第一篇：2011年居民慢性病患者健康管理工作計劃

2011慢病工作又將啟動，現將2011年居民慢性病患者健康管理工作計劃如下：

一：開展城鄉基本公共衛生服務，建立居民健康檔案，開展慢病病人規范管理。開展35歲以上病人首診測血壓工作，及時上報“首診測血壓統計表”“高血壓患者統計表”。認真做好老年人健康管理工作。

二：開展慢病健康教育和健康促進活動，當年各專題活動不少于1次，組織開展高血壓，糖尿病。腫瘤等慢病防治知識的社區健康教育工作，使居民重點慢病防治知識知曉率達80%以上。

三：協助衛生行政部門開展“全民健康生活方式”，推廣慢性病防治適宜技術和有效干預措施。四：開展與慢性病相關的監測和信息收集工作：

1：開展以全人群為基礎的惡性腫瘤發病及死亡報告工作，村級正常使用線索登記表，規范填寫《惡性腫瘤發病及死亡登記簿》，同時網絡直報月報表。

2：開展以全人群為基礎的死因登記報告工作，鄉村兩級規范填寫《居民死亡醫學證明書》，及時上報死因卡，同時網絡直報。

3：開展高血壓，惡性腫瘤，糖尿病，腦卒中，冠心病等慢病登記報告工作，并將登記報告與病人規范管理工作相結合。

第二篇：慢性病患者健康管理有關規定

慢性病患者健康管理有關規定

1、高血壓、糖尿病專案建立規定：

應按要求進行確診后建立專案，不能為了數量將沒有確診的高血壓病或糖尿病可疑患者建立專案，如發現，該份建檔不但不計工作量，還要按1：1比例扣取該醫師公共衛生服務數量分值。

2、隨訪表錄入規定：

2.1 原則：病情控制滿意者，每月一次錄入隨訪記錄，控制不滿意者，2周一次。

2.2因高血壓病或糖尿病隨訪者，如有相關診療記錄，不管相隔時間長短，都可以錄入隨訪表；

2.3因高血壓病或糖尿病隨訪者，只是測量血壓，沒有開藥或檢查，不能錄入隨訪表（超過1個月的除外），否則，錄入的隨訪表不但不計工作量，而且還按1：1比例扣取該醫師公共衛生服務數量分值。

2.4因非高血壓病或糖尿病就診者，不能錄入隨訪表（但超過1個月的除外），否則，錄入的隨訪表不但不計工作量，而且還按1：1比例扣取該醫師公共衛生服務數量分值；

3、年檢規定：

2.1充分的告知：年檢前要告知做年檢的必要性和重要性，年檢后要解釋檢查結果并有針對性地調整治療，讓患者感覺做年檢是為了健康評估，而不是為了賺錢；

2.2年檢要在尊重患者意愿的前提下，根據患者的經濟情況，有選擇性的做些必要的輔助檢查；

2.3年檢時應認真做好體格檢查，不能簡單應付甚至不做就直接開輔助檢查；

牛湖社康中心

第三篇：慢性病患者健康管理試題剖析

慢性病患者健康管理試題

一、單項選擇題（50分，每題1分）

1.關于全科醫療個人健康檔案，描述錯誤的是（）

A.全面系統地了解患者的健康問題及其發展過程 B.積累臨床經驗 C.利用家庭資源為患者服務 D.訓練科學研究的基本技能 2.健康檔案的主要問題目錄中不應紀錄（）

A.慢性活動性生理疾病 B.影響健康的重大生活事件 C.化驗項目 D.長期影響健康的家庭問題 3.健康檔案在建立過程中應遵循一定的原則，除了下列哪項（）A.逐步完善原則 B.收集資料前瞻性和動態性原則 C.客觀性和準確性原則 D.保密性原則

4.居民健康檔案中的其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他（）等

A.接診記錄 B.會診記錄 C.接診記錄和會診記錄 D.轉診記錄 5.在鄉鎮衛生院、村衛生室門診候診區、觀察區、健教室等場所或宣傳活動場所播放的音像資料，每個機構每年不少于（）種。

A.12 B.9 C.5 D.6 6.建議高危人群每半年至少測量（）血壓，并接受醫務人員的生活方式指導

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次

7.對于緊急轉診的慢性病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室應在（）周內主動隨訪轉診情況

A.1 B.2 C.3 D.4 8.社區高血壓及2型糖尿病患者每年至少進行（）次較全面的健康檢查，可與隨訪結合。

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社區衛生服務的“六位一體”是指（）

A.健康教育、預防、保健、康復、計劃免疫、醫療

B.健康教育、預防、保健、康復、計劃生育指導、醫療 C.健康教育、預防、營養、康復、計劃生育指導、醫療 D.法制教育、預防、保健、康復、計劃生育指導、醫療

10.健康教育實踐中，提出了知識、信念、態度和行為實施之間的遞進關系模式。這種模式被稱為（）：

A.傾向性行為理論 B.單純行為改變理論 C.單向傳播理論 D.“知信行”理論

11.二十世紀后期以來，影響人類健康最主要的因素是()： A.生物因素 B.行為生活方式因素 C.環境因素 D.衛生保健服務因素 12.我國的“高血壓日”是每年的（）

