第一篇：醫院管理標準與評價細則

創建“二級甲等醫院”達標分解任務表

一、醫院管理（168分）項 目

創建部部門負評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 主管領內 容 門 責人 導 ①標準中所列科室齊全，每缺一1.職能科室：設辦公室、醫務科、質控科、科扣1分； 院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、3 查人事資料和職工花名冊。②科室主任配備齊全，每缺一科總務科、信息科等。扣0.5分。2.臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫科、麻醉科、皮膚

（一）科、感染科、重癥醫學科、預防保健科。

科 二級臨床科室： 一級科室每缺一科扣1分；二級室 3 同上。內科：應有4個以上專科，設消化、心血管、科室缺科扣0.5分。設 呼吸、血液等。置 外科：應設3個以上專科，設普外、泌尿外(10科、骨科等。分)婦產科：設婦科、產科。兒科：設兒內科、新生兒科。3.院級重點專科：全院應有3個以上重點專每缺一個重點專科扣1分；每科科，每個重點專科具有20張以上床位數和必1.5 同上。床位數少于20張扣0.5分。要的醫療設備。

4.醫技科室:設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科 2 同上。每缺一科扣0.2分。合設）、手術室、消毒供應室、內窺鏡室、營養室、超聲、心電圖等。5.其他科室：圖書館（室）、病案統計室。0.5 同上。每缺一室扣0.5分。項 目 分扣得扣分原評 審 標 準 檢 查 方 法 判 定 結 果 內 容 值 分 分 因 1.醫院實際開放床位數與編制床位數保持超過10%扣0.5分，超過20%不 1 查資料。一致。得分。聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位病床與工作人員之比每低0.1（二）4 歷、資歷、專業年限、技術職務、職稱任命、與病床護士之比≥1：0.43。扣2分，床護比低0.01扣1分。人 人員編制。力 3.衛技人員占全院職工總數的75%，護理人衛生技術人員比例每低一個百資

員占衛技人員的50%。（不含非護理崗位上4 同上。分點分點扣2分；護理人員比例 源 有護理職稱人員）每低1個百分點扣2分。(204.一級科室和重點專科學科帶頭人、科主

4、一級科室、重點科室主任不分)任必須是副主任醫師或以上醫師擔任；二是副主任醫師以上一科扣1分；級科室主任應是主治以上醫師擔任。加強3 查看相關文件、證書。二級科室主任不是主治醫師以 重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人上一科扣1分；無學科帶頭人選選拔與激勵機制。拔和激勵機制扣1分。

查資料了解衛生技術人員梯隊建設情況。抽查

2一3個科室了解各類衛技人員的結構比各類衛技人員結構比例不合理5.衛技人員的梯隊建設結構合理。2 例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、扣1分。中級、初級醫師結構比例合理結構。6.建立醫師定期考核制度并落實。2 查醫師定期考核檔案。未開展扣2分。查閱相關資料。了解醫院領導、職能科室負7.醫院領導、各職能科室負責人接受相關責人的職業化管理培訓情況。每人每年至少職業化管理培訓達不到要求，每 4 管理知識培訓。參加醫院管理培訓不少24個學時。（查培訓1人扣1分。證書、學分證、培訓記錄）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 內 容 分 分 原因 ①醫院應依據法律法規制訂相應的制度、規范、規章等實施文件和組

（三）織培訓計劃。重點是：《醫療機構①無相應的制度、規范等文件扣1分。依

管理條例》、《醫療事故處理條例》、②培訓率低于80%扣1分。③無督促法

《執業醫師法》、《護士條例》、執 1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規。5 檢查執行記錄扣1分。④考試考核有《母嬰保護法》、《侵權責任法》業

1人不合格扣1分。⑤有較嚴重違法等。②提供法律法規督促檢查的記(20行為者，此項不得分。錄和整改措施。③檢查法律法規執分)行情況。④組織現場考試考核。（抽查醫務人員10名）

2.按《醫療機構管理條例》的規定，《醫療①診療科目與執業許可證不符，發現機構執業許可證》合法、有效，按時校驗；核驗《醫療機構執業許可證》及其 5 一個不符該科立即停業并扣4分。②法人、床位數、診療科目等注冊事項發生變診療科目。未及時變更注冊扣2分。化應及時變更。現場考核。抽查2一3個科室醫務3.衛生技術人員實施執業資格準入管理，嚴人員，查驗執業資格證及執業證，衛生技術人員無執業證，發現1人扣 格執行《執業醫師法》、《護士條例》等法5 校驗其執業地點、執業范圍，了解3分，如有超范圍執業，1人扣5分。規。有無違法執業行為。考核醫院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（15人），4.醫院每年有法律、法規培訓計劃，每年不少1次培訓記錄扣1分，有1人不及 5 了解對醫院衛生法律法規和規章知少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。格扣1分。識的知曉情況。提供醫院組織架構模式圖與領導班1.醫院有健全的科學管理體系，有一個結構醫院無組織架構模式扣1分；領導班

（四）子成員名單；提供職能科室人員名組

合理、分工明確、團結合作的領導班子。各子分工不明確扣1分；職能科室無計4 織

單、工作計劃和工作總結。職能部門應配備專職管理干部負責管理。劃、無總結一科扣1分。機 查年度工作規劃中長期發展規劃2.醫院有年度工作計劃和中、長期發展規劃①無年度計劃扣1分，無中長期規劃構 3 和 文件。并做好執行計劃的檢查、考核、評價工作。扣1分；②年度計劃落實不好扣1分。管 無相關規章制度缺一項扣1分，抽考理

查醫院管理的各項規章制度和崗位3.醫院有完整的規章制度和各類人員崗位職(20 3名科室領導，有1人不了解本崗位3 責任制。責，職工熟悉本職工作。分)職責扣1分。扣分 項 目

扣 得 檢 查 方 法 評 審 標 準 判 定 結 果 分值 內 容 分 分 原因

①查閱醫院院長任期目標責任制文件；②了解院長目標責任制的實施4.實行院長負責制，建立科學決策機制，情況，對“三重一大”事項（重大①無院長目標責任制扣1分；②院長“三重一大”事項經集體討論并按規定程序事項決策、重要人事任免、重要項 4 從事管理時間少于三分之二扣1分；

