標的落實。2.消防安全檢查及演練。發現的問題： 1.有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發現、補充。2.危急值記錄本漏缺影像科危急值報告記錄。3.主動報告醫療不良事件積極性不高。4.部分醫師對災害防范意識不強，對消防安全的相關知識掌握程度不夠。5.發現部分患者家屬于病區內吸煙。6.消防演練中個別患者、家屬與負責轉移的護理人員配合欠到位。7.細節處未做好，個別人出現轉移時間過長現象。改進目標和措施：

1.嚴格執行查對制度，提高醫務人員醫務人員對患者身份識別的準確性。2.與影像科溝通，按危急值管理制度要求，報告記錄CT及磁共振檢查中的危急值，完善危急值記錄。3.鼓勵主動報告醫療（不良）安全事件。4.加強醫師對應急災害的防范意識。5.加強對病人及家屬的宣教，建立無煙病房。6.加強醫護人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過1月份的專題活動，圍手術期相關制度在日常工作中嚴格執行，病房安全制度的檢查落實及藥品不良反應監測和報告制度的落實活動，病房安全隱患較前減少，醫務人員對藥品不良反應的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應的報告程序。參加人員簽名處：

03月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地點：神經外科醫師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動內容： 1.檢查醫護人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。2.無菌操作。3.學習院內感染相關制度。4.職業暴露。發現的問題： 1.有個別員工對院內感染工作不重視，院感學習記錄不全。2.手衛生不到位，執行無菌操作不力。3.自身防護不認真。4.醫療垃圾及生活垃圾未按照標準嚴格分裝。改進目標和措施： 1.通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查每個病人前嚴格手消毒。2.加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物

品的使用。3.和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理。4.嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物，治療室內醫療垃圾及生活垃圾嚴格分類。5.醫院感染發生后及時上報院感辦。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過患者十大安全目標的落實，保障了患者安全，提高了醫療、護理質量，科內工作人員掌握消防知識，能做到警鐘長鳴，體現出持續改進。參加人員簽名處：

2014年第一季度神經外科 質量與安全工作總結與持續改進 時間：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地點：神經外科醫師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 總結1-3月份工作完成情況，與去年同期數據相比較。

一、工作量（1）床位周轉率對比（見圖1-1）床位周轉率對比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 圖 1-1（2）床位使用率對比（見圖

1、圖2-2）

床位使用率對比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 圖2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

圖2-2（3）出院人數對比（見圖3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

圖3-1 同期出院人數對比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 圖3-2（4）平均住院日對比（見圖4-

1、圖4-2）

平均住院日對比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 圖4-1 同期平均住院日對比

對

比 第一季度19***4 圖4-2（5）同期平均住院費用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年 圖5-1 同期平均住院費用對比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

圖5-2（6）藥占比（%）對比（見圖6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 圖6-1 同期藥占比對比 第一季度605856第一季度54525020132014 圖6-2（7）抗生素使用率（%）對比（見圖7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率對比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用強度對比（見圖8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

圖8-1 同期抗生素使用強度對比 第一季度150100第一季度5002013201

4圖8-2

二、主任及其他醫療質控小組成員分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉率較去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分別為18、17.8天，呈逐漸下降的趨勢，較去年同期下降1-2天，能體現出持續改進。

3、平均住院費用，14年第一季度的三個月平均住院費用去年同期明顯下降，符合我院下發的14年工作計劃，控制住院患者的住院費用，減輕患者負擔。

4、藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例，14年第一季度的三個月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強度較去年同期明顯下降，達到合理使用抗生素的相關要求。

5、醫務科對我科病歷質量進行檢查，主要存在病例病程打印不及時及知情同意書和相關表格簽字不及時，病歷指控未發現乙級比例，達到我科制度的目標。

6、醫院安全方面，本季度發生醫療安全不良事件2例。

三、本季度存在的問題及持續改進

1、存在問題：（1）平均住院日仍較高，我科制定的目標平均住院日≤12天（2）病床使用率較高，高于我科指定的目標≤93%，平均住院費用較高。（3）單病種臨床路徑開展例數過少。

2、分析原因：（1）住院患者多為車禍傷，患者創傷較重，可能多次進行手術，住院時間長，費用高；（2）腦血管病患者，術后需長期恢復患者，選擇住院；（3）第三方付費，患者拒絕出院；（4）腦血管疾病導致神經功能嚴重障礙，患者及家屬要求繼續治療和康復治療。（5）符合臨床路徑的手術患者本來就少，費用總額與我院目前的實際費用差距較大，同時對臨床路徑管理工作的重要性認識不足。

