第一篇：醫院管理評價指南(2008版)

衛生部關于印發《醫院管理評價指南（2008

版）》的通知

衛醫發〔2008〕27號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，部直屬有關單位，部屬部管醫院：

為貫徹落實黨的十七大精神，科學、準確、客觀評價醫院，指導醫院加強內涵建設，不斷提高醫院管理水平，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，在總結《醫院管理評價指南（試行）》（以下簡稱《評價指南（試行）》）實施3年來經驗的基礎上，我部組織對《評價指南（試行）》進行了修訂?，F將《醫院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發給你們，請認真貫徹落實。

《評價指南（2008年版）》是建立我國醫院管理評價指標體系的重要基礎，醫院管理評價指標體系是國家醫療質量保障與持續改進體系的重要組成部分?！对u價指南（2008年版）》重點適用于三級綜合醫院，各省、自治區、直轄市可以根據本轄區實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎上，建立本轄區不同級別、不同類別醫院管理評價指標體系，并將有關工作情況及時報我部。我部將在各省、自治區、直轄市醫院管理評價工作實踐的基礎上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國醫院管理評價指標體系，全面提高我國醫療質量和醫院管理水平。

二○○八年五月十三日

醫院管理評價指南（2008年版）

為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據醫療衛生管理法律、法規、規章，制定本指南。

一、醫院管理

（一）依法執業。

1．嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范。2．嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。3．不使用非衛生技術人員從事診療活動。

4．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。5．按照規定申請醫療機構校驗。6．按照規定發布醫療廣告。

（二）組織機構和管理。

1．醫院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。院級領導把主要精力用于醫院管理工作，推進醫院管理職業化進程。

4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓，不斷提高科學管理水平。

5．制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，并組織實施。

（三）人力資源管理。

1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，滿足醫院功能任務和管理的需要。

2．建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。

3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。4．加強重點學科建設和人才培養，建立學科帶頭人選拔機制。

5．建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。

（四）應急管理。

1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。3．及時、妥善處理醫院突發事件。

（五）信息系統。

1．醫院信息系統符合《醫院信息系統基本功能規范》，滿足醫院管理和臨床工作需要。

2．信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等所需要的信息，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及相關部門實現信息共享。

3．嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡安全，保護患者隱私。

（六）財務與價格管理。

1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關規定，只設置一個財務管理部門，集中統一規范財務管理，加強預算管理和內部審計，醫院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2．建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。

3．實行醫院成本核算，降低運行成本。控制醫院資產負債率，保障國有資產安全。4．無科室承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。

5．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。無國家規定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。

6．執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規定。

7．實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。

8．費用結算方式便捷。

（七）后勤保障管理。

1．有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

4．醫療廢物和污水管理和處置符合規定。

5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。

（八）醫療儀器設備管理。

1．有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。

2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。3．按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。

4．有保障設備處于完好狀態的制度與規范，急救生命支持系統儀器設備保持待用狀態，建立全院應急調配機制。

（九）院務公開管理。

1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。3．院務公開內容符合規定。

4．院務公開形式體現便利、快捷、有效的原則。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織。

1．建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。2．醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療質量管理協調機制。

3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。

（二）全程醫療質量與安全管理和持續改進。

1．制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

2．定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

3．強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。

4．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。

5．完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。6．建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫療技術管理。

1．醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

4．科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

5．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進。1．非手術科室醫療質量管理與持續改進

（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

（2）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。（3）落實三級醫師負責制，加強護理管理。

（4）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

（5）有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（6）按手術診療管理有創診療操作。（7）開展重點病種質量監控管理。2．手術科室醫療質量管理與持續改進

（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

（2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

（4）麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

（5）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

（6）落實三級醫師負責制，加強護理管理。

（7）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

（8）有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。3．門診工作醫療質量管理與持續改進

（1）門診布局合理，符合醫院感染預防與控制要求。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

（3）依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

（4）規范門診醫療文書，有書寫質量監控措施。

（5）制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。（7）嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

4．急診醫療質量管理與持續改進

（1）急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

（2）急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

（3）急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

（4）加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

（5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

（6）急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。（7）醫患溝通充分。

5．重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

（1）重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。

（3）醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。（4）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（5）加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控。

（6）加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

（2）嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（2）臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。（3）開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

（5）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

（6）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。

（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質量管理與持續改進

（1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

（2）建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

（3）病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

（5）環境保護及人員防護符合規定。

（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫學影像質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。

（2）專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（3）執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（4）保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5）環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。10．藥事質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

（3）建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

（8）不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

（9）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質量管理與持續改進

（1）落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

（2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

（3）建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

12．醫院感染管理與持續改進

（1）根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

（3）醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。

（5）落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

（6）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（7）加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

（8）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

（9）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

（10）開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。

（11）加強衛生安全防護工作，保障職工安全。13．病案質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（2）醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量。

（4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規定。（5）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規定保護患者隱私。14．介入診療質量管理與持續改進

（1）嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。（2）專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

（3）嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥。

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

（6）環境保護與個人防護達到標準。15．血液凈化質量管理與持續改進

（1）專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。（2）有質量管理制度落實措施保障安全。

（3）嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。（4）血液透析機與水處理設備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（五）護理質量管理與持續改進。1．護理管理組織