報批。院領導把主要精力用于醫院管理工作，目安排、大額度資金使用情況）有③重大事項未經集體討論扣3分。推進醫院管理職業化進程。無集體討論；③了解院領導深入科

（四）室、現場辦公、查房情況；④院長組 任期目標責任制的實施情況。織

5.建立會議制度、行政查房制度。會議制度：缺1項會議制度扣1分，會議決議不機

院務會、行政辦公會、中層干部會、職工代查會議記錄及其落實情況。查行政落實1項扣0.5分；行政查房缺1項構 表大會等。行政查房制度：醫療護理質量、查房記錄及發現問題的整改措施及2 紀錄扣1分，發現問題無整改措施或和

醫療安全隱患、安全保衛工作、后勤保障等落實情況。落實不好扣1分。管（每月查房一次)。理 查職代會相關資料和醫療質量、醫未成立職代會扣0.5分，未對重大事(206.醫院成立職代會，有民主管理制度，行使 療安全管理、行風廉政建設等公開項實行民主決策扣1分，內容不符流2 分)民主權力。情況。于形式扣1分。7.全面推行院務公開工作，及時、準確向衛未按要求向衛生行政衛生部門上報查相關資料、衛生行政部門的記錄生行政部門上報院務公開和服務數據，有院開展情況和數據扣2分，上報不及時、和衛生統計信息次資料，現場查看2 務公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、不準確扣1分，無公示欄扣1分。未公示欄。職工對院務的滿意度調查。開展滿意度調查扣1分。查醫院有無突發公共事件、災害事無突發公共衛生事件、災害事故處理1.有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、（五）預案或不完備扣5分；無組織演練扣 故、醫院內部突發事件）應急預案并組織演應急設備、藥品、通訊、接納成批5 應 2分；發現院內重大事件處理不及時練。傷病員的預備方案），并組織演練急 1次扣3分。方案，活動記錄。管

理

參加本地區急救醫療網，能承擔突(152.承擔突發公共衛生事件和災害事故緊急醫發公共衛生事件和災害事故的緊急參加急救任務不得力，造成不良影響

分)療救治任務。醫療任務。（查記錄、查詢屬地衛1次扣3分。生主管部門）

3.建立傳染病應急管理相關制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳 5 查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2分。染病應急值班制度。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判定結果 內 容 分 分 原因 ①檢查醫院信息化建設規劃、年度無規劃扣0.5分，無預算扣0.5分，計劃和預算；②建立專職管理人員1.醫院信息化建設規劃和專職管理人員、經 無專職管理人員和崗位職責扣0.52 和崗位職責；③制定醫院網絡和計費保障、規章制度和操作規程。分，無規章制度和操作規程扣0.5。算機使用管理制度和操作規程。根據衛生部《醫院信息系統基本功能規范》的規定進行檢查。了解信2.根據衛生部《醫院信息系統基本功能規范》醫院未建信息網絡不得分，不完善根息網絡是否健全，是否滿足醫院管的規定，滿足醫院管理和臨床工作需要。信 2 據情況適當扣分；不能滿足管理臨理、臨床、護理、醫技等部門的需息系統能及時、準確、收集、整理、分析和

（六）床、護理、醫技等部門需要扣2分。求。信息分析和反饋是動態的，與反饋有關醫院管理和臨床信息。信 時俱進的。息 ①檢查是否系統安全、數據安全及管

①沒有獨立的主機房扣1分；②沒有應急措施；②檢查信息系統主機房理

應急措施扣1分；③沒有防病毒、防各項安全措施情況；③是否有防病火墻、入侵監測等軟件或硬件設備扣

(20)毒、防火墻、入侵監測等軟件或硬3.嚴格執行信息化的安全和保密制度，保障0.5分；④沒有數據備份、服務器備件設備；④是否有數據備份、服務3 系統安全，保護患者隱私。份和網絡線路備份措施扣0.5分；⑤器備份和網絡線路備份措施；⑤是未實行信息系統操作權限分級管理否有應急措施；⑥是否實行信息系扣0.5分；⑥沒有管理人員授權機制統操作權限分級管理，是否有管理扣0.5分。各項措施不完善適當扣分。人員授權機制。現場考核、檢查。無制度扣1分，服務不規范扣1分。4.圖書館（室）管理規范、符合要求。2

按國家和省病歷書寫規范要求進行檢查。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛首頁要完整無缺項；③使用ICD編

要點中有一條達不到扣1分。生部和省衛生廳規定進行管理。碼，編碼錯漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術操作名稱規范；⑥有病案質量檢查制度并做好質控記錄。扣 得 扣分 項 目 檢 查 方 法 評 審 標 準 分值 判 定 結 果 內 容 分 分 原因 ①醫院統計人員必須具有國家認可的上崗證；②準確、及時、全面完成各項規定報表；③必須用病案首頁統計原始資料,保證統計數據質量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統計數據錄入計算

（六）機操作無誤；⑤從計算機網絡通過信 要點1、6、8達不到扣0.5分； 掛號、收費，收集統計、各醫師門息

6.統計室管理。各種統計、編碼必須采用國要點2達不到扣1.5分； 診工作量及工時數；⑥有健全的職4 管 家和部頒標準，嚴格執行衛生廳的報表制度。要點3、5、7達不到扣1分； 能科及臨床科室反饋信息的制度。理 要點4達不到扣0.5分。定期向醫院領導報送統計報表信

(20)息；⑦每年度編篡《年度統計資料匯編》。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現；⑧有健全的統計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術病人一覽表為必備臺帳。

7.建立電子病歷及合理用計算機系統，有電無電子病歷管理規范扣2分，不符合查看醫院計算機系統，抽查10分電 子病歷書寫及管理規范，符合衛生部《電子3 衛生部標準要求扣2分，有一份電子子病歷。病歷基本規范》（2010）。病歷未按規范書寫扣1分。查核醫院財務科（處）人員崗位設置1.醫院設置一個財務管理部門，并按工作需無工作制度、工作人員分工不合理、是否合理，有無健全的工作制度，崗 要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、職責不明確扣2分；醫院一切收入未3 位責任、分工合理、職責明確。醫院核算必須納入財務部門統一管理。歸財務科管理不得分。有無一切收入歸財務科統一管理。

