第一篇：醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則

創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表

一、醫(yī)院管理（168分）項 目

創(chuàng)建部部門負(fù)評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 主管領(lǐng)內(nèi) 容 門 責(zé)人 導(dǎo) ①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科扣1分； 院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財務(wù)科、3 查人事資料和職工花名冊。②科室主任配備齊全，每缺一科總務(wù)科、信息科等?？?.5分。2.臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚

（一）科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。

科 二級臨床科室： 一級科室每缺一科扣1分；二級室 3 同上。內(nèi)科：應(yīng)有4個以上?？?，設(shè)消化、心血管、科室缺科扣0.5分。設(shè) 呼吸、血液等。置 外科：應(yīng)設(shè)3個以上?？疲O(shè)普外、泌尿外(10科、骨科等。分)婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。3.院級重點專科：全院應(yīng)有3個以上重點專每缺一個重點?？瓶?分；每科科，每個重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必1.5 同上。床位數(shù)少于20張扣0.5分。要的醫(yī)療設(shè)備。

4.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科 2 同上。每缺一科扣0.2分。合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計室。0.5 同上。每缺一室扣0.5分。項 目 分扣得扣分原評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 內(nèi) 容 值 分 分 因 1.醫(yī)院實際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持超過10%扣0.5分，超過20%不 1 查資料。一致。得分。聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學(xué)2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位病床與工作人員之比每低0.1（二）4 歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、與病床護(hù)士之比≥1：0.43。扣2分，床護(hù)比低0.01扣1分。人 人員編制。力 3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個百資

員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護(hù)理崗位上4 同上。分點分點扣2分；護(hù)理人員比例 源 有護(hù)理職稱人員）每低1個百分點扣2分。(204.一級科室和重點?？茖W(xué)科帶頭人、科主

4、一級科室、重點科室主任不分)任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強3 查看相關(guān)文件、證書。二級科室主任不是主治醫(yī)師以 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人上一科扣1分；無學(xué)科帶頭人選選拔與激勵機制。拔和激勵機制扣1分。

查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。抽查

2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理5.衛(wèi)技人員的梯隊建設(shè)結(jié)構(gòu)合理。2 例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、扣1分。中級、初級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實。2 查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分。查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)7.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每 4 管理知識培訓(xùn)。參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個學(xué)時。（查培訓(xùn)1人扣1分。證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）項 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 內(nèi) 容 分 分 原因 ①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組

（三）織培訓(xùn)計劃。重點是：《醫(yī)療機構(gòu)①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。依

管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、②培訓(xùn)率低于80%扣1分。③無督促法

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、執(zhí) 1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5 檢查執(zhí)行記錄扣1分。④考試考核有《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》業(yè)

1人不合格扣1分。⑤有較嚴(yán)重違法等。②提供法律法規(guī)督促檢查的記(20行為者，此項不得分。錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)分)行情況。④組織現(xiàn)場考試考核。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）

2.按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其 5 一個不符該科立即停業(yè)并扣4分。②法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變診療科目。未及時變更注冊扣2分。化應(yīng)及時變更?，F(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)3.衛(wèi)生技術(shù)人員實施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣 格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法5 校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。規(guī)。有無違法執(zhí)業(yè)行為?？己酸t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長（15人），4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計劃，每年不少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及 5 了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。格扣1分。識的知曉情況。提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個結(jié)構(gòu)醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班

（四）子成員名單；提供職能科室人員名組

合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各子分工不明確扣1分；職能科室無計4 織

單、工作計劃和工作總結(jié)。職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。劃、無總結(jié)一科扣1分。機 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃2.醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃構(gòu) 3 和 文件。并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。扣1分；②年度計劃落實不好扣1分。管 無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考理

查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職(20 3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位3 責(zé)任制。責(zé)，職工熟悉本職工作。分)職責(zé)扣1分。扣分 項 目

扣 得 檢 查 方 法 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 判 定 結(jié) 果 分值 內(nèi) 容 分 分 原因

①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實施4.實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，情況，對“三重一大”事項（重大①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分；②院長“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序事項決策、重要人事任免、重要項 4 從事管理時間少于三分之二扣1分；

報批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，目安排、大額度資金使用情況）有③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分。推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科

（四）室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長組 任期目標(biāo)責(zé)任制的實施情況?？?/p>

5.建立會議制度、行政查房制度。會議制度：缺1項會議制度扣1分，會議決議不機

院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代查會議記錄及其落實情況。查行政落實1項扣0.5分；行政查房缺1項構(gòu) 表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及2 紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或和

醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等落實情況。落實不好扣1分。管（每月查房一次)。理 查職代會相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)未成立職代會扣0.5分，未對重大事(206.醫(yī)院成立職代會，有民主管理制度，行使 療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開項實行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流2 分)民主權(quán)力。情況。于形式扣1分。7.全面推行院務(wù)公開工作，及時、準(zhǔn)確向衛(wèi)未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄生行政部門上報院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看2 務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。未公示欄。職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查。開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊伍組織、（五）預(yù)案或不完備扣5分；無組織演練扣 故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批5 應(yīng) 2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時練。傷病員的預(yù)備方案），并組織演練急 1次扣3分。方案，活動記錄。管

理

參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突(152.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響

分)療救治任務(wù)。醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)1次扣3分。生主管部門）

3.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳 5 查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2分。染病應(yīng)急值班制度。項 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判定結(jié)果 內(nèi) 容 分 分 原因 ①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度無規(guī)劃扣0.5分，無預(yù)算扣0.5分，計劃和預(yù)算；②建立專職管理人員1.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng) 無專職管理人員和崗位職責(zé)扣0.52 和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。算機使用管理制度和操作規(guī)程。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信 2 據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需息系統(tǒng)能及時、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和

（六）床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣2分。求。信息分析和反饋是動態(tài)的，與反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。信 時俱進(jìn)的。息 ①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及管

①沒有獨立的主機房扣1分；②沒有應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機房理

應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防各項安全措施情況；③是否有防病火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備扣

