第一篇：高血壓和糖尿病患者中醫健康管理工作計劃

高血壓和糖尿病患者 中醫健康管理工作計劃

根據國家中醫藥管理局關于開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫健康管理試點地區協作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，發揮中醫特色優勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發揚中醫“治未病”理念，探索中醫治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫治療優勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉居民的高血壓和糖尿病實施中醫干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區內35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫健康管理，各社區名老中醫制定各性化中醫治療方案。

3.對確診的原發性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區人均經費標準測算為500元。

5.根據項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監測結果，我局對數據進行匯總評估，向組長單位報送工作總結。

四、項目內容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫健康管理。對35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

1.高血壓患者中醫健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發性高血壓患者，各社區衛生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質指數（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據病情適當進補。

1.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合，如在體力活動或勞累、飽食后發生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

1.6考核指標 2.糖尿病患者中醫管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發現途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫干預治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫健康教育等。

2.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據病情適當進補。

2.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

2.6考核指標

3.服務人員條件及培訓 ： 按照《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《糖尿病患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高數據監測質量。

4.數據匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數據匯總與整理，10月30日前將數據上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關情況及時與協作單位進行聯系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數據監測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結。

七、職責與任務。

我局負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。

社區衛生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫健康管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

第二篇：區高血壓和糖尿病患者中醫管理工作總結（推薦）

高血壓患者中醫 健康管理工作總結

根據《國家中醫藥管理局辦公室關于開展基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的通知》（國中醫藥辦醫政發?2011?40號）有關要求、項目試點工作的總體部署和高血壓患者中醫健康管理試點地區協作組的要求，我局積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，充分履行慢病防控職能，發揮中醫特色優勢，保障了轄區居民身體健康,現將2011年工作總結如下：

一、基本情況

2011年在高血壓中醫健康管理工作在協作組會議結束后，我局組織各社區衛生服務中心主任，認真學習會議文件，領會會議精神，吸收項目組內其他省份好的經驗和做法，討論該項目在我區實施的意見建議。結合2011年我局已有的慢病防治措施和《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》高血壓患者規范化管理要求，大力開展中醫藥防制工作以高血壓病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教。構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展。

二、主要做法

2010年在。。基礎上，今年社區工作重點以防治常見病、多發病、慢性病及預防保健為重點，以健康教育和健康促進為手段，突出中醫藥特色，大力開展全民健康生活方式行動，運用多種形式宣傳普及中醫藥養生保健、防病治病知識，引導社區居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加強宣傳

在健康咨詢和義診活動中向社區居民宣傳中醫“簡、便、廉、效、驗”的特有優勢，義診活動受益居民近千人次，在義診過程中先期開展項目篩查活動。在日常診療過程中突出中醫特色，推廣中醫藥適宜技術，在社區衛生機構積極開展中醫耳穴治療高血壓項目。編制印發中醫藥健康教育處方、中醫養生手冊和中醫保健常識圖冊等，發放共近5000份。在社區衛生服務機構充分利用宣傳欄、電子屏宣傳中醫養生、防病治病知識。各社區衛生服務機構舉辦的健康教育講座中貫穿中醫藥知識，同時部分機構積極組建高血壓俱樂部，方便高血壓患者間進行相互交流。區健教所為居民舉辦專題講座，普及中醫慢性病保健常識，著重突出中醫的養生保健、食療藥膳、情志調攝、運動功法、體質調養等特色內容。

2.制訂規范

出臺《社區慢病中醫藥預防及治療實施方案》，指導社區衛生服務機構用中醫藥方法預防治療慢性病，在規范管理高血壓和糖尿病患者中，運用中醫藥知識對患者進行健康指導。

3.加強培訓 進一步加大規范管理力度。按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》要求，各中心著手對項目醫護人員和慢病管理人員進行集中培訓，有利于提高數據監測質量。

三、存在的問題

1.資金不足，開展該項目需自籌資金。現階段由各社區中心承擔該費用，給社區中心造成較大壓力。經費不足給工作的開展帶來了許多困難。希望項目組能在經費、設備上給予支持。

2.隊伍建設問題

社區衛生隊伍中，中醫人才缺乏，特別是能將中醫藥服務融合到社區衛生保障體系中的專門人才缺乏。社區衛生服務機構工作人員絕大多數以前從事的是專科診療項目，社區衛生服務工作要求醫務人員必須從單一的生物模式轉向生物-心理-社會醫學模式進行轉變，相比上級醫療機構，社區衛生工作人員待遇偏低，好的人才難引進，現有的人員難調出，影響了社區服務隊伍的整體活力。希望項目組在高血壓患者中醫健康管理工作中，能在人員培訓上給予指導，使醫護人員提高服務效率和服務質量。