（七）查資料、憑證、帳表，了解醫院財財 務工作是否落實。要點：①會計科務 2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫目設置是否符合規定，會計帳簿、管

院財務制度》及國家有關規定、設置會計科發現弄虛作假不得分，每違反一個要

會計報表是否符合規定；②收支標4 理 目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報點扣1分。準有無制度要求；③銀行存款、現(28表及債權債務的核算。金按規定管理、空白支票不出門；分)④帳務處理合法，不弄虛作假。3.按照《預算法》和財政部門預算管理的有查核醫院前一年的財務預算、了解 關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫2 無財務預算，用款無計劃扣2分。是否嚴格執行預算。院收支預算，并嚴格執行預算。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 檢 查 方 法 分值 判 定 結 果 內 容 分 分 原因 查核醫院前一年的財務決算、財務4.醫院建立財務管理和內部稽核、內部控制 4 分析報告；查醫院成本核算工作方不符合要求扣2分。制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

（七）案與實施效果。財

5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重重大項目、大額資金使用審批程序不務 大項目集體討論后按規定程序報批。實行重4 查資料了解重大項目報批程序。到位扣2分。管 大經濟事項領導負責制和責任追究制。理 查醫院有無獎金分配方案和綜合目無分配方案、違反規定扣1分，不按 6.建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。3(28標管理考核制度及實施情況。分配方案分發獎金扣2分。分)7.醫療服務收費合理，無亂收費、另立收費查門診處方、病歷，住院患者出院 發現1例亂收費扣5分。5 項目等。收費單（抽查20份病歷）

8.醫院配備專職物價管理員，嚴格執行醫療收費標準，定期組織檢查。常用醫療服務項未配備專職人員扣1分；未明碼標價 3 查看資料與實地考察。目明碼標價，設立門診、住院價格信息查詢扣1分；未設立價格信息查詢扣1分。電腦，實行一日清單制提供查詢。1.有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規設備科工作制度是否健全，工程人組織、制度不落實扣1分，工作職責 4 章制度與人員職責。員崗位職責是否明確。不到位扣1分。

（八）查核3一5件（100萬元以上）設醫 2.建立健全設備、設施論證、招標、采購、備運行分析文件擋案、成本分析的大型設備管理不到位，使用、維修、療 4 保養、維修、更新和應用分析制度。資料、報表、報告。查維修記錄。保養不好，一件扣2分。設 了解使用、維修、保養情況。備 管 3.按照《大型醫用設備配置管理辦法》的規抽查前二年購入100萬元以上設備購置大型設備無可行性論證和專項 3 理 定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。的擋案，了解配置情況是否合理。報批扣2分。(154.有保障設備于完好狀態的制度與規范，急分)重點查急救系統醫療設備完好狀態現場發現有急救設備使用不靈或損救生命支持系統設備保持待用狀態，建立全4 及使用情況。壞情況扣2分。院應急調配機制。

三、醫療安全（80分）項 目 分扣得扣分 評 審 標 準 檢 查 方 法 判

定 結 果 內 容 值 分 分 原因

（一）1.開展全員醫療服務安全教育，提高醫療查核醫院開展醫療服務安全教育情況，如制無醫療安全教育制度扣4分，無 8 醫 服務安全意識。度、學習宣傳資料、登記本等。組織安全教育學習扣4分。

療 ①醫療糾紛防范措施及醫療事故、醫療糾紛登服 記制度（醫務科查匯總登記本）；②查醫療安①無醫療差錯、事故防范措施扣務 2.建立醫療糾紛防范和處置機制，落實《醫全報告制度。科室每月向醫務科報告醫療安全1分②醫務科無登記扣1分③不安

院投訴管理辦法（試行）》及時妥善處理情況；重大事故、事件立即報告醫務科并在2 10 報告或報告不及時扣1分④發 全 醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療小時內上報衛生行政主管部門；③職能科室應現一例評審前二年負主要責任與 事故防范預案和處理程序及效果評價。每季度匯總醫療差錯、事故向臨床科室反饋并的二級醫療事故扣5分。患 向院長作出分析報告；④處理醫療事故程序按者 《醫療事故處理條例》辦理。安 按照衛生部重大過失行為和醫療事故報告未上報扣1分，未及時上報扣全

3.重大醫療過失和醫療事故報告率100%。2 的規定定期上報。0.5分。(50分)查核醫療防范措施是否到位，如醫務人員的4.有由醫療因素引起的意外傷害事件的防 4 職業暴露預防，非安全注射的防范措施、影醫療防范措施不到位扣3分。范措施。像科工作人員防護措施。①查患者安全目標實施方案；②安全目標考核內容②至⑦條已分散到各有關科室進行檢查；③安全目標①查對制度主要是完善各科患者5.有明確的患者醫療安全目標，并組織實身份識別制度,建議使用“腕帶”作為識別標施。重點是： 示。在標本采集、給藥、輸血等診療活動前，①查對制度 ICU、急診搶救、手術室、新生兒科等，嚴格②用藥安全 執行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全③臨床實驗室“急危值”報告制度 目標⑧查醫務人員之間有效溝通情況重點，是④防止手術室錯誤發生 ① 無患者安全目標實施方案扣否正確使用醫囑,不使用口頭或電話通知醫

⑤落實手衛生要求 2分；②重點安全目標考核內容 囑；臨床“危急值”或重要的檢驗結果時，接⑥防范跌倒 1條達不到要求扣3分。

獲者必須規范，完整的記錄檢驗結果和報告的⑦防范壓瘡 姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫⑧嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有師使用；⑤安全目標⑨查是否開展醫護人員主效溝通的程序 動報告安全(不良)事件的制度(非處罰性)與⑨主動報告醫療（不良）事件 措施.檢查時可詢問醫師、護士知曉程度和執⑩鼓勵患者參與醫療安全。