(20)毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬3.嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障0.5分；④沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)3 系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣0.5分；⑤器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是未實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理否有應(yīng)急措施；⑥是否實行信息系扣0.5分；⑥沒有管理人員授權(quán)機制統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理扣0.5分。各項措施不完善適當(dāng)扣分。人員授權(quán)機制。現(xiàn)場考核、檢查。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。4.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求。2

按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；②病案5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛(wèi)首頁要完整無缺項；③使用ICD編

要點中有一條達(dá)不到扣1分。生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。碼，編碼錯漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄?？?得 扣分 項 目 檢 查 方 法 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 判 定 結(jié) 果 內(nèi) 容 分 分 原因 ①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；②準(zhǔn)確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算

（六）機操作無誤；⑤從計算機網(wǎng)絡(luò)通過信 要點1、6、8達(dá)不到扣0.5分； 掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門息

6.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國要點2達(dá)不到扣1.5分； 診工作量及工時數(shù)；⑥有健全的職4 管 家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。要點3、5、7達(dá)不到扣1分； 能科及臨床科室反饋信息的制度。理 要點4達(dá)不到扣0.5分。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報送統(tǒng)計報表信

(20)息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。

7.建立電子病歷及合理用計算機系統(tǒng)，有電無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)，抽查10分電 子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子3 衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子子病歷。病歷基本規(guī)范》（2010）。病歷未按規(guī)范書寫扣1分。查核醫(yī)院財務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置1.醫(yī)院設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需無工作制度、工作人員分工不合理、是否合理，有無健全的工作制度，崗 要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未3 位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。歸財務(wù)科管理不得分。有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。

（七）查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財財 務(wù)工作是否落實。要點：①會計科務(wù) 2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計帳簿、管

院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要

會計報表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)4 理 目，建立帳簿、進(jìn)行會計核算、編制會計報點扣1分。準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)(28表及債權(quán)債務(wù)的核算。金按規(guī)定管理、空白支票不出門；分)④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。3.按照《預(yù)算法》和財政部門預(yù)算管理的有查核醫(yī)院前一年的財務(wù)預(yù)算、了解 關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)2 無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2分。是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。項 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 方 法 分值 判 定 結(jié) 果 內(nèi) 容 分 分 原因 查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)4.醫(yī)院建立財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制 4 分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方不符合要求扣2分。制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

（七）案與實施效果。財

5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序，重重大項目、大額資金使用審批程序不務(wù) 大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重4 查資料了解重大項目報批程序。到位扣2分。管 大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。理 查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按 6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。3(28標(biāo)管理考核制度及實施情況。分配方案分發(fā)獎金扣2分。分)7.醫(yī)療服務(wù)收費合理，無亂收費、另立收費查門診處方、病歷，住院患者出院 發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。5 項目等。收費單（抽查20份病歷）

8.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價 3 查看資料與實地考察。目明碼標(biāo)價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分。電腦，實行一日清單制提供查詢。1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)設(shè)備科工作制度是否健全，工程人組織、制度不落實扣1分，工作職責(zé) 4 章制度與人員職責(zé)。員崗位職責(zé)是否明確。不到位扣1分。

（八）查核3一5件（100萬元以上）設(shè)醫(yī) 2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、備運行分析文件擋案、成本分析的大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、療 4 保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。資料、報表、報告。查維修記錄。保養(yǎng)不好，一件扣2分。設(shè) 了解使用、維修、保養(yǎng)情況。備 管 3.按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備購置大型設(shè)備無可行性論證和專項 3 理 定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。的擋案，了解配置情況是否合理。報批扣2分。(154.有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急分)重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全4 及使用情況。壞情況扣2分。院應(yīng)急調(diào)配機制。

三、醫(yī)療安全（80分）項 目 分扣得扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 方 法 判

定 結(jié) 果 內(nèi) 容 值 分 分 原因

（一）1.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制無醫(yī)療安全教育制度扣4分，無 8 醫(yī) 服務(wù)安全意識。度、學(xué)習(xí)宣傳資料、登記本等。組織安全教育學(xué)習(xí)扣4分。

療 ①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登服 記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安①無醫(yī)療差錯、事故防范措施扣務(wù) 2.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，落實《醫(yī)全報告制度。科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全1分②醫(yī)務(wù)科無登記扣1分③不安

院投訴管理辦法（試行）》及時妥善處理情況；重大事故、事件立即報告醫(yī)務(wù)科并在2 10 報告或報告不及時扣1分④發(fā) 全 醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)現(xiàn)一例評審前二年負(fù)主要責(zé)任與 事故防范預(yù)案和處理程序及效果評價。每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向臨床科室反饋并的二級醫(yī)療事故扣5分?；?向院長作出分析報告；④處理醫(yī)療事故程序按者 《醫(yī)療事故處理條例》辦理。安 按照衛(wèi)生部重大過失行為和醫(yī)療事故報告未上報扣1分，未及時上報扣全

3.重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%。2 的規(guī)定定期上報。0.5分。(50分)查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務(wù)人員的4.有由醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防 4 職業(yè)暴露預(yù)防，非安全注射的防范措施、影醫(yī)療防范措施不到位扣3分。范措施。像科工作人員防護(hù)措施。①查患者安全目標(biāo)實施方案；②安全目標(biāo)考核內(nèi)容②至⑦條已分散到各有關(guān)科室進(jìn)行檢查；③安全目標(biāo)①查對制度主要是完善各科患者5.有明確的患者醫(yī)療安全目標(biāo)，并組織實身份識別制度,建議使用“腕帶”作為識別標(biāo)施。重點是： 示。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動前，①查對制度 ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格②用藥安全 執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全③臨床實驗室“急危值”報告制度 目標(biāo)⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點，是④防止手術(shù)室錯誤發(fā)生 ① 無患者安全目標(biāo)實施方案扣否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)

⑤落實手衛(wèi)生要求 2分；②重點安全目標(biāo)考核內(nèi)容 囑；臨床“危急值”或重要的檢驗結(jié)果時，接⑥防范跌倒 1條達(dá)不到要求扣3分。

獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗結(jié)果和報告的⑦防范壓瘡 姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)⑧嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有師使用；⑤安全目標(biāo)⑨查是否開展醫(yī)護(hù)人員主效溝通的程序 動報告安全(不良)事件的制度(非處罰性)與⑨主動報告醫(yī)療（不良）事件 措施.檢查時可詢問醫(yī)師、護(hù)士知曉程度和執(zhí)⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

行力；⑥安全目標(biāo)⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。項 目 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣得扣分

內(nèi) 容 值 分 分 原因 1.醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。2 查衛(wèi)生行政部門區(qū)域規(guī)劃。不符合適當(dāng)扣分。

2.建筑符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。建筑無建筑總體規(guī)劃設(shè)計圖紙扣2 4 查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設(shè)計圖紙。布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，分。滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）3.設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、5 現(xiàn)場考察了解。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備運轉(zhuǎn)不安全扣5分。建筑、漏水等。設(shè)備、4.貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)設(shè)施

考核是否執(zhí)行《消防法》。要求：消防設(shè)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。安全

備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，有消防預(yù)警5 一項達(dá)不到要求扣1分。

有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊(20分)系統(tǒng)?，F(xiàn)場考察，了解是否達(dá)到要求。急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。5.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)如供電不能滿足臨床要求適當(dāng) 4 現(xiàn)場考察，了解情況，是否達(dá)到要求。

護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血扣分。庫）等重點部門的用電需要?，F(xiàn)場考察。了解危險物品如醫(yī)用放射源、放

（三）1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險危險物品審批制度不健全扣3 射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等 物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。分。管理不善扣2分。危 險 安全管理措施。審批制度，專人保管等。物 品 查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。達(dá)不到要求扣3分。2 及 要 預(yù)案。

害 部 門 安 3.加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現(xiàn)一個全 位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電4 現(xiàn)場考察。了解重要部門的安全設(shè)施。

部門達(dá)不到要求扣3分。室等重要部門的安全管理。(10分)

四、醫(yī)院服務(wù)（52分）

項 目 分扣得扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 方 法 判 定 結(jié)

果 內(nèi) 容 值 分 分 原因 1.充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會組織是否健全，能否組織不健全扣1分，不能發(fā)揮作 3

（一）權(quán)益的作用。充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。用扣1分。維 2.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、護(hù) 選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)①無維護(hù)病人合法權(quán)益規(guī)范扣2患 查資料、病歷記錄、詢問病人。

1、有無維護(hù)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手分；②診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)者 病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示。

2、術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，8 不落實，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。（以 合 了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等取得患者的書面知情同意。在醫(yī)務(wù)服務(wù)過文字資料為依據(jù)）；③患者知情法 知情同意書。程中，保護(hù)患者的隱私?；颊咧橥飧嫱飧嬷省?00%扣2分。權(quán)

知率100%。益 3.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善(16查醫(yī)院有無公開患者投訴流程，查相關(guān)材料，無投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整5 分)了解對投訴是否及時、妥善處理。理不及時，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。改。

1.執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計劃、總結(jié)、實施方案、獎勵措

（二）的指導(dǎo)意見（試行）》有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的2 無計劃、方案、措施等扣3分。施、會議記錄等。服 制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。務(wù) 無廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過查廉潔行醫(yī)制度和措施（不得用假藥、變質(zhì)行

2.醫(yī)院及其工作人員不得利用職務(wù)之便謀期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不 5 藥物、不得收受紅包、回扣、開單費、介紹 為 取不正當(dāng)利益。給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣費等）。和 經(jīng)核實后扣5分。醫(yī) 發(fā)現(xiàn)有推委、拒診經(jīng)核實后不得德 3.嚴(yán)禁推諉、拒診患者。4 有投訴、必須查核、處理。分。醫(yī) 風(fēng) 無專人負(fù)責(zé)扣1分，醫(yī)療服務(wù)滿4.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提醫(yī)療服務(wù)有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務(wù)滿(16 意度低于90%扣3分，低于80% 高患者和社會對醫(yī)療的滿意度。出院患者5 意度調(diào)查表。分)不得分。對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%?？垌?目 扣分 分得判 定 結(jié) 果 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 方 法 分 內(nèi) 容 原因 值 分 無預(yù)約診療服務(wù)扣3分，無工作1.開展預(yù)約診療服務(wù)，健全組織管理，不

（三）得搞自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，不得與社會中介機現(xiàn)場檢查預(yù)約診療服務(wù)方式，查看相關(guān)制度制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收服 3 務(wù) 構(gòu)合作開展有償預(yù)約掛號服務(wù)，逐步高預(yù)和文件。費扣2分，無提高預(yù)約收費措施環(huán) 約診療比例。扣0.5分。境 現(xiàn)場檢查門診有無資詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就2.門診部有就診資詢、導(dǎo)診及便民服務(wù)。2 缺1項扣1分。和 醫(yī)指南、提供飲水、電話等。服 現(xiàn)場考查門診、診病設(shè)施、候診、就診環(huán)境就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服3.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù) 是否滿足病人基本需求。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、2 務(wù)標(biāo)識不清楚扣1分。務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚醒目。流 清楚。

程 查主要服務(wù)流程：急診、門診、入院、臨床主要服務(wù)流程

1項不合格扣14.醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范合理。3(20等服務(wù)流程。分。分)5.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)，布局合理縮短患

現(xiàn)場考察，重點查服務(wù)窗口。有一項達(dá)不到要求扣1分。

者等候時間。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。6.實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公現(xiàn)場考察門診大廳是否有藥費、材料費、醫(yī) 3 無價格公示欄，缺1項扣1分。開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。療價格公示欄等?，F(xiàn)場考核，重點考核以下指標(biāo)：①急診一般檢驗項目出報告時間（臨床檢驗30分鐘、生7.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，化60分鐘）；②住院病人一般檢查項目出報 3 有一項達(dá)不到扣1分?？s短檢查、檢驗報告時間。告時間（24小時）；③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；④細(xì)菌學(xué)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。

第二篇：三甲醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院分等的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，主要內(nèi)容應(yīng)是：