（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。

（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

2．護理人力資源管理

（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

4．臨床護理管理

（1）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（2）基礎護理與等級護理措施到位。

（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。5．危重癥患者護理管理

（1）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

（3）保障監護儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

7．手術室與中心供應室的管理

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫院安全

（一）醫療服務安全。

1．開展全員醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。2．落實醫療服務安全監督、分析、評價和改進工作。

3．建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

4．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。5．有明確的患者安全目標，并組織實施。

（二）建筑、設備、設施安全。1．醫院基本建設符合規劃要求。

2．建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

3．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。

4．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

5．具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

（三）危險物品及要害部門安全。

1．建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。2．有處理放射事故等意外事件的預案。

3．加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益。

1．充分發揮醫學倫理委員會維護患者合法權益的作用。

2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規、規章等有關規定，進行藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫療服務過程中，保護患者隱私。

3．建立并實施院務公開制度，按規定及時發布有關醫療服務信息。

4．建立并落實醫患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。5．公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

（二）服務行為和醫德醫風。

1．貫徹執行《醫德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

2．有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。3．醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。4．嚴禁推諉、拒診患者。

5．提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。

6．規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。

（三）服務環境和服務流程。

1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。

2．服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。4．優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

5．采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

五、醫院績效

（一）社會效益。

1．在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛生行政部門下達的城市醫院支援農村和社區、支援邊疆衛生工作、援外醫療等指令性任務。

3．根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級醫院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫療機構提供技術指導，開展雙向轉診。

4．履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

5．承擔教學、科研和人才培養工作。三級醫院承擔高等醫學院校的臨床教學和實習工作，開展畢業后教育和繼續醫學教育，建立醫學人才分層次培養體系，多渠道培養高級臨床醫學人才；承擔下級醫院技術骨干的臨床專業進修任務；承擔國家級、省級科研課題。

（二）工作效率。

1．醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。2．醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。

4．門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。

（三）經濟運行狀態。

1．藥品收入及占醫療總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占醫療總收入的百分比，與上年度的比較。

2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。3．醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較。

4．百元業務收入的業務支出、每名職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。

6．流動比率和速動比率。7．成本核算。

六、部分評價指標

（一）法定傳染病報告率。

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率。

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。

（四）完成政府指令性任務比例。

（五）入出院診斷符合率。

（六）手術前后診斷符合率。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。

（八）CT檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（九）MRI檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（十）大型X光機檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（十一）急危重癥搶救成功率。

（十二）清潔手術切口甲級愈合率。

（十三）清潔手術切口感染率。

（十四）麻醉死亡率。

（十五）尸檢率。（十六）醫院感染現患率。（十七）醫院感染現患調查實查率。

（十八）臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果。

（十九）普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例。（二十）院內急診會診到位時間。（二十一）急診留觀時間。（二十二）急救物品完好率。（二十三）病歷合格率。（二十四）處方合格率。

（二十五）成分輸血比例與輸血適應癥合格率。（二十六）醫療事故發生件數、等級、責任程度。

（二十七）掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間。

（二十八）檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間。

（二十九）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間。（三十）門診患者中預約患者的比例。（三十一）平均住院日。

（三十二）擇期手術患者術前平均住院日。（三十三）同一病例7日內再住院率。（三十四）病床使用率。（三十五）病床周轉次數。

（三十六）藥品收入占醫療收入比例。（三十七）基礎護理合格率。（三十八）危重患者護理合格率。（三十九）醫療器械消毒滅菌合格率。（四十）病房床位與病房護士比例。（四十一）醫院資產負債率。

（四十二）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度。（四十三）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度。（四十四）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。（四十五）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度。（四十六）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度。（四十七）已出院患者對醫療服務滿意度。七、三級綜合醫院評價指標參考值

（一）法定傳染病報告率100％。

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（四）完成政府指令性任務比例100％。

（五）入出院診斷符合率≥95％。

（六）手術前后診斷符合率≥95％。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（八）CT檢查陽性率≥70％。

（九）MRI檢查陽性率≥70％。

（十）大型X光機檢查陽性率≥70％。

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。

（十二）治愈好轉率≥90％。

（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％。

（十五）麻醉死亡率≤0.02％。（十六）尸檢率≥15％。

（十七）醫院感染現患率≤10％。（十八）醫院感染現患調查實查率≥96％。

（十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。（二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。（二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。

（二十三）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

（二十四）院內急會診到位時間≤10分鐘。（二十五）急診留觀時間≤48小時。（二十六）急救物品完好率100％。（二十七）合格病歷率≥90％。（二十八）處方合格率≥95％。（二十九）開展成分輸血比例≥85％。（三十）輸血適應癥合格率≥90％。

（三十一）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

（三十二）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。（三十三）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。（三十四）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。（三十五）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。（三十六）平均住院日≤15天。

（三十七）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（三十八）病床使用率85—93%。（三十九）病床周轉次數≥19次／年。（四十）藥品收入占醫療總收入比例≤45％。（四十一）基礎護理合格率≥90％。（四十二）危重患者護理合格率≥90％。（四十三）醫療器械消毒滅菌合格率100％。