行力；⑥安全目標⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術前和藥物治療前。項 目 評 審 標 準 分檢 查 方 法 判 定 結 果 扣得扣分

內 容 值 分 分 原因 1.醫院基本建設符合規劃要求。2 查衛生行政部門區域規劃。不符合適當扣分。

2.建筑符合《醫療衛生機構建設和裝備標準》、《綜合醫院建筑設計規范》。建筑無建筑總體規劃設計圖紙扣2 4 查醫院建筑總體規劃、設計圖紙。布局體現“以病人為中心”的服務理念，分。滿足醫療服務流程需要。

（二）3.設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、5 現場考察了解。如發現設備運轉不安全扣5分。建筑、漏水等。設備、4.貫徹執行《醫療機構消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標設施

考核是否執行《消防法》。要求：消防設志醒目，專人管理，設有消防預警系統。安全

備齊全，標志醒目，專人管理，有消防預警5 一項達不到要求扣1分。

有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊(20分)系統。現場考察，了解是否達到要求。急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。5.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監如供電不能滿足臨床要求適當 4 現場考察，了解情況，是否達到要求。

護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血扣分。庫）等重點部門的用電需要。現場考察。了解危險物品如醫用放射源、放

（三）1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險危險物品審批制度不健全扣3 射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等 物品的安全管理制度并認真落實。分。管理不善扣2分。危 險 安全管理措施。審批制度，專人保管等。物 品 查資料，了解醫院處理放射事故等意外事件2.有處理放射事故等意外事件的預案。達不到要求扣3分。2 及 要 預案。

害 部 門 安 3.加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同醫院重要部門的安全，發現一個全 位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電4 現場考察。了解重要部門的安全設施。

部門達不到要求扣3分。室等重要部門的安全管理。(10分)

四、醫院服務（52分）

項 目 分扣得扣分 評 審 標 準 檢 查 方 法 判 定 結

果 內 容 值 分 分 原因 1.充分發揮醫學倫理委員會維護患者合法查醫院醫學倫理委員會組織是否健全，能否組織不健全扣1分，不能發揮作 3

（一）權益的作用。充分發揮維護患者合法權益。用扣1分。維 2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、護 選擇權等。按照法律、法規、規章等有關①無維護病人合法權益規范扣2患 查資料、病歷記錄、詢問病人。

1、有無維護規定，進行藥品和醫療器械臨床試驗、手分；②診療服務知情權、隱私權者 病人合法權益的規范，制度并向病人公示。

2、術、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，8 不落實，發現1例扣1分。（以 合 了解尊重人權、診療服務知情權、隱私權等取得患者的書面知情同意。在醫務服務過文字資料為依據）；③患者知情法 知情同意書。程中，保護患者的隱私。患者知情同意告同意告知率≤100%扣2分。權

知率100%。益 3.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善(16查醫院有無公開患者投訴流程，查相關材料，無投訴流程扣1分，醫療糾紛處處理投訴，對存在問題分析總結，落實整5 分)了解對投訴是否及時、妥善處理。理不及時，發現1例扣1分。改。

1.執行《關于建立醫務人員醫德考評制度查醫德醫風計劃、總結、實施方案、獎勵措

（二）的指導意見（試行）》有醫德醫風建設的2 無計劃、方案、措施等扣3分。施、會議記錄等。服 制度、獎懲措施并認真落實。務 無廉潔行醫制度扣1分，發現過查廉潔行醫制度和措施（不得用假藥、變質行

2.醫院及其工作人員不得利用職務之便謀期藥、變質藥扣3分，有假藥不 5 藥物、不得收受紅包、回扣、開單費、介紹 為 取不正當利益。給分；發現1人收受紅包、回扣費等）。和 經核實后扣5分。醫 發現有推委、拒診經核實后不得德 3.嚴禁推諉、拒診患者。4 有投訴、必須查核、處理。分。醫 風 無專人負責扣1分，醫療服務滿4.規范服務行為，保障醫療質量，不斷提醫療服務有專員管理，定期發放醫療服務滿(16 意度低于90%扣3分，低于80% 高患者和社會對醫療的滿意度。出院患者5 意度調查表。分)不得分。對醫療服務滿意度≥90%。扣項 目 扣分 分得判 定 結 果 評 審 標 準 檢 查 方 法 分 內 容 原因 值 分 無預約診療服務扣3分，無工作1.開展預約診療服務，健全組織管理，不

（三）得搞自提高收費標準，不得與社會中介機現場檢查預約診療服務方式，查看相關制度制度和管理規定扣1分，違規收服 3 務 構合作開展有償預約掛號服務，逐步高預和文件。費扣2分，無提高預約收費措施環 約診療比例。扣0.5分。境 現場檢查門診有無資詢服務、導診服務、就2.門診部有就診資詢、導診及便民服務。2 缺1項扣1分。和 醫指南、提供飲水、電話等。服 現場考查門診、診病設施、候診、就診環境就診環境不合格扣1分，醫療服3.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務 是否滿足病人基本需求。醫療服務標識規范、2 務標識不清楚扣1分。務標識規范、清楚醒目。流 清楚。

程 查主要服務流程：急診、門診、入院、臨床主要服務流程

1項不合格扣14.醫療服務流程規范合理。3(20等服務流程。分。分)5.優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務，布局合理縮短患

現場考察，重點查服務窗口。有一項達不到要求扣1分。

者等候時間。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。6.實行醫療服務價格公示制度，向社會公現場考察門診大廳是否有藥費、材料費、醫 3 無價格公示欄，缺1項扣1分。開收費項目和標準。療價格公示欄等。現場考核，重點考核以下指標：①急診一般檢驗項目出報告時間（臨床檢驗30分鐘、生7.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，化60分鐘）；②住院病人一般檢查項目出報 3 有一項達不到扣1分。縮短檢查、檢驗報告時間。告時間（24小時）；③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；④細菌學檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。

