第一篇：湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法

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湖南省衛生廳關于印發《湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法》的通知(2005.6.14)

湘衛醫發〔2005〕25號

湖南省衛生廳關于印發《湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法》的通知

各市、州衛生局，省直各醫療單位：

為客觀評價全省醫院管理年活動的進展情況和取得的成效，根據《湖南省醫院管理年活動方案實施細則》，特制定《湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法》，現印發給你們。請按照要求切實加強醫院管理，改進醫院服務工作，并認真組織自我評價，推動醫院管理年活動不斷深入。

二ＯＯ五年六月十四日

湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法

一、評價標準

《湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法》設總分值1200分，按照醫院管理年活動的三個階段分別設置分值：第一階段100分，第二階段1000分，第三階段100分。

第一階段：動員部署階段（100分）

（一）成立醫院管理年活動領導小組，醫院院長為第一責任人，并認真履行職責。領導小組下設辦公室，有專職人員負責具體工作，職責明確，責任到人。（10分）

（二）按照衛生行政部門要求，結合實際，制定醫院和科室管理年活動實施方案，方案內容和措施具體，目標和任務明確，有資料可查。（20分）

（三）對醫院管理年活動層層召開會議，全面動員和部署。全院干部職工對醫院管理年活動目標、要求知曉率100%。（15分）

（四）通過橫幅、板報、電子屏幕等形式對醫院管理年活動進行院內宣傳；通過報紙、廣播電視、網絡等媒體對醫院管理年活動進行社會宣傳。（10分）

（五）利用會議、專題講座、觀看錄像片以及身邊的先進事跡和典型，廣泛開展職業道德教育。有記錄可查。（10分）

（六）創辦醫院管理年活動信息簡報，及時通報醫院管理年活動開展情況。資料齊全、歸檔管理。（10分）

（七）按照《湖南省醫院管理年活動方案實施細則》的要求，及時收集并上報本單位醫院管理年活動的進展情況。（10分）

（八）開展“假如我是病人”等為主題的大討論。（10分）

（九）對第一階段工作進行總結。有資料可查。（5分）

第二階段：組織實施階段（1000分）

（一）增強衛生法制觀念，依法管理，依法執業（85分）

1、加強衛生法律法規學習培訓，增強衛生法制意識（20分）

（1）舉辦各類人員衛生法律法規、部門規章培訓學習班，集中學習時間不少于10小時，在崗人員參學率100%。并有記錄和資料可查。（10分）

（2）對醫院職工進行抽查考試，及格率100%。（10分）

2、嚴格依法依規管理，依法執業（40分）

（1）嚴格按照《醫療機構執業許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》批準登記的名稱和許可的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。（10分）

（2）對須經衛生行政部門審批的技術項目和各種診療中心獲得了衛生行政部門的審核批準，房屋布局、人員資質、設備設施等符合開展新技術項目和設置各種診療中心的基本要求。（10分）

（3）未聘用非衛生技術人員從事診療活動，實習或試用期醫生、護士必須在執業醫師、執業護士指導下工作，無雖取得《醫師資格證書》但未經執業注冊而從事醫師執業活動（非醫師行醫）的情況。（10分）

（4）嚴格執行衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部2005年42號部長令），規范

醫療機構之間醫師會診行為，無醫師私自外出或私自聘請院外醫師會診、手術等情況。（10分）

醫院有對外出租、承包“項目”、“科室”、“病區”的,本項目40分全扣。

3、醫務人員嚴格依法執業（15分）

（1）嚴格執行《執業醫師法》和《母嬰保健法》，醫師持《醫師資格證書》和《醫師執業證書》兩證上崗率達100%，從事母嬰保健技術服務的人員，均取得《母嬰保健技術考核合格證書》。（5分）

（2）嚴格執行《護士管理辦法》，護理人員持《護士執業證書》上崗率達100%。（5分）

（3）醫師嚴格按照所注冊的執業地點、執業類別和執業范圍執業。無跨類別、跨專業執業現象。（5分）

4、依法依規發布醫療廣告（10分）

醫院未在新聞媒體或戶外發布未經審批的醫療廣告、醫療信息或擅自篡改經審批的醫療廣告內容。（10分）

（二）以保證和鞏固基礎質量為重點，提高醫療質量，保障醫療安全（515分）

1、建立并落實各級各類人員崗位責任制（25分）

（1）結合本院實際，建立健全各級各類人員崗位職責。有資料可查。（5分）

（2）各級各類人員對各自的崗位職責和責任明了、熟悉，抽查醫務人員回答正確率100%。（5分）

（3）各級各類人員認真履行崗位職責。（5分）

（4）建立與個人評優評先和獎金分配密切掛鉤的醫療質量考評獎罰制度。（5分）

（5）院長為醫院醫療質量與醫療安全管理第一責任人，醫院領導每月專題研究醫療質量和醫療安全工作一次以上，及時解決醫療質量與醫療安全管理中存在的突出問題。有記錄可查。（5分）

2、健全并落實醫院各項規章制度（100分）

（1）建立并落實首診負責制度、首問負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度等，有記錄可查。（40分）

（2）嚴格執行《湖南省病歷書寫規范與管理規定及病案質量評分標準》和《湖南省中醫、中西醫結合醫院病歷書寫規范》。抽查病歷合格率100%，病歷優良率≥90％，入出院診斷符合率≥95％。（40分）

（3）嚴格執行《處方管理辦法》，抽查門、急診和住院處方合格率≥95％。（10分）

（4）加強手術科室醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥95%，無菌手術切口甲級愈合率≥97%，無菌手術切口感染率≤0.5%，擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（10分）

3、根據醫療質量管理要求，健全醫療質量監控體系，加強醫療質量與醫療安全管理，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制（60分）

（1）建立健全醫療質量管理組織機構，配備專職管理人員。有記錄可查。（5分）

（2）建立健全醫療質量監控體系，制定并落實醫療質量監督管理、檢查評價、分析講評、信息通報等制度以及醫療質量管理和醫療質量持續改進方案、監控措施和檢查評價標準。有記錄可查。（15分）