（1）醫(yī)院的規(guī)模，包括床位設(shè)置、建筑、人員配備、科室設(shè)置等四方面的要求和指標(biāo)；

（2）醫(yī)院的技術(shù)水平，即與醫(yī)院級別相應(yīng)的技術(shù)水平，在標(biāo)準(zhǔn)中按科室提出要求與指標(biāo)；（3）醫(yī)療設(shè)備；

（4）醫(yī)院的管理水平，包括院長的素質(zhì)、人事管理、信息管理、現(xiàn)代管理技術(shù)、醫(yī)院感染控制、資源利用、經(jīng)濟(jì)效益等七方面的要求與指標(biāo)；

（5）醫(yī)院質(zhì)量，包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、工作質(zhì)量、綜合質(zhì)量等等幾方面的要求與指標(biāo)。我國現(xiàn)行的醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)，主要是以各級甲等醫(yī)院為標(biāo)桿制訂的。甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)行的、或今后3-5年內(nèi)能夠達(dá)到國家、醫(yī)院管理學(xué)和衛(wèi)生學(xué)有關(guān)要求的標(biāo)準(zhǔn)，是同級醫(yī)院中的先進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，也是今后建設(shè)新的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

一、凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機構(gòu)，住院床位總數(shù)應(yīng)在20張以上。三級綜合醫(yī)院

1、床位：住院床位總數(shù)500張以上。

2、科室設(shè)置：臨床科室至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、預(yù)防保健科、兒科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、中醫(yī)科、康復(fù)科、醫(yī)技科室至少設(shè)有藥房、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

3、人員：每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少設(shè)配備0.4名護(hù)士，專業(yè)科室應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，臨床營養(yǎng)師不少于2名，工程技術(shù)人員(技師、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

四、評審程序

1、自查申報。各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)先行自查，認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)后，填寫《醫(yī)院評審申請書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評審委員會提出申請。

2、資格評審。評審委員會根據(jù)申請書對醫(yī)院的申請及時進(jìn)行初審，確認(rèn)參加評審的資格。

3、考核檢查。醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院實行平時有重點的抽查和周期評審相結(jié)合的考核檢查。日常考核結(jié)果作為周期評審的一部分。周期性評審時應(yīng)根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自報材料進(jìn)行實地檢查，包括聽取匯報、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評分或數(shù)學(xué)模型辦法對醫(yī)院作出綜合評價。評審過程中，醫(yī)院應(yīng)向評審委員會提供所需要的各種真實資料和情況。

4、評審結(jié)論。評審委員會應(yīng)對被評審醫(yī)院作出級別和等次的結(jié)論，并提出正式報告呈報同級衛(wèi)生行政部門。

五、審批。依據(jù)評審委員會的報告及評審結(jié)論，由相應(yīng)級別的衛(wèi)生行政部門審定批準(zhǔn)。各級醫(yī)院的審批權(quán)如下：

2.三級甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；

三級特(甲)三級特等醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院，這二種是等級醫(yī)院中最具權(quán)威的醫(yī)院?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育。

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個以上的重點?？?。每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合<醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室圖書館(室)三人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例 四醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。職能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理有健全的采購驗收入庫發(fā)放報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做到三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做到兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室危險品倉庫同位素室配電室手術(shù)室細(xì)菌室等 消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)1、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點專科要達(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué)科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課評教評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≤.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù)一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第三篇：供應(yīng)商考核與評價管理標(biāo)準(zhǔn)

供應(yīng)商考核與評價管理標(biāo)準(zhǔn)

為規(guī)范供應(yīng)商的考核與評價（以下簡稱考評）工作，加強對供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量、供貨期、服務(wù)、合作等方面的考核與控制，實現(xiàn)對供應(yīng)商的科學(xué)管理，為供應(yīng)體系的完善和供應(yīng)商發(fā)展提供準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的決策依據(jù)，特制定和實施本標(biāo)準(zhǔn)。主題內(nèi)容與范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了供應(yīng)商考評的原則和方法、考評范圍、考評項目、考評結(jié)果、考評標(biāo)準(zhǔn)，以及考核政策、工作程序要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于產(chǎn)品用外購原材料、外購輔助材料、外協(xié)件、外購件等產(chǎn)品類物資的合格供應(yīng)商的考評管理。

術(shù)語術(shù)語術(shù)語術(shù)語

2.1 產(chǎn)品類物資

產(chǎn)品類物資是指直接或間接用于產(chǎn)品生產(chǎn)過程的原材料、輔助材料、外協(xié)件、外購件等物資。

2.2 合格供應(yīng)商

合格供應(yīng)商是指已通過相關(guān)的審批手續(xù)，正式與本公司建立配套關(guān)系實現(xiàn)批量供貨，并納入日常供應(yīng)商管理流程的供應(yīng)商。

2.3 供貨質(zhì)量PPM

考評期間進(jìn)貨、過程和最終檢驗的不合格數(shù)量

供貨質(zhì)量PPM＝——————————————————×106

考評期間供貨總數(shù)量

2.4 供貨質(zhì)量PPM的完成率

供貨質(zhì)量PPM考評目標(biāo)

供貨質(zhì)量PPM的完成率 ＝————————————— ×100％

考評期間供貨質(zhì)量PPM表現(xiàn) 2.5 保修期質(zhì)量 PPM

考評期間反饋故障信息條數(shù)

保修期質(zhì)量 PPM＝—————————————————————×106

考評期間對應(yīng)的保修期時間內(nèi)的保修產(chǎn)品數(shù)量

對于保修期內(nèi)供應(yīng)商的保修產(chǎn)品數(shù)量不便統(tǒng)計的，以本次考評期間（月度）前1個月起一個保修期時間內(nèi)的累計供貨數(shù)量作為保修產(chǎn)品數(shù)量。

2.6 保修期質(zhì)量 PPM的完成率

保修期質(zhì)量PPM考評目標(biāo)

保修期質(zhì)量 PPM的完成率 ＝————————————————×100％

考評期間保修期質(zhì)量PPM表現(xiàn)