第二篇：三甲醫院評價標準

醫院分等的標準和指標，主要內容應是：

（1）醫院的規模，包括床位設置、建筑、人員配備、科室設置等四方面的要求和指標；

（2）醫院的技術水平，即與醫院級別相應的技術水平，在標準中按科室提出要求與指標；（3）醫療設備；

（4）醫院的管理水平，包括院長的素質、人事管理、信息管理、現代管理技術、醫院感染控制、資源利用、經濟效益等七方面的要求與指標；

（5）醫院質量，包括診斷質量、治療質量、護理質量、工作質量、綜合質量等等幾方面的要求與指標。我國現行的醫院分等標準，主要是以各級甲等醫院為標桿制訂的。甲等醫院的標準，是現行的、或今后3-5年內能夠達到國家、醫院管理學和衛生學有關要求的標準，是同級醫院中的先進醫院標準，也是今后建設新的醫院標準。

一、凡以“醫院”命名的醫療機構，住院床位總數應在20張以上。三級綜合醫院

1、床位：住院床位總數500張以上。

2、科室設置：臨床科室至少設有急診室、內科、外科、婦(產)科、預防保健科、兒科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、中醫科、康復科、醫技科室至少設有藥房、檢驗科、放射科、手術室、病理科、核醫學科、輸血科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。

3、人員：每床至少配備1.03名衛生技術人員，每床至少設配備0.4名護士，專業科室應具有副主任醫師以上職稱，臨床營養師不少于2名，工程技術人員(技師、助理工程師以上人員)占衛生技術人員總數的比例不低于1%。

四、評審程序

1、自查申報。各級醫院應根據醫院分級管理標準先行自查，認為符合標準后，填寫《醫院評審申請書》一式數份，向相應的評審委員會提出申請。

2、資格評審。評審委員會根據申請書對醫院的申請及時進行初審，確認參加評審的資格。

3、考核檢查。醫院評審委員會對醫院實行平時有重點的抽查和周期評審相結合的考核檢查。日常考核結果作為周期評審的一部分。周期性評審時應根據評審標準結合自報材料進行實地檢查，包括聽取匯報、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調查、接待院內外來訪等方式，最后采取評分或數學模型辦法對醫院作出綜合評價。評審過程中，醫院應向評審委員會提供所需要的各種真實資料和情況。

4、評審結論。評審委員會應對被評審醫院作出級別和等次的結論，并提出正式報告呈報同級衛生行政部門。

五、審批。依據評審委員會的報告及評審結論，由相應級別的衛生行政部門審定批準。各級醫院的審批權如下：

2.三級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳(局)審批；

三級特(甲)三級特等醫院和三級甲等醫院，這二種是等級醫院中最具權威的醫院。《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。(三)業務技術指導(10分)履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育。

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。二科室設置(30分)醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。婦產科:應設婦科、產科、計劃生育等專業科室。兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室圖書館(室)三人員配備(30 分)醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例 四醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。職能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理有健全的采購驗收入庫發放報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做到三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做到兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙氧氣供應室危險品倉庫同位素室配電室手術室細菌室等 消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生] 2、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)1、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。3、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。(六)技術水平(200分)醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。（4）、開展護理科研每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。六教學、科研管理與水平(105分)(一)教學科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍并建立備課評教評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≤.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第三篇：供應商考核與評價管理標準

供應商考核與評價管理標準

為規范供應商的考核與評價（以下簡稱考評）工作，加強對供應商的產品質量、供貨期、服務、合作等方面的考核與控制，實現對供應商的科學管理，為供應體系的完善和供應商發展提供準確、全面、科學的決策依據，特制定和實施本標準。主題內容與范圍

本標準規定了供應商考評的原則和方法、考評范圍、考評項目、考評結果、考評標準，以及考核政策、工作程序要求。

本標準適用于產品用外購原材料、外購輔助材料、外協件、外購件等產品類物資的合格供應商的考評管理。

術語術語術語術語

2.1 產品類物資

產品類物資是指直接或間接用于產品生產過程的原材料、輔助材料、外協件、外購件等物資。

2.2 合格供應商

合格供應商是指已通過相關的審批手續，正式與本公司建立配套關系實現批量供貨，并納入日常供應商管理流程的供應商。

2.3 供貨質量PPM

考評期間進貨、過程和最終檢驗的不合格數量

供貨質量PPM＝——————————————————×106

考評期間供貨總數量

2.4 供貨質量PPM的完成率

供貨質量PPM考評目標

供貨質量PPM的完成率 ＝————————————— ×100％

考評期間供貨質量PPM表現 2.5 保修期質量 PPM

考評期間反饋故障信息條數

保修期質量 PPM＝—————————————————————×106

考評期間對應的保修期時間內的保修產品數量

對于保修期內供應商的保修產品數量不便統計的，以本次考評期間（月度）前1個月起一個保修期時間內的累計供貨數量作為保修產品數量。

2.6 保修期質量 PPM的完成率

保修期質量PPM考評目標

保修期質量 PPM的完成率 ＝————————————————×100％

考評期間保修期質量PPM表現

2.7 按期供貨

指按照準時配送計劃（SAP 發布）、非準時配送計劃（郵件、書面方式傳遞的采購計劃）要求，適時、適量、保質地將物資配送到指定地點，并按規定辦理完相關手續。管理職能

3.1 業務部負責供應商考評標準的制定，負責組織和實施對供應商的考評工作。

3.2 質檢部負責對供應商的保修期產品質量反饋信息和零部件裝配信息進行匯總、系統導出和統計分析，協助業務部對供應商的保修期產品質量進行考評。

3.3 各生產車間負責對供應商的供貨質量、供貨期和服務合作情況進行數據記錄、監控和統計分析，協助業務部對供應商的供貨質量、供貨期和服務合作進行考評。管理內容與要求

4.1 考評原則和方法

4.1.1 考評應本著“客觀、公正、公開、科學”的原則，以供應商及其所供產品的實際表現為依據。

4.1.2 供貨質量、保修期質量、供貨期和服務合作的考評采用月度考評的形式。即每月一次根據供應商在供貨質量、保修期質量、供貨期和服務合作等方面的表現進行考評。

4.1.3 考評人員根據考評項目，按標準逐項進行打分，并以得分高低確定供應商的考評結論及等級。

4.1.4 每個結束后，考評人員匯總本內各月度的供應商考評情況，形成本供應商的綜合考評情況，作為公司制定供應商發展規劃、制定商務政策和進行配套體系調整的重要依據。