A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界衛生組織規定的高血壓標準是（）

A.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg B.收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg C.收縮壓≥139mmHg和（或）舒張壓≥ 89mmHg D.收縮壓＞139 mmHg和（或）舒張壓＞89mmHg 14.高血壓病分級標準最主要的依據是（）

A.病程長短 B.癥狀輕重

C.血壓增高程度 D.心、腦、腎損害及功能代償情況 15.有關高血壓病的健康指導，錯誤的是（）

A.宣傳原發性高血壓的有關知識 B.指導病人重視綜合治療 C.發現高血壓應立即就醫服藥 D.正確用藥，按時服藥 16.通常老年(≥65 歲)高血壓患者的血壓控制的指標是（）

A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受體阻滯劑禁用于以下疾病的是（）

A.哮喘 B.心肌梗死

C.冠心病心絞痛 D.心率偏快的1～2級高血壓

18.治療高血壓急癥，降壓最迅速的藥物是（）

A.硝普鈉 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.美托洛爾 19.高血壓損害的靶器官不包括（）

A.心 B.腦 C.胃 D.腎

20.高血壓高危人群管理原則不包括（）

A.加強衛生消毒

B.服藥預防

C.全身體檢

D.血壓監測

21.以下不屬于預防高血壓的生活方式是（）

A.合理膳食

B.體育鍛煉

C.預防便秘 D.久坐休息

22.高血壓危險度分層屬于（）

A.低度危險組 B.中度危險組 C.高度危險組 D.極高危險組 23.當前應采取的處理措施是（）

A.僅改善生活行為 B.以藥物治療為主

C.除改善生活方式的同時給予藥物治療 D.經改善生活方式后6個月無效，再給藥物治療 24.高血壓隨訪的基本目標是（）

A.血壓達標 B.健康教育 C.藥物治療 D.測量血壓。

25.高血壓易患人群（如血壓130～139/85～89mmHg、肥胖等）篩查，建議多長時間測量血壓1次（）

A.一年 B.半年 C.一月 D.二年 26.高血壓患者進行生活方式干預包括（）

A.控制吸煙、限制飲酒 B.肥胖者體重減輕 C.膳食限鹽 D.以上都是 27.下列哪項是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要危險因素。（）

A、慢性支氣管炎 B、高血壓 C、腫瘤 D、高脂血癥

28.高血壓患者轉診后多久進行隨訪（）

A一周 B兩周 C三周 D一個月

29.反映近2～3個月內血糖控制總體水平的指標是（）

A.口服葡萄糖耐量試驗 B.餐后2小時血糖 C.糖化血紅蛋白 D.空腹血糖 30.糖尿病可改變危險因素是（）

A.年齡 B.病毒感染 C.遺傳易感性

D.有“節約基因”

31.糖尿病的典型癥狀是（）

A.多尿、多飲、多食和體重減輕

B.性欲減退、月經失調

C.皮膚瘙癢 D.視力模糊等

32.不屬于糖尿病慢性并發癥的是（）

A.冠心病

B.腦卒中

C.糖尿病足 D.糖尿病低血糖 33.糖尿病的微血管病變不包括（）

A.多發性周圍神經病變 B.敗血癥 C.糖尿病性眼病

D.糖尿病腎病

34.糖尿病典型癥狀不包括（）

A.多飲 B.多食 C.消瘦 D.多汗

35.糖尿病是一組病因不明的內分泌代謝病，其共同主要標志是()A.多飲、多尿、多食 B.乏力 C.消瘦 D.高血糖 36.下列關于I型糖尿病的說法不正確的是()A.有胰島B細胞破壞 B.呈酮癥酸中毒傾向

C.常不依賴胰島素治療 D.病毒感染常是重要的環境因素 37.下列關于2型糖尿病的說法不正確的是()A.不發生胰島B細胞的自身免疫性損傷 B.常需依賴胰島素治療 C.很少自發性發生酮癥酸中毒 D.血胰島素水平可正常或升高 38.下列哪項不屬于糖尿病的慢性并發癥（）