（3）定期進行醫療環節質量檢查、講評、通報，并落實整改措施。有重點部門、重要環節的質量管理措施、應急預案和處理程序。有記錄可查。（15分）

（4）加強醫療安全管理，設立醫療安全監控部門，有專（兼）職人員負責，落實醫療糾紛和投訴受理、調查、處理、反饋制度。有記錄可查。（10分）

（5）層層簽訂醫療質量與醫療安全責任狀，責任分解到人，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制。對醫療事故責任追究到人。有記錄可查。（5分）

（6）制定并落實醫療事故防范預案和處理預案。有資料可查。（5分）

（7）落實重大醫療過失行為和醫療事故報告制度，及時上報重大醫療過失行為和醫療事故信息，報告率100％。（5分）

活動期間發生負完全或主要責任二級乙等以上的醫療事故，或發生重大的醫療過失行為造成惡劣影響，本項目60分全扣。

4、強化醫務人員“三基”訓練（65分）

（1）醫院每季度進行一次“三基”考試，有考卷和記錄可查。（20分）

（2）抽查測試醫護人員“三基”理論考試合格率≥95%。（25分）

（3）抽查測試醫護人員“三基”技能考核合格率≥95%。（20分）

5、按照質量控制標準要求，加強重要部門的醫療質量管理（85分）

（1）落實《湖南省醫院感染管理質量控制與評價標準》，醫療廢物分類管理符合要求。（20分）

（2）落實《湖南省臨床病理質量控制與評價標準》。（5分）

（3）落實《湖南省麻醉質量控制與評價標準》。（5分）

（4）落實《湖南省放射診斷質量控制與評價標準》。（5分）

（5）落實《湖南省ICU質量控制與評價標準》。（5分）

（6）落實《湖南省血液透析質量控制與評價標準》。（5分）

（7）落實《湖南省醫用高壓氧質量控制與評價標準》。（5分）

（8）嚴格執行省衛生廳《加強醫療機構檢驗科醫療質量管理的通知》，檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度；按照規定開展室內質控、參加室間質評；全年各項室間質評項目及格率≥80％。（5分）

（9）落實《湖南省院前急救建設與管理規范》、《湖南省急診科質量控制與評價標準》和《湖南省中醫醫院急診科建設標準》。急診科專業設置能滿足急診醫療工作需求；搶救設備設施齊備、完好。急救物品完好率100%。建立急診、入院、手術“綠色通道”。院內急會診到位時間≤10分鐘。急診室醫務人員相對固定，人員配備符合規定要求，急診留觀時間平均≤48小時。（30分）

醫院開展器官移植、臨床介入治療、放射治療，必須達到相關質量控制基本標準。對未達標準的，每一項倒扣5分。

6、加強護理管理，提高護理質量。（100分）

（１）建立獨立完善的護理管理體系，護理部實施垂直管理；護理管理人員資質符合規定要求，經過管理崗位培訓。有資料可查。（10分）

（２）護理人力配置符合衛生部規定要求，即醫院護士總數至少達到衛生技術人員總數的50%，病房護士與床位比例≥0.４:１，重癥監護室護士與床位比例≥2.5－３:１；制定護理人力資源調配應急方案；制定并落實各級各類護士在職培訓計劃。有資料可查。（10分）

（３）建立健全各項護理工作制度、護士崗位職責和工作標準以及各科疾病護理常規，落實《湖南省護理文書書寫規范與管理規定》和《湖南省常用護理技術操作程序》。有記錄和資料可查。（15分）

（４）制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評和整改通報等。有記錄可查。（10分）

（５）落實“以病人為中心”服務宗旨和人性化護理服務措施，加強臨床基礎護理，提供康復和健康指導。基礎護理合格率≥90％。（15分）

（６）認真落實分級護理制度，加強危重癥病人的護理，完善各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等專項護理質量管理制度；護理部對重點部門進行重點管理，落實護理查房、護理會診、護理病例討論制度。危重病人護理合格率≥90％。（10分）

（７）強化護理安全管理，制定安全防范預案和處理措施，建立護理風險管理機制，落實護理缺陷報告、討論分析和管理制度。（10分）

（８）加強手術室與中心供應室的管理。手術室與中心供應室功能與醫院工作量相適應，工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（10分）

（9）加強聘用制護士管理。建立健全聘用制護士管理制度，制定并實施培養計劃，按規定落實其職稱評定、工資報酬和福利等待遇。（10分）

7、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理用材（60分）

（1）合理檢查。建立健全合理檢查管理制度。抽查病歷和檢驗報告單，無不合理重復檢查和生化檢查“套餐”，大型儀器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光機、彩色B超等檢查的陽性率為70%以上。（20分）

（2）合理用藥。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，認真執行抗菌藥物臨床應用的基本原則和分級使用原則，建立健全合理用藥管理制度，開展臨床醫師合理使用抗菌藥物培訓，制定醫院合理使用抗菌藥物實施細則。有資料可查。（20分）

抽查門診處方和病歷：臨床診斷記載比例100%，含抗菌藥物處方中無感染診斷的比例≤10%，合理用藥抽查總合格率為≥95%，使用抗菌藥物病歷中無指征用藥≤10%，使用抗菌藥物無記錄的病歷≤5%。

嚴重違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對診斷為單純性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代頭孢菌素，發現一例本項目20分全扣。

（3）合理用材。建立健全高值耗材如臨床介入治療器材、骨科治療器材等使用的審批和病人簽字等管理制度。有記錄可查。（10分）

（4）按照有關規定，落實毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品的購置、使用與安全保管等管理措施。有資料可查。（5分）

（5）將合理檢查、合理用藥列入醫院綜合目標管理，制定并落實檢查制度和獎罰措施。有記錄可查。（5分）

8、加強輸血科質量管理（20分）

嚴格執行《臨床輸血技術規范》。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。開展成分輸血比例≥85％，全血和成分輸血適應癥符合率≥90％。（20分）