4.1.5 對于同時配套多個品種物資的供應商，進行供貨質量、保修期質量考評時，應按不同物資類別分別進行考評，并取各品種考評得分的平均值作為該項考評得分。

4.2 考評范圍

4.2.1 根據“抓大放小、突出重點、逐步推進”的原則，根據供應商產品質量、供貨期、服務合作對公司整機產品質量、故障成本和生產經營影響程度的高低，確定供應商的考評范圍。

4.2.2 對整機產品質量和生產經營影響較大的物資供應商，作為考評范圍的主體。

4.2.3 對發動機、鋼材等重點戰略物資供應商，以及國內外知名、具備相對資源優勢的供應商，不列入考評范圍內。

4.2.4 對于供貨品種和數量較少，產品質量相對穩定，供貨比較及時，故障等級較小，對產品質量、故障成本和生產經營影響較小的供應商，不進行考評。

4.2.5 對于標準件、接頭等供貨批次數量較大，檢驗方式對質量影響較大的供應商，不列入考評范圍。

4.2.6 在考評涉及的期限范圍內，暫停供貨的供應商或供貨品種，不進行考評。

4.3 考評項目和結果

4.3.1 考評項目

供應商的考評項目和權重系數如下：

a）供貨質量考評：0.30；

b）保修期質量考評：0.40；

c）供貨期考評：0.20； d）服務合作考評：0.10；

e）考評加分。

考評得分＝供貨質量考評得分×0.30＋保修期質量考評得分×0.40＋供貨期考評得分×0.20＋服務合作考評得分×0.10＋考評加分。

4.3.2 考評結果

根據供應商考評得分，確定考評等級。考評等級按如下標準劃分：

A 級（優秀）：

≥90；

B 級（良好）：

≥75-90；

C 級（合格需改進）：

≥60-75；

D 級（不合格）： ＜60。

4.4 考評標準

4.4.1 供貨質量考評

根據公司質量目標，制定各考評供應商本的供貨質量 PPM的控制目標。根據供應商月度所供產品的總數量和進貨檢驗、過程檢驗、最終檢驗中發現的退貨或不合格數量情況（因抽檢質量問題批次退貨的除外），計算其產品供貨質量 PPM和相對于控制目標的完成率。

本項考評滿分為 100 分，最低分為0 分；

供貨質量PPM為0 的，考評分數為 100 分；

供貨質量PPM完成率大于和等于 120％的，考核分數為 100分；

供貨質量PPM完成率小于 120％的，每減少 1％，考核分數扣 0.6 分；

供應商產品在包裝、標識、防護、工位器具等方面不符合規范的，不進行扣分。

4.4.2 保修期質量考評

根據公司整機產品的保修期質量目標，制定各考評供應商本的保修期質量PPM的控制目標。根據供應商在本考評月度反饋的保修期故障項次和本考評月度對應的保修期內的保修產品數量（或累計計算供貨數量），計算其保修期質量 PPM和相對于控制目標的完成率。

本項考評滿分為 100 分，最低分為0 分；

保修期質量 PPM為 0的，考評分數為 100分；

保修期質量 PPM完成率大于和等于 120％的，考核分數為 100 分；

保修期質量 PPM完成率小于 120％的，每減少 1％，考核分數扣 0.6 分；

由于所供產品的質量特性，保修期沒有質量反饋或質量反饋很少的供應商，不設定保修期質量PPM的控制目標，該項考評分數為 80 分。

4.4.3 供貨期考評

以供應商供貨的及時性、對生產的影響情況作為考核內容，采用扣分的考評辦法，得分基數為100分，最低得分為 0分。

a．能夠按期供貨的，考評得分為 100；

b．因質量、產能等問題未按計劃及時供貨或配送的，每發生一次扣 1分；

c．因供貨或配送不及時、不合格和送錯件影響生產的，按累計停線時間進行扣分，每5 分鐘扣1 分。

4.4.4 服務合作考評

根據供應商在質量信息反饋、質量整改反饋的答復，在現場進行服務、解決問題、5M變化告知以及辦理退貨手續等方面的及時性、有效性進行考評，采用扣分的考評辦法。

本項考評得分基數為 100分，最低考評分數為 0分。出現以下情況的，每發生一次扣 10分：

a）對本公司發出的質量信息反饋單、質量整改單，不能在規定的時間內給予答復的；

b）制定的質量整改措施或計劃存在應付現象，缺乏可行性和有效性的。

c）產品出現問題，未能及時到現場進行服務的或服務不解決問題的；

d）因產品出現問題而退貨，不能及時辦理退貨和補料手續的；

e）對產品審核、過程審核發現的問題，未在規定時間內整改和反饋，或改進效果較差的。

5M變化未告知或告知不及時、未采取措施的，每發生一次扣 20 分。

因 5M變化告知不及時或未采取措施造成質量問題和供貨不及時的，每發生一次扣 50分。

4.4.5 考評加分

在產品質量、供貨期、服務合作等方面，積極主動采取措施，表現突出，進步較快，超出顧客期望，取得較好效果，或在配套過程中主動協作，措施有力，對解決重大、緊急問題起到關鍵作用的，每次加 1-2分，當月最高不超過 5分。

4.5 工作程序

4.5.1 業務部每年初根據的《合格供應商名錄》和考評范圍，編制考評供應商的明細清單，并制定質量考評的控制目標。

4.5.2 質檢部負責對考評供應商的供貨檢驗、裝配過程中的質量問題進行統計記錄。

4.5.3 各生產車間負責對考評供應商的供貨期和服務情況進行統計記錄，并及時傳遞至業務部相關人員。

4.5.4 質檢部負責對業務部物流人員傳遞的月度保修期質量反饋信息進行審核，相關信息匯總、確定后及時傳遞至業務部相關人員。

4.5.5 業務部負責供應商的月度考評工作。根據上個月度供應商在供貨質量、保修期質量、供貨期和服務合作方面的表現進行接收和匯總。

4.5.6 業務部根據供應商考核與評價記錄表，對各供應商的月度考評情況進行計算、統計和分析，形成月度《供應商考核與評價報告》。對于出現異常問題或問題嚴重的供應商，進行重點關注和督促整改。