A.動脈粥樣硬化 B.腎臟病變 C.視網膜病變 D.角膜潰瘍 39.糖尿病飲食治療不包括哪項（）

A.忌食單糖類食品 B.營養成分的搭配

C.三餐熱量分配 D.對于病程較長或腎功能未經確定的糖尿病患者,不 4

建議進行高蛋白飲食

40.糖尿病神經病變以何種神經受累最為常見（）

A.周圍神經 B.自主神經 C.脊神經根 D.第Ⅲ對腦神經 41.糖尿病性血管病變，最具有特征性的是（）

A.合并高血壓 B.常伴冠狀動脈粥樣硬化 C.微血管病變 D.周圍動脈硬化-下肢壞疽 42.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區別在于（）

A.癥狀輕重不同 B.發生酮癥酸中毒的傾向不同 C.對胰島素的敏感性不同 D.胰島素的基礎水平與釋放曲線不同 43.若診斷臨床糖尿病，應選擇下述哪項檢查（）

A.尿糖 B.空腹血糖 C.糖化血紅蛋白 D.口服糖耐量試驗 44.判斷糖尿病控制程度較好的指標是（）

A.空腹血糖 B.飯后血糖 C.糖化血紅蛋白 D.空腹血漿胰島素含量 45.雙胍類降糖藥最常見的副作用為（）

A.乳酸性酸中毒 B.低血糖 C.胃腸道反應 D.過敏性皮疹 46.磺脲類藥物的主要副作用是（）

A.惡心，嘔吐 B.低血糖反應 C.肝功能損害 D.白細胞減少 47.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現（）

A.原有癥狀加重或首次出現三多伴乏力 B.食欲減退，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量增多 C.有代謝性酸中毒癥狀 D.以上都是

48.女性，40歲，患糖尿病一年，身高156cm，體重為70kg，無酮癥，空腹血糖7.8mmol/L，最佳治療方案是（）

A.臥床休息 飲食治療 B.適當運動 飲食治療 C.飲食療法 胰島素 D.格列本脲 飲食治療

49.女性，45歲，肥胖多年，口渴5個月，尿糖（-），空腹血糖7.9mmol/L，飯后2小時血糖12.1mmol/L。本病人可診斷為（）

A.1型糖尿病 B.腎性糖尿

C.食后糖尿 D.2型糖尿病

50.男性，45歲，體胖，平素食欲佳。近1個月飲水量逐漸增多，每日約1500ml，尿量多，空腹血糖6.7mmol/L（120mg/dl），尿糖（+），應做哪些檢查來確診糖尿病（）

A.24小時尿糖定量 B.24小時尿C肽測定 C.皮質素葡萄糖耐量試驗 D.葡萄糖耐量試驗

二、判斷題（30分，每題1分）

1.居民健康檔案建成后便可一勞永逸。（）

2.紙質居民健康檔案居民信息若有所變動，必須重新填寫。（）3.居民健康檔案的信息質量應滿足真實、準確、規范的要求。（）4.當居民死亡后，需登記死亡信息，不需注銷個人健康檔案。（）5.居民電子檔案健康檔案建立后可注銷或刪除。（）6.對健康檔案已確認保存的記錄信息，可以隨意改動。（）7.有健康素養的人能夠制定目標和決策來增進健康。（）8.健康相關行為是指個體或團體與健康和疾病有關的行為。（）

9.交談是一個雙向過程，有說的技巧、傾聽技巧，但不必提問和反饋。（）10.行為與生活方式因素是影響人們健康的主要因素。（）11.健康教育的評價是把已取得的成績與既定的目標相比較。（）12.疾病發病率、死亡率是衡量健康教育效果評價唯一指標。（）13.人的行為指具有認知、思維能力并有情感、意志等心理活動的人對內外環境因素刺激所做出的能動反應。（）

14.患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓低于140/ 90 mmHg，不應診斷為高血壓。（）

15.發病年齡< 30 歲；重度高血壓(高血壓3級以上)，應在社區機構確診用藥。（）

16.鈣離子拮抗劑適用于大多類型高血壓，尤對老年高血壓、ISH、穩定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。（）

17.β受體阻滯劑小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或并發哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯及急性心力衰竭患者。（）

18.應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少2種藥物治療數周，仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。（）

19.血壓波動很大，臨床處理困難者需向上級醫院轉診（）20.糖尿病患者尿酮體陽性即可診斷為酮癥酸中毒。（）21.三多一少癥狀是診斷糖尿病必須具備的條件。（）22.1型糖尿病患者降糖治療應首選口服制劑的降糖藥。（）23.低血糖是指血糖低于2.8mmol/L。（）

24.糖尿病酮癥酸中毒時，早期過多補堿的主要危害是代謝性堿中毒。（）25.“黎明現象”即夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，僅于黎明一段短時間出現高血糖。（）

26.妊娠糖尿病患者在分娩后，原量胰島素應維持一段時間。（）27.所有出現并發癥的糖尿病患者都必須使用胰島素。（）28.診斷早期糖尿病腎病最有意義的檢查是微量蛋白尿測定。（）29.糖尿病眼底病變中，出現微血管瘤最易引起失明。（）30.成人糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療采用每小時靜脈滴注5～10UPZI。（）