（四十四）全員開放病房床位與病房護士比例1：0.4。（四十五）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。（四十六）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％。（四十七）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。（四十八）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。（四十九）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。（五十）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％。（五十一）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。注：部分評價指標計算方法及說明

病床使用率：指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比。病床周轉次數：指“出院人數”與“平均開放床位數”之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。

實際開放總床日數：指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。

實際占用總床日數：指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均開放病床數：即實際開放總床日數／本年日歷日數（365）。

出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比。入出院診斷符合率：診斷符合患者數／（出院患者數－疑診患者數）×100％。手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比。CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比。藥品收入占醫療收入比例：指藥品收入與醫療收入之比。

總收入：指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等。

藥品收入：指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入。門診患者人均醫療費用：又稱每診療人次醫療費用。即（醫療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數。

住院患者人均醫療費用：又稱出院者人均醫療費用。即（醫療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數。

醫師人均每日擔負診療人次：即診療人次數／平均醫師人數／251。醫師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數／平均醫師人數／365。法定傳染病報告率：指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數＋已報告病例數）的百分比。

第二篇：2008醫院管理評價指南

醫院管理評價指南（2008年版）

（感染控制相關內容摘錄）

為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據醫療衛生管理法律、法規、規章，制定本指南。

一、醫院管理

（一）依法執業。

1．嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范。

2．嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。

3．不使用非衛生技術人員從事診療活動。

4．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。

5．按照規定申請醫療機構校驗。

6．按照規定發布醫療廣告。

（二）組織機構和管理。

1．醫院管理組織機構設臵合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。院級領導把主要精力用于醫院管理工作，推進醫院管理職業化進程。

4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓，不斷提高科學管理水平。

5．制定工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，并組織實施。

（三）人力資源管理。

（四）應急管理。

1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。

3．及時、妥善處理醫院突發事件。

（五）信息系統。

（六）財務與價格管理。

（七）后勤保障管理。

（八）醫療儀器設備管理。

（九）院務公開管理。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織。

1．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。

（二）全程醫療質量與安全管理和持續改進。

（三）醫療技術管理。

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進。

（五）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

2．手術科室醫療質量管理與持續改進

（1）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

（2）有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（3）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

3．門診工作醫療質量管理與持續改進

（1）門診布局合理，符合醫院感染預防與控制要求。

（2）嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

4．急診醫療質量管理與持續改進

（1）急診科獨立設臵，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

（2）加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染實行監控。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

（2）嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

7．臨床檢驗質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設臵，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

8．病理質量管理與持續改進

9．醫學影像質量管理與持續改進

10．藥事質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

（2）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（3）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

11．輸血質量管理與持續改進

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

12．醫院感染管理與持續改進

（1）根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

（3）醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。

（5）落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

（6）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（7）加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

（8）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

（9）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

（10）開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。

（11）加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

13．病案質量管理與持續改進

14．介入診療質量管理與持續改進

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

（6）環境保護與個人防護達到標準。

15．血液凈化質量管理與持續改進

（3）嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（4）血液透析機與水處理設備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（五）護理質量管理與持續改進。

1．護理管理組織

三、醫院安全

（一）醫療服務安全。

1．開展全員醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。

2．落實醫療服務安全監督、分析、評價和改進工作。

3．建立醫療糾紛防范和處臵機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

4．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標，并組織實施。

（二）建筑、設備、設施安全。

1．醫院基本建設符合規劃要求。

2．建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

（三）危險物品及要害部門安全。

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益。

（二）服務行為和醫德醫風。

（三）服務環境和服務流程。

五、醫院績效

（一）社會效益。

4．履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

（二）工作效率。

（三）經濟運行狀態。

六、部分評價指標

（一）法定傳染病報告率。

（十三）清潔手術切口感染率。

（十六）醫院感染現患率。

（十七）醫院感染現患調查實查率。

（三十九）醫療器械消毒滅菌合格率。

七、三級綜合醫院評價指標參考值

（一）法定傳染病報告率100％。

（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％。

（十七）醫院感染現患率≤10％。

（十八）醫院感染現患調查實查率≥96％。

（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。

（四十）藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

（四十三）醫療器械消毒滅菌合格率100％。

第三篇：醫院管理評價指南(2008年版) 2008.5.13

醫院管理評價指南（2008年版）

為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據醫療衛生管理法律、法規、規章，制定本指南。

一、醫院管理

（一）依法執業。

1．嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范。

2．嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。

3．不使用非衛生技術人員從事診療活動。

4．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。

5．按照規定申請醫療機構校驗。

6．按照規定發布醫療廣告。

（二）組織機構和管理。

1．醫院管理組織機構設臵合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。院級領導把主要精力用于醫院管理工作，推進醫院管理職業化進程。

4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓，不斷提高科學管理水平。

5．制定工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，并組織實施。

（三）人力資源管理。

1．有適宜的人力資源配臵方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，滿足醫院功能任務和管理的需要。