四、今后打算

2011年我局在高血壓患者中醫健康管理試點工作上進行初步摸索，在中醫藥防治高血壓病過程中進行了有益的嘗試。開展高血壓患者中醫健康管理試點工作將有助于提高我局慢病管理水平，從而有利于我局規范化管理工作邁上一個新臺階。但也存在不足之處，如項目經費缺乏、內部協調機制有待完善、規范化管理還有待加強，項目醫護人員和慢病管理人員伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在2012年的工作中，我們進一步探索中醫在高血壓科學規范管理方面的新機制，進一步拓展中醫藥在高血壓病防控服務的新功能，加強片醫團隊素質培養，努力開創中醫健康管理工作的新局面。

二○一二年二月十日

第三篇：高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務工作計劃[推薦]

2014年高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢病的防治顯得尤為重要，而慢病的防治的重心則在基層社區，慢病的預防是慢病防治最有效的手段，社區慢病的防治工作質量直接關系到慢病患者防治的效果。為此我院將慢病防治工作納入考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據《國家基本公共衛生服務規范（2011）》有關高血壓、糖尿病規范管理的要求，特制定今年慢病規范管理工作計劃。

一、工作目標

1、利用現有慢病基礎信息管理系統網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，嚴格貫徹執行35歲級以上患者首診測血壓制度，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立本區居民健康檔案，服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病高危人群開展健康教育和預防工作，對高血壓、糖尿病患者進行綜合防治和健康生活方式指導。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、衛生院的診療，免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病的疑似病人，建立跟蹤復診機制。

２、高血壓、糖尿病新病例的建檔并規范化管理

將已診斷高血壓、糖尿病新的病人進行登記建檔，納入系統進行規范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務規范（2011）》的要求實行分類管理和隨訪。對高血壓患者采用個性化藥物治療方案和健康生活方式指導。當患者第一次血壓控制不滿意，二周隨訪調整藥物治療方案，第二次血壓控制不滿意，二周隨訪并按規范要求及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，根據《國家基本公共衛生服務規范（2011）》的要求實行分類管理和隨訪。對糖尿病患者實行綜合干預包括藥物和健康生活方式指導。當患者第一次血糖控制不滿意，二周隨訪調整藥物治療，第二次血糖控制不滿意，二周隨訪并按規范要求及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。一般人群的健康促進

根據人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日： 以慢病相關宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和 “聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《國家基本公共衛生服務規范（2011）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、指導和考核

１、我院負責對轄區內的村衛生室指導和考核，提出改進意見及時反饋到被檢單位。

２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

阿爾鄉鎮衛生院

2014年1月10日

第四篇：高血壓糖尿病患者管理和自我管理資料要求（模版）

高血壓、糖尿病患者管理和自我管理資料整理要求

基本公共衛生服務均等化1、2013、2014年工作計劃、2013年工作總結 ；

2、2013年高血壓日、糖尿病日主題健康活動資料 ；

3、登記已管理的高血壓、糖尿病患者信息包括：個人基本信息、疾病相關信息、隨訪管理信息；高血壓患者登記率達到當地調查患病率或全國平均患病率的60%及以

上。糖尿病登記率達到60%及以上；

4、登記規范管理的患者信息還需要求一年四次的隨訪管理資料和一次的周期性體檢資料；

高血壓患者規范化管理率達到35%及以上。糖尿病患者規范化管理率達到30%及以上。

5、一年兩次慢病專題講座資料：包括照片、簽到表、講義 ；

6、一年包含高血壓、糖尿病等相關知識的宣傳欄2期（照片）；

7、2013年1月至今每月報表。

患者管理小組 ：創建辦出臺有關政策性文件。每年完成6次及以上活動

1.每次活動要寫通知

2.活動要有工作計劃、工作總結

3.每次活動要照片

4.每次活動要有簽到表，活動情況表

5.每次活動要講課資料（高血壓指導手冊的書）

第五篇：糖尿病患者健康管理工作總結

2型糖尿病患者健康管理

工作總結

基本公共衛生2型糖尿病管理服務項目開展以來。根據年初鄉衛生院的總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

一、制定公共衛生管理服務方案

以基本公共衛生2型糖尿病患者管理服務項目指導方案，結合我街道實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了2型糖尿病知識講座，之后接受廣大群眾咨詢。根據公共衛生2型糖尿病患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，培訓我院公共衛生服務人員和鄉醫熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防2型糖尿病的發生，同時指導糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和鄉醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

三、全街道具體工作開展情況

按鄉衛生院慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，對全村全面開展2型糖尿病篩查評估建檔工作。

四、待完善的問題和建議公共衛生管理服務項目通過一年的實施，工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，學習對2型糖尿病患者健康管理工作，改變服務意識，增強防病能力，增強責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。