第一篇：腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

護(hù)士長：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓病；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時(shí)突感右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmHg。予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg。平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0～1級，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。

護(hù)士長：下面請甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長：下面請乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。

乙護(hù)士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。

（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。

（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：

護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

護(hù)士長：下面請丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長：下面請康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

康復(fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識

第二篇：腦出血護(hù)理查房專題

六月護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

床位護(hù)士***匯報(bào)病史：***床，李玉珍，女，61歲，2013年06月12日入院，診斷：腦出血、高血壓1級，入院后入神經(jīng)內(nèi)科予脫水降顱壓，保護(hù)腦功能對癥治療，請我科會診后予06月14日轉(zhuǎn)入我科，繼予保守治療，現(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體偏癱，保留胃管一根在位通暢，尿管在位通暢，尿色清，受壓部位皮膚正常，予鼻飼流質(zhì)，脫水、化痰健腦營養(yǎng)支持對癥處理。

護(hù)士長：下面請陳秋萍談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量及出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長：誰來談?wù)勏嚓P(guān)檢查。

***：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長：誰來說說他的主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

***：1.意識障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：

（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。（2）協(xié)助做好生活護(hù)理。（3）保持呼吸道通暢。（4）協(xié)助患者舒適臥位。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.潛在皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、偏癱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）骶尾部予減壓貼，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

護(hù)士長：誰還有補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施嗎？

***：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：

（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：

（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長：我們再來談?wù)勀X出血的急救。***：腦出血急救主要有以下幾方面：

1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

護(hù)士長：下面請葛維給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

***：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對手的鍛煉，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

第三篇：腦出血護(hù)理教學(xué)查房

腦出血護(hù)理查房

戴蔣亞護(hù)師：今天我們來對29床耿小兵進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，首先請護(hù)生胡一知匯報(bào)一下患者的病情。

護(hù)生胡一知：患者耿小兵，男，42歲，武進(jìn)人。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴語言不清1小時(shí)”入院。首診血壓：270/160mmHg，攝頭顱CT顯示：“右側(cè)基底區(qū)血腫”。初步診斷為“腦出血”。為進(jìn)一步診治收住入院。有高血壓病史五年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。查體：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反應(yīng)遲鈍，失語，查體欠合作，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)不受限，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)較淺，伸舌不合作，咽反射正常。頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率80次/分，心律齊，四肢 肌張力正常，右側(cè)肢體肌力近端V級、遠(yuǎn)端V級，左側(cè)肢體肌力近端I級、遠(yuǎn)端I級。戴蔣亞：該患者診斷為右側(cè)腦出血，那么腦出血的定義是什么？什么原因會導(dǎo)致腦出血呢？ 護(hù)生胡琳琳：腦出血定義是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。腦出血病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤和外傷性動(dòng) 脈瘤。3.其他：腦動(dòng)脈炎、血管病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣變、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。

戴蔣亞護(hù)師：腦出血有哪些臨床表現(xiàn)呢？

護(hù)生蔣超湘：腦出血多見于50歲以上的有高血壓病史者，在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。戴蔣亞護(hù)師：腦出血是如何診斷的呢？

護(hù)生胡一知：頭顱CT是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小及腦水腫情況。

戴蔣亞護(hù)師：針對該腦出血患者，有哪些護(hù)理問題呢？

護(hù)生胡琳琳：護(hù)理問題：

一、生命體征的改變 目標(biāo)：病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn) 措施：1.給予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化 2.遵醫(yī)囑給予藥物控制血壓

二、自理缺陷目標(biāo)：患者基本生活需要得滿足 措施：1.病人臥床期間保持床單位干燥平整，予翻身拍背每2小時(shí)一次，每日擦身二次。2.協(xié)助病人床上進(jìn)食3.協(xié)助病人床上大小便4.每日口腔護(hù)理二次，便后清洗肛周皮膚，保持會陰部清潔。