2.7 按期供貨

指按照準(zhǔn)時配送計劃（SAP 發(fā)布）、非準(zhǔn)時配送計劃（郵件、書面方式傳遞的采購計劃）要求，適時、適量、保質(zhì)地將物資配送到指定地點，并按規(guī)定辦理完相關(guān)手續(xù)。管理職能

3.1 業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)供應(yīng)商考評標(biāo)準(zhǔn)的制定，負(fù)責(zé)組織和實施對供應(yīng)商的考評工作。

3.2 質(zhì)檢部負(fù)責(zé)對供應(yīng)商的保修期產(chǎn)品質(zhì)量反饋信息和零部件裝配信息進(jìn)行匯總、系統(tǒng)導(dǎo)出和統(tǒng)計分析，協(xié)助業(yè)務(wù)部對供應(yīng)商的保修期產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行考評。

3.3 各生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)對供應(yīng)商的供貨質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作情況進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控和統(tǒng)計分析，協(xié)助業(yè)務(wù)部對供應(yīng)商的供貨質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作進(jìn)行考評。管理內(nèi)容與要求

4.1 考評原則和方法

4.1.1 考評應(yīng)本著“客觀、公正、公開、科學(xué)”的原則，以供應(yīng)商及其所供產(chǎn)品的實際表現(xiàn)為依據(jù)。

4.1.2 供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作的考評采用月度考評的形式。即每月一次根據(jù)供應(yīng)商在供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作等方面的表現(xiàn)進(jìn)行考評。

4.1.3 考評人員根據(jù)考評項目，按標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行打分，并以得分高低確定供應(yīng)商的考評結(jié)論及等級。

4.1.4 每個結(jié)束后，考評人員匯總本內(nèi)各月度的供應(yīng)商考評情況，形成本供應(yīng)商的綜合考評情況，作為公司制定供應(yīng)商發(fā)展規(guī)劃、制定商務(wù)政策和進(jìn)行配套體系調(diào)整的重要依據(jù)。

4.1.5 對于同時配套多個品種物資的供應(yīng)商，進(jìn)行供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量考評時，應(yīng)按不同物資類別分別進(jìn)行考評，并取各品種考評得分的平均值作為該項考評得分。

4.2 考評范圍

4.2.1 根據(jù)“抓大放小、突出重點、逐步推進(jìn)”的原則，根據(jù)供應(yīng)商產(chǎn)品質(zhì)量、供貨期、服務(wù)合作對公司整機產(chǎn)品質(zhì)量、故障成本和生產(chǎn)經(jīng)營影響程度的高低，確定供應(yīng)商的考評范圍。

4.2.2 對整機產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)經(jīng)營影響較大的物資供應(yīng)商，作為考評范圍的主體。

4.2.3 對發(fā)動機、鋼材等重點戰(zhàn)略物資供應(yīng)商，以及國內(nèi)外知名、具備相對資源優(yōu)勢的供應(yīng)商，不列入考評范圍內(nèi)。

4.2.4 對于供貨品種和數(shù)量較少，產(chǎn)品質(zhì)量相對穩(wěn)定，供貨比較及時，故障等級較小，對產(chǎn)品質(zhì)量、故障成本和生產(chǎn)經(jīng)營影響較小的供應(yīng)商，不進(jìn)行考評。

4.2.5 對于標(biāo)準(zhǔn)件、接頭等供貨批次數(shù)量較大，檢驗方式對質(zhì)量影響較大的供應(yīng)商，不列入考評范圍。

4.2.6 在考評涉及的期限范圍內(nèi)，暫停供貨的供應(yīng)商或供貨品種，不進(jìn)行考評。

4.3 考評項目和結(jié)果

4.3.1 考評項目

供應(yīng)商的考評項目和權(quán)重系數(shù)如下：

a）供貨質(zhì)量考評：0.30；

b）保修期質(zhì)量考評：0.40；

c）供貨期考評：0.20； d）服務(wù)合作考評：0.10；

e）考評加分。

考評得分＝供貨質(zhì)量考評得分×0.30＋保修期質(zhì)量考評得分×0.40＋供貨期考評得分×0.20＋服務(wù)合作考評得分×0.10＋考評加分。

4.3.2 考評結(jié)果

根據(jù)供應(yīng)商考評得分，確定考評等級?？荚u等級按如下標(biāo)準(zhǔn)劃分：

A 級（優(yōu)秀）：

≥90；

B 級（良好）：

≥75-90；

C 級（合格需改進(jìn)）：

≥60-75；

D 級（不合格）： ＜60。

4.4 考評標(biāo)準(zhǔn)

4.4.1 供貨質(zhì)量考評

根據(jù)公司質(zhì)量目標(biāo)，制定各考評供應(yīng)商本的供貨質(zhì)量 PPM的控制目標(biāo)。根據(jù)供應(yīng)商月度所供產(chǎn)品的總數(shù)量和進(jìn)貨檢驗、過程檢驗、最終檢驗中發(fā)現(xiàn)的退貨或不合格數(shù)量情況（因抽檢質(zhì)量問題批次退貨的除外），計算其產(chǎn)品供貨質(zhì)量 PPM和相對于控制目標(biāo)的完成率。

本項考評滿分為 100 分，最低分為0 分；

供貨質(zhì)量PPM為0 的，考評分?jǐn)?shù)為 100 分；

供貨質(zhì)量PPM完成率大于和等于 120％的，考核分?jǐn)?shù)為 100分；

供貨質(zhì)量PPM完成率小于 120％的，每減少 1％，考核分?jǐn)?shù)扣 0.6 分；

供應(yīng)商產(chǎn)品在包裝、標(biāo)識、防護(hù)、工位器具等方面不符合規(guī)范的，不進(jìn)行扣分。

4.4.2 保修期質(zhì)量考評

根據(jù)公司整機產(chǎn)品的保修期質(zhì)量目標(biāo)，制定各考評供應(yīng)商本的保修期質(zhì)量PPM的控制目標(biāo)。根據(jù)供應(yīng)商在本考評月度反饋的保修期故障項次和本考評月度對應(yīng)的保修期內(nèi)的保修產(chǎn)品數(shù)量（或累計計算供貨數(shù)量），計算其保修期質(zhì)量 PPM和相對于控制目標(biāo)的完成率。