醫院發生非法擅自采血行為，本項目20分全扣。

（三）落實人性化服務措施，構建和諧醫患關系（110分）

1、改善服務態度，規范服務用語（20分）

（1）服務用語禮貌、規范，服務設施和環境體現“以病人為中心”的服務理念和人性化的服務要求。（10分）

（2）醫務人員著裝整潔，態度和藹，無生、冷、硬、頂現象；無推諉、拒診病人情況。（10分）

2、優化就診流程，簡化服務環節，方便病人就醫（30分）

（1）門診、急診和住院部布局合理，門急診診室設置數量與門急診就診病人量相適應。（10分）

（2）簡化服務流程和服務環節。門急診掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口設置合理；掛號與收費、取藥與檢查、入院與出院、會診與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷，掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘，無“三長一短”現象。（10分）

（3）提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時；檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。（10分）

3、醫院門診、急診和住院部環境與設施清潔、舒適，為病人提供良好的便民服務（20分）

（1）醫院各種服務標識清楚、醒目，提供就診咨詢、導診服務，門診、急診大廳內公示各種醫療服務信息，并開展門診預約服務。（10分）

（2）醫院就診環境和設施清潔、舒適、溫馨，并能保護病人隱私；門診和急診有候診椅、有輪椅、有電話、有飲水設施。（10分）

4、建立并落實醫患溝通制度，尊重病人知情權和選擇權（20分）

（1）加強醫患溝通，建立向病人告知和征求病人意見制度。有病歷記錄可查。（10分）

（2）尊重病人的知情同意權、隱私權和選擇權。對病人使用特殊貴重藥品、高值耗材、特

殊檢查（含醫保病人自費藥品及診療項目）和實施手術、住院、留院觀察等，征得病人（親屬）同意。有資料可查。（10分）

5、建立并落實病人投訴處理制度（20分）

（1）建立群眾監督機制，在醫院門診、急診和住院部設立意見箱，對外公布投訴電話，有專人收集投訴意見。（5分）

（2）建立并完善病人投訴處理制度，及時受理和處理病人投訴，做到有專人接待、有登記、有調查、有處理、有反饋意見。（10分）

（3）定期召開病人、陪人座談會，主動收集病人及家屬意見，及時制定并落實整改措施。有記錄可查。（5分）

（四）加強財務管理，控制醫療成本（90分）

1、醫院財務實行統一領導、集中管理，各類財務收支、核算均納入財務部門統一管理，其它部門、科室不得自行收費，設立帳外帳、小金庫。（15分）

2、按照《預算法》和財政部門的有關規定，嚴格編制并執行預算。（10分）

3、醫院經濟活動決策機制和程序規范。重大經濟活動和項目均經集體討論后按程序報批，實行重大經濟項目領導負責制和責任追究制，對按規定應公開招標的項目實行公開招標。有記錄可查。（10分）

4、加強大型設備的科學管理，對購置大型設備認真進行可行性論證；對屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，嚴格履行申請配置和使用的審批手續。（10分）

5、嚴格執行醫院內部成本核算制度。建立藥品、材料和設備的有效管理機制，降低消耗，控制醫療服務成本。（10分）

6、醫院未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材），或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑等情況。（20分）

7、醫院經濟分配方案公平、公開、合理，體現按勞計酬、績效優先、兼顧公平的分配原則。醫療服務收入未與個人收入直接掛鉤，對藥品、儀器檢查、生化檢驗及其他特殊檢查等無“開單提成”，藥品和高值耗材收入未納入科室收入。（15分）

（五）規范醫藥收費行為，降低病人醫藥費用（100分）

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準（40分）

（1）醫院藥品和醫療服務收費嚴格執行國家和我省制定的項目規范和標準。醫院藥品和醫

療服務價格項目收費抽查準確率為100%。（15分）

（2）嚴禁在國家規定之外擅自設立新的收費項目和分解項目或比照項目收費，無重復或超標準收費。（15分）

（3）醫院藥品收入占業務收入的比例達到衛生行政部門規定的控制標準。（10分）

2、完善醫療服務收費制度，公開收費項目和標準（15分）

（1）醫院收費項目和標準通過公告欄、電子屏幕、病歷本、墻報等方式向社會公示，主動接受社會和病人的監督。（5分）

（2）門急診病人醫藥費用實行費用查詢制，住院病人費用按照省衛生廳有關文件規定實行費用日清單制。（5分）

（3）醫院藥品實行明碼標價制度。（5分）

3、及時調查違規收費投訴，嚴肅查處違規收費行為（25分）

（1）制定違規收費投訴和處理制度，及時受理、調查、處理患者對違規收費的投訴。有記錄可查。（15分）

（2）建立內部藥品、醫療服務項目收費標準監督檢查機制，對科室或個人出現的違規收費情況，有嚴格的懲處措施，并落實到位。有記錄可查。（10分）

對一例病人違規收費超過50元以上，每查實一起，倒扣5分，直到本項目25分扣完為止；對一例病人違規收費超過500元，并造成惡劣影響的，本項目25分全扣。

4、有效控制醫藥費用增長（20分）

（1）醫院定期向衛生行政部門提供門診人次費用、住院病人床日費用和衛生行政部門要求的單病種費用等情況，隨時接受和積極配合衛生行政部門的抽查。（5分）

（2）門診人次費用與平均住院費用較2004年底下降5%。（15分）

（六）加強職業道德建設，樹立良好醫德醫風（100分）

1、結合保持共產黨員先進性教育活動，對全體醫務人員開展職業道德、職業紀律、職業責任教育和培訓。有記錄可查。（10分）

2、樹立并表彰醫德高尚、服務優良、醫術精湛、自覺抵制行業不正之風的先進典型，開展宣傳學習活動。有記錄可查。（10分）

3、實行“醫院向社會、科室向醫院、個人向科室”的三級承諾，接受群眾監督。（10分）

4、嚴格遵守衛生行業紀律。（40分）

（1）落實衛生部《關于加強衛生行業作風建設的意見》和《關于在全國醫療機構中開展向社會服務承諾活動的實施方案的通知》要求，制定醫院行風建設的具體實施意見。有資料可查。（10分）