2．建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。

3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

4．加強重點學科建設和人才培養，建立學科帶頭人選拔機制。

5．建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。

（四）應急管理。

1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。

3．及時、妥善處理醫院突發事件。

（五）信息系統。

1．醫院信息系統符合《醫院信息系統基本功能規范》，滿足醫院管理和臨床工作需要。

2．信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等所需要的信息，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及相關部門實現信息共享。

3．嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡安全，保護患者隱私。

（六）財務與價格管理。

1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關規定，只設臵一個財務管理部門，集中統一規范財務管理，加強預算管理和內部審計，醫院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2．建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。

3．實行醫院成本核算，降低運行成本?？刂漆t院資產負債率，保障國有資產安全。

4．無科室承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。

5．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。無國家規定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。

6．執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規定。

7．實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。

8．費用結算方式便捷。

（七）后勤保障管理。

1．有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

4．醫療廢物和污水管理和處臵符合規定。

5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。

（八）醫療儀器設備管理。

1．有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。

2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。

3．按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》的規定，合理配臵使用甲、乙類大型醫療設備。

4．有保障設備處于完好狀態的制度與規范，急救生命支持系統儀器設備保持待用狀態，建立全院應急調配機制。

（九）院務公開管理。

1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。

2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

3．院務公開內容符合規定。

4．院務公開形式體現便利、快捷、有效的原則。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織。

1．建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2．醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療質量管理協調機制。

3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。

（二）全程醫療質量與安全管理和持續改進。

1．制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

2．定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

3．強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。

4．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。

5．完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。

6．建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫療技術管理。

1．醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

4．科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

5．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進。

1．非手術科室醫療質量管理與持續改進

（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

（2）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

（3）落實三級醫師負責制，加強護理管理。

（4）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

（5）有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（6）按手術診療管理有創診療操作。

（7）開展重點病種質量監控管理。

2．手術科室醫療質量管理與持續改進

（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

（2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

（4）麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

（5）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

（6）落實三級醫師負責制，加強護理管理。

（7）規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

（8）有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

3．門診工作醫療質量管理與持續改進

（1）門診布局合理，符合醫院感染預防與控制要求。

（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

（3）依據工作量及需求，合理配臵專業技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

（4）規范門診醫療文書，有書寫質量監控措施。

（5）制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

（7）嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

4．急診醫療質量管理與持續改進

（1）急診科獨立設臵，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

（2）急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

（3）急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

（4）加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

（5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

（6）急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

（7）醫患溝通充分。

5．重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

（1）重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。

（3）醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

（4）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（5）加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染實行監控。

（6）加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

（2）嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

7．臨床檢驗質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設臵，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（2）臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。

（3）開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

（5）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

（6）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。

（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。

8．病理質量管理與持續改進

（1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

（2）建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

（3）病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

（5）環境保護及人員防護符合規定。

（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

9．醫學影像質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配臵許可證》等。

（2）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（3）執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（4）保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（5）環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。

10．藥事質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

（3）建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。

（8）不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

（9）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。

11．輸血質量管理與持續改進

（1）落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

（2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

（3）建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

12．醫院感染管理與持續改進

（1）根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

（3）醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。

（5）落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

（6）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（7）加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

（8）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

（9）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

（10）開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。

（11）加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

13．病案質量管理與持續改進

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（2）醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量。

（4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規定。

（5）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規定保護患者隱私。

14．介入診療質量管理與持續改進

（1）嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。

（2）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

（3）嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥。

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

（6）環境保護與個人防護達到標準。

15．血液凈化質量管理與持續改進

（1）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。

（2）有質量管理制度落實措施保障安全。

（3）嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（4）血液透析機與水處理設備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（五）護理質量管理與持續改進。

1．護理管理組織

（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。

（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。

（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

2．護理人力資源管理

（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。

（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。

（3）對各護理單元護士的配臵有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。

（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

4．臨床護理管理

（1）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。

（2）基礎護理與等級護理措施到位。

（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

（5）提供適宜的康復和健康指導。

（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

5．危重癥患者護理管理

（1）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

（3）保障監護儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。

（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

7．手術室與中心供應室的管理

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫院安全

（一）醫療服務安全。

1．開展全員醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。

2．落實醫療服務安全監督、分析、評價和改進工作。

3．建立醫療糾紛防范和處臵機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。

4．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標，并組織實施。

（二）建筑、設備、設施安全。

1．醫院基本建設符合規劃要求。

2．建筑符合《綜合醫院建筑設計規范》。建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

3．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。

4．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

5．具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

（三）危險物品及要害部門安全。

1．建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

2．有處理放射事故等意外事件的預案。

3．加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益。

1．充分發揮醫學倫理委員會維護患者合法權益的作用。

2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規、規章等有關規定，進行藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫療服務過程中，保護患者隱私。

3．建立并實施院務公開制度，按規定及時發布有關醫療服務信息。

4．建立并落實醫患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

5．公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

（二）服務行為和醫德醫風。

1．貫徹執行《醫德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

2．有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

3．醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。

4．嚴禁推諉、拒診患者。

5．提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。

6．規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。

（三）服務環境和服務流程。

1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。

2．服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。

4．優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

5．采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

五、醫院績效

（一）社會效益。

1．在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛生行政部門下達的城市醫院支援農村和社區、支援邊疆衛生工作、援外醫療等指令性任務。