本項考評滿分為 100 分，最低分為0 分；

保修期質(zhì)量 PPM為 0的，考評分?jǐn)?shù)為 100分；

保修期質(zhì)量 PPM完成率大于和等于 120％的，考核分?jǐn)?shù)為 100 分；

保修期質(zhì)量 PPM完成率小于 120％的，每減少 1％，考核分?jǐn)?shù)扣 0.6 分；

由于所供產(chǎn)品的質(zhì)量特性，保修期沒有質(zhì)量反饋或質(zhì)量反饋很少的供應(yīng)商，不設(shè)定保修期質(zhì)量PPM的控制目標(biāo)，該項考評分?jǐn)?shù)為 80 分。

4.4.3 供貨期考評

以供應(yīng)商供貨的及時性、對生產(chǎn)的影響情況作為考核內(nèi)容，采用扣分的考評辦法，得分基數(shù)為100分，最低得分為 0分。

a．能夠按期供貨的，考評得分為 100；

b．因質(zhì)量、產(chǎn)能等問題未按計劃及時供貨或配送的，每發(fā)生一次扣 1分；

c．因供貨或配送不及時、不合格和送錯件影響生產(chǎn)的，按累計停線時間進(jìn)行扣分，每5 分鐘扣1 分。

4.4.4 服務(wù)合作考評

根據(jù)供應(yīng)商在質(zhì)量信息反饋、質(zhì)量整改反饋的答復(fù)，在現(xiàn)場進(jìn)行服務(wù)、解決問題、5M變化告知以及辦理退貨手續(xù)等方面的及時性、有效性進(jìn)行考評，采用扣分的考評辦法。

本項考評得分基數(shù)為 100分，最低考評分?jǐn)?shù)為 0分。出現(xiàn)以下情況的，每發(fā)生一次扣 10分：

a）對本公司發(fā)出的質(zhì)量信息反饋單、質(zhì)量整改單，不能在規(guī)定的時間內(nèi)給予答復(fù)的；

b）制定的質(zhì)量整改措施或計劃存在應(yīng)付現(xiàn)象，缺乏可行性和有效性的。

c）產(chǎn)品出現(xiàn)問題，未能及時到現(xiàn)場進(jìn)行服務(wù)的或服務(wù)不解決問題的；

d）因產(chǎn)品出現(xiàn)問題而退貨，不能及時辦理退貨和補料手續(xù)的；

e）對產(chǎn)品審核、過程審核發(fā)現(xiàn)的問題，未在規(guī)定時間內(nèi)整改和反饋，或改進(jìn)效果較差的。

5M變化未告知或告知不及時、未采取措施的，每發(fā)生一次扣 20 分。

因 5M變化告知不及時或未采取措施造成質(zhì)量問題和供貨不及時的，每發(fā)生一次扣 50分。

4.4.5 考評加分

在產(chǎn)品質(zhì)量、供貨期、服務(wù)合作等方面，積極主動采取措施，表現(xiàn)突出，進(jìn)步較快，超出顧客期望，取得較好效果，或在配套過程中主動協(xié)作，措施有力，對解決重大、緊急問題起到關(guān)鍵作用的，每次加 1-2分，當(dāng)月最高不超過 5分。

4.5 工作程序

4.5.1 業(yè)務(wù)部每年初根據(jù)的《合格供應(yīng)商名錄》和考評范圍，編制考評供應(yīng)商的明細(xì)清單，并制定質(zhì)量考評的控制目標(biāo)。

4.5.2 質(zhì)檢部負(fù)責(zé)對考評供應(yīng)商的供貨檢驗、裝配過程中的質(zhì)量問題進(jìn)行統(tǒng)計記錄。

4.5.3 各生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)對考評供應(yīng)商的供貨期和服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)計記錄，并及時傳遞至業(yè)務(wù)部相關(guān)人員。

4.5.4 質(zhì)檢部負(fù)責(zé)對業(yè)務(wù)部物流人員傳遞的月度保修期質(zhì)量反饋信息進(jìn)行審核，相關(guān)信息匯總、確定后及時傳遞至業(yè)務(wù)部相關(guān)人員。

4.5.5 業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)供應(yīng)商的月度考評工作。根據(jù)上個月度供應(yīng)商在供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作方面的表現(xiàn)進(jìn)行接收和匯總。

4.5.6 業(yè)務(wù)部根據(jù)供應(yīng)商考核與評價記錄表，對各供應(yīng)商的月度考評情況進(jìn)行計算、統(tǒng)計和分析，形成月度《供應(yīng)商考核與評價報告》。對于出現(xiàn)異常問題或問題嚴(yán)重的供應(yīng)商，進(jìn)行重點關(guān)注和督促整改。

4.5.7 業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)每月將《供應(yīng)商考核與評價報告》通過郵件分別傳遞給各供應(yīng)商。

4.5.8 考評結(jié)束后，業(yè)務(wù)部對各供應(yīng)商的月度考評情況進(jìn)行匯總、整理，形成考評數(shù)據(jù)，作為供應(yīng)商體系完善和發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。

4.5.9 對于未納入月度動態(tài)考評的合格供應(yīng)商，業(yè)務(wù)部每半年進(jìn)行一次集中考評，考評內(nèi)容涵蓋供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期和服務(wù)合作等項目。根據(jù)考評結(jié)果，形成各供應(yīng)商的考評結(jié)論，明確是否具備繼續(xù)保留合格供應(yīng)商的資格?？荚u報告經(jīng)公司審批后，作為后續(xù)合格供應(yīng)商名錄審批的重要依據(jù)。

4.6 考核政策

4.6.1 業(yè)務(wù)部通過月度《供應(yīng)商考核與評價報告》，對考評結(jié)果進(jìn)行公示。通報供應(yīng)商在供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期、服務(wù)合作等方面的異常問題，提醒供應(yīng)商進(jìn)行重點關(guān)注。