（2）按照衛生部及省衛生廳有關規定，將藥品納入集中招標采購。（10分）

（3）建立廉潔行醫的群眾監督機制和病人選醫生制度。（10分）。

（4）認真受理群眾有關違紀案件的舉報，及時組織查處，有結果。有資料可查。（10分）

在醫療服務活動中，不允許接受 “紅包”、禮品和吃請，接受醫療設備、醫用耗材、藥品、試劑等生產、銷售企業的回扣或其它不正當利益，通過介紹他人購買醫療設備、醫療器械和藥品收取回扣或提成，通過介紹他人到其它醫院檢查、治療、住院而收取回扣或提成，使用回扣、提成及其他不正當手段招攬病人。如發生上述情況，每發現一起倒扣5分，直到本項目40分扣完為止。金額一次超過500元，并造成惡劣影響的，本項目40分全扣。

5、醫院行風建設滿意度≥90%，社會對醫療服務滿意度≥90%，病人對醫療服務滿意度≥90%。（30分）

第三階段：總結評價階段（100分）

（一）醫院和醫院各科室寫出總結匯報材料，并及時上報當地衛生行政部門和上一級衛生行政部門。有資料可查。（20分）

（二）召開醫院管理年活動總結會議，總結經驗，推介典型，表彰先進。有資料可查。（20分）

（三）醫院內部開展督導檢查和自我評價，并對檢查評價結果在全院進行通報和講評。有資料可查。（20分）

（四）對檢查評價中發現的問題，制定整改方案和整改措施，落實整改責任，對發生問題的責任部門和責任人實行責任追究。有資料可查。（20分）

（五）結合整改情況，進一步修訂和完善各項醫療規章制度、診療規范、醫療工作程序、醫療服務流程和各項管理措施，探索和創新醫院管理架構和方法，建立醫院管理和醫療質量管理長效機制。有資料可查。（20分）

二、獎罰辦法

（一）檢查評價結果總分值≥960分，第二階段分值≥800分的，為醫院管理年活動合格單位。

（二）檢查評價結果總分值≥1060分，第二階段分值≥900分的，為全省醫院管理年活動先進單位。

（三）對被評為醫院管理年活動先進單位的醫院或表現突出的個人給予表彰獎勵。

（四）檢查評價結果總分值≥900分而＜960分，或第二階段分值＜800分而≥750分的，全省通報，限期整改。

（五）檢查評價結果總分值＜900分或第二階段分值＜750分的，降低醫院等級。

（六）在醫院管理年活動中出現下列情形的，醫院當年不得評優、評先、評獎，并建議相關學會、協會取消授予的相關榮譽稱號。

1、檢查評價總分值沒有達到合格要求的；

2、活動期間發生有定性為完全或主要責任的二級乙等以上醫療事故，或發生重大醫療過失行為影響惡劣的；

3、發生重大行業不正之風事件，并造成重大社會不良影響的。

湖南省衛生廳辦公室

2005年6月14日印發

（共印100份）

第二篇：護理差錯評價標準及獎罰辦法

貴州省人民醫院護理差錯評價標準及獎罰辦法

一、凡有下列行為之一，扣當事人50-100元。因此引發經濟賠償或其他損失按《貴州省人民醫院醫療事故處理辦法》執行。

1、由于工作粗疏，打錯針、漏打針、漏發藥、弄錯劑量，未造成不良后果者。

2、五官滴入點錯藥液或點錯部位，為造成不良后果者。

3、各種注射因消毒不嚴等，發生局部炎癥（未化膿）造成病員痛苦者。

4、由于工作粗疏，抄錯醫囑或漏抄醫囑影響治療，未造成不良后果者。

5、采取體液標本時，由于采錯標本。貼錯標簽、錯加抗凝劑或采血量錯誤（主觀原因造成），未造成不良后果者。

6、供應室消毒器械過期，發給臨床未使用者。

7、特殊檢查準備不全或未作準備者；或準備不符合要求延誤患者的檢查者。

8、因管理不善，致使在搶救工作中搶救器材失靈，未造成不良后果者。

9、靜脈輸液、靜脈輸血或注射刺激性藥物漏于皮下面積≥10CM者。

二、有下列行為之一，扣發當事人300-500元，因此引發經濟賠償或其它損失按《貴州省人民醫院醫療事故處理辦法》執行。

1、錯用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成嚴重后果者。

2、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即用藥，未產生嚴重后果者。

3、靜脈輸液或注射刺激性及濃度較大的藥物，漏于皮下，引起局部壞死占體表面積的0.25%以下，經采取措施未產生不良后果者。

4、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期液體，未發生嚴重后果者。

5、各種注射、由于消毒不嚴或部位選擇不當，引起局部感染或因誤傷神經短期麻痹，經采取措施未產生不良后果者。

6、輸錯血未造成不良后果者，或輸血時污染血液或因加入藥物發生溶血、凝血影響治療搶救，造成浪費者。

7、因責任心不強或護理不當，造成Ⅱ°壓瘡、Ⅱ°燙傷（燒）占體表面積0.25%以下者。

8、外用藥物使用不當或配錯藥液，引起Ⅱ°以下灼傷，占患者體表面積0.25%以下者。

9、因護理不周導致墜床、跌倒，未造成不良后果者。

10、錯、漏、損壞、遺失或未及時送接重要標本（腦脊液、胸水、腹水、大小便、活檢組織），影響檢查結果者。

11、產婦出院時抱錯嬰兒，經發現及時挽回。

12、產婦紗布或異物遺留陰道內，及時發現，未造成不良后果者。

13、由于責任心不強，觀察產程不細，產婦未經消毒而分娩未造成不良后果者。

14、誤用未滅菌的器械物品給病人檢查或治療，未造成不良后果者。

15、由于護士原因導致術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找敷料、器械等延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者。

16、接錯手術病人或擺錯手術體位、在消毒皮膚時發現者。

17、搬運病人時致使引流管脫落、經緊急采取措施未發生不良后果者。

18、發錯或告之病人錯誤的治療飲食或禁食病人誤給飲食，增加病人痛苦者。

19、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生重要變化沒有及時發現或處理者。

20、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發出；發錯器材包或包內少放、錯放主要物品影響搶救者。

21、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療但未造成嚴重后果者。

22、監護失誤，引流不暢，未及時發現，影響治療或護理記錄不準確，影響診斷治療者。

以上制度從二○○六年元月一日起執行。在執行中有未入項的特殊護理差錯按《科室護理差錯評價標準及獎罰辦法》執行，若某些項目與《科室護理差錯評價標準及獎罰辦法》有沖突，按《過州省人民醫院護理差錯評價標準及獎罰辦法》執行。