三、簡答題（20分，每題10分）

1.高血壓患者分類干預的服務內容

2.糖尿病患者的健康體檢的服務內容

第四篇：慢性病患者健康管理服務規范

慢性病患者健康管理服務規范 慢性病患者健康管理服務規范

管理服務對象 病人的篩查 病人的管理 服務要求 考核指標

慢性病患者健康管理服務規范

一、管理服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓、2型糖尿病患者。

二、慢性病病人的篩查

? 各級醫療機構可通過本地區衛生診斷和門診服務等途徑發現高血壓、2型糖尿病患者。

? 35歲以上人群首診測血壓制度：對轄區內35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

二、慢性病病人的篩查

? 對第一次發現收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

三、慢性病病人的管理

對于確診的原發性高血壓、2型糖尿病患者納入健康管理的范疇。

（一）建檔

對于納入健康管理的高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案。

健康檔案包括的內容除了病人的基本信息之外，還應包括疾病初次確診時間和確診機構、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內容。

（二）隨訪

對原發性高血壓、2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供相應的隨訪服務。? ? ? ? ?

見高血壓患者隨訪流程圖 見2型糖尿病患者隨訪流程圖

1.形式：隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。

2.頻次：每年至少提供4次面對面的隨訪。.隨訪內容

? 測量核心指標并評價是否存在危急癥狀

? 測量體重、心率，計算體質指數（BMI：體重kg/身高 m2）

? 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等 ? 了解患者的服藥情況 ? 健康教育 ? 分類干預

高血壓患者的危急癥狀

原發性高血壓患者如出現收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2型糖尿病患者的危急癥狀

2型糖尿病患者如出現血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

? 慢性病患者的健康教育

對所有的慢性病患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者進行哪些癥狀時應立即就診。

?

分類干預

根據患者核心指標的控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。高血壓患者的分類干預

（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

2型糖尿病患者的分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

三、慢性病病人的管理

（二）隨訪

每次對慢性病病人隨訪結束，應該如實、及時地填寫高血壓、2型糖尿病患者隨訪記錄表。

慢性病患者健康管理服務規范

（三）健康檢查

對納入管理的慢性病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

體檢內容：

? 高血壓患者

體檢內容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

（三）健康檢查

? 2型糖尿病患者

體檢內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片，B超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

三、慢性病病人的管理

（一）建檔

（二）隨訪

（三）健康檢查

實踐證明，采用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。

四、服務要求

? 鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現慢性病患者，掌握轄區內居民慢性病的患病情況。

? 慢性病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

四、服務要求

? 積極應用中醫藥方法開展慢性病患者健康管理服務。

? 加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。? 每次提供服務后及時、如實地將相關信息記入患者的隨訪記錄表。高血壓高危人群確定標準

具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：

1.收縮壓介于120~139mmHg之間和/或舒張壓介于80~89mmHg之間（對于血壓值為130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;3.高血壓家族史（一、二級親屬）；

4.長期過量飲酒（每日飲白酒≥ 100ml，且每周飲酒在4次以上）； 5.長期膳食高鹽

２型糖尿病高危人群的確定

? 1.有糖調節受損史； ? 2.年齡≥45歲；

? 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；

? 4.有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史； ? 5.妊娠糖尿病史；

? 6.高血壓（血壓≥140/90 mmHg）；

? 7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三

酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）； ? 8.心腦血管疾病

五、考核指標

?

（一）慢性病患者健康管理率=年內已管理慢性病人數/年內轄區內慢性病患病總人數×100％

?

（二）慢性病患者規范健康管理率=按照要求進行慢性病患者健康管理的人數/年內管理的慢性病患者人數×100% ?

（三）管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓（空腹血糖）達標人數/已管理的高血壓（2型糖尿病）患者人數×100％

參考資料

《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》

《咸陽市基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目實施方案》 《全國慢病社區綜合防治示范點高血壓防治方案》

第五篇：城北鄉慢性病患者自我管理工作計劃

城北鄉慢性病患者自我管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉居民慢病自我管理意識，根據金安區《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結合實際情況，制定本工作計劃。現計劃如下：

一、工作目標

建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進社區倡導、居委實施、專業醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據我鄉工作實際，2013年底在我鄉東城村建立一個高血壓自我管理小組。

二、工作內容

（一）協助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉狀態。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

三、工作要求1、2013年內完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。

2、自我管理小組在年內至少舉辦1次活動。

3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。

6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）2013年11月 組織醫務人員對慢性病管理小組進行工作培訓。

（二）2013年12月

1、進行一次小組活動。

2、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。

五、總體要求

（一）要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。

要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。