4.5.7 業務部負責每月將《供應商考核與評價報告》通過郵件分別傳遞給各供應商。

4.5.8 考評結束后，業務部對各供應商的月度考評情況進行匯總、整理，形成考評數據，作為供應商體系完善和發展規劃的重要依據。

4.5.9 對于未納入月度動態考評的合格供應商，業務部每半年進行一次集中考評，考評內容涵蓋供貨質量、保修期質量、供貨期和服務合作等項目。根據考評結果，形成各供應商的考評結論，明確是否具備繼續保留合格供應商的資格。考評報告經公司審批后，作為后續合格供應商名錄審批的重要依據。

4.6 考核政策

4.6.1 業務部通過月度《供應商考核與評價報告》，對考評結果進行公示。通報供應商在供貨質量、保修期質量、供貨期、服務合作等方面的異常問題，提醒供應商進行重點關注。

4.6.2 供應商的月度考評結果將作為界定供應商所處質量發展流程各階段（監控、調整、警告、嚴重和淘汰）的主要依據。

4.6.3 對于月度考評等級為 D 級、連續 3 個月以上（包含 3 個月）綜合考評為 C 級、以及月度綜合考評等級下降明顯（如A 級到C 級）的供應商，在供貨質量、保修期質量、供貨期等方面存在異常問題的供應商，業務部負責對廠家下達整改通知，要求供應商限期整改。

4.6.4 供應商在接到整改通知后，應盡快進行全面分析和認真整改，并及時將整改計劃或措施書面傳遞至業務部。業務部根據需要，組織有關部門對整改措施的有效性和可行性進行評審。評審未通過的，供應商必須重新進行分析和制定整改措施。

4.6.5 對于在規定的期限內，不能提供有效的整改措施的供應商，或整改措施實施到位后，月度綜合考評仍為D 級、以及連續 3月以上（包括3 個月）綜合考評為C級的供應商，業務部應根據供應商的配套情況提出相應的處置措施，報公司審批后實施。

a）對于獨家供貨的供應商，通過雙方高層交流、開展質量改進項目、簽訂質量改進協議等方式督促廠家整改，必要時采取延期支付貨款和降低采購價格等措施；

b）對于配套比例大于 50％的供應商，采取降低供貨比例、延期支付貨款和降低采購價格等措施；

c）對于配套比例小于 30％的供應商，采取延期支付貨款、降低采購價格和暫停供貨等措施；

d）對于問題比較嚴重而且持續發生、超過半年以上的供應商，考慮取消其供貨資格，同時尋找新的供應商。

4.6.6 對供應商的考核措施，將無限期持續實施，直至供應商的表現發生顯著改善，業務部提出相應的減輕考核或取消考核的意見，審批后實施。

4.6.7 本標準不免除供應商因供貨質量、保修期故障反饋、供貨期、服務合作等原因產生的索賠。

附加說明：

本標準由業務部提出。

本標準由業務部負責起草并歸口。本標準起草人：

本標準批準人：

本標準由業務部負責解釋。

第四篇：口腔科醫院感染管理質量控制評價標準

口腔科醫院感染管理質量控制評價標準

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內容要求 評價方法 扣分 得分 存在問題

一、制定并落實口腔科診療器械消毒工無相應制度或有制度未落實扣0.2分 作的各項規章制度，建立、健全消毒管理責任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環境衛生

1、診療區域和器械清洗、消毒區域應當分開。學和醫院感染控制要求。（5分）

2、環境衛生學監測合格率100%，一次不合格扣5分。不符合要求扣0.2分

三、手衛生設施及執行情況符合要求，1、診室配備流動水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手設施。肥皂要干燥、清潔存放。隔離防護措施執行到位。以監測為主

2、在診療操作時穿工作服、戴口罩、帽子。（10分）

3、每次操作前、后嚴格洗手或者手消毒，醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人更換一付手套并洗手或者手消毒一項不符合要求扣0.2分（使用快速免洗手消毒液）

四、口腔科診療器械清洗、消毒、滅菌，反復使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再進行消毒和滅菌。

符合相關規范要求。以監測為主（10分）不符合要求扣0.5分

五、根據口腔診療器械的危險程度及材

1、牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等一人一滅菌。質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法。

2、口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等一人一消毒。（15分）

3、接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品操作前必須消毒。監測不合格每項扣0.5分

4、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染及時清潔、消毒。

5、預真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機之間應保留一定間隙。

6、滅菌前空載進行BD測試。

六、每次治療開始前和結束后及時踩腳不符合要求扣0.2分

閥沖洗管腔30秒，減少回吸污染。（5分）

七、口腔診療區域內應當保證環境整潔，1、每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒，有記錄。定期消毒。（15分）

2、每日定時通風。一項不符合要求扣0.3分

3、對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理，有記錄。

4、每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

5、紫外線強度監測合格，有記錄。

八、使用中的化學消毒劑定期進行濃度

1、含氯消毒劑等易揮發的消毒劑每日監測濃度。和微生物污染測試。（10分）

2、使用中消毒液有無過期、沉淀。一項不符合要求扣0.5分

九、按規范要求做好消毒滅菌等工作。

1、無菌儲槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一經打開，使用時間為24小時，標明開啟日期、時間。（10分）

2、麻醉藥品開封后，使用時間不超過2小時，抽出的藥液保持時間不超過2小時。一項不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更換，標明啟用日期，時間，失效時間。

4、拖布分室使用，有標識，懸掛晾干。

十、醫療廢物處置符合要求。（10分）

1、醫療垃圾必須放入黃色醫療廢物袋內，有效封口，有標識（科室名稱、日期、時間）相關記錄完善不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、針頭、刀片等應放入銳器盒收集，統一焚燒。