護理部

二○○六三月（2版）

第三篇：“醫院管理年”活動范文

“醫院管理年”活動 自查情況與整改方案

按照我院“醫院管理年”活動部署要求，2007年9月上旬由醫務部組織，業務副院長帶領組成的自查小組對我院的醫院管理、臨床、護理、院感、藥事、等科室部門進行了為期2天的自查工作，此次檢查過程中，各科室在制度建設、醫療質量管理方面有了一定提升，但同時也曝露出以上六個方面的許多問題，現將督導情況和整改方案通報如下：

一、督導中發現的問題

（一）醫院管理

在科室制度建設已基本完善，但部分科室仍在整理完善之中；在依法執業上存在無執業資格人員（未取得執業資格醫師和進修醫師）開處方和醫囑，在規章制度上存在部分醫護人員尤其是醫師對醫療核心制度掌握不全面；部分科室的科室管理手冊未作記錄。

（二）醫療質量

各項記錄本記錄不規范或無記錄，病歷書寫基本規范落實不到位；三級醫師查房記錄不規范；在“三基三嚴”上存在部分年輕醫護人員基礎能力差，“三基”考核檔案不全，無詳細的“三基”培訓考核計劃，各季度試卷分數無記錄匯總；對住院醫師和年輕護理人員以外的其他員工沒有培訓計劃和落實記錄；陪伴家屬過多，護士防范意識不夠；門診處方合格度未達標，書寫不規范，無錯誤處方登記制度。

（三）醫院服務

務。

以上是我院在醫院管理、醫療質量、醫院服務方面提出的整改方案，各職能部門和臨床醫技科室認真組織學習對照，找出問題，找出差距，針對科室內部出現的突出問題應制定具體的、詳細的、操作性強的整改措施，以這次“醫院管理年”活動督導和整改工作為契機，使我院的醫院管理和科室管理提高到一個新的水平，積極迎接州醫院管理年督導檢查工作。

2007年9月20日

第四篇：湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南

湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南

（待審稿）

為做好鄉鎮衛生院管理年活動考核評價工作，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發[2010]6號）要求，修訂《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》。

鄉鎮衛生院管理年活動考核評價實行分級負責制，省衛生廳負責考核評價市州衛生局，市州衛生局負責考核評價縣市區衛生局，縣市區衛生局負責考核評價鄉鎮衛生院。

第一部分 縣市區衛生局對鄉鎮衛生院的考核評價

縣市區衛生局負責對鄉鎮衛生院的管理年活動開展情況進行考核評價。考核評價設總分值1000分。其中第一階段50分，第二階段900分，第三階段50分。

縣市區衛生局按照下列工作指標要求，結合實際制定具體考評辦法。制定具體考評辦法時，以保持各階段總分值不變為原則，區別對待中心衛生院、一般衛生院的職責、功能和規模等情況，對工作指標進行細化、拓展或整合、刪減，提出具體工作要求，并自行確定各指標分值。

一、第一階段工作（50分）

（一）成立管理年活動領導小組，院長為第一責任人，認真

履行職責。指定專（兼）職人員負責具體工作。

（二）按照有關要求，結合實際，制定本院管理年活動實施方案，內容、措施具體，目標、任務明確。

（三）召開本院管理年活動啟動會議，全面動員和安排，所有職工知曉管理年活動的目標和要求。

（四）通過橫幅、板報、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動宣傳。

（五）及時上報本單位管理年活動進展、成效和基本經驗。資料齊全、歸檔管理。

二、第二階段工作（900分）

（一）公共衛生服務管理

嚴格執行衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》和《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類公共衛生服務。

1、建立居民健康檔案

（1）以0-36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。2010年居民健康檔案建檔率≥10％，2011年老年人等重點人群的健康檔案建檔率≥50%，其他人群≥30%；健康檔案合格率≥60％。

（2）健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理。2010

年健康檔案使用率≥30%，并加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

2、健康教育

（1）制定本機構健康教育計劃，工作總結，有具體執行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內容應包含所有公共衛生服務項目）不少于12種；設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。

（3）針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

3、預防接種

（1）規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證（卡）管理。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100％，建證率≥95%。

（2）為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，單苗接種率大于95％。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規劃疫苗查漏補種。2005年1月1日以后出生兒童預防接種信息實行計算機管理，信息錄入率≥95%。

（3）在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95％。

（4）發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控

制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

4、傳染病防治

（1）規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病（麻疹、風疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達100%。

（2）做好散發疫情的處理；協助疾控機構開展暴發疫情處理。

（3）在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

5、兒童保健

（1）為轄區內0-36月兒童建立《嬰幼兒保健手冊》，對新生兒進行2次隨訪，進行母乳喂養和新生兒護理等保健指導。嬰幼兒保健手冊建冊率≥80%，新生兒訪視率城市≥60%。

（2）開展兒童保健系統管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統管理率≥30%。

（3）開展兒童生長發育監測及評價；做好低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒等體弱兒的管理。

6、孕產婦保健

（1）為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

（2）開展孕期一般體格檢查、產科檢查、高危孕產婦篩查、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80%，住院分娩率達98%以上，高危孕產婦管理率達100%，禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科建設，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。

（3）產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握轄區65歲及以上常住居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年開展1次65歲以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發現的慢病患者納入慢病管理進行規范管理。

8、慢性病管理

（1）對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

（2）高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

（3）為轄區內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4

次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

10、應急管理：制定并落實轄區內公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

11、人力配置：規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。

12、村衛生室管理：制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導，并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。

13、有條件的鄉鎮衛生院，要積極探索鄉村衛生服務一體化管理。

（二）臨床診療服務管理

1、醫療質量管理

（1）院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

（2）學習、執行醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制

度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），并有相應專用登記本，相關人員知曉率100%。

（3）在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

（4）執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛生院抽檢病歷總數不超過20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛生院不少于10份）合格率100%，病歷優良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%。