4.6.2 供應(yīng)商的月度考評結(jié)果將作為界定供應(yīng)商所處質(zhì)量發(fā)展流程各階段（監(jiān)控、調(diào)整、警告、嚴(yán)重和淘汰）的主要依據(jù)。

4.6.3 對于月度考評等級為 D 級、連續(xù) 3 個月以上（包含 3 個月）綜合考評為 C 級、以及月度綜合考評等級下降明顯（如A 級到C 級）的供應(yīng)商，在供貨質(zhì)量、保修期質(zhì)量、供貨期等方面存在異常問題的供應(yīng)商，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)對廠家下達(dá)整改通知，要求供應(yīng)商限期整改。

4.6.4 供應(yīng)商在接到整改通知后，應(yīng)盡快進(jìn)行全面分析和認(rèn)真整改，并及時將整改計劃或措施書面?zhèn)鬟f至業(yè)務(wù)部。業(yè)務(wù)部根據(jù)需要，組織有關(guān)部門對整改措施的有效性和可行性進(jìn)行評審。評審未通過的，供應(yīng)商必須重新進(jìn)行分析和制定整改措施。

4.6.5 對于在規(guī)定的期限內(nèi)，不能提供有效的整改措施的供應(yīng)商，或整改措施實施到位后，月度綜合考評仍為D 級、以及連續(xù) 3月以上（包括3 個月）綜合考評為C級的供應(yīng)商，業(yè)務(wù)部應(yīng)根據(jù)供應(yīng)商的配套情況提出相應(yīng)的處置措施，報公司審批后實施。

a）對于獨家供貨的供應(yīng)商，通過雙方高層交流、開展質(zhì)量改進(jìn)項目、簽訂質(zhì)量改進(jìn)協(xié)議等方式督促廠家整改，必要時采取延期支付貨款和降低采購價格等措施；

b）對于配套比例大于 50％的供應(yīng)商，采取降低供貨比例、延期支付貨款和降低采購價格等措施；

c）對于配套比例小于 30％的供應(yīng)商，采取延期支付貨款、降低采購價格和暫停供貨等措施；

d）對于問題比較嚴(yán)重而且持續(xù)發(fā)生、超過半年以上的供應(yīng)商，考慮取消其供貨資格，同時尋找新的供應(yīng)商。

4.6.6 對供應(yīng)商的考核措施，將無限期持續(xù)實施，直至供應(yīng)商的表現(xiàn)發(fā)生顯著改善，業(yè)務(wù)部提出相應(yīng)的減輕考核或取消考核的意見，審批后實施。

4.6.7 本標(biāo)準(zhǔn)不免除供應(yīng)商因供貨質(zhì)量、保修期故障反饋、供貨期、服務(wù)合作等原因產(chǎn)生的索賠。

附加說明：

本標(biāo)準(zhǔn)由業(yè)務(wù)部提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)起草并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草人：

本標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)人：

本標(biāo)準(zhǔn)由業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)

口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內(nèi)容要求 評價方法 扣分 得分 存在問題

一、制定并落實口腔科診療器械消毒工無相應(yīng)制度或有制度未落實扣0.2分 作的各項規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責(zé)任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生

1、診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開。學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。（5分）

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率100%，一次不合格扣5分。不符合要求扣0.2分

三、手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況符合要求，1、診室配備流動水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手設(shè)施。肥皂要干燥、清潔存放。隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位。以監(jiān)測為主

2、在診療操作時穿工作服、戴口罩、帽子。（10分）

3、每次操作前、后嚴(yán)格洗手或者手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人更換一付手套并洗手或者手消毒一項不符合要求扣0.2分（使用快速免洗手消毒液）

四、口腔科診療器械清洗、消毒、滅菌，反復(fù)使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再進(jìn)行消毒和滅菌。

符合相關(guān)規(guī)范要求。以監(jiān)測為主（10分）不符合要求扣0.5分

五、根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材

1、牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等一人一滅菌。質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法。

2、口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等一人一消毒。（15分）

3、接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品操作前必須消毒。監(jiān)測不合格每項扣0.5分

4、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染及時清潔、消毒。

5、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機之間應(yīng)保留一定間隙。

6、滅菌前空載進(jìn)行BD測試。

六、每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳不符合要求扣0.2分

閥沖洗管腔30秒，減少回吸污染。（5分）

七、口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，1、每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，有記錄。定期消毒。（15分）

2、每日定時通風(fēng)。一項不符合要求扣0.3分

3、對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理，有記錄。

4、每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

5、紫外線強度監(jiān)測合格，有記錄。

八、使用中的化學(xué)消毒劑定期進(jìn)行濃度

1、含氯消毒劑等易揮發(fā)的消毒劑每日監(jiān)測濃度。和微生物污染測試。（10分）

2、使用中消毒液有無過期、沉淀。一項不符合要求扣0.5分

九、按規(guī)范要求做好消毒滅菌等工作。

1、無菌儲槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一經(jīng)打開，使用時間為24小時，標(biāo)明開啟日期、時間。（10分）

2、麻醉藥品開封后，使用時間不超過2小時，抽出的藥液保持時間不超過2小時。一項不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更換，標(biāo)明啟用日期，時間，失效時間。

4、拖布分室使用，有標(biāo)識，懸掛晾干。

十、醫(yī)療廢物處置符合要求。（10分）

1、醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有效封口，有標(biāo)識（科室名稱、日期、時間）相關(guān)記錄完善不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、針頭、刀片等應(yīng)放入銳器盒收集，統(tǒng)一焚燒。

4、禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。

十一、組織院感學(xué)習(xí)，培訓(xùn)情況以及感一次不合格扣0.2分

染知識考核。（5分）

主管院長簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第五篇：醫(yī)院藥房管理標(biāo)準(zhǔn)（范文）

醫(yī)院藥房管理標(biāo)準(zhǔn)

為了規(guī)范我院醫(yī)院藥房管理，保障用藥安全、有效，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《實施細(xì)則》、《中華人民共和國藥品管理法》及《實施條例》、《江蘇省藥品使用條例》、《江蘇省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》、《江蘇省藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急處理辦法》等法律法規(guī)制定本制度。