3、持續改進措施：（1）優先處臵急危重癥患者，及時收治，進行必要的檢查和針對病

癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負擔。（2）優化診療流程、縮短住院時間。（3）遵守各項規章制度和操作規程，提高業務水平，做好消毒隔離，嚴格執行手衛生、控制院內感染、減少并發癥。（4）嚴格執行疑難危重病例討論制度，必要時聯合多學科會診，制定最佳診療計劃。（5）積極開展雙向轉診，對病情穩定，但需長期康復的患者，說服其就診上級醫院，做好轉送工作，確保患者安全。（6）加強醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓，提升醫療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫療糾紛。（7）針對浪費醫療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。（8）規范診療常規，完善臨床路徑與單病種質量管理，縮短平均住院日，學習掌握臨床路徑管理相關知識，對符合進入臨床路徑的患者，確保進入臨床路徑。開展單病種質量管理是規范臨床診療行為提高醫療質量、改進醫療服務水平的重要措施，制定我科單病種質量控制的主要措施：

（一）嚴格執行專科診療常規和技術規范；

（二）堅持三級查房和疑難病例討論制度；

（三）合理用藥，控制院內感染；

（四）加強危重病任何圍手術期病人管理；

（五）使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平；

（六）控制無效住院日。

四、第一季度抗生素應用方面工作總結分析 我科第一季度抗生素應用總體應用率呈下降趨勢，且應用率都在目標范圍之內，抗生素應用強度呈逐步下降趨勢，在目標范圍之內，但是Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢，但未達到指標。導致抗生素應用不合理及我科臨床應用抗生素的主要方面有： 1.顱腦手術為重要器官，一旦感染將造成嚴重問題，危及生命，需預防性應用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預防性應用抗生素。顱腦開放性損傷病人大部分為清潔污染傷口，也需預防性應用抗生素。綜上所述，我科大部分Ⅰ類切口病人需要預防性應用抗生素，所以我科Ⅰ類切口病人預防性應用抗生素使用率較整體外科目標要高。2.我科積極響應抗生素應用整改活動，嚴格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時間，逐步提高應用抗生素病人的微生物檢驗率。我科第一季度住院病人抗生素應用率和使用強度呈逐步下降趨勢，已達到外科指標。

3.術后病人昏迷留臵導尿，長時間后發生泌尿系統感染，導尿管性尿路感染近期有上升趨勢。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導尿及其尿管護理需進一步規范。4.腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內分泌物不易排出，容易發生肺內感染。5.開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預防性應用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復及預后。整改措施 1.加強控制抗菌藥物的應用，住院患者抗菌藥物的應用控制在小于62.3％，目前已達標，需進一步降低。2.Ⅰ類切口患者預防性應用抗生素的比例應控制在30％以下，此條在我科實行有一定的難度，需要進一步規范。預防性應用盡量不要超過24小時，個別情況科延長至48小時。3.在病情允許的情況下抗菌藥物的應用必須依據病原學及藥敏實驗檢查結果。4.加強抗生素合理應用的培訓和學習，規范抗生素的應用。5.加強監管，追究抗菌藥物臨床應用責任人的責任。

五、護士長分析護理工作方面本季度檢查存在的問題：

（一）消毒隔離：病房開窗通風不及時；銳器盒太滿，處理不及時；血壓計袖帶清潔不及時。

（二）數學質量：護士培訓手冊填寫不及時；護士對培訓內容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危藥品未及時上鎖；病房、休息室有衛生死角。

（四）壓瘡護理質量：護理措施不到位（床單位不平整、護士對壓瘡預防的相關知識宣教不到位）；護士對壓瘡護理診療規范只是掌握不全面。

（五）急救藥械：口咽通氣道過期；監護儀無性能好標識、線路凌亂；急救藥品的藥理知識掌握欠缺；口咽通氣道操作不熟練。

（六）危重癥患者護理質量：患者的床單位不舒適、不清潔；外周靜脈臵管固定不合要求；護理記錄單漏記、涂改。

（七）責任制整體護理：床單位不清潔；患者“六潔四無”不達標；責任護士掌握病情不全面；護理級別調整不及時。

（八）健康教育：入院健康教育內容介紹不詳細；住院健康教育內容不合格。

（九）護理文書：體溫單繪制及書寫不合格為主要問題。

（十）制度職責：護士對所學制度職責內容掌握不全面；藥物查對部分環節不合格。

（十一）護理服務：優質護理服務的目標和內容掌握不全；部分護士服務規范執行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召開科室質控反饋會，將質量檢查中存在的問題，整改措施反饋到每位護士，并強調下一步督查的重點問題，對屢犯者加大處罰力度，以引起重視，促進整改，做到持續性改進。

2、加強對全科護士的思想教育工作，要求其盡量改正工作中的陋習，做好本職工作。

3、護士長及質控成員加強監管，要求科室護理人員嚴格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落實到位。

4、加大對新入護士、低年資護士的培訓、考核，使其盡快成長為合格的專科護士。

5、培養護士與患者及家屬溝通能力，鼓勵護士多深入病房，做好健康教育工作。

6、在本月護理質量檢查中，急救藥械管理未達到質控目標，消毒隔離、教學質量及病房管理為本月護理質量檢查中得分最低的項目，所以下一步的工作主要是加大這幾方面工作的督查，以全面提升護理質量。