（5）加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。

（6）加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。

2、醫療安全管理

（1）按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每月一次）。

（2）層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

（3）制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100%，有專用本登記，記錄全面、處理及時。

3、“三基”訓練

（1）建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

（2）每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。

（3）隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。（4）隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。（5）臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

4、護理管理

（1）根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

（2）健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

（3）建立健全并執行護理核心制度，包括執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫療文件管理制度等，有記錄可查。

（4）結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

（5）每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。

（6），護理工作基本用房、用物和設施齊全，能滿足病人基本護理服務需求，并規范實用，定位擺放，整齊清潔。

5、中醫藥管理

（1）鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的10%以上。（2）鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

（3）鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

（4）提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。

（5）在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術3項以上。

6、臨床用藥管理

（1）國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床用藥指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。

（2）抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

（3）嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。

（4）加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負

責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100%。

（5）有藥品不良反應報告處理制度，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

7、臨床用血管理

（1）落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

（2）開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

8、消毒隔離

（1）有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。

（2）醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

（3）可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料料齊全。

（4）傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

（5）按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

9、醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、全省衛生系統對口湘西衛生扶貧工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。

（1）制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。（2）加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

（3）學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

（4）充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

（三）財務及設備設施管理

1、財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

2、院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施支出經費一支筆簽批制度。

3、實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

4、專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

5、加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報請上級衛生行政部門審批。

6、大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

7、藥品、材料、設備等物資采購，按規定應公開招標的項目實行公開招標，規范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。

8、加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

9、嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行軟件管理的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

10、加強經營管理，制定切實可行的業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（一般衛生院藥品收入比例為60%；中心衛生院的藥品收入比例為55%），收支有結余，并按《醫院會計制度》規定進行分配，即40%的職工福利和獎勵基金；60%的事業發展基金。年業務收入在100萬元（含100萬）以上的鄉鎮衛生院每年按總業務收入

5%-8%提取事業發展基金。

11、制定公平、公開、合理的績效分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和考核。、堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金原則上由縣衛生局根據目標管理方案內容考核發放。

（四）新型農村合作醫療管理

1、基礎工作

（1）設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排有工作用房和辦公設施。

（2）按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

2、醫療費用控制工作

（1）開展醫務人員合作醫療政策培訓，醫務人員人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。

（2）醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

（3）執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和床日費用等指標。

（4）參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。

（5）成立費用控制領導小組，醫務人員掌握好住院指征，杜絕掛套資金。

3、費用補償審核工作

（1）嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

（2）住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

4、門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

（五）人員及執業管理

1、人才培養

（1）人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90%以上。

（2）制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

（3）完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。（4）制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

2、依法執業

（1）定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

（2）按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

（3）衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經當地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。

（4）執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審核批準，并有批文備查。

（5）按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

（6）不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

（7）各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

（8）從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

（9）護理人員取得《護士執業證書》，護士持證上崗率達100%。其他衛生技術人員取得相應資質。

（六）服務行為管理

1、醫德醫風

（1）按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥80%，病人對醫療服務滿意度≥80%。

2、服務態度

醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

3、服務流程

門（急）診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

4、服務環境

（1）衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

（3）院內廁所干凈整潔，有良好的通風。

（4）病房床單元設施齊全。包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

（5）落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。（6）積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作。

（七）運行機制管理

1、在縣市區衛生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

2、嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。

3、分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤并。

4、落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

5、定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

三、第三階段工作（50分）

（一）開展自查自評，并對檢查評價結果在全院進行通報和講評。

（二）對檢查評價中發現的問題，制定整改方案和整改措施，責任到人，限期整改到位，并進行復核評價。

（三）寫出總結匯報材料，及時上報縣市區衛生局。

（四）召開管理年活動總結會議。總結經驗，表彰先進。

（五）結合整改情況，進一步修訂和完善各項規章制度、工作程序、服務流程和各項管理措施，建立衛生院規范管理和服務質量持續改進的長效機制。

四、考核結果評價辦法

（一）活動結束時對所有鄉鎮衛生院開展管理年活動情況進行檢查考核。考核結果總分值≥850分的衛生院為管理年活動優秀單位，750分≤總分值＜850分的為合格單位，總分值＜750分的為不合格單位。

（二）對評為優秀的衛生院給予表彰獎勵；對評為不合格的衛生院要限期整改，并進行復檢，復檢不合格的，追究院長責任。

第二部分 市州衛生局對縣市區衛生局的考核評價

市、州衛生局對縣市區衛生局組織實施鄉鎮衛生院管理年活動整體工作進行考核評價。包括兩個方面：縣市區衛生局的組織實施工作情況和轄區內鄉鎮衛生院自身管理年活動開展情況。

對縣市區衛生局組織實施工作情況的考核評價設總分值100分，其中鄉鎮衛生院管理年活動組織實施工作80分（第一階段15分，第二階段45分，第三階段20分），鄉鎮衛生院日常監督

管理工作20分。

對轄區內鄉鎮衛生院自身管理年活動開展情況考核采取隨機抽查被考縣市區鄉鎮衛生院總數的30%的方法進行，并根據第一部分評價指標要求制定具體的考核評價辦法。

市州衛生局對縣市區衛生局組織實施工作進行檢查考核時，按照下列工作指標要求，并以總分值和各階段分值保持不變為原則，結合實際，制定具體的考核評分辦法。

一、鄉鎮衛生院管理年活動組織實施工作（80分）

（一）第一階段工作（15分）

1、加強領導。成立以衛生局局長為組長，分管局長、相關科（股）室負責人及直屬醫療衛生機構負責人為成員的管理年活動領導小組，下設辦公室，負責組織鄉鎮衛生院管理年活動的督導、檢查、評價和情況綜合、信息通報等工作。

2、制定方案。根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和本指南要求，結合本地實際，制定轄區內鄉鎮衛生院管理年活動的具體實施方案和評分辦法，要求內容、措施具體，各階段的目標、任務明確，操作性強。

3、組建專家庫。成立鄉鎮衛生院管理年活動督導專家庫，專家庫的成員以直屬醫療衛生機構相關專業人員為主，開展對鄉鎮衛生院的公共衛生、臨床診療、財務等方面的指導、檢查。