3．根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級醫院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫療機構提供技術指導，開展雙向轉診。

4．履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

5．承擔教學、科研和人才培養工作。三級醫院承擔高等醫學院校的臨床教學和實習工作，開展畢業后教育和繼續醫學教育，建立醫學人才分層次培養體系，多渠道培養高級臨床醫學人才；承擔下級醫院技術骨干的臨床專業進修任務；承擔國家級、省級科研課題。

（二）工作效率。

1．醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。

2．醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。

3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。

4．門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

（三）經濟運行狀態。

1．藥品收入及占醫療總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占醫療總收入的百分比，與上的比較。

2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。

3．醫療服務收入占業務收入的百分比及與上的比較。

4．百元業務收入的業務支出、每名職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。

5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。

6．流動比率和速動比率。

7．成本核算。

六、部分評價指標

（一）法定傳染病報告率。

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率。

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。

（四）完成政府指令性任務比例。

（五）入出院診斷符合率。

（六）手術前后診斷符合率。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。

（八）CT檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（九）MRI檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（十）大型X光機檢查陽性率（無此設備的不作要求）。

（十一）急危重癥搶救成功率。

（十二）清潔手術切口甲級愈合率。

（十三）清潔手術切口感染率。

（十四）麻醉死亡率。

（十五）尸檢率。

（十六）醫院感染現患率。

（十七）醫院感染現患調查實查率。

（十八）臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果。

（十九）普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例。

（二十）院內急診會診到位時間。

（二十一）急診留觀時間。

（二十二）急救物品完好率。

（二十三）病歷合格率。

（二十四）處方合格率。

（二十五）成分輸血比例與輸血適應癥合格率。

（二十六）醫療事故發生件數、等級、責任程度。

（二十七）掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間。

（二十八）檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間。

（二十九）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間。

（三十）門診患者中預約患者的比例。

（三十一）平均住院日。

（三十二）擇期手術患者術前平均住院日。

（三十三）同一病例7日內再住院率。

（三十四）病床使用率。

（三十五）病床周轉次數。

（三十六）藥品收入占醫療收入比例。

（三十七）基礎護理合格率。

（三十八）危重患者護理合格率。

（三十九）醫療器械消毒滅菌合格率。

（四十）病房床位與病房護士比例。

（四十一）醫院資產負債率。

（四十二）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度。

（四十三）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度。

（四十四）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（四十五）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度。

（四十六）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度。

（四十七）已出院患者對醫療服務滿意度。

七、三級綜合醫院評價指標參考值

（一）法定傳染病報告率100％。

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（四）完成政府指令性任務比例100％。

（五）入出院診斷符合率≥95％。

（六）手術前后診斷符合率≥95％。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（八）CT檢查陽性率≥70％。

（九）MRI檢查陽性率≥70％。

（十）大型X光機檢查陽性率≥70％。

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。

（十二）治愈好轉率≥90％。

（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％。

（十五）麻醉死亡率≤0.02％。

（十六）尸檢率≥15％。

（十七）醫院感染現患率≤10％。

（十八）醫院感染現患調查實查率≥96％。

（十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。

（二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。

（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。

（二十三）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

（二十四）院內急會診到位時間≤10分鐘。

（二十五）急診留觀時間≤48小時。

（二十六）急救物品完好率100％。

（二十七）合格病歷率≥90％。

（二十八）處方合格率≥95％。

（二十九）開展成分輸血比例≥85％。

（三十）輸血適應癥合格率≥90％。

（三十一）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

（三十二）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。

（三十三）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。

（三十四）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

（三十五）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。

（三十六）平均住院日≤15天。

（三十七）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。

（三十八）病床使用率85—93%。

（三十九）病床周轉次數≥19次／年。

（四十）藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

（四十一）基礎護理合格率≥90％。

（四十二）危重患者護理合格率≥90％。

（四十三）醫療器械消毒滅菌合格率100％。

（四十四）全員開放病房床位與病房護士比例1：0.4。

（四十五）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。

（四十六）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％。

（四十七）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。

（四十八）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。

（四十九）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。

（五十）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％。

（五十一）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。

注：部分評價指標計算方法及說明

病床使用率：指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比。

病床周轉次數：指“出院人數”與“平均開放床位數”之比。

平均住院日：指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。

實際開放總床日數：指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。

實際占用總床日數：指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均開放病床數：即實際開放總床日數／本年日歷日數（365）。

出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比。

入出院診斷符合率：診斷符合患者數／（出院患者數－疑診患者數）×100％。

手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比。

CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比。

藥品收入占醫療收入比例：指藥品收入與醫療收入之比。

總收入：指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等。

藥品收入：指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入。

門診患者人均醫療費用：又稱每診療人次醫療費用。即（醫療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數。

住院患者人均醫療費用：又稱出院者人均醫療費用。即（醫療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數。