三、軀體移動(dòng)障礙 目標(biāo)：病人學(xué)會擺放癱瘓肢體的位置，保持身體平衡 措施：1.給病人講解活動(dòng)的重要性。2.保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形失去正常功能。3.指導(dǎo)病人家屬給病人進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直。4.指導(dǎo)家屬給病人進(jìn)行肢體按摩，防肌肉萎縮。5.肢體出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。戴蔣亞護(hù)師：該患者存在其它護(hù)理問題，有哪位同學(xué)來補(bǔ)充一下？

護(hù)生蔣超湘：護(hù)理問題：

四、語言溝通障礙 目標(biāo)：病人能夠有效的表達(dá)基本需要 措施：1.運(yùn)用簡單的提問方式，只讓病人回答是/否或點(diǎn)頭/搖頭2.鼓勵(lì)病人慢慢說，并重復(fù)他的要求。3.鼓勵(lì)病人家屬多探視，提供交流機(jī)會。4.對待病人態(tài)度和藹，面對病人，以便病人聽清聽懂。

五、有受傷的危險(xiǎn) 目標(biāo)：病人不發(fā)生身體受傷 措施：1.使用保護(hù)性約束，如床擋約束帶等。2.鼓勵(lì)病人活動(dòng)時(shí)尋找?guī)椭?.保持周圍環(huán)境中無障礙物。4.把病人經(jīng)常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潛在并發(fā)癥：腦疝 目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝并處理

措施：1.密切觀察患者生命體征、意識及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，使用脫水劑2.在使用脫水劑過程中要保證絕對快速輸入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的效果3.在搶救過程中保持呼吸道通暢，有痰者及時(shí)吸痰 4.為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè) 戴蔣亞護(hù)師：同學(xué)們說的都很好，充分評估了患者的病情，提出了有針對性的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好的護(hù)理效果。現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，對于該患者我們該如何給予相應(yīng)的出院宣教呢？

護(hù)生胡一知：1.情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。2.清淡，多吃含水分、含纖維的食物、多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4.重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做 保健體操、打太極等適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。5.訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。.監(jiān)測血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、冠心病等。

第四篇：腦出血患者護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理病例討論

時(shí)間 ： 2016、8、2

地點(diǎn)：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識障礙、呼之不應(yīng)。到市級醫(yī)院住院一月余，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時(shí)：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護(hù)士***說腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見，其他病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險(xiǎn)、與意識不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會陰部護(hù)理。

（1）鼓勵(lì)病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

第五篇：腦出血后遺癥期護(hù)理查房完整

腦出血后遺癥期護(hù)理查房

一般資料：

姓名：菅守告 性別:男 年齡：72歲 職業(yè)：農(nóng)民 住院號：10002748 入院日期：2013-01-22 主訴：

言語不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月。現(xiàn)病史：

T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg 腦出血后言語不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，間斷性頭脹不適10個(gè)月，伴有飲水嗆咳，無吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負(fù)重，伴口角歪斜，流涎，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時(shí)大便困難，需用藥物或開塞露輔助排便。近2個(gè)月來食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。

神經(jīng)系統(tǒng)專科情況：神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺、妄想。遠(yuǎn)近記憶正常，定向力完整，計(jì)算力正常。言語不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動(dòng)充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳聽力正常。雙側(cè)面部痛覺正常，咀嚼有力。額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側(cè)聳肩有力。舌在口內(nèi)位置居中，伸舌無偏向，無舌肌震顫及萎縮。右側(cè)手，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不合作。全身淺感覺系統(tǒng)檢查未配合。左側(cè)Babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應(yīng)正常。

輔助檢查: 2013-01-22 顱腦CT 多發(fā)性腔隙性腦梗死 2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻

初步診斷：腦出血后遺癥期

不完全腸梗阻

營養(yǎng)不良

褥瘡

白癜風(fēng)