4、宣傳發動。開展宣傳活動，營造活動氛圍，使轄區內鄉鎮衛生院職工明確開展管理年活動的目的、意義、內容和要求。

5、編寫簡報。及時收集轄區內鄉鎮衛生院管理年活動開展情況，了解動態信息，定期編寫活動簡報（包括文字和圖像資料，原則上一月一期），并及時逐級綜合上報。

（二）第二階段工作（45分）

1、自查摸底。對轄區內鄉鎮衛生院的基本現狀進行全面摸底，客觀分析本轄區內鄉鎮衛生院管理的現狀，找準問題、差距和不足，提出改進措施。

2、建章立制。組織鄉鎮衛生院建立健全各類人員崗位責任制、工作規范和工作流程。

3、夯實基礎。按照“三嚴”要求，強化醫務人員“三基”訓練，廣泛開展“理論知識競賽”或“技能操作比武”等活動，掀起鄉鎮衛生院技能練兵的熱潮，促進基層醫務人員苦練基本功，夯實基礎。

4、組織指導。根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和本指南中對鄉鎮衛生院的考核評價內容，組織直屬醫療衛生單位逐條逐項指導鄉鎮衛生院改善管理，規范鄉鎮衛生院功能職責范圍內的各項工作。將縣直醫療衛生機構的組織、指導、管理職能的履行情況納入年終目標管理考核內容。

5、交流與講評。編發信息快報，及時交流活動情況。組織鄉鎮衛生院召開管理年活動例會，定期對活動進展情況進行總結、交流和講評。原則上要求一季度一次。

6、督辦與檢查。開展經常性的監督檢查，發現問題及時整

改。年中和年末各開展一次統一集中的考核評價。

7、執行“五項制度”。述職制度、專家指導制度、碰頭會議制度、信息直報制度和行政督查制度。

（三）第三階段工作（20分）

1、檢查驗收。對鄉鎮衛生院管理年活動實施情況進行檢查、考核和綜合評價。

2、總結表彰。組織檢查驗收后，進行整改完善，寫出總結匯報，逐級上報至省衛生廳。召開轄區內管理年活動總結表彰會議或經驗交流會議，宣傳、推廣好的經驗、先進典型，對表現突出的先進單位和優秀個人給予表彰獎勵。

二、對鄉鎮衛生院的日常監督管理工作（20分）

認真執行《湖南省鄉鎮衛生院管理辦法》，落實對鄉鎮衛生院的監督管理責任。

（一）堅持公益性質，明確功能定位，實行“四統一”管理，即統一管理、統一經營、統一核算、統一分配。無變賣、領辦或變相承包和分散經營等現象。

（二）按照相關規定，逐年增加對鄉鎮衛生院的經費投入，各種項目經費配套落實到位，并落實鄉鎮公衛辦人員工作待遇。

（三）在全縣范圍內，按照公開、競爭、擇優的原則，公開選拔和聘任鄉鎮衛生院院長，并實行任期目標管理責任制和任期綜合考評制。

（四）依法依規審批符合條件的衛生院開展跨等級、跨類別

手術項目，及時清理、注冊登記、審批核發鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》及醫務人員執業資質證等，鄉鎮衛生院名稱規范統一。

（五）按照《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》要求，對鄉鎮衛生院財務管理實行財務人員委派制或審計制。

（六）制定鄉鎮衛生院衛生技術隊伍建設規劃，合理調配轄區內醫療衛生技術人力；制定優惠政策，吸引優秀人才和醫學院校大學畢業生到鄉鎮衛生院工作；按質按量按時完成國家項目培訓計劃，并加強各類專業技術人員的在職培訓，設立人員培訓專項資金，其經費額度達到標準要求。

（七）直接組織、指導和實施屬于鄉鎮衛生院功能職責范圍內的，但尚沒有能力開展的管理工作等。

（八）衛生行政部門規定的其他工作。

三、考核結果評價辦法

（一）檢查縣市區衛生局工作得分≥85分和抽查衛生院合格率≥80%的為優秀；檢查縣市區衛生局工作得分＜75分，或者是衛生院抽查合格率＜70%的為不合格。對評為不合格的縣市區，限期整改，重新抽檢。

（二）市州衛生局對獲得優秀的縣市區衛生局和表現突出的鄉鎮衛生院給予表彰和獎勵，并采取多種形式進行宣傳報道；對不合格單位要限期整改。

第三部分 省衛生廳對市州衛生局的考核評價

省衛生廳對市州衛生局組織實施鄉鎮衛生院管理年活動的整體工作進行考核評價。包括兩個方面：縣市區衛生局的組織實施工作情況和轄區內鄉鎮衛生院管理年活動開展情況。每個市州抽查2個縣市區衛生局，被抽查的縣市區同時隨機抽取6所鄉鎮衛生院。

省衛生廳對縣市區衛生局組織實施工作的檢查考核，按照第二部分工作指標要求制定具體的考核評分辦法。對鄉鎮衛生院的抽檢工作按照第一部分工作指標要求制定具體的評分辦法。

被抽縣市區衛生局工作得分≥85分和抽查衛生院合格率≥80%的市州為優秀；被抽縣市區衛生局工作得分＜75分，或抽查衛生院合格率＜70%的市州為不合格。對評為不合格的市州，限期整改，重新抽檢。

省衛生廳對獲得優秀的市州衛生局給予表彰獎勵。同時將鄉鎮衛生院管理年活動開展情況做為省衛生廳對各市州衛生局進行考核的重要內容，由省衛生廳組織相關人員進行考核。

第五篇：湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南(2011)

湘衛農衛發〔2011〕1號

湖南省衛生廳關于印發《湖南省鄉鎮衛生院 管理年活動考核評價指南》（2011年版）的通知

各市州衛生局：

2010年7月，我廳下發了《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發〔2010〕6號），決定在2008至2010年開展鄉鎮衛生院管理年活動的基礎上，將此項活動延續到2012年，原《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》已經不能適應當前醫改政策和農村衛生事業發展的要求。為客觀評價管理年活動的進展情況和取得的成效，我廳對《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》進行了修訂，現將《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》（2011年版）印發給你們，請你們按照新的考核評價指南要求，切實履行各自職責，繼續加強組織領導，重新制定活動方案，全面落實五項制度，嚴格實施分類指導，定期開展監督檢查，認真組織考核驗收，并做好總結表彰工作，促進鄉鎮衛生院管理年活動不斷深入。