醫師人均每日擔負診療人次：即診療人次數／平均醫師人數／251。

醫師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數／平均醫師人數／365。

法定傳染病報告率：指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數＋已報告病例數）的百分比。

第四篇：愛嬰醫院管理監督指南

愛嬰醫院管理監督指南

衛生部

愛嬰醫院管理監督指南

衛生部基層衛生與婦幼保健司

二○○二年八月

愛嬰醫院管理監督指南

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

1、有書面的母乳喂養規定，并常規地傳達到全體衛生人員。

1、醫院有本院制定的母乳喂養的具體規定。

2、規定張貼在母嬰所到之處（產科門診，兒科門診，產房，產科病房，高危新生兒室）。

3、醫院沒有母乳代用品銷售的廣告或資料，禁止代銷母乳代用品。

4、母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料，應經省級衛生行政部門批準、備案后方可使用。

5、婦產、兒科的醫務人員均應掌握80%的母乳喂養規定。

1、醫院制定出可行的包括《世界衛生組織十條標準》的措施。

2、張貼三個“十條”：

《世界衛生組織促進母乳喂養成功十條標準》

《醫院母乳喂養規定》

《國際母乳代用品銷售守則》

3、有貫徹母乳喂養規定的領導小組，小組人員由業務院長、護理部、產科、兒科主任及護士長組成。

4、有母乳喂養工作計劃，有檢查記錄及改進措施。

5、把母乳喂養規定發給醫務人員。對醫務人員進行母乳喂養規定的培訓。

1、巡視醫院母乳喂養規定張貼情況。

2、詢問醫務人員母乳喂養規定掌握情況。

3、詢問領導小組成員有關規定的落實情況。

4、檢查領導小組的工作記錄。

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

2、對全體衛生人員進行必要的技術培訓，使其能實施有關規定。

1、80%的產、兒科醫務人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養的問題。

2、能夠正確指導產婦進行母乳喂養。

3、把促進母乳喂養的工作寫進崗位責任制，作為工作職責。

1、利用崗前教育對新參加工作的人員進行母乳喂養培訓。

2、利用繼續教育的時間每年對產科、兒科的醫務人員進行母乳喂養知識的復訓時間不少于3小時。

3、各級醫護人員將母乳喂養納入查房內容。

1、可以用筆試、口試方法以及觀摩法觀看如何指導母親母乳喂養的操作。

2、檢查課程安排、教師教案及學員筆記，查看病程記錄。

3、對母乳喂養知識、技能進行考核。

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

3、把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦1、80%以上的產婦接受過母乳喂養的宣教，并能夠回答出以下七個問題中的五個。

①母乳喂養的好處；

②早開奶的重要性；

③母嬰同室的重要性；

④喂奶的姿勢或者含接姿勢；

⑤按需哺乳的重要性；

⑥如何保證母親有充足的乳汁；

⑦純母乳喂養的重要性；

1、產前門診、產前病房通過講課、播放錄像及VCD對孕婦進行有關母乳喂養好處和知識技能的宣傳教育并進行示范。

2、有書面的包括七條母乳喂養指標的材料并發放給孕產婦。

3、若孕婦未受過相關培訓，應在產后病房由責任護士進行宣教。

4、有崗位責任制及宣教內容。

1、詢問住院、出院的孕、產婦是否掌握相關的知識和技巧。

4、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養。

1、至少80%的新生兒在生后半小時內（最好是立即）進行母子皮膚的接觸并進行早吸吮。進行皮膚接觸及早吸吮時間不少于半小時。最好留產房觀察期間母嬰都在一起。

2、至少50%剖宮產的母親在在手術室進行部分皮膚接觸回病房后半小時內補做母嬰皮膚接觸并進行早吸吮。

1、分娩后阿氏評分8-10分的新生兒，應盡早地進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。

2、皮膚接觸時，新生兒與母親應有目光交流。

3、皮膚接觸時，應注意新生兒保暖。

4、留產房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。

5、剖宮產新生兒臍帶處理完畢后，應與母親進行局部皮膚接觸。回室后補做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。

1、問母親是否在產后進行過皮膚接觸及持續的時間。

2、可以去產房現場檢查皮膚接觸及早吸吮情況。

3、檢查剖宮產產婦及其新生兒皮膚接觸及早吸吮情況。

5、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、醫務人員掌握并能指導正確的喂奶體位、含接姿勢及擠奶方法。