治療計(jì)劃：

1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級護(hù)理，低鹽低脂飲食。

2、給予活血化瘀、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持、換藥等對癥治療。

3、完善血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等進(jìn)一步檢查。

4、密切觀察其病情變化，及時(shí)對癥處理。日常病程記錄：

2013月1月22日患者因“言語不流利，頭脹10個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個(gè)月”入院。查體見全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請普外科張道全主治醫(yī)師會診，會診意見：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補(bǔ)液及對癥治療。3.加強(qiáng)壓瘡換藥（康復(fù)新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開始質(zhì)硬，后為稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個(gè)月。遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。2.近兩個(gè)月來進(jìn)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。3.顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風(fēng)的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、活血化瘀、營養(yǎng)支持等對癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。

2013年1月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，口唇無紫紺，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗(yàn)結(jié)果示：直接膽紅素 7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/L（0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）紅細(xì)胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/L（95-123）余各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情：患者低氯，紅細(xì)胞、血紅蛋白低，與患者營養(yǎng)不良有關(guān)，予以行營養(yǎng)支持。患者壓瘡部位多，面積大，營養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴(kuò)大。補(bǔ)液量要足。遵囑執(zhí)行。

2013年1月27日患者病情好轉(zhuǎn)，無頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。壓瘡開始愈合。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm。患者病情好轉(zhuǎn)，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。

2013年1月30日患者病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)行普通飲食，進(jìn)食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤，愈合快，無腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復(fù)查異常血液指標(biāo)，尤其是電解質(zhì)。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。

2013年2月2日患者病情出現(xiàn)變化，右側(cè)肋緣下未過中線處有一圈皰疹，色紅。進(jìn)食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。回歸化驗(yàn)結(jié)果示：總蛋白55.7g/L 白蛋白27.8g/L 尿酸74.9umol/L（200-413）鈉 103.71mmol/L。患者蛋白低，說明患者營養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因。患者低鈉，予以補(bǔ)充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹及壓瘡的變化。

2013年2月5日患者病情好轉(zhuǎn)，皰疹處顏色變淡，結(jié)痂，無疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進(jìn)食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm。患者食欲好轉(zhuǎn)，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化

2013年2月6日患者病情好轉(zhuǎn)，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤。右側(cè)肋緣下皰疹顏色變淡，結(jié)痂。言語不流利，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食量明顯增加。患者因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請示孟憲良主任準(zhǔn)予其自動(dòng)出院。出院醫(yī)囑：1.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴(kuò)大。2.回家后繼續(xù)行抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療。3.不適隨時(shí)就診。

概述

壓瘡定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。分期：

Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。

Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道

Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道

不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評估 1.壓瘡的大小 2.分期 3.形狀 4.部位

5.滲出液的量 6.感染 7.疼痛

8.危險(xiǎn)因素評估 9評估表 護(hù)理診斷

1.營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量

2.有感染的危險(xiǎn)--與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與軀體不能活動(dòng)、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān) 4.語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 5.床上活動(dòng)障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)

1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加

2.病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會，能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法，表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要，能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。

5.病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。保持皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施 現(xiàn)主要護(hù)理措施: 1.一級護(hù)理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長期受壓,翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 1~2 小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時(shí)間<30min/ 次。

(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標(biāo)識牌。

(3)保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。

3.應(yīng)用氣墊床,Braden 表評分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈； 5.全身營養(yǎng)支持：

營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進(jìn)營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng).保護(hù)患者皮膚

保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時(shí)更換。

局部皮膚可涂凡士林軟膏保護(hù)潤滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無碎屑。

對于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會加重局部缺氧)(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大； 7.床頭交接班: 查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。心理護(hù)理

者的心理狀態(tài)隨時(shí)評估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。健康教育

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

四、小結(jié)

整個(gè)護(hù)理過程中護(hù)理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時(shí)嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。應(yīng)該經(jīng)常評估患者皮膚情況，并根據(jù)評估內(nèi)容及時(shí)修正護(hù)理措施，使患者的壓瘡發(fā)生率減少到最低，若患者發(fā)生壓瘡時(shí)，要勤消毒，采取相應(yīng)的措施，使患者的壓瘡盡快愈合。