二O一一年一月十八日

湖南省鄉鎮衛生院管理年活動 考核評價指南（2011年版）

為扎實有效開展鄉鎮衛生院管理年活動，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》（湘衛農衛發〔2008〕2號）和《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發〔2010〕6號）要求，修訂《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》。

一、公共衛生服務管理

嚴格執行衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》和《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類基本公共衛生服務工作。

（一）建立居民健康檔案

1、以0-36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。農村居民健康檔案規范化電子建檔率達到50%。

2、健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理，加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

（二）健康教育

1、制定本機構健康教育計劃，有具體執行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內容應包含所有公共衛生服務項目，3 不少于12種；設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。

2、針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

（三）預防接種

1、規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證（卡）管理。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100%，建證率≥95%。

2、為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，單苗接種率大于95%。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規劃疫苗查漏補種。2005年1月1日以后出生兒童預防接種信息實行計算機管理，信息錄入率≥95%。

3、在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95%。

4、發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

（四）傳染病防治

1、規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病（麻疹、風疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達100%。

2、做好散發疫情的處理，協助疾控機構開展暴發疫情處理。

3、在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

（五）兒童保健

1、配備一名以上專職或兼職兒童保健專干。

2、為轄區內0-36月兒童建立健康檔案，免費發放兒童保健手冊。對新生兒進行2次以上隨訪，進行全面健康檢查、母乳喂養和科學育兒等保健指導。兒童保健手冊建檔率≥80%。

3、開展兒童保健系統管理，至少分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育和心理行為發育評估，進行輔食添加、傷害預防、常見病防治、母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統管理率≥30%。

4、開展兒童生長發育監測及評價；對早產兒、低出生體重兒、中重度營養不良、單純性肥胖、缺鐵性貧血、活動期佝僂病、出生缺陷等患兒進行專案管理。

（六）孕產婦保健

1、為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

2、開展孕期一般體格檢查、產前檢查、高危孕產婦篩查與追蹤管理、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80%，住院分娩率達98%以上，高危孕產婦管理率達100%。禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。

3、產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后訪視不少于3次，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握轄區65歲及以上常住農村居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年開展1次65歲及以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發現的慢病患者納入慢病管理進行規范化管理。

（八）慢性病管理

1、對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

2、高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

3、為轄區內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

（十）應急管理

制定并落實轄區內突發公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與信息收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

（十一）人力配置

規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并按工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。

（十二）村衛生室管理

制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導。并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。

（十三）有條件的鄉鎮衛生院，要積極探索鄉村衛生服務一體化管理。

二、臨床診療服務管理

（一）醫療質量管理

1、院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

2、學習、執行醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），7 并有相應專用登記本，相關人員知曉率100%。

3、在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

4、執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛生院抽檢病歷總數不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛生院不超過10份）合格率100%，病歷優良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%，門診病歷書寫率達100%。

5、加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。

6、加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。

（二）醫療安全管理

1、按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每月一次）。

2、層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

3、制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療 糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時。

（三）“三基”訓練

1、建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

2、每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。

3、隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。

4、隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。

5、臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

（四）護理管理

1、根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

2、健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

3、建立健全并執行護理管理核心制度（執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手 9 術室工作制度、醫療文件管理制度等）。

4、結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

5、每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。

6、護理工作基本用房、用物和設施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務需求。

（五）中醫藥管理

1、鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的10%以上。

2、鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

3、鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

4、提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。

5、在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術3項以上。

（六）臨床用藥管理

1、國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基 10 本藥物的合理使用。

2、抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

3、嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。

4、加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100%。

5、有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

（七）臨床用血管理

1、落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

2、開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

（八）消毒隔離

1、有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。

2、醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

3、可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料齊全。

4、傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

5、按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

（九）醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級 12 專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。

1、制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。

2、加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

3、學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

4、充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

三、財務及資產管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》和《基層醫療衛生機構財務制度》。

（一）財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

（二）院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施經費支出一支筆簽批制度。

（三）實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

（四）專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

（五）加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報 13 請上級衛生行政部門審批。

（六）大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

（七）藥品、材料、設備等物資采購，應按規定實行公開招標，規范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。

（八）加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

（九）嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行計算機收費的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

（十）加強經營管理，制定切實可行的業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在40%以內，沒有實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在65%以內），收支有結余，并按制度規定進行分配，即40%用于職工福利和獎勵基金；60%用于事業發展基金。

（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和績效考核。堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資、津貼發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金發放由 14 縣衛生局根據目標管理方案和績效考核結果確定。

四、新型農村合作醫療管理

（一）基礎工作

1、設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排工作用房和辦公設施。

2、按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

（二）醫療費用控制工作

1、開展醫務人員合作醫療政策培訓，臨床醫生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。

2、醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

3、認真執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和住院率等指標。

4、參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。

5、無偽造醫療文書及相關報銷結算材料、串換藥品或診療項目、門診掛床住院等嚴重違規行為。

（三）費用補償審核工作

1、嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

2、住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

（四）門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，開展門診統籌補償，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

五、人員及執業管理

（一）人才培養

1、人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90%以上。

2、制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

3、完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。

4、制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

（二）依法執業

1、定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

2、按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

3、衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經當 地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。

4、執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審核批準，并有批文備查。

5、按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

6、不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

7、各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

8、從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

9、護理人員取得《護士執業證書》，持證上崗率達100%，其他衛生技術人員取得相應資質。

六、服務行為管理

（一）醫德醫風

按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥90%，病人對醫療服務滿意度≥90%。

（二）服務態度

醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

（三）服務流程

門（急）診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

（四）服務環境

1、衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

3、院內廁所干凈整潔，通風良好。

4、床單元設施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

5、落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。

6、積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作。

七、運行機制管理

（一）在縣市區衛生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

（二）嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。

（三）分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤并。

（四）落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

湖南省衛生廳辦公室

2011年2月21日印發

（共印70份）