4、禁止流失和代送，相關記錄完善。

十一、組織院感學習，培訓情況以及感一次不合格扣0.2分

染知識考核。（5分）

主管院長簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯，一聯交給科室，一聯感染科存檔。

第五篇：醫院藥房管理標準（范文）

醫院藥房管理標準

為了規范我院醫院藥房管理，保障用藥安全、有效，根據《醫療機構管理條例》及《實施細則》、《中華人民共和國藥品管理法》及《實施條例》、《江蘇省藥品使用條例》、《江蘇省藥品使用質量管理規范》、《江蘇省藥品安全突發事件應急處理辦法》等法律法規制定本制度。

第一章人員管理

一、人員檔案

從事藥品質量管理、購進、驗收、養護、保管、調配工作的人員應當建立個人檔案，包含資料有身份證復印件、相關職業資格證書復印件、專業技術職稱復印件、業務考核表等。

二、健康檔案

從事藥品質量管理、調配、驗收、養護、保管等直接接觸藥品的工作人員，每年應當在藥品監督管理部門指定二級以上醫療機構或者疾病預防控制機構進行健康查體，并建立健康檔案。

三、學習制度

從事藥品質量管理、購進、驗收、養護、保管、調配工作的人員應當接受藥事法律、法規及專業知識培訓，每周集中學習時間不少于1小時。

第二章藥品管理

一、藥品的購進與驗收

購進藥品應當以保證質量為前提，從具有合法資格藥品生產、藥品批發企業采購藥品，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質，建立供貨單位檔案。

建立并執行進貨檢查驗收制度，驗收人員要逐批驗明藥品的包裝、規格、標簽、說明書、合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進。

建立真實、完整的藥品購進驗收記錄，做到票、帳、物相符。購進驗收記錄保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。

二、藥品的保管

設置與診療范圍和用藥規模相適應的、與診療區和治療區分開的藥房、藥庫。藥房、藥庫的內墻壁、頂棚和地面應光潔、平整，門窗應嚴密。

在常溫（溫度為0—30℃）、陰涼（溫度不高于20℃）、冷藏（溫度為2—10℃）條件下儲存藥品，相對濕度保持在45—75%之間。對儲存有特殊要求的藥品應當按照藥品說明書或包裝上標注的條件及有關規定儲存。做好溫濕度的監測和管理，溫濕度超出規定范圍的，應及時調控并予以記錄。

藥品養護人員應當定期進行檢查和養護，并做好記錄，庫存藥品每季度養護一次，陳列藥品每月養護一次，重點品種每半月養護一次；對影響藥品質量的隱患應當及時排除；對過期、污染或變質等不合格產

品，應當按照有關規定及時予以處理。

三、藥品的調配

進行藥品調配的人員必須具備藥學專業技術相關資格。

調配的藥品應當與診療范圍相適應，必須憑注冊的執業醫師、執業助理醫師或者鄉村醫生開具的處方或醫囑進行，非經醫師開具處方不得調配藥品。

藥品發放應當遵循“先產先出”、“近效期先出”和按批號發放的原則。

調配、拆零藥品，應當根據臨床需要設立獨立調配、拆零場所或者專用操作臺并定期清潔消毒，保持工作環境衛生整潔；使用的容器和工具應定期清洗、消毒，防止污染藥品；拆零時不得裸手直接接觸藥品，應當做好詳細記錄，至少保存一年。

在完成處方調配后，必須按照有關規定妥善保存處方。

四、中藥飲片的管理

從事中藥飲片采購、存放、保管、調劑等工作的人員應當經過相應的專業技術培訓并取得相關的資格證書。

中藥飲片的采購、存放、保管、調配和質量管理，執行《醫院中藥飲片管理規范》的有關規定。

中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規程的有關規定進行審方和調劑。調配每劑重量誤差應當在±5%以內。

五、醫療用毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品管理

按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的相關規定進行管理

購進麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應當從具有相應資格的藥品生產或經營企業購進。

麻醉藥品、一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品應當設專庫或專柜存放，做到雙人保管，專帳記錄，帳物相符。

使用麻醉藥品和精神藥品必須憑執業醫師開具專用處方，單張處方的最大用量應當符合國務院衛生主管部門的規定。處方調配人、核對人應當仔細核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合規定的，處方的調配人、核對人應當拒絕發藥。

對麻醉藥品和精神藥品處方進行專冊登記，加強管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

六、藥品安全突發事件應急處理

按照《藥品不良反應報告和監測管理辦法》、《山東省藥品安全突發事件應急處理辦法》等的相關規定進行管理。

藥品安全突發事件應急工作，應當遵循預防為主、常備不懈的方針，貫徹統一領導、分級負責、反應及時、處置果斷、依法處理的原則。藥品安全突發事件發生后，應當立即向所在地縣級食品藥品監督管理部門報告，逐級報至省食品藥品監督管理局。

藥品安全突發事件發生后，積極配合相關部門查清造成社會公眾健康嚴重損害的原因，如重大藥品質量事件、群體性藥害事件、嚴重藥品不良反應事件、重大制售假劣藥品案件以及其他嚴重影響公眾健康的突發藥品安全事件。

第三章醫療器械管理

按照《醫療器械監督管理條例》的相關規定進行管理。

從取得《醫療器械生產企業許可證》的生產企業或者取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格的醫療器械，并驗明產品合格證明。

一次性使用的醫療器械不得重復使用；使用過的，應當按照國家有關規定銷毀，并作記錄。

因醫療器械造成的不良反應，按有關規定填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》并上報

第四章有關檔案、記錄和憑證管理

1.建立健全崗位責任制度，并嚴格執行。

2.相關人員、藥品、購藥單位等檔案由專人負責保管。

3.醫師處方按相關規定由專門人員保管。

4.開處方權限及醫師簽字，經醫務科審批后，其處方簽字筆跡應在藥房備案。

第五章其他

1.工作人員必須具備相關的專業合格資格證書。

2.藥房、藥庫的管理按《醫療機構管理條例》中的相關規定執行。

3.醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》中相關規定處理

4.本制度自公布之日起施行。