第一章人員管理

一、人員檔案

從事藥品質(zhì)量管理、購進(jìn)、驗收、養(yǎng)護(hù)、保管、調(diào)配工作的人員應(yīng)當(dāng)建立個人檔案，包含資料有身份證復(fù)印件、相關(guān)職業(yè)資格證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)職稱復(fù)印件、業(yè)務(wù)考核表等。

二、健康檔案

從事藥品質(zhì)量管理、調(diào)配、驗收、養(yǎng)護(hù)、保管等直接接觸藥品的工作人員，每年應(yīng)當(dāng)在藥品監(jiān)督管理部門指定二級以上醫(yī)療機構(gòu)或者疾病預(yù)防控制機構(gòu)進(jìn)行健康查體，并建立健康檔案。

三、學(xué)習(xí)制度

從事藥品質(zhì)量管理、購進(jìn)、驗收、養(yǎng)護(hù)、保管、調(diào)配工作的人員應(yīng)當(dāng)接受藥事法律、法規(guī)及專業(yè)知識培訓(xùn)，每周集中學(xué)習(xí)時間不少于1小時。

第二章藥品管理

一、藥品的購進(jìn)與驗收

購進(jìn)藥品應(yīng)當(dāng)以保證質(zhì)量為前提，從具有合法資格藥品生產(chǎn)、藥品批發(fā)企業(yè)采購藥品，嚴(yán)格審核供貨單位、購進(jìn)藥品及銷售人員的資質(zhì)，建立供貨單位檔案。

建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗收制度，驗收人員要逐批驗明藥品的包裝、規(guī)格、標(biāo)簽、說明書、合格證明和其他標(biāo)識；不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)。

建立真實、完整的藥品購進(jìn)驗收記錄，做到票、帳、物相符。購進(jìn)驗收記錄保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。

二、藥品的保管

設(shè)置與診療范圍和用藥規(guī)模相適應(yīng)的、與診療區(qū)和治療區(qū)分開的藥房、藥庫。藥房、藥庫的內(nèi)墻壁、頂棚和地面應(yīng)光潔、平整，門窗應(yīng)嚴(yán)密。

在常溫（溫度為0—30℃）、陰涼（溫度不高于20℃）、冷藏（溫度為2—10℃）條件下儲存藥品，相對濕度保持在45—75%之間。對儲存有特殊要求的藥品應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書或包裝上標(biāo)注的條件及有關(guān)規(guī)定儲存。做好溫濕度的監(jiān)測和管理，溫濕度超出規(guī)定范圍的，應(yīng)及時調(diào)控并予以記錄。

藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù)，并做好記錄，庫存藥品每季度養(yǎng)護(hù)一次，陳列藥品每月養(yǎng)護(hù)一次，重點品種每半月養(yǎng)護(hù)一次；對影響藥品質(zhì)量的隱患應(yīng)當(dāng)及時排除；對過期、污染或變質(zhì)等不合格產(chǎn)

品，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時予以處理。

三、藥品的調(diào)配

進(jìn)行藥品調(diào)配的人員必須具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)相關(guān)資格。

調(diào)配的藥品應(yīng)當(dāng)與診療范圍相適應(yīng)，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或者鄉(xiāng)村醫(yī)生開具的處方或醫(yī)囑進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品。

藥品發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”、“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。

調(diào)配、拆零藥品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需要設(shè)立獨立調(diào)配、拆零場所或者專用操作臺并定期清潔消毒，保持工作環(huán)境衛(wèi)生整潔；使用的容器和工具應(yīng)定期清洗、消毒，防止污染藥品；拆零時不得裸手直接接觸藥品，應(yīng)當(dāng)做好詳細(xì)記錄，至少保存一年。

在完成處方調(diào)配后，必須按照有關(guān)規(guī)定妥善保存處方。

四、中藥飲片的管理

從事中藥飲片采購、存放、保管、調(diào)劑等工作的人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并取得相關(guān)的資格證書。

中藥飲片的采購、存放、保管、調(diào)配和質(zhì)量管理，執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

中藥飲片調(diào)劑人員在調(diào)配處方時，應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》和中藥飲片調(diào)劑規(guī)程的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑。調(diào)配每劑重量誤差應(yīng)當(dāng)在±5%以內(nèi)。

五、醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品管理

按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理

購進(jìn)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應(yīng)當(dāng)從具有相應(yīng)資格的藥品生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)。

麻醉藥品、一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品應(yīng)當(dāng)設(shè)專庫或?qū)９翊娣?，做到雙人保管，專帳記錄，帳物相符。

使用麻醉藥品和精神藥品必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具專用處方，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。處方調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。

對麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，加強管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

六、藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急處理

按照《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》、《山東省藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急處理辦法》等的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急工作，應(yīng)當(dāng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時、處置果斷、依法處理的原則。藥品安全突發(fā)事件發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級食品藥品監(jiān)督管理部門報告，逐級報至省食品藥品監(jiān)督管理局。

藥品安全突發(fā)事件發(fā)生后，積極配合相關(guān)部門查清造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的原因，如重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件、重大制售假劣藥品案件以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。

第三章醫(yī)療器械管理

按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或者取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗明產(chǎn)品合格證明。

一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用；使用過的，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定銷毀，并作記錄。

因醫(yī)療器械造成的不良反應(yīng)，按有關(guān)規(guī)定填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》并上報

第四章有關(guān)檔案、記錄和憑證管理

1.建立健全崗位責(zé)任制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.相關(guān)人員、藥品、購藥單位等檔案由專人負(fù)責(zé)保管。

3.醫(yī)師處方按相關(guān)規(guī)定由專門人員保管。

4.開處方權(quán)限及醫(yī)師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，其處方簽字筆跡應(yīng)在藥房備案。

第五章其他

1.工作人員必須具備相關(guān)的專業(yè)合格資格證書。

2.藥房、藥庫的管理按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》中相關(guān)規(guī)定處理

4.本制度自公布之日起施行。