2、醫務人員能夠正確回答促進泌乳的方法。

3、母親掌握正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢。

4、母親掌握正確的擠奶方法及保證有足夠的母乳喂養知識。

1、通過指導和示范教會母親如何喂奶，教會母親如何擠奶。

2、開展模式化護理，由責任護士經常巡視病房。

3、應當教會母嬰分開的母親在生后6小時開始擠奶，每3小時擠一次，注意強調夜間擠奶，擠奶持續時間20~30分鐘。

1、觀看醫務人員示范抱奶體位及擠奶方法。

2、觀看醫務人員指導產婦喂奶體位和擠奶的實際操作。

3、檢查母親的喂奶體位及含接姿勢，檢查母親是否有乳頭皸裂。

4、檢查母嬰分開的母親是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

1、除去有醫學指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到純母乳喂養。

2、加奶、加水的新生兒要有醫生醫囑；并且所添加奶粉要由醫院提供。

3、工作人員禁止向母親推薦母乳代用品。

1、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁。

2、給有醫學指征的新生兒加奶可用乳旁加奶或使用小勺小碗的方法。

3、如新生兒需要加奶、加水，要有醫生醫囑，并在病程記錄中寫明醫學指征。

4、醫院所需的奶粉通過正規途徑購買，不允許接受奶粉廠商的饋贈。

1、詢問母親產后是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。

2、詢問母親是否有人向她推薦過母乳代用品。

3、檢查病人是否有奶瓶、奶頭及奶粉。

4、檢查母親乳房情況。

5、檢查添加奶粉的新生兒是否有醫生醫囑及病程記錄。

6、檢查醫院的小賣部是否有奶粉、奶瓶及奶頭等。

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

7、實行24小時母嬰同室。

1、至少80%母親和新生兒24小時在一起，每天分離的時間不超過一小時。

1、取消嬰兒室。

2、保證新生兒洗澡及治療時間不超過一小時。

3、母嬰分離在病歷中應有醫學指征記錄。

1、詢問母親和新生兒分離的時間在24小時內是否超過一小時。

2、母嬰分離要有醫學指征。

8、鼓勵按需哺乳

1、只要新生兒啼哭或母親奶脹就喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續時間沒有限制。

1、堅持母嬰同室。

2、做好宣教，使母親了解按需哺乳的重要性。

3、加強對剖宮產母親術后的護理和指導。

1、詢問母親是否掌握了按需哺乳的含義及重要性。

2、觀察新生兒記錄，了解體重及生長發育情況，檢查新生兒大小便情況及黃疸情況。

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

9、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶奶頭。

1、讓母親了解使用奶瓶奶頭的危害。

2、有醫學指征需要加奶的新生兒，使用小杯小碗或乳旁加奶。

3、鼓勵乳頭條件不好的母親建立信心。

4、人工喂養的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。

1、詢問母親是否用過奶瓶奶頭。

2、巡視病房是否發現有奶瓶奶頭。

標 準指 標措 施檢 查 方 法考核結果

10、促進母乳喂養支持組織的建立，并將出院的母親轉給這些組織。

1、有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統。

1、婦幼保健機構應培訓地段保健系統及家庭訪視小組，使其掌握正確處理母乳

喂養中出現問題的方法。

2、有經驗的人負責熱線電話，讓母親知道熱線電話號碼。

3、結合當地實際情況，通過一定方式把即將出院的母親轉給這些組織。

1、詢問母親是否知道一種到兩種出院后有關母乳喂養問題尋求幫助的方法。

2、撥打熱線咨詢電話，檢驗其是否真正工作。

3、對地段保健和家庭訪視人員進行考核。

4、考核熱線工作人員知識。

第五篇：愛嬰醫院管理監督指南

愛嬰醫院管理監督指南

衛生部 愛嬰醫院管理監督指南 衛生部基層衛生與婦幼保健司 二○○二年八月

一、愛嬰醫院管理監督指南

1、有書面的母乳喂養規定，并常規地傳達到全體衛生人員。

1、醫院有本院制定的母乳喂養的具體規定。

2、規定張貼在母嬰所到之處（產科門診，兒科門診，產房，產科病房，高危新生兒室）。

3、醫院沒有母乳代用品銷售的廣告或資料，禁止代銷母乳代用品。

4、母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料，應經省級衛生行政部門批準、備案后方可使用。

5、婦產、兒科的醫務人員均應掌握80%的母乳喂養規定。標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

1、醫院制定出可行的包括《世界衛生組織十條標準》的措施。

2、張貼三個“十條”：

《世界衛生組織促進母乳喂養成功十條標準》 《醫院母乳喂養規定》

《國際母乳代用品銷售守則》

3、有貫徹母乳喂養規定的領導小組，小組人員由業務院長、護理部、產科、兒科主任及護士長組成。

4、有母乳喂養工作計劃，有檢查記錄及改進措施。

5、把母乳喂養規定發給醫務人員。對醫務人員進行母乳喂養規定的培訓。

1、巡視醫院母乳喂養規定張貼情況。

2、詢問醫務人員母乳喂養規定掌握情況。

3、詢問領導小組成員有關規定的落實情況。

4、檢查領導小組的工作記錄。

標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

二、對全體衛生人員進行必要的技術培訓，使其能實施有關規定。1、80%的產、兒科醫務人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養的問題。

2、能夠正確指導產婦進行母乳喂養。

3、把促進母乳喂養的工作寫進崗位責任制，作為工作職責。

1、利用崗前教育對新參加工作的人員進行母乳喂養培訓。

2、利用繼續教育的時間每年對產科、兒科的醫務人員進行母乳喂養知識的復訓時間不少于3小時。

3、各級醫護人員將母乳喂養納入查房內容。

1、可以用筆試、口試方法以及觀摩法觀看如何指導母親母乳喂養的操作。

2、檢查課程安排、教師教案及學員筆記，查看病程記錄。

3、對母乳喂養知識、技能進行考核。

標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

3、把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦1、80%以上的產婦接受過母乳喂養的宣教，并能夠回答出以下七個問題中的五個。①母乳喂養的好處； ②早開奶的重要性； ③母嬰同室的重要性；

④喂奶的姿勢或者含接姿勢； ⑤按需哺乳的重要性；

⑥如何保證母親有充足的乳汁；

⑦純母乳喂養的重要性；

1、產前門診、產前病房通過講課、播放錄像及VCD對孕婦進行有關母乳喂養好處和知識技能的宣傳教育并進行示范。

2、有書面的包括七條母乳喂養指標的材料并發放給孕產婦。

3、若孕婦未受過相關培訓，應在產后病房由責任護士進行宣教。標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

4、有崗位責任制及宣教內容。

1、詢問住院、出院的孕、產婦是否掌握相關的知識和技巧。

2、至少50%剖宮產的母親在在手術室進行部分皮膚接觸回病房后半小時內補做母嬰皮膚接觸并進行早吸吮。

1、分娩后阿氏評分8-10分的新生兒，應盡早地進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。

2、皮膚接觸時，新生兒與母親應有目光交流。

3、皮膚接觸時，應注意新生兒保暖。

4、留產房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。

5、剖宮產新生兒臍帶處理完畢后，應與母親進行局部皮膚接觸?；厥液笱a做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。

1、問母親是否在產后進行過皮膚接觸及持續的時間。

2、可以去產房現場檢查皮膚接觸及早吸吮情況。

3、檢查剖宮產產婦及其新生兒皮膚接觸及早吸吮情況。

5、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、醫務人員掌握并能指導正確的喂奶體位、含接姿勢及擠奶方法。

2、醫務人員能夠正確回答促進泌乳的方法。

3、母親掌握正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢。

4、母親掌握正確的擠奶方法及保證有足夠的母乳喂養知識。標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

1、通過指導和示范教會母親如何喂奶，教會母親如何擠奶。

2、開展模式化護理，由責任護士經常巡視病房。

3、應當教會母嬰分開的母親在生后6小時開始擠奶，每3小時擠一次，注意強調夜間擠奶，擠奶持續時間20~30分鐘。

1、觀看醫務人員示范抱奶體位及擠奶方法。

2、觀看醫務人員指導產婦喂奶體位和擠奶的實際操作。

3、檢查母親的喂奶體位及含接姿勢，檢查母親是否有乳頭皸裂。

4、檢查母嬰分開的母親是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。（1）、除去有醫學指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到純母乳喂養。

（2）、加奶、加水的新生兒要有醫生醫囑；并且所添加奶粉要由醫院提供。（3）、工作人員禁止向母親推薦母乳代用品。

1、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁。

（2）、給有醫學指征的新生兒加奶可用乳旁加奶或使用小勺小碗的方法。（3）、如新生兒需要加奶、加水，要有醫生醫囑，并在病程記錄中寫明醫學指征。

（4）、醫院所需的奶粉通過正規途徑購買，不允許接受奶粉廠商的饋贈。

1、詢問母親產后是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。

2、詢問母親是否有人向她推薦過母乳代用品。

3、檢查病人是否有奶瓶、奶頭及奶粉。

4、檢查母親乳房情況。

5、檢查添加奶粉的新生兒是否有醫生醫囑及病程記錄。

6、檢查醫院的小賣部是否有奶粉、奶瓶及奶頭等。標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

7、實行24小時母嬰同室。

1、至少80%母親和新生兒24小時在一起，每天分離的時間不超過一小時。

1、取消嬰兒室。

2、保證新生兒洗澡及治療時間不超過一小時。

3、母嬰分離在病歷中應有醫學指征記錄。

1、詢問母親和新生兒分離的時間在24小時內是否超過一小時。

2、母嬰分離要有醫學指征。

8、鼓勵按需哺乳 只要新生兒啼哭或母親奶脹就喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續時間沒有限制。

1、堅持母嬰同室。

2、做好宣教，使母親了解按需哺乳的重要性。

3、加強對剖宮產母親術后的護理和指導。

1、詢問母親是否掌握了按需哺乳的含義及重要性。

2、觀察新生兒記錄，了解體重及生長發育情況，檢查新生兒大小便情況及黃疸情況。

標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

9、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶奶頭。

1、讓母親了解使用奶瓶奶頭的危害。

2、有醫學指征需要加奶的新生兒，使用小杯小碗或乳旁加奶。

3、鼓勵乳頭條件不好的母親建立信心。

4、人工喂養的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。

1、詢問母親是否用過奶瓶奶頭。

2、巡視病房是否發現有奶瓶奶頭。

標準 指標 措施檢查 方法 考核結果

10、促進母乳喂養支持組織的建立，并將出院的母親轉給這些組織。

1、有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統。

1、婦幼保健機構應培訓地段保健系統及家庭訪視小組，使其掌握正確處理母乳喂養中出現問題的方法。

2、有經驗的人負責熱線電話，讓母親知道熱線電話號碼。

3、結合當地實際情況，通過一定方式把即將出院的母親轉給這些組織。

1、詢問母親是否知道一種到兩種出院后有關母乳喂養問題尋求幫助的方法。

2、撥打熱線咨詢電話，檢驗其是否真正工作。

3、對地段保健和家庭訪視人員進行考核。

4、考核熱線工